CLIMATERIO

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CLIMATÉRIO 
Os períodos de puberdade e climatério são pontuados pelo primeiro e último ciclos menstruais, respectivamente denominados menarca e menopausa. 
Climatério é o período de transição entre a fase reprodutiva e o estado não reprodutivo da vida da mulher 
A menopausa, resultado da perda da função folicular ovariana, é o marco dessa fase, correspondendo à cessação permanente das menstruações, somente reconhecida após passados 12 meses de amenorreia. 
A idade média de ocorrência da menopausa é 50 anos, sendo definida menopausa precoce a que se estabelece antes dos 40 anos e menopausa tardia quando ocorre após os 55 anos. 
FISIOLOGIA 
Todos os folículos primordiais presentes nos ovários de uma mulher são formados ainda na sua vida intrauterina. Por volta da 20 semana de gestação. Aproximadamente 70% são perdidos por apoptose até o nascimento. Entre o nascimento e o início da puberdade, essa redução se mantém na menarca. Na menacme, 99% dos folículos restantes entrarão em atresia, e 0,1% prosseguirá seu desenvolvimento até a ovulação. Na menopausa, raramente ainda há algum folículo no ovário. 
A menopausa representa o fim da função reprodutora natural, ocasionando um decréscimo importante da produção hormonal feminina. 
No climatério pré-menopáusico, os folículos, em número reduzido, respondem mal aos estímulos hipofisários, produzindo irregularidade menstrual e diminuindo a frequência dos ciclos ovulatórios. 
Mesmo ocorrendo ovulação, as concentrações de estradiol e progesterona nesses ciclos podem ser inferiores às dos ciclos em fase mais jovem, mas em algumas mulheres o estradiol pode até ser superior nesse momento. O principal achado da perimenopausa é a significativa variabilidade das secreções hormonais, tornando as “dosagens hormonais” sem valor na avaliação das pacientes. 
Apesar da grande flutuação na secreção hormonal nesse período, a alteração mais frequente do climatério pré-menopáusico é o aumento dos níveis de FSH com níveis ainda normais de LH e níveis normais a levemente aumentados de estradiol. Esse aumento de FSH se deve à queda da produção das inibinas pelo ovário, que, na menacme, contribuíam para suprimir o FSH. Inicialmente, há redução nas taxas da inibina B e, posteriormente, também da inibina A, ocasionando a elevação dos níveis de FSH, precedendo a do LH em cerca de uma década. 
QUADRO CLÍNICO 
O período pré-menopáusico, a queixa mais frequente é a irregularidade menstrual, como encurtamento dos ciclos, atrasos menstruais, menorragias ou hipermenorreias. 
Os sintomas vasomotores (fogachos) são descritos por cerca de 68 a 85% das mulheres e, entre as ooforectomizadas, até 90%. Parece que as mulheres mais magras e fumantes apresentam o sintoma com maior frequência. Os fogachos podem ter início na pré-menopausa (ocorrem em 20% das mulheres ainda com ciclos regulares), persistindo em 57% dos casos por mais de 5 anos após a menopausa e, em 10%. É uma sensação de calor intenso na face, no pescoço, na parte superior do tronco e nos braços (raramente acomete a parte inferior do corpo), seguida por enrubescimento da pele e depois sudorese profusa, devendo-se a uma instabilidade do centro termorregulador hipotalâmico 
Os sintomas de alteração de humor, como ansiedade, depressão e irritabilidade, são frequentes. Tais alterações têm sido descritas como consequentes das mudanças hormonais do período, uma vez que estudos recentes sugerem o envolvimento de substâncias, como adrenalina, noradrenalina, serotonina, opioides e GABA sobre a secreção dos hormônios hipofisários, assim como alterações de seus níveis em função da deficiência estrogênica. 
A atrofia urogenital da pós-menopausa pode trazer uma série de sintomas, como ressecamento vaginal (em 43% das mulheres), dispareunia (41%), vaginites, urgência urinária, disúria, uretrites atróficas e agravamento de incontinência urinária. A vulva perde a maior parte de seu colágeno e tecido adiposo, tornando-se plana e fina, com raras glândulas sebáceas. Há perda progressiva dos pelos pubianos, e a pele torna-se mais fina. A ausência do estrogênio, que estimulava a maturação do epitélio vaginal desde as camadas basais até a superfície, impede essa diferenciação: passa a haver pouca ou nenhuma produção das células superficiais (ricas em glicogênio), produzindo um pH vaginal entre 6 e 8. Com isso, há menor resistência contra organismos patógenos, e pode ocorrer a vaginite atrófica. A vagina encurta-se e estreita-se, com perda das rugosidades e suas secreções. Além da infecção, pode ocorrer a dispareunia. A parede vaginal fica menos elástica, mais fina e de coloração pálida. 
Duas patologias se relacionam com o período climatérico: a doença cardiovascular e a osteo- porose. 
A osteoporose, problema comum nas mulheres especialmente após a menopausa, é definida como uma redução da massa óssea, com alte- rações na microestrutura, levando ao aumento da fragilidade dos ossos e das fraturas por trau- matismos pouco intensos 
A deficiência estrogênica induz, nas células precursoras dos OBs, a liberação de várias substâncias, como interleucinas-1 e 6 (IL-1 e IL-6), fatores estimulantes de colônias de macrófagos e granulomacrófagos (M-CSF e GM-CSF), prostaglandina E2 (PGE2) e fator de necrose tumoral-α (TNF-α), que aumentam a ressorção óssea . A aceleração da perda óssea resulta do aumento excessivo ou reabsorção óssea pelo aumento do número e da atividade dos OCs, induzida pela deficiência estrogênica 
Tratamento osteoporose : 
Agentes antirreabsortivos: Bifosfonatos, Calcitonina, Ranelato de estrôncio, Moduladores seletivos dos receptores de estrogênio (SERMs) 
Agentes anabólicos: a teriparatida injetável pó paratormônio sintético (PTH1-34 
Avaliacao na mulher no climatério 
·  Anamnese. 
· Exame físico completo. 
· Exame citopatológico de colo uterino. 
· Mamografia: deve ser realizada bianualmen- te entre os 40 e 50 anos; a partir dos 50 anos, a frequência deve ser anual. 
· Avaliação endometrial, que pode ser dividida em métodos não invasivos (ultrassonografia e teste da progesterona) e invasivos (citologia endometrial, biópsia aspirativa, curetagem uterina, histeroscopia). 
TRATAMENTO
A indicação primária da TH é o tratamento dos sintomas climatéricos (p. ex., vasomotores, distúrbios do sono). As outras indicações são tratamento da atrofia urogenital e prevenção e tratamento da osteoporose 
A terapêutica deve sempre constituir-se em estrogênio e progestágeno associados, com o objetivo de conferir proteção endometrial contra desenvolvimento de hiperplasia ou carcinoma de endométrio. Atualmente, é preconizado o uso exclusivo do estrogênio somente às mulheres histerectomizadas 
Contraindicações ao uso da TH (Spritzer; Wender, 2007) 
Câncer de mama ou endométrio prévio.
Sangramento genital de origem desconhecida. 
Antecedentes de doença tromboembólica.
Doença hepática grave em atividade. 
CLIMÁTERIO -> entre menacme e menopausa 
Menopausa -> data da ultima menstruarão da vida da mulher (12 meses sem menstruar)
Para TRH -> é feito se tiver sintomas -> fogacho (risco cardiovascular), osteoporose(?)
Janela de oportunidade = tempo que é seguro para começar a TRH : 10 anos primeiros anos depois da menopausa ou até 60 anos 
Mulher com útero : resolve o fogacho é o estrogênio e a progesterona é utilizada apenas para proteção endometrial
Mulher sem útero : só utiliza estrogênio 
Estrogênio -> via oral (sintético ou natural) -> tem mecanismo de primeira passagem, transdermico (adesivo e gel) -> mais segura 
Progesterona -> via oral (natural ou sintética) , transdermica só se for sintética 
CI 
Ressecamento vaginal : estriol 
Testosterona -> desejo sexual hipoativo 
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