3 Câncer de Mama

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CONTROLE DO CÂNCER DE MAMA
Docente: Ms. Soraia Silva de Souza.
Discentes: Henrique José Pegorini, Kalyston Carlos Pereira dos Reis, Lana Sophia Sant’Ana Cotrim, 
Pietra Thomazini Teodoro, Raphaella Ivo Costa, Verena Beatriz dos Santos Matos e Victor César 
Silva Fagundes.
Unidade Básica: Vitória Régia.
 
Cáceres, 2018.
Glândula mamária
Anatomia e Fisiologia
Anatomofisiologia:
 Situa-se na parede anterior do tórax, apoiado sobre o músculo peitoral maior;
 Estende-se da segunda a sexta costela no plano vertical e do externo a linha axilar anterior no plano horizontal;
 Formado por tecido glandular, por tecido fibroso e por tecido gorduroso.
 Região central apresenta uma aréola e uma papila;
 As mamas, raramente são assimétricas, sendo as diferenças mínimas;
 Mulheres jovens apresentam mamas com maior tecido glandular, o que as torna mais firme e mais densas.
FONTE: Gray. Anatomia: base anatômica da prática clínica, 40ª Edição.
A mama é irrigada pela artéria mamária interna e por ramos da artéria axilar, sendo eles artéria subescapular, artéria torácica externa e artéria torocoacromial;
Os vasos linfáticos se originam nos espaços lobulares, pré-lobulares e pele;
A linfa da papila, aréola e lóbulos da glândula segue para o plexo linfático subareolar;
75% da linfa é drenada para os linfonodos axilares;
25% é drenado para linfonodos paraesternais, mama oposta e linfonodos abdominais.
FONTE: Gray. Anatomia: base anatômica da prática clínica, 40ª Edição.
MANIFESTAÇÕES anatômicas CLÍNICAS:
Nódulo (caroço), fixo e geralmente indolor;
Pele da mama avermelhada, retraída, aspecto de “ casca de laranja”;
Alterações do bico do peito (mamilo);
Pequenos nódulos das axilas o do pescoço;
Saída de líquido anormal das mamas (sanguinolenta ou serosa).
FONTE: Google Imagens.
 Abaulamento de uma região mamaria;
 Edema (inchaço) da pele;
 Eritema (vermelhidão) na pele;
 Inversão do mamilo;
 Sensação de nódulo aumentado na axila; 
 Espessamento ou retração da pele ou do mamilo;
 Inchaço do braço.
MANIFESTAÇÕES anatômicas CLÍNICAS:
FONTE: Google Imagens.
Câncer de mama
Historia Natural, Fatores de Risco e Manifestações Clínicas
Câncer de mama:
	O câncer de mama é um tumor maligno que se desenvolve nos seios. 
	Quando as células dos lobos mamários, células produtoras de leite ou dos ductos por onde é drenado o leite, adquirem características de crescimento rápido e desordenado, essas, podem causar uma ou mais mutações no material genético da célula. 
FONTE: Google Imagens.
Carcinogênese:
Iniciação
os genes sofrem 
ação
de fatores cancerígenos
Promoção
os agentes onco-promotores atuam na célula já alterada
Progressão
multiplicação descontrolada e irreversível da célula.
FONTE: Google Imagens.
 Lesões precursoras: as lesões precursoras do carcinoma mamário como a hiperplasia ductal atípica, a neoplasia lobular e carcinoma ductal in situ apresentam alterações genéticas comuns aos carcinomas. 
 Neoplasias lobulares: lesões não invasivas, localizadas ou extensas, que comprometem a unidade lobular e podem disseminar-se para os ductos.
LESÕES NEOPLÁSICAS:
Carcinoma ductal in situ: é uma proliferação epitelial neoplásica intraductal que respeita a barreira da membrana basal. São classificados de baixo e alto grau.
 Doença de Paget: um tumor raro (0,5% a 4%), que provoca prurido no complexo areolopapilar e apresenta-se inicialmente como um eritema e espessamento cutâneo, evoluindo para uma erosão cutânea eczematoide ou exudativa.
EPIDEMIOLOGIA:
 Tipo de câncer mais comum entre as mulheres no mundo e no Brasil
 o câncer de mama responde por cerca de 25% dos casos novos de câncer a cada ano.
FONTE: INCA, 2015.
Taxas de Incidência, estimadas para 2016, para os tipos de câncer mais frequentes, em mulheres, no Brasil 
FONTE: INCA, 2016.
FONTE: INCA, 2010.
(38,56)
FONTE: INCA, 2010.
FONTE: https://todosjuntoscontraocancer.com.br/index.php/panorama
História Natural:
 Fase Pré-clínica.
 Fase Clínica.
 Sequência da evolução do câncer de mama:
1
2
3
Carcinoma in situ
Ruptura da membrana basal
Carcinoma infiltrativo
Ca in situ X 
Ca invasor
	O carcinoma invasor pode permanecer por tempo variável como doença local, ou seja, limitada à mama, ou evoluir com propagação regional e disseminação a distância. 
História natural:
 Disseminação:
1
2
Linfática
Hematogênica Pura
Ocorre também a NEOFORMAÇÃO CAPILAR
	A parede dos vasos é permeável e permite a disseminação de células malignas até atingir o primeiro gânglio da região tumoral, chamado linfonodo sentinela. A partir deste, os êmbolos tumorais seguem até às cadeias regionais, principalmente a cadeia axilar e com menor frequência a cadeia mamária interna. Seguindo o fluxo linfático, as células tumorais podem ultrapassar os linfonodos, chegar à circulação sanguínea e atingir alvos mais distantes, levando à formação de implantes tumorais metastáticos. 
Os principais sítios de metástases do câncer de mama são ossos, pulmões e pleura e fígado. Com menor frequência, estão cérebro, ovário e pele.
HISTÓRIA NATUAL:
 Ritmo de crescimento:
	Geralmente o câncer da mama cresce lentamente, porém eventualmente apresenta crescimento rápido e maior possibilidade de disseminação. Esse comportamento heterogêneo está relacionado a características próprias do tumor, que determinam sua velocidade de crescimento e potencial de originar metástases, tais como:
Grau de diferenciação histológica
Presença de receptores moleculares
Exposição a estímulos hormonais
Resposta imune 
Estado nutricional
FATORES DE RISCO:
História familiar
Antecedentes ginecológicos
Contraceptivos Orais
Reposição hormonal/ Idade
Hábitos de vida
FONTE: UNASUS.
Risco muito elevado
 (RR >3)
Mãe ou irmã com ca de mama > 55 anos, ou, na pré menopausa
Risco medianamente elevado 
( RR 1,5 a 3)
Mãe ou irmã com ca de mama > 55 anos, ou, na pré menopausa
Nuliparidade
Risco Pouco elevado 
(RR 1 a 1,5)
Menarca precoce ( 55 anos)
Primeira gestação após 34 anos
Obesida
Sedentarismo
Terapia de reposição Hormonal > 05 anos
Ingestão excessiva de álcool
Promoção da saúde e prevenção primária
Promoção da saúde:
	Para o controle do câncer de mama, destaca-se a importância de ações intersetoriais que promovam acesso à informação e ampliem oportunidades para controle do peso corporal e a prática regular de atividade física. 
	O amplo acesso da população a informações claras, consistentes e culturalmente apropriadas deve ser uma iniciativa dos serviços de saúde em todos os níveis, especialmente na Atenção Básica. 
FONTE: Google Imagens.
Prevenção primária:
	A prevenção primária do câncer de mama está relacionada ao controle dos fatores de risco reconhecidos. Embora os fatores hereditários e muitos daqueles relacionados ao ciclo reprodutivo da mulher não sejam passíveis de mudança, há uma diminuição do risco relativo para câncer de mama de cerca de 4,3% a cada 12 meses de aleitamento materno, adicionais à redução de risco relacionada à maior paridade. 
	Fatores relacionados ao estilo de vida como obesidade pós-menopausa, sedentarismo, consumo excessivo de álcool e terapia de reposição hormonal, podem ser controlados e contribuir para diminuir a incidência do câncer de mama. 
Estima-se que é possível prevenir 28% dos casos de câncer de mama por meio da alimentação, nutrição, atividade física e gordura corporal adequada (INCA, 2011).
Prevenção primária:
 Quimioprofilaxia:	
	Com relação à quimioprofilaxia, duas drogas têm sido mais estudadas: o tamoxifeno e o raloxifeno, sendo que as evidências recomendam contra o uso da quimioprofilaxia em mulheres assintomáticas com risco baixo ou intermediário. As drogas disponíveispara quimioprofilaxia, estão também relacionadas ao aumento do risco de eventos tromboembólicos, câncer de endométrio ou AVE.
 Mastectomia profilática:
	A mastectomia profilática também tem sido pesquisada como forma de prevenção primária do câncer de mama em mulheres com risco muito elevado. Todavia as evidências sobre diminuição de incidência e mortalidade por câncer de mama por meio de mastectomia bilateral profilática são bastante limitadas. As evidências existentes são insuficientes para determinar se há aumento da sobrevida em mulheres com realização da mastectomia contralateral profilática em mulheres com história de câncer de mama.
Detecção precoce
Diagnóstico Precoce, Rastreamento e Participação da Mulher
DETECÇÃO PRECOCE:
FONTE: Google Imagens.
Detecção precoce
Estágios Iniciais (lesões 30 anos ou presente depois da menopausa.
3. Nódulo mamário em mulheres com história prévia de câncer de mama.
4. Nódulo mamário em mulheres com alto risco para câncer de mama.
5. Alteração unilateral na pele da mama.
6. Descarga papilar sanguinolenta, transparente ou rosada unilateral e espontânea.
7. Homens com 50 anos ou mais com massa subareolar unilateral de consistência firme com ou sem distorção de mamilo ou associada a mudanças na pele.
Métodos de imagem:
 São indicados em situações de rastreamento e em situações diagnósticas;
 Têm finalidade de detectar precocemente o câncer de mama para permitir: 
 	
Tratamento menos radical;
Melhorar a qualidade de vida;
Reduzir as taxas de mortalidade e morbidade;
Reduzir gastos no tratamento. 
Mamografia:
	Os resultados do exame mamográfico sãoclassificados de acordo com o Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS®), publicado pelo Colégio Americano de Radiologia (ACR) e traduzido pelo Colégio Brasileiro de Radiologia.
	Esse sistema utiliza categorias de 0 a 6 para descrever os achados do exame e prevê recomendações de conduta. A Tabela 3 sintetiza os resultados do exame mamográfico e as principais condutas.
 
FONTE: Google Imagens.
FONTE: Ministério da Saúde. Caderno 13 da Atenção Básica.
	Com indicação diagnóstica, a mamografia deve ser realizada nas mulheres com sinais e/ou sintomas de câncer de mama, tais como :
Nódulo, espessamento e descarga papilar;
Mastalgia: apesar de queixa muito frequente, não representa indicação de mamografia, pois o sintoma “dor” além de não representar sintoma de câncer de mama, não tem expressão correspondente em imagens;
Outras situações diagnósticas com indicação de mamografia são o controle radiológico de lesão provavelmente benigna (Categoria 3 BI-RADS®) e a avaliação de mama masculina.
FONTE: Google Imagens.
Ultrassonografia:
	As principais indicações da ultrassonografia como método diagnóstico são:
 Diagnóstico diferencial entre lesão sólida e lesão cística:	
Alterações no exame físico (lesão palpável), no caso de mamografia negativa ou inconclusiva.
 Na jovem com lesão palpável:
 Nas alterações do exame clínico no ciclo grávido-puerperal.
Na doença inflamatória e abscesso.
 No diagnóstico de coleções.
 
 
FONTE: Google Imagens.
Ressonância magnética:
	Tem papel importante em diversas situações diagnósticas. As indicações mais comuns são:
 Casos não conclusivos nos métodos tradicionais; 
 Carcinoma oculto;
 Planejamento terapêutico; 
Avaliação de resposta à quimioterapia neoadjuvante;
 Suspeita de recidiva ;
 Avaliação das complicações dos implantes. 
FONTE: Google Imagens.
Métodos Invasivos:
	O diagnóstico final do câncer é feito por meio do achado histopatológico. A biópsia cirúrgica (excisional) é considerada “padrão ouro”.
	
	Em casos de estádios avançados, biópsias minimamente invasivas podem desempenhar um importante papel por fornecer o diagnóstico antes da terapêutica.
	
	O tipo de procedimento de investigação diagnóstica complementar depende da lesão encontrada nos achados clínicos e dos resultados radiológicos.
Biópsia Cirúrgica:
	É o método mais tradicional e com maior disponibilidade. Pode ser incisional, quando há retirada de parte da lesão, e excisional, quando ocorre retirada total da lesão. 
	
	No caso das lesões não palpáveis, a biópsia deve ser orientada por marcação pré-cirúrgica (MPC), com a finalidade de marcar a lesão, proporcionando a retirada econômica de tecido mamário, importante parâmetro a ser considerado, principalmente se a lesão for de natureza benigna. 
FONTE: Google Imagens.
Biópsia percutânea com agulha grossa (PAG):
	Procedimento ambulatorial, realizado sob anestesia local, que retira fragmento de tecido mamário para o exame histopatológico por meio de dispositivo automático para biópsia (pistola). 
	Vantagens: opção minimamente invasiva; menor custo; não necessita internação e raramente apresenta complicações; causa menor trauma local, com mínimo de lesões cicatriciais; procedimento rápido e bem tolerado pelas pacientes, com recuperação mais rápida; e tem excelente resultado estético. 
FONTE: Google Imagens.
Punção por agulha fina (PAAF):
	A punção por agulha fina (PAAF) é um procedimento ambulatorial, de simples realização e baixo custo. 
 	Pode ser utilizada tanto na abordagem das lesões palpáveis como de não palpáveis. Os cistos só podem ser abordados, se necessário, por meio da PAAF. 
	
	Desvantagens: apenas fornecer material para estudo citopatológico e não fornecer diagnóstico de invasão tumoral; e demandar citopatologista com treinamento diferenciado.
FONTE: Google Imagens.
Biópsia percutânea a vácuo (mamotomia):
	A biópsia percutânea a vácuo utiliza um sistema de aspiração a vácuo em conjunto com um sistema de corte. Este método pode ser guiado por raios X (estereotaxia), ultrassonografia ou ressonância magnética. 
	
	Vantagens: em comparação com a biópsia percutânea com agulha grossa, a biópsia a vácuo obtém maior número de fragmentos, maiores e mais consistentes, com melhor desempenho nas microcalcificações, com uma única inserção da agulha. 
	
	Desvantagens: custo elevado; e pequena disponibilidade.
FONTE: Google Imagens.
Condutas
Lesões Palpáveis e Lesões Não Palpáveis
Condutas:
 Conforme o resultado do ECM e dos exames de imagem, a mulher pode ser encaminhada a um serviço de referência para prosseguir a investigação diagnóstica ou retornar à rotina do rastreamento.
LESÕES PALPÁVEIS
LESÕES NÃO PALPÁVEIS
Lesões palpáveis:
	Mulheres 35 anos	Mamografia + Ultrassonografia (?)
	Com achados benignos sem indicação cirúrgica	Acompanhamento de rotina na UBS
	Com achados benignos com indicação cirúrgica	Investigação em unidade referência 
	Todos achados clínicos suspeitos	PAAF¹ ou PAG² ou Biópsia Cirúrgica
Lesões >3 cm
Abscesso subareolar recidivante
¹ Punção Aspirativa por Agulha Fina
² Punção por Agulha Grossa
Lesões não palpáveis:
	O resultado da mamografia de rastreamento deve ser analisado pelo profissional solicitante, seguindo a conduta de acordo com a classificação BI-RADS®.
 Mulheres com resultado BI-RADS® 1 e 2:
	
	São orientadas para acompanhamento de rotina, na unidade de atenção primária, com repetição do exame de acordo com a faixa etária.
Lesões não palpáveis:
Mulheres com resultado BI-RADS® 3 :
	
	Devem permanecer em acompanhamento por três anos, com repetição do exame a cada seis meses no primeiro ano e anual nos dois anos seguintes. Devem ser acompanhadas pelo especialista, preferencialmente na unidade de atenção secundária. Uma vez confirmada a estabilidade da lesão, as mulheres deverão retornar para o acompanhamento na unidade de atenção primária de acordo com a faixa etária. 
Lesões não palpáveis:
 O estudo histopatológico das lesões BI-RADS® 3 :
	Está indicado nas situações em que houver impossibilidade de manter o acompanhamento, quando a lesão for encontrada em concomitância com lesão suspeita ou altamente suspeita homo ou contralateral, ou em mulheres com indicação precisa para terapia de reposição hormonal. 
 As mulheres com resultado BI-RADS® 4 ou 5 :
	Deverão ser encaminhadas para a unidade de referência secundária para investigação por exame histopatológico da lesão, preferencialmente por meio de PAG orientada por método de imagem. Uma vez confirmada a malignidade, deverão ser encaminhadas para a unidade de referência terciária para início do tratamento. 
Lesões não palpáveis:
 Mulheres com resultado BI-RADS® 0:
	Deverão ser submetidas a novos exames de imagem para reclassificação da lesão e deliberação da conduta conforme categoria final.
 O resultado Categoria 6:
	É pouco provável na Atenção Primária à Saúde pois a mulher com diagnóstico de câncer já deve estar inserida em unidade terciária para tratamento. 
tratamento
TRATAMENTO: 
	É realizado em Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Unacon) e Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon). O nível terciário deve estar capacitado para determinar a extensão da neoplasia (estadiamento), tratar, cuidar e assegurar a qualidade da assistência oncológica. 
 A doença deve ser tratada dentro de um contexto multidisciplinar;
A cirurgia e a radioterapia têm papel fundamental no controle locorregional;
A quimioterapia, hormonioterapia e a terapia biológica estão ligadas ao tratamento sistêmico;
O tratamento deve ser individualizado levando em conta: extensão da doença, aspectos biológicos e condições da paciente.
TRATAMENTO: 
	O tratamento conservadoratualmente consiste na retirada do segmento ou setor mamário associada à radioterapia complementar pós ou pré-operatória.
	O tratamento sistêmico será determinado de acordo com o risco de recorrência e as características tumorais. O edema linfático de MMSS está entre as possíveis complicações do tratamento.
FONTE: Google Imagens.
Políticas públicas
Outubro rosa:
	Na década de 1990, nasce o movimento conhecido como Outubro Rosa, para estimular a participação da população no controle do câncer de mama. A data é celebrada anualmente, com o objetivo de compartilhar informações sobre o câncer de mama, promover a conscientização sobre a doença, proporcionar maior acesso aos serviços de diagnóstico e de tratamento e contribuir para a redução da mortalidade.
	O INCA participa do movimento desde 2010, promove eventos técnicos, debates e apresentações sobre o tema, assim como produz materiais e outros recursos educativos para disseminar informações sobre prevenção e detecção precoce da doença.
FONTE: Google Imagens.
Referências
Referências:
1. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Controle dos cânceres do colo do útero e da mama. 2 ed. Brasília: Editora MS, 2012. (Cadernos de Atenção Básica, 13).
2. http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/mama
3. https://todosjuntoscontraocancer.com.br/index.php/panorama
4. UNASUS, BONFIM, I. M. Identificando fatores de risco e as práticas de autocuidado para detecção precoce do câncer de mama em familiares de mastectomizadas. Revista RENE, v. 10, n. 1, p. 45-52, jan./mar. 2009.
5. ARPINO, G.; LAURICICA, R.; ELLEDGE R.M. Premalignant and In Situ Breast Disease: Biology and Clinical Implications. Ann Intern Med. 2005.
6. GOBBI H. Classificação dos tumores da mama : atualização baseada na nova classificação da Organização Mundial da Saúde de 2012. 2012;463–74. 
7. PORTO, C. C. Semiologia médica. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan, 7ª Edição, 2014.
8. ROCCO, J. R. Semiologia Médica. Rio de Janeiro, Editora Elsevier, 1ª Edição, 2011.
9. American Cancer Society e Instituto Nacional do Câncer.
Obrigado!
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ESTADO DE MATO GROSSO 
UNIVERSIDADE DO ESTADO DE MATO GROSSO - UNEMAT 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS NATURAIS E TECNOLÓGICAS - ICNT 
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - FACIS 
CAMPUS UNIVERSITÁRIO DE CÁCERES 
BACHARELADO EM MEDICINA 
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