AVALIAÇÃO DE SAUDE

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Questionário de Avaliação de Saúde
Informações Pessoais
1. Nome:
2. Idade:
3. Gênero:
4. Data da Avaliação:
Histórico Médico
5. Você tem algum problema de saúde diagnosticado?
○ ( ) Sim
○ ( ) Não
Se sim, especifique: ____________________________
6. Você já teve alguma cirurgia?
○ ( ) Sim
○ ( ) Não
Se sim, especifique: ____________________________
7. Você toma algum medicamento regularmente?
○ ( ) Sim
○ ( ) Não
Se sim, liste: ____________________________
Hábitos de Vida
8. Com que frequência você se exercita?
○ ( ) Nunca
○ ( ) 1-2 vezes por semana
○ ( ) 3-4 vezes por semana
○ ( ) 5 ou mais vezes por semana
9. Qual é a sua dieta predominante?
○ ( ) Pobre em nutrientes
○ ( ) Moderada
○ ( ) Rica em nutrientes
10.Você fuma?
○ ( ) Sim
○ ( ) Não
11.Você consome álcool?
○ ( ) Sim
○ ( ) Não
Se sim, com que frequência? ____________________________
Saúde Mental
12.Como você avalia seu estado de humor nos últimos meses?
○ ( ) Excelente
○ ( ) Bom
○ ( ) Regular
○ ( ) Ruim
13.Você já sentiu ansiedade ou depressão?
○ ( ) Sim
○ ( ) Não
Se sim, você está recebendo tratamento?
○ ( ) Sim
○ ( ) Não
Sintomas Físicos
14.Você tem sentido algum dos seguintes sintomas? (marque todos que se aplicam)
○ ( ) Dor de cabeça
○ ( ) Fadiga excessiva
○ ( ) Dores musculares
○ ( ) Problemas de sono
○ ( ) Outros: ____________________________
15.Você já realizou exames de rotina?
○ ( ) Sim
○ ( ) Não
Se sim, quando foi o último exame? ____________________________
Considerações Finais
16.Você gostaria de abordar alguma preocupação específica sobre sua saúde?
○ ( ) Sim
○ ( ) Não
Se sim, por favor, descreva: ____________________________
Assinatura do Avaliado:
Observações