Livro Peeling Químico , Microdermoabrasão e Produtos Tópicos

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Guia Prático de Peelings Químicos, Microdermoabrasão & Produtos Tópicos Inclui acesso on-line a videos para cada procedimento! Rebecca Small Dalano Hoang Jennifer Linder Apresentação de John L. Pfenninger Supervisão da Tradução Silvia Karina Kaminsky Jedwab DilivrosGuia Prático de Peelings Químicos, Microdermoabrasão & Produtos TópicosTítulos da série: Guia Prático de Guia Prático de Procedimentos Procedimentos com com Toxina Preenchimentos Botulínica Cutâneos Rebecca Small Dalano Hoang Rebecca Small Dalano Hoang Apresentação de John Pfenninger, MD Apresentação de L. Pfenninger, MD Karina de da DilivrosGuia Prático de Peelings Químicos, & Produtos Tópicos Editora da Série Rebecca Small, MD, FAAFP Assistant Clinical Professor Department of Family and Community Medicine University of California, San Francisco, CA Director, Medical Aesthetics Training Natividad Medical Center Family Medicine Residency Program-UCSF Affiliate Salinas, CA Editores Assistentes Dalano Hoang, DC Clinic Director, Monterey Bay Laser Aesthetics, Capitola, CA Jennifer Linder, MD, FAAD Assistant Clinical Professor, Department of Dermatology University of California, San Francisco DilivrosDilivros Guia Prático de Peelings Químicos, Microdermoabrasão ISBN 978-85-8053-066-7 & Produtos Tópicos Copyright © 2014 by Di Livros Editora Ltda. Rua Dr. Satamini, 55 Tijuca Rio de Janeiro RJ/Brasil CEP 20270-232 Telefax: (21) 2254-0335 dilivros@dilivros.com.br www.dilivros.com.br Tradução: Supervisão da Tradução: CARLOS HENRIQUE DE ARAUJO COSENDEY SILVIA KARINA KAMINSKY JEDWAB Médico-RJ Médica-Dermatologista Graduada pela UNIFESP Residência em Dermatologia e Especialização em Cosmiatria pela UNIFESP Pós-Graduação em Dermatologia e Laser pela Faculdade de Medicina da Fundação do ABC Diretora Clínica do Centro Dermatológico Skinlaser, São Paulo Brasil Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, total ou parcialmente, por quaisquer meios, sem autorização, por escrito, da Nota A medicina é uma ciência em constante evolução. As precauções de segurança padronizada devem ser seguidas, mas, à medida que novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, são necessárias e apropriadas modificações no tratamento e na farmacoterapia. Os leitores são aconselhados a verificar as informações mais recentes fornecidas pelo fabricante de cada produto a ser administrado, a fim de confirmar a dose recomendada, método e a duração do tratamento e as contraindicações. Ao profissional de saúde cabe a responsabilidade de, com base em sua experiência e no conhecimento do paciente, determinar as doses e 0 melhor tratamento para cada Para todas as finalidades legais, nem a Editora nem o(os) Autor(es) assumem qualquer responsabilidade por quaisquer lesões ou danos causados às pessoas à propriedade em decorrência desta A responsabilidade, perante terceiros e a Editora Di Livros, sobre conteúdo total desta publicação, incluindo flus- trações, autorizações e créditos correspondentes, é inteira e exclusivamente do(s) autor(es) da mesma, A Editora Edição original: A Practical Guide to Chemical Peels, Microdermabrasion ISBN-13: 978-1-60913-151-7 & Topical Products ISBN-10: 1-60913-151-7 Copyright © 2013 by LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, a WOLTERS KLUWER business A Practical Guide to Chemical Peels, Microdermabrasion & Topical Products edited by Rebecca Small; associate editors, Dalano Hoang and Jennifer Linder All Rights Reserved Authorized translation from English language edition published by Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business Editoração Eletrônica: CLR Balieiro Impresso no Brasil Printed in BrazilApresentação Como conferencista, editor, autor e revisor médico, te- nho amplas oportunidades de avaliar muitos palestrantes e também ampla literatura médica. Depois de revisar essa série de livros sobre procedimentos cosméticos da Dra. Rebecca Small, concluí que essa série deve ser uma das melhores, mais detalhadas e práticas descrições sobre o assunto que encontrei até agora. Como médico cuja prática limita-se unicamente a realizar procedimentos de consultório, vejo muita utilidade nesses textos para os médicos e os pacientes que eles atendem. o objetivo do cuidado médico é levar os pacientes a sentirem-se melhor e ajudá-los a ter melhor qualidade de vida, que se estenda por um período produtivo máximo. As intervenções podem ser dirigidas aos aspectos emocionais/psiquiátri- cos, médicos/físicos ou melhoria da autoimagem. Para muitos médicos, a realização de procedimentos clínicos traz excitação à prática da medicina. A possiblidade de ver concretamente o que foi realizado fornece um feedback que todos nós buscamos quando cuidamos de nossos pa- cientes. Em alguns casos, isso consiste em retirar um tumor. Em outros, pode ser a realização de um procedimento de triagem para certificar-se de que o paciente não está doente. Talvez seja fazer com que os pacientes sintam-se mais satisfeitos com sua aparência. Qualquer que seja a razão, a prática da medicina de "mãos à obra" é mais recompensadora para alguns médicos. No final da década de 1980 e início da década de 1990, houve renovado inte- resse em torno da realização de procedimentos no contexto da atenção primária. Isso não incluía procedimentos hospitalares, mas sim os que poderiam ser realiza- dos nos consultórios. Coincidentemente, os pacientes também se mostraram inte- ressados por procedimentos menos invasivos como colecistectomia laparoscópica, ablação endometrial e outros. A procura por cirurgia plástica de "reconstituição extrema" diminuiu, à medida que foram realizados avanços tecnológicos que pos- sibilitavam uma abordagem mais suave e amigável ao "rejuvenescimento". Os indi- Vvi Apresentação víduos gerados na última explosão demográfica depois da II Guerra Mundial (baby boomers) aumentavam numericamente e desejavam manter seu aspecto jovial. Isso não significava apenas melhoria da autoimagem, mas também ajudava esses indiví- duos a competir social e profissionalmente com uma geração mais jovem. Na ocasião, essas forças representadas pelos avanços tecnológicos, pelo inte- resse dos profissionais e pelas demandas dos pacientes resultaram em um aumento numérico expressivo da demanda por "procedimentos minimamente invasivos", que se disseminaram para todas as áreas da medicina. Na verdade, a cirurgia plás- tica e OS procedimentos estéticos foram afetados por essa tendência. Nos últimos 10 a 15 anos, surgiram muitos procedimentos novos, atualizações e avanços nessa área. À medida que cresciam rapidamente as demandas dos pacientes por esses tratamentos novos, médicos perceberam que havia um novo mundo inteiro de procedimentos que precisavam incorporar à sua prática, caso quisessem continuar a prestar os mais modernos serviços estéticos. A Dra. Rebecca Small, editora e autora dessa série de livros sobre procedi- mentos cosméticos, tem ficado na linha do movimento na área dos procedimentos estéticos. Ela tem escrito extensivamente e conduzido numerosos workshops para ajudar outros profissionais a aprender as últimas técnicas. Ela tem experiência prá- tica para saber exatamente 0 que os médicos precisam para desenvolver sua prática e descreve "as últimas e melhores" nestes livros. Utilizando seus conhecimentos na área, a Dra. Small sabiamente escolheu tópicos presentes nos volumes: Guia prático para: procedimentos com toxina botulínica Guia prático para: procedimentos com preenchimentos cutâneos Guia prático para: peelings químicos, microdermoabrasão e produtos tópicos Guia prático para: procedimentos cosméticos a laser A Dra. Small não apresenta apenas uma revisão sucinta e superficial sobre esses temas. Pelo contrário, OS livros compõem guias aprofundados sobre como realizar esses procedimentos. Os focos dessa série são as palavras "prática" e "apro- fundada". Não há desperdício desnecessário de palavras esotéricas, embora cada procedimento seja explicado em um formato claro, conciso e útil que permite que médicos em todos níveis de experiência aprendam e lucrem com a leitura desses textos. O esboço básico desses livros consiste em anatomia pertinente; indicações e contraindicações específicas; diagramas específicos sobre como fazer e explicações sobre a realização dos procedimentos; complicações e como lidar com elas; tabelas com comparações e quantidades de materiais necessárias; instruções que devem ser fornecidas aos pacientes antes e depois dos procedimentos; formulários de consentimento (um aspecto que nos poupa muito tempo); exemplos de anotações dos procedimentos, e uma lista de fornecedores de suprimentos. Em cada texto, há uma relação ampla com bibliografia atualizada para leitura adicional. As fotogra- fias são abundantes e demonstram a realização de procedimentos, assim como asApresentação vii imagens de antes e depois. Esses textos abrangentes foram escritos de forma cla- ra para profissionais que desejam "aprender tudo" sobre tópicos abordados. Os pacientes certamente desejam esses procedimentos e a Dra. Small fornece as informações para atender às demandas dos médicos que querem aprender como realizar tais procedimentos. Esses livros são bem recebidos pelos profissionais que se interessam por pro- cedimentos estéticos. Mesmo para os que não se interessem por realizar tais proce- dimentos, sua leitura é fácil e interessante e permitirá que leitores se atualizem com as informações disponíveis hoje em dia, de forma que possam orientar mais sabiamente seus pacientes. A Dra. Small realmente escreveu uma série singular de livros sobre Procedi- mentos Cosméticos. Em minha opinião, os livros serão muito bem recebidos e muito apreciados por todos que utilizarem. John L. Pfenninger, MD, FAAFP Founder and President, The Medical Procedures Center PC Founder and Senior Consultant, The National Procedures Institute Clinical Professor of Family Medicine, Michigan State College of Human MedicinePrefácio Depois da publicação do artigo "Aesthetic Procedures in Office Practice" (Procedimentos Estéticos na Prática de Consultório), recebi numerosas perguntas e solicitações de treinamento em medicina estética para médicos e re- sidentes. elemento comum a essas indagações tem sido a necessidade de recursos educativos e treina- mento de qualidade em procedimentos estéti- cos, que possam ser prontamente incorpora- dos à prática no consultório. À medida que a tendência em medicina estética afasta-se das operações ra- dicais e caminha no sentido dos procedimentos que produzam melhoras sutis, o número de procedimentos estéticos minimamente invasivos continua a crescer. Esses procedimentos (inclusive peelings químicos, microdermoabrasão, produtos tópicos, injeções de preenchedores dérmicos e toxina botulínica, lasers e tecno- logias baseadas em luz) tornaram-se as modalidades principais de tratamento para envelhecimento facial e rejuvenescimento cutâneo. Essa série de livros sobre procedimentos cosméticos pretende ser um guia realmente prático para médicos, assistentes médicos, enfermeiros praticantes, residentes em treinamento e outros profissionais de saúde interessados em medicina estética. A série não é abrangente, mas inclui os procedimentos estéticos modernos minimamente invasivos que po- dem ser prontamente incorporados à prática no consultório de forma a beneficiar diretamente nossos pacientes e alcançar confiavelmente resultados satisfatórios com incidência baixa de efeitos colaterais. o objetivo deste livro sobre cuidados da pele e produtos tópicos o terceiro da série de guias práticos sobre procedimentos cosméticos é fornecer instruções passo a passo para a realização de tratamentos esfoliantes no consultório e esque- mas de cuidados domiciliares diários da pele para tratar fotoenvelhecimento cutâ- neo. A introdução funciona como um fundamento e descreve conceitos básicos em medicina estética, que são essenciais ao sucesso dos procedimentos estéticos. Também há uma revisão de anatomia, inclusive as regiões que devem e as que não ixX Prefácio podem ser tratadas, de forma a ajudar médicos a realizar OS procedimentos com mais eficácia e menos complicações. Cada seção é dedicada a um procedi- mento de cuidados da pele ou um esquema de produtos tópicos, e cada capítulo sobre peelings químicos enfatiza as técnicas de aplicação dos produtos específicos. Também existem vídeos instrutivos disponíveis on-line que demonstram pro- cedimentos. Embora OS tratamentos descritos neste livro tenham sido escolhidos com base nos índices baixos de complicações, também descrevemos sugestões de tratamento das complicações e os problemas encontrados mais comumente nas consultas de seguimento clínico. Por fim, também incluímos sugestões atualiza- das para tratamento de outros problemas cutâneos estéticos comuns, inclusive hiperpigmentação, rosácea e acne. O médico experiente pode apreciar as suges- tões de combinações dos tratamentos estéticos de forma a melhorar os resultados, avanços recentes no desenvolvimento de novos produtos e recomendações perti- nentes ao reembolso dos procedimentos. Depois de serem iniciados na prática dos procedimentos esfoliativos, mé- dicos são encorajados a iniciar com peelings químicos superficiais básicos e ajus- tes conservadores de microdermoabrasão e, depois de algum tempo, progredir para peelings mais agressivos e ajustes mais intensos, à medida que adqui- rem conhecimentos e habilidades. Os melhores resultados do tratamento da pele fotoenvelhecida ou dos outros problemas dermatológicos estéticos podem ser conseguidos com a combinação de peelings químicos, e pro- dutos tópicos aplicados conforme métodos descritos neste guia prático. Além disso, esses tratamentos também podem ser combinados seguramente com laser e outros procedimentos à base de luz, além de injeções de preenchedores dérmicos e toxina botulínica, de forma a tratar alterações mais avançadas do envelhecimento. O objetivo deste livro é servir como guia e não substituir a experiência do pro- fissional. Para adquirir as habilidades necessárias à realização de procedimentos estéticos, recomenda-se um curso de treinamento formal e também a preceptoria de um profissional experiente.Agradecimentos Tenho profunda gratidão e respeito pelo Dr. Dalano Hoang, meu editor associado e marido. Ele tem estado comigo em cada etapa do caminho como Diretor Médico de nossa clíni- ca de estética e em muitos outros aspectos da minha vida. Embora ele pessoalmente não realize procedimentos estéticos, seus conhecimentos sobre os múltiplos aspectos da medicina estética são amplos e ines- timáveis. Seu estilo claro e conciso de escrever foi fundamental à elaboração deste livro de procedimentos práticos e também dos livros sobre procedimentos com preenchedores dérmicos e toxina botulínica. Também gostaria de agradecer à Dra. Jennifer Linder, também minha editora associada. Seus conhecimentos e sua experiência com procedimentos e produtos de cuidado com a pele contribuíram enormemente para este livro. Meus agradecimentos especiais ao Dr. John L. Pfenninger e ao Dr. E.J. Maye- aux, que me inspiraram, apoiaram e ensinaram muito sobre educar e escrever. Os residentes de medicina da University of California (San Francisco) e do Natividad Medical Center merecem reconhecimento especial. Seu interesse e en- tusiasmo pelos procedimentos estéticos levaram-me a elaborar primeiro currí- culo de treinamento em medicina estética de família em 2008. Também expresso meu reconhecimento especial aos médicos de atenção primária que participaram dos meus cursos de estética realizados nas conferências nacionais da American Academy of Family Practice ao longo dos anos. As dúvidas e as sugestões desses médicos solidificaram ainda mais a necessidade dessa série de guias práticos. Estou em débito com minha equipe de consultório em Capitola por seu apoio logístico e administrativo incansável, principalmente a Tiffany Sorensen. Seus conhecimentos práticos e sua experiência como esteticista clínica são altamente reconhecidos. Também desejo expressar meus agradecimentos especiais aos profissionais da Wolters Kluwer Health, que tornaram essa série de livros possível, principalmente Sonya Seigafuse, Doug Smock, Nicole Dernoski, Freddie Patane e também Indu xixii Agradecimentos Jawwad e Jenny Ceccotti de Aptara. Foi um prazer trabalhar com Liana Bauman, a artista bem dotada que produziu todas as ilustrações desses livros. Por fim, gostaria de dedicar este terceiro livro da série ao meu filho, Kaidan Hoang, pelos abraços e beijos intermináveis com OS quais me recebia, não impor- tava quão tarde eu chegasse em casa depois de trabalhar neste projeto.PEELINGS QUÍMICOS, MICRODERMOABRASÃO & PRODUTOS TÓPICOS Sumário Apresentação V Prefácio ix Agradecimentos xi Seção 1: Anatomia 1 Seção 2: Introdução e Conceitos Fundamentais 5 Seção 3: Peelings Químicos 39 1 Introdução e Conceitos Fundamentais dos Peelings Químicos 41 2 Peeling de Ácido Alfa-Hidroxílico: Ácido Glicólico 87 3 Peeling de Ácido Beta-Hidroxílico: Ácido Salicílico 95 4 Peeling de Ácido Tricloroacético 103 5 Peeling de Jessner 111 6 Outros Peelings Compostos Autoneutralizantes: Ácido Tricloroacético e Ácido Láctico 121 7 Peeling de Retinoide: Retinol 131 Seção 4: Microdermoabrasão 137 Seção 5: Produtos Tópicos de Cuidados da Pele 159 Anexo 1: Estrutura e Funções da Pele 215 Anexo 2: Formulário de Admissão do Paciente 221 Anexo 3: Formulário de Análise da Pele 223 Anexo 4: Consentimento para Tratamentos de Cuidados da Pele 225 Anexo 5: Instruções para Antes e Depois dos Tratamentos de Cuidados da Pele 227 Anexo 6: Anotações dos Procedimentos de Cuidados da Pele 229 Anexo 7: Fornecedores de Suprimentos para Microdermoabrasão 231 Anexo 8: Fornecedores de Suprimentos para Peeling Químico e Produtos Tópicos 233 Bibliografia 237 Índice Remissivo 247 Todos os videoclipes dos procedimentos podem ser encontrados no website do livro. xiiiPEELINGS QUÍMICOS, MICRODERMOABRASÃO & PRODUTOS TÓPICOS Seção 1 Anatomia Haste do pelo Glândula e ducto écrinos Junção dermoepidérmica Glândula sebácea Estrato córneo Estrato granuloso Estrato Epiderme espinhoso Estrato basal Derme papilar Derme Derme reticular Nervo Glândula apócrina Folículo piloso Vasos sanguíneos Tecido subcutâneo Gordura FIGURA 1 Anatomia da pele. 12 Peelings Químicos, Microdermoabrasão & Produtos Tópicos Corneócito descamando Estrato córneo Estrato granuloso Estrato espinhoso Estrato basal Derme Ceratinócito basal FIGURA 2 Epiderme. Corneodesmossoma Fator umidificante natural Corneócito Bicamada lipídica intercelular Estrato córneo Estrato granuloso FIGURA 3 Estrato córneo.Seção 1 Anatomia 3 Estrato basal Profundidade da esfoliação (cerca de 80 µm) Muito superficial Até 20 Epiderme Superficial Até 100 Derme papilar Média Até 450 Profunda Até 600 Derme reticular Tecido subcutâneo Tecido adiposo (cerca de 2 mm) FIGURA 4 Profundidades da esfoliação.PEELINGS QUÍMICOS, MICRODERMOABRASÃO & PRODUTOS TÓPICOS Seção 2 Introdução e Conceitos Fundamentais Os procedimentos esfoliativos realizados no consultório, inclusive peelings quími- cos, microdermoabrasão e aplicação de produtos tópicos destinados a uso diário, podem ser incorporados a qualquer tipo de prática médica de forma a ajudar os pacientes a obter uma pele saudável e melhorar sua aparência. Esses procedimen- tos também são realizados frequentemente para manter e melhorar resultados de outros procedimentos estéticos como tratamentos a laser, luz intensa pulsada e soluções injetáveis. Estar atualizado nessa área da medicina pode ser uma tarefa atemorizante, tendo em vista as inúmeras opções terapêuticas e informações dis- poníveis, grande parte sem qualquer comprovação. Este guia prático seleciona as informações clinicamente relevantes e as apresenta em um formato simples, de forma que o médico possa realizar avaliações e tratar distúrbios dermatológicos e queixas estéticas comuns, com ênfase em fotoenvelhecimento cutâneo. Todos os tratamentos descritos aqui podem ser realizados separadamente; contudo, sua combinação apropriada pode melhorar os resultados alcançados. Essa abordagem integrada também é amplamente modificável e permite que os profissionais de saúde individualizem os tratamentos de forma a atender às necessidades especí- ficas de cada paciente. o livro também descreve as abordagens terapêuticas para hiperpigmentação, eritema facial (inclusive rosácea e pele sensível) e acne, além de propor sugestões de forma a combinar os cuidados da pele com outros procedi- mentos estéticos, inclusive tratamento a laser e soluções injetáveis. Envelhecimento Cutâneo Os sinais visíveis de envelhecimento são causados por uma combinação de fato- res fisiológicos (intrínsecos) e ambientais (extrínsecos). A exposição excessiva à radiação ultravioleta (UV) é um dos principais fatores responsáveis pelos danos à pele e, em geral, esses efeitos são descritos como lesão solar, fotoenvelhecimen- to, lesão actínica e envelhecimento induzido pela radiação UV. Outros fatores de envelhecimento extrínsecos são tabagismo, dieta, padrões de sono e ingestão de álcool. fotoenvelhecimento pode evidenciar-se por uma ou mais das seguintes manifestações clínicas (Fig. 1 e demais figuras citadas a seguir): Alterações da textura Rugas (Fig. 2) Poros dilatados (Fig. 3) Pele seca e áspera Elastose solar (Fig. 4) 56 Peelings Químicos, Microdermoabrasão & Produtos Tópicos Rugas Lentigos Telangiectasias Flacidez FIGURA 1 Pele fotoenvelhecida (realçada por computador). (Cortesia da Dra. Rebecca Small.) FIGURA 2 Rugas. (Cortesia da Dra. Rebecca Small.)FIGURA 3 Poros dilatados. (Cortesia da PCA SKIN.) FIGURA 4 Elastose solar, lentigos e coloração amarelada. (Cortesia da Dra. Rebecca Small.)8 Peelings Químicos, Microdermoabrasão & Produtos Tópicos Flacidez e frouxidão (Fig. 5) Alterações da pigmentação Hiperpigmentação: lentigo (Figs. 4,6 e 10), sardas escurecidas (Fig. 7), pigmentação mosqueada (Figs. 8 e 9) Poiquilodermia de Civatte (Fig. 11) Hipopigmentação (Fig. 12) Manchas amareladas (Fig. 4) FIGURA 5 Flacidez e frouxidão. (Cortesia da Dra. Rebecca Small.) FIGURA 6 Lentigos. (Cortesia da Dra. Rebecca Small.)FIGURA 7 Sardas escurecidas. (Cortesia da Dra. Rebecca Small.) FIGURA 8 Pigmentação mosqueada da face. (Cortesia da Dra. Rebecca Small.)10 Peelings Químicos, Microdermoabrasão & Produtos Tópicos FIGURA 9 Pigmentação mosqueada do tórax. (Cortesia da Dra. Rebecca Small.) FIGURA 10 Lentigos, ceratoses seborreicas e adelgaçamento da pele. (Cortesia da Dra. Rebecca Small.)FIGURA 11 Poiquilodermia de Civatte. (Cortesia da Dra. Rebecca Small.) FIGURA 12 Hipopigmentação. (Cortesia da Dra. Jennifer Linder.)12 Peelings Químicos, Microdermoabrasão & Produtos Tópicos Alterações vasculares Telangiectasias (Fig. 13) e eritema Alterações degenerativas Lesões benignas (ceratoses seborreicas [Figs. 10 e 14], hiperplasia sebácea [Fig. 15] e angiomas de cereja [Fig. 16]) Lesões pré-neoplásicas e neoplásicas (ceratoses actínicas, carcinomas basoce- lulares e espinocelulares e melanomas) FIGURA 13 Telangiectasias. (Cortesia da Dra. Rebecca Small.) Anatomia da Pele A pele pode ser dividida em três camadas: epiderme, derme e tecido subcutâneo (veja Seção de Anatomia, Fig. 1). As estruturas e as funções das diferentes camadas da pele e seus componentes estão resumidas no Anexo 1. A epiderme é a camada mais superficial da pele e é formada por quatro tipos de células: ceratinócitos, melanócitos, células de Langerhans e células de Merkel. A epiderme também pode ser subdividida em estrato córneo (camada mais super-Seção 2 Introdução e Conceitos Fundamentais 13 FIGURA 14 Ceratose seborreica. (Cortesia da Dra. Rebecca Small.) FIGURA 15 Hiperplasia sebácea. (Cortesia da Dra. Jennifer Linder.) ficial de células mortas) e estrato granuloso, estrato espinhoso e estrato basal (os três planos que contêm células vivas) (veja seção de Anatomia, Fig. 2). estrato córneo é formado pelos corneócitos (ceratinócitos mortos) e lipí- deos e é descrito como barreira epidérmica. Essa camada funciona como barreira à evaporação, mantendo a hidratação e a elasticidade da pele, além de atuar como barreira física protetora contra micróbios, traumatismo, substâncias irritantes e luz ultravioleta. Os corneócitos contêm o fator umidificante natural (FUN) da pele, que conserva a hidratação do estrato córneo. Os corneócitos estão aderidos14 Peelings Químicos, Microdermoabrasão & Produtos Tópicos FIGURA 16 Angioma cereja ou nevus rubi. (Cortesia da Dra. Rebecca Small.) entre si por Uma camada dupla lipídica circunda os corneó- citos e é formada por duas lâminas de fosfolipídeos, que possuem cabeças hidro- fílicas e duas caudas hidrofóbicas (veja seção de Anatomia, Fig. 3). A epiderme precisa ser continuamente renovada para manter sua integridade e desempenhar suas funções normais. Na pele jovem e saudável, é necessário cerca de um mês para que os ceratinócitos migrem da camada basal de células vivas da epiderme até a superfície do estrato córneo e descamem durante o processo de renovação da epiderme. A Figura 2 da seção de Anatomia mostra a estrutura da epiderme e ressalta o processo de maturação dos ceratinócitos. pigmento de melanina, que determina a cor da pele e causa hiperpigmenta- ção, concentra-se principalmente na epiderme, mas em algumas doenças cutâneas (p.ex., alguns tipos de melasma) também é encontrado na derme. Existem dois tipos de pigmento melânico: feomelanina e eumelanina. A feomelanina tem co- loração amarelada ou avermelhada e está presente na pele clara. A eumelanina é marrom ou negra e é o tipo predominante de melanina encontrada na pele mais escura. A síntese de melanina (melanogênese) ocorre dentro dos melanócitos da camada basal da epiderme. A etapa reguladora fundamental é a conversão enzimá- tica inicial da tirosina em melanina pela tirosinase. A melanina é acondicionada em melanossomas (organelas intracelulares existentes nos melanócitos) que, em seguida, são distribuídos para os ceratinócitos epidérmicos circundantes (Fig. 17). A melanina desempenha a função fisiológica de proteger os núcleos dos ceratinó- citos, de forma que não absorvam a radiação UV deletéria; a eumelanina tem mais capacidade de absorver este tipo de radiação. Quando a pele fica exposta à radia- ção UV, a síntese de melanina é aumentada e, clinicamente, isto se evidencia por escurecimento ou bronzeamento da pele. número de melanócitos é semelhante nos indivíduos de pele clara ou escura; contudo, a quantidade e a distribuição daSeção 2 Introdução e Conceitos Fundamentais 15 Ceratinócito Distribuição dos melanossomas Melanossoma Melanina Melanina Luz UV Melanócito Hormônios estimulado Inflamação + Tirosinase Fármacos Gravidez Tirosina Hemocromatose Doença de Addison + = Ativação FIGURA 17 Melanogênese. melanina na epiderme são diferentes. A pele clara tem menos melanina por cen- tímetro quadrado e melanossomas menores, que se concentram abundantemente em grumos ligados às membranas. A pele escura tem mais melanina e melanosso- mas maiores, que se distribuem uniformemente (Fig. 18). A derme está localizada sob a epiderme e pode ser subdividida em derme pa- pilar superficial e derme reticular mais profunda (veja seção de Anatomia, Fig. 1). tipo celular predominante na derme é o fibroblasto, que é abundante na derme papilar e esparso na derme reticular. Os fibroblastos sintetizam a maioria dos com- ponentes da matriz extracelular (MEC) da derme, que inclui proteínas estruturais (como colágeno e elastina), glicosaminoglicanos (como ácido hialurônico) e pro- teínas de adesão (como fibronectina e lamininas). Abaixo da derme e acima da musculatura subjacente está a camada de tecido subcutâneo ou fáscia superficial. Essa camada é formada por gordura e compo- nentes fibrosos.16 Peelings Químicos, Microdermoabrasão & Produtos Tópicos Pele escura Pele clara Melanossomas Melanossomas Melanócito Melanossomas grandes Melanossomas pequenos e cheios, contendo e pontilhados, contendo pigmento melânico pigmento melânico escuro claro FIGURA 18 Características das peles clara e escura. Histologia do Envelhecimento Cutâneo A pele fotoenvelhecida tem maturação desorganizada e mais lenta dos ceratinóci- tos e menos adesão celular em comparação com a pele mais jovem e saudável. Es- ses fatores reduzem a descamação e formam um estrato córneo áspero e espessado, que desempenha menos eficientemente sua função de barreira. estrato córneo também tem pouca refletância à luz, que se evidencia por opacidade ou manchas amareladas (amarelo-acinzentadas). A água escapa mais facilmente da pele e causa desidratação, que pode ser evidenciada por acentuação da perda de água transepi- dérmica (PATE). A violação da barreira epidérmica também permite maior pene- tração de substâncias irritantes, que podem estar associadas à hipersensibilidade e ao eritema cutâneo. A pele fotoenvelhecida também apresenta alterações da pig- mentação, que são causadas pela hiperatividade dos melanócitos e pela deposição desorganizada de melanina na epiderme. As regiões com excesso de melanina são evidenciadas como hiperpigmentação, enquanto as áreas com escassez de melani- na aparecem como hipopigmentação. Na derme, a exposição crônica à radiação UV causa vários efeitos deletérios na MEC. As proteínas estruturais como o colágeno são decompostas em consequên- cia da hiperatividade das enzimas (p.ex., metaloproteinases matriciais) e enfra- quecidas porque desenvolvem ligações cruzadas (crosslinkage). Em combinaçãoSeção 2 Introdução e Conceitos Fundamentais 17 com a redução da síntese de colágeno que ocorre com o transcorrer do tempo, essa degradação acelerada do colágeno contribui para a formação das linhas e das rugas finas. Alguns pacientes com fotoenvelhecimento avançado têm elastose solar, que consiste em massas emaranhadas de elastina degradada na derme; clinicamente, esses danos evidenciam-se por rugas profundas, manchas amareladas e espessa- mento da pele. A dilatação anormal dos vasos sanguíneos da derme também é comum e causa o eritema facial e as telangiectasias visíveis. A Figura 19 ilustra as alterações da pele fotoenvelhecida. Hiperpigmentação Estrato córneo espessado Epiderme celular adelgaçada Atrofia da derme Atrofia do tecido subcutâneo Redução das Redução das A B fibras de elastina fibras de colágeno FIGURA 19 Pele jovem (A) e pele fotoenvelhecida (B). Considerações Étnicas Dermatológicas Além das diferenças de cor, também existem outras diferenças histológicas e fisio- patológicas entre as peles clara e escura. estrato córneo é mais espesso na pele escura e isto pode contribuir para distúrbios cutâneos agravados pela compacta- ção (inclusive acne). A derme também tende a ser mais espessa na pele escura. Os vasos sanguíneos da derme são mais proeminentes e dilatados, sugerindo uma resposta inflamatória exagerada, que pode contribuir para a suscetibilidade maior à hiperpigmentação. Procedimentos Esfoliativos A esfoliação periódica realizada por meio de procedimentos como peelings quí- micos e microdermoabrasão, combinados com a aplicação domiciliar diária dos18 Peelings Químicos, Microdermoabrasão & Produtos Tópicos produtos de cuidados da pele, melhora a função e a aparência geral da pele e trata eficazmente as alterações da pele fotoenvelhecida. Esses procedimentos de esfo- liação, também conhecidos como tratamentos de esfoliação cutâneo superficial, removem as camadas mais externas da pele por métodos químicos ou mecânicos, respectivamente. Os efeitos desses procedimentos na pele estão baseados nos prin- cípios da cicatrização de feridas, ou seja, a cicatrização controlada da epiderme com remoção das camadas superficiais da pele estimula a renovação das células e forma estruturas mais saudáveis na epiderme e na derme. processo natural de turnover das células cutâneas é uma sequência complexa de etapas que, por fim, resultam no desprendimento das células cutâneas mortas cornificadas. Esse processo pode ser facilmente danificado pelo envelhecimento, por doenças cutâneas e por agressões ambientais. A descamação anormal confere uma aparência deslustrosa e torna a pele seca e áspera, além de ser um fator fisio- patológico fundamental em muitos distúrbios cutâneos comuns. Independentemente do método de esfoliação usado, os efeitos são semelhan- tes, ou seja, regular o processo de renovação epidérmica natural da pele, estimular a produção dos componentes da MEC (inclusive colágeno e glicosaminoglicanos) e até mesmo a distribuição de melanina e, por fim, melhorar a função de barreira da epiderme. As alterações histológicas observadas na pele depois de uma série de tratamentos esfoliativos incluem estrato córneo mais fino e homogêneo, aumento da espessura da derme com ampliação da síntese de colágeno e elastina e acentua- ção da hidratação da pele. Melhoras clínicas perceptíveis podem ser evidenciadas na textura áspera da pele, rugas finas, diâmetro dos poros, cicatrizes superficiais da acne, na acne propriamente dita e na hiperpigmentação. Peelings Químicos Os compostos utilizados nos peelings químicos são basicamente ácidos aplicados topicamente para remover as camadas mais superficiais da pele. Com base em sua profundidade de penetração na pele, os peelings químicos podem ser classifica- dos em superficiais, de média profundidade e profundos (veja seção de Anatomia, Fig. 4). Este livro enfatiza os peelings superficiais, que removem parcial ou total- mente o estrato córneo e podem penetrar na epiderme. Na tabela ilustrada a se- guir, há exemplos de diferentes tipos de peelings químicos. leitor pode encontrar informações mais detalhadas na seção de Introdução e Conceitos Fundamentais dos Peelings Químicos, enquanto as técnicas específicas de aplicação de cada tipo estão nos respectivos capítulos. Tipos de Peelings Químicos Exemplos de Soluções de Peeling Superficial Ácidos alfa-hidroxílicos Ácido láctico, ácido glicólico Ácidos beta-hidroxílicos Ácido salicílico Ácido tricloroacético Ácido tricloroacético até 20%Seção 2 Introdução e Conceitos Fundamentais 19 Tipos de Peelings Químicos Exemplos de Soluções de Peeling Superficial Peelings compostos: Peeling de Jessner (ácido láctico/ácido salicílico/ autoneutralizantes resorcinol), ácido salicílico/ácido mandélico Peelings compostos: que requerem Ácido glicólico/qualquer outro peeling neutralização Retinoides Ácido retinoico, retinol Os produtos usados nos peelings químicos realizados no consultório, também conhecidos como back bar products (produtos de uso profissional), podem ser adquiridos das empresas que produzem soluções químicas para peeling, ou das empresas que fornecem produtos de uso clínico para cuidados da pele. Algumas empresas fabricam ou distribuem soluções de peeling e podem ter preços mais competitivos. Em geral, as empresas que fornecem produtos de uso clínico para cuidados da pele oferecem suporte adicional com treinamento e informação e podem ter linhas de produtos tópicos de cuidados da pele, que complementam suas soluções para peeling químico. Anexo 8, Fornecedores de Suprimentos para Peeling Químico e Produtos Tópicos, relaciona os fornecedores de soluções e su- primentos para peeling químico. Microdermoabrasão Microdermoabrasão (MDA) é um procedimento de esfoliação mecânica para es- foliação cutânea superficial. Em geral, o equipamento necessário para fazer MDA consiste em um aparelho a vácuo de sistema fechado, que aspira a pele e a coloca em contato com um elemento abrasivo existente no aplicador manual (handpiece), inclusive uma ponteira de diamante ou partículas suspensas em aerossol. ele- mento abrasivo é passado sobre a pele para produzir abrasões superficiais na su- perfície cutânea. Os restos removidos da superfície são aspirados, recolhidos e des- cartados depois do tratamento. estrato córneo é inteiramente removido após duas passagens na maioria dos aparelhos de MDA, que produzem esfoliação com profundidades comparáveis a dos peelings químicos superficiais. A seção sobre Mi- crodermoabrasão deste livro fornece informações adicionais. As empresas forne- cedoras de equipamentos para microdermoabrasão estão relacionadas no Anexo 7. Produtos Tópicos de Cuidados da Pele Os produtos tópicos de cuidados da pele podem ser usados para melhorar o as- pecto e promover pele saudável em qualquer paciente. A potência desses produtos varia entre os fármacos que são comercializados com ou sem prescrição e afetam a estrutura e a função da pele, ou os produtos cosméticos que alteram a aparência da pele. Os cosmecêuticos fazem parte do espectro desses produtos e trazem be- nefícios perceptíveis à pele.20 Peelings Químicos, Microdermoabrasão & Produtos Tópicos A seção subsequente enfatiza os produtos desenvolvidos para limpar, tratar e proteger a pele fotoenvelhecida, que são conhecidos como Esquema de Produtos Tópicos para Pele Fotoenvelhecida. A seguir, há uma revisão e uma descrição das bases teóricas desse Esquema, que está descrito com mais detalhes na seção sobre Produtos Tópicos de Cuidados da Pele. Esses produtos de rejuvenescimento, que consistem basicamente em cosmecêuticos, também são selecionados com base em sua compatibilidade com os peelings químicos superficiais e/ou tratamentos por MDA, porque as modalidades combinadas de tratamento potencializam os resul- tados. Algumas opções alternativas de produtos tópicos são igualmente eficazes. Esquema de Produtos Tópicos pode ser modificado para atender às necessidades específicas de cada problema dermatológico, como eritema facial dos pacientes com rosácea e pele sensível, acne ou hiperpigmentação. As recomendações dos esquemas para tratar esses problemas específicos estão descritas na seção sobre Produtos Tópicos de Cuidados da Pele. Esquema de Produtos Tópicos para Pele Fotoenvelhecida 1. Agente de limpeza facial suave propósito de um agente de limpeza é remover sujeira, óleo, maquiagem e outros detritos acumulados na pele e permitir que outros produtos atuem mais eficazmente. Essa é a primeira etapa de qualquer esquema de cuidado diário da pele e deve ser realizada antes da aplicação dos produtos de tratamento tópico. agente de limpeza ideal limpa eficazmente a pele sem remover os lipídeos naturais. Um agente de limpeza suave em base cremosa deve ser utilizado para tratar a pele fotoenvelhecida. 2. Fatores de crescimento Os produtos à base de fator de crescimento fibroblástico estimulam a síntese de colágeno e outros componentes da MEC pelos fibroblastos. Em geral, esses produtos contêm substâncias secretadas pelos fibroblastos, inclusive um fator de crescimento epidérmico, fator beta transformador do crescimento e fator de crescimento derivado das plaquetas. Os produtos à base de fatores de cres- cimento podem ser obtidos de várias fontes, inclusive fibroblastos do prepúcio humano de recém-nascidos, ou um fator de crescimento epidérmico humano recombinante desenvolvido a partir de fungos e bactérias. Em geral, o produto à base de fatores de crescimento é acrescentado ao esquema diário de cuidados da pele para melhorar a hidratação e reduzir a aspereza, a hiperpigmentação e as rugas da pele fotoenvelhecida. 3. Retinoides Os retinoides tópicos são derivados e análogos da vitamina A, que incluem produtos potentes comercializados com prescrição (p.ex., tretinoína e seus de- rivados, inclusive tazaroteno) e produtos cosmecêuticos menos ativos (p.ex., retinol e retinaldeído, veja seção de Produtos Tópicos de Cuidados da Pele, Fig. 1). Os retinoides estimulam o turnover epidérmico saudável e a funçãoSeção 2 Introdução e Conceitos Fundamentais 21 normal da pele porque reduzem a coesão entre os corneócitos e facilitam a descamação, inibem a melanogênese, têm funções antioxidantes, estimulam a síntese de colágeno e reduzem a ceratinização dentro dos folículos pilosos (i.e., poros entupidos). Esses produtos podem tratar muitos componentes do foto- envelhecimento, inclusive aspereza, linhas finas, flacidez e hiperpigmentação. Embora os retinoides comercializados com prescrição (p.ex., tretinoína) sejam altamente eficazes no rejuvenescimento cutâneo, eles não podem ser combi- nados facilmente com os tratamentos esfoliativos e outros procedimentos de rejuvenescimento da pele. Por essa razão, os retinoides comercializados com prescrição geralmente são utilizados isoladamente nos tratamentos de cuidado da pele, enquanto os retinoides fornecidos sem prescrição (p.ex., retinol) são os produtos preferidos que podem ser incorporados ao Esquema de Produtos Tópicos para Pele Fotoenvelhecida. 4. Umidificantes Os produtos umidificantes hidratam a pele e, deste modo, podem melhorar temporariamente a aparência da pele porque reduzem as rugas. uso regu- lar pode produzir efeitos duradouros em razão da recuperação da função de barreira da pele. Além disso, os umidificantes funcionam como veículos para aplicação dos ingredientes ativos na pele, porque todos os produtos tópicos são formulados com algum tipo de base umidificante. As formulações umidi- ficantes variam quanto à capacidade de hidratar e incluem pomadas e cremes muito hidratantes e loções, séruns e géis menos hidratantes. A escolha de uma formulação umidificante baseia-se no grau de hidratação da pele do paciente, que pode ser seca ou oleosa. Em geral, a pele fotoenvelhecida é normal a seca e as loções ou os cremes são as preparações preferidas para aplicação diária. 5. Antioxidantes Os antioxidantes tópicos são utilizados para atenuar os efeitos oxidativos dele- térios da radiação UV na pele. A exposição à radiação UV desencadeia várias alterações dentro das células epidérmicas, inclusive formação de átomos e mo- léculas altamente reativos, que são conhecidos como radicais livres. Existem muitos tipos de radicais livres e as espécies reativas do oxigênio (inclusive radi- cais hidroxila, ânions superóxido e óxido nítrico) são os tipos mais amplamen- te estudados para o cuidado da pele, em vista da sua função significativa que desempenha na lesão cutânea. A aplicação tópica de um produto antioxidante pode ajudar a evitar e reverter a oxidação celular e, por fim, evitar e tratar os sinais visíveis do envelhecimento. Um produto antioxidante (p.ex., um sérum contendo vitaminas C e E) é um componente essencial do Esquema Diário de Produtos Tópicos para Pele Envelhecida. 6. Filtros solares Os filtros solares protegem a pele reduzindo a exposição à radiação UV. Os filtros solares mais eficazes têm amplo espectro, ou seja, conferem proteção contra as radiações UVA e UVB e mantêm sua estabilidade quando são expostos à luz so-22 Peelings Químicos, & Produtos Tópicos lar. Os ingredientes dos filtros solares são classificados como químicos ou físicos (embora tecnicamente todos ingredientes dos filtros solares sejam compostos químicos). Os filtros solares químicos são compostos orgânicos que protegem as células absorvendo a radiação UV. Os filtros solares físicos são compostos mine- rais inorgânicos como dióxido de titânio e óxido de zinco, que conferem proteção refletindo, dispersando e, até certo ponto, absorvendo a radiação UV. A escolha de uma linha de produtos tópicos para ser incorporada à prática clínica pode ser difícil, porque existem muitas opções disponíveis. Além disso, produtos cosméticos (inclusive cosmecêuticos) não são regulamentados pelo FDA (Food and Drug Administration) americano e, por esta razão, não é necessário que existam evidências quanto à sua segurança ou eficácia. Ademais, a inexistên- cia de estudos duplo-cegos revisados pelos órgãos de classe dificulta a utilização dos métodos padronizados de avaliação dos produtos médicos. 0 conhecimento básico dos ingredientes dos produtos de cuidados da pele, com as melhores bases de evidência possíveis, é essencial à avaliação e à escolha dos produtos para uso em consultório. Uma das principais decisões necessárias à seleção dos produtos tópicos para uso em consultório é se 0 profissional deve escolher uma única linha abrangen- te de produtos da mesma empresa, ou escolher produtos fornecidos por diversas empresas. A opção por uma única linha de produtos de cuidados da pele tem a vantagem de assegurar a compatibilidade dos produtos e a simplicidade logística da solicitação a um único fornecedor. Entretanto, algumas empresas de produtos de cuidados da pele podem sobressair em apenas pequeno número de produtos, que podem não atender adequadamente às necessidades dos pacientes. A dispen- sação de várias linhas de produtos de cuidados da pele no consultório pode ser um processo mais complexo, mas pode dar ao profissional flexibilidade na escolha de vários produtos. De qualquer forma, é importante que médico e sua equipe estejam bem familiarizados com os produtos e seus ingredientes, de forma a elabo- rar esquemas mais eficazes e ajudar a garantir que determinados ingredientes não sejam utilizados em doses excessivas. Seleção dos Pacientes Os procedimentos esfoliativos e a aplicação regular dos produtos de cuidados da pele trazem melhoras a quase todos os pacientes, no que se refere à saúde e à apa- rência da pele, com poucas exceções (veja contraindicações, adiante). Os pacientes com alterações de fotoenvelhecimento brando a moderado e pele áspera, rugas finas e pigmentação heterogênea são melhores candidatos. Em geral, esses pa- cientes apresentam melhoras depois de uma série de tratamentos esfoliativos e uso consistente dos produtos tópicos por três a seis meses. Os pacientes com altera- ções de fotoenvelhecimento moderado a grave podem necessitar de tratamentos combinados com laser ou tecnologias de luz intensa pulsada (LIP) para conseguirSeção 2 Introdução e Conceitos Fundamentais 23 melhoras expressivas. Estabelecer expectativas realistas e conversar sobre os re- sultados que podem ser alcançados durante a consulta são elementos essenciais ao sucesso dos tratamentos de cuidados da pele no consultório e à satisfação dos pacientes. Consulta de Estética Durante a consulta, é importante revisar a história clínica do paciente, inclusi- ve: fármacos e alergias; história patológica pregressa como erupções herpéticas na área tratada e condições que contraindiquem o tratamento (veja adiante); história cosmética, inclusive esquema de cuidados da pele usado atualmente; procedimen- tos minimamente invasivos; e cirurgias plásticas. A insatisfação repetida com os tratamentos estéticos realizados antes pode ser um indício de que o paciente tem transtorno dismórfico corporal ou expectativas irrealistas, ambos contraindica- ções para tratamentos estéticos. Anexo 2, Formulário de Admissão do Paciente, ilustra um exemplo de avaliação estética que pode ser usada. A análise da pele deve ser realizada para determinar o fototipo cutâneo de Fitzpatrick e o escore de Glogau (veja adiante). A pele deve ser examinada para definir grau de hidratação (veja adiante), a existência de lesões e áreas problemá- ticas, inclusive hiperpigmentação; pápulas, pústulas e comedões de acne; eritema e telangiectasias; ceratoses e hiperplasia seborreicas; ceratoses actínicas; e lesões suspeitas de câncer de pele. Em geral, as alterações encontradas são documentadas por escrito e com fotografias. o Anexo 3 ilustra um exemplo de Formulário de Análise da Pele, que pode ser usado. As opções de tratamento devem ser debatidas com o paciente, inclusive nú- mero de sessões recomendado, os resultados esperados com expectativas realistas e os custos. plano de tratamento cosmético deve ser elaborado conjuntamente com o paciente e deve ser documentado no prontuário. Fototipo Cutâneo de Fitzpatrick A escala de Fitzpatrick é uma forma de avaliar a coloração da pele e a reação visível ao sol. Os fototipos cutâneos I a III geralmente são caucasoides, os tipos IV e V são indivíduos com tons de pele cor-de-oliva ou castanho-claro (p.ex., mediterrâneos, asiáticos e latinos) e o tipo VI são negros (em geral, de descendência afro-ameri- cana) (Fig. 20). A determinação do fototipo cutâneo de Fitzpatrick pode ser usada para definir a agressividade dos tratamentos estéticos e como um previsor gros- seiro da resposta ao tratamento. Por exemplo, os pacientes com fototipos cutâneos mais claros (I a III) geralmente podem tolerar tratamentos mais agressivos e têm riscos baixos de alterações da pigmentação. Os pacientes com fototipos cutâneos mais escuros (IV a VI) têm riscos mais altos de desenvolver alterações indesejá- veis da pigmentação (inclusive hiperpigmentação) e devem fazer tratamentos mais conservadores para reduzir a probabilidade de que ocorram estas complicações.24 Peelings Químicos, Microdermoabrasão & Produtos Tópicos Fototipo cutâneo de Fitzpatrick Cor da pele Reação ao sol Muito branca ou I Sempre queima sardenta II Branca Geralmente queima III Branca ou cor-de-oliva Algumas vezes queima IV Castanha Raramente queima Muito raramente V Castanho-escura queima VI Negra Nunca queima FIGURA 20 Fototipos cutâneos de Fitzpatrick. (Cortesia da PCA SKIN.) Classificação do Fotoenvelhecimento de Glogau A classificação de Glogau é usada para determinar a gravidade do fotoenvelheci- mento, principalmente no que se refere às rugas (Fig. 21). Essa classificação ini- cial é realizada por ocasião da primeira consulta e pode ser usada para orientar o tratamento. Em geral, os tipos I a III de Glogau tendem a mostrar melhoras perceptíveis com os procedimentos esfoliativos e os produtos de cuidados da pele. Os pacientes do tipo IV de Glogau geralmente necessitam de tratamentos cutâneos mais agressivos, inclusive esfoliação ablativa a laser e injeções de preenchedores dérmicos e toxina botulínica para alcançar resultados significativos.Seção 2 Introdução e Conceitos Fundamentais 25 Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Fotoenvelhecimento Fotoenvelhecimento Fotoenvelhecimento Fotoenvelhecimento leve moderado avançado grave Alterações mínimas Primeiros lentigos Discromia e Cor amarelada da pigmentação solares telangiectasias (amarelo- evidentes acinzentada) Nenhuma ceratose Ceratoses raras, Ceratoses visíveis Ceratoses e principalmente neoplasias malignas palpáveis da pele Nenhuma ruga, ou Rugas apenas com a Rugas em repouso Rugas rugas mínimas expressão facial generalizadas, pouca pele normal Idade do paciente: Idade do paciente: Idade do paciente: Idade do paciente: segunda década de terceira ou quarta quinta década de vida sexta ou sétima vida década de vida décadas de vida Pouca ou nenhuma Geralmente aplica Sempre usa base Não pode usar maquiagem alguma base abundante maquiagem "endurece e racha" FIGURA 21 Classificação de Glogau. Graus de Hidratação da Pele A hidratação da pele pode ser descrita clinicamente como normal, seca ou oleosa e, em geral, é determinada pelo "tipo cutâneo" do paciente. grau de hidratação da pele pode ser determinado com base na história e no exame físico. Os pacien- tes com pele seca e desidratada geralmente referem uma sensação de retesamento depois da limpeza e, ao exame clínico, apresentam tez deslustrosa e podem ter des- camação cutânea. Em geral, os pacientes com pele oleosa referem brilho durante todo o dia, principalmente na fronte, no nariz e no queixo ("zona T"). A determi- nação do grau de hidratação da pele do paciente ajuda a selecionar produtos, principalmente agentes de limpeza e umidificantes, porque a maioria das empresas define seus produtos com base no grau de hidratação da pele. Os pacientes com pele fotoenvelhecida geralmente têm desidratação. Documentação Fotográfica As fotografias são recomendadas antes do tratamento, ao longo de uma série de sessões e depois da finalização do tratamento. É importante manter consistência de iluminação e posição de forma a documentar os tratamentos de cuidados da pele, porque as melhoras podem ser sutis e difíceis de documentar fotografica- mente. Em geral, os pacientes são posicionados para fotografias em posição total- mente ereta com o olhar dirigido à frente, em linha reta. As fotografias são obtidas de toda a face de frente, a 45 graus e a 90 graus com aproximação do foco nas áreas com alterações específicas.26 Peelings Químicos, Microdermoabrasão & Produtos Tópicos Consentimento Informado É recomendável contemplar todos os aspectos do consentimento informado an- tes de realizar 0 tratamento estético. Os pacientes devem ser instruídos quanto à natureza do seu problema ou às anormalidades estéticas, e os detalhes dos trata- mentos propostos e das intervenções alternativas devem ser revisados. Também é importante conversar sobre benefícios potenciais, as expectativas realistas e as possíveis complicações associadas ao procedimento, com oportunidade adequada para responder a todas as perguntas. O processo de consentimento informado é documentado e um formulário assinado deve ser acrescentado ao prontuário. O Anexo 4, Consentimento para Tratamentos de Cuidados da Pele, ilustra um exem- plo de formulário de consentimento para procedimentos dermatológicos e uso de produtos correlatos. Indicações dos Tratamentos de Cuidados da Pele Danos causados pela luz solar Textura áspera Linhas e rugas finas Hiperpigmentação Poros dilatados Acne simples (comedoniana) e acne vulgar (papulopustulosa)* Cicatrizes superficiais da acne Pele amarelada e opaca Ceratose pilar Pele descamativa e espessa (p.ex., ictiose) Pele seca (xerose) Ceratose seborreica descamativa Potencialização da penetração dos produtos Cuidados Recomendados Depois dos Tratamentos Dermatológicos A pele pode parecer sensível, esticada e seca, com tonalidade rosada ou averme- lhada. Compressas frias podem ser aplicadas na área tratada durante 15 minutos, a cada uma a duas horas, conforme a necessidade para aliviar desconforto. Os analgésicos vendidos sem prescrição (p.ex., acetaminofeno ou ibuprofeno) podem ser usados conforme a recomendação, mas raramente são necessários. Depois dos peelings químicos, a profundidade da descamação cutânea causada pelo procedimento varia e depende da solução usada e das condições da pele do *A MDA deve ser evitada quando houver pústulas.Seção 2 Introdução e Conceitos Fundamentais 27 paciente antes do peeling. peeling cutâneo varia de descamação branda até o desprendimento de lâminas de pele descamada. A inexistência de descamação não significa que o tratamento foi ineficaz ou muito fraco. Os pacientes devem ser instruídos a evitar coçar, raspar ou esfregar a pele sensível ou remover a descamação, de forma a reduzir o risco de formação de cicatrizes fibróticas e hiperpigmentação pós-inflamatória. Também é recomendável usar produtos que suavizam a pele e não contêm in- gredientes potencialmente irritantes depois do procedimento por uma a duas semanas depois do tratamento (veja as seções de Produtos de Cuidados da Pele Aplicados Antes e Depois dos Procedimentos; Produtos Tópicos de Cuidados da Pele). Os pacientes podem reiniciar a aplicação regular do Esquema de Produtos Tópi- cos quando a pele estiver totalmente normalizada (cerca de uma a duas semanas depois do tratamento). Os pacientes devem ser instruídos a evitar exposição direta ao sol por no mí- nimo quatro semanas depois do tratamento, de forma a reduzir complicações. Também é necessário aplicar diariamente um filtro solar de amplo espectro com FPS de 30 ou mais, que contenha óxido de zinco ou dióxido de titânio. Anexo 5, Instruções para Antes e Depois dos Tratamentos de Cuidados da Pele, ilustra um exemplo de folheto fornecido aos pacientes depois do tratamento. Outros Distúrbios Dermatológicos que Podem Melhorar com os Cuidados da Pele Eritema Facial: Rosácea e Pele Sensível eritema facial pode ocorrer em vários distúrbios dermatológicos, como rosá- cea, pele sensível e pele fotoenvelhecida. Em geral, o eritema é evidenciado na região medial da face na forma de telangiectasias, vasos de pequeno calibre e/ou eritema de base. Quase todos os distúrbios cutâneos eritematosos têm a mesma fisiopatologia subjacente, ou seja, a perda da função de barreira da pele aumenta a PATE; também há inflamação e aumento secundário da vascularização com capi- lares hiperpermeáveis e dilatados (Fig. 22). Rosácea é distúrbio crônico evidenciado por pele sensível, que anualmente acomete milhões de americanos. Esse distúrbio é diagnosticado mais comumente nas mulheres com idades entre 30 e 50 anos, mas os homens afetados geralmente têm quadros clínicos mais graves. Existem quatro subtipos de rosácea: subtipo I evidencia-se por eritema de base e te- langiectasias nas superfícies convexas da face (fronte, regiões malares, nariz e queixo) (Fig. 23). subtipo II (papulopustuloso) caracteriza-se por lesões papulosas ou pustulo- sas dentro dos limites das áreas eritematosas descritas no item anterior (Fig. 24).28 Peelings Químicos, & Produtos Tópicos Aumento da perda de água Pele seca e escamosa Perda da função de barreira e inflamação Aumento da vascularização e da permeabilidade vascular FIGURA 22 Fisiopatologia da pele eritematosa sensível. subtipo III (fimatoso) é marcado por espessamento da pele, envolvendo mais comumente o nariz (rinofima). Em geral, esse subtipo acomete mais comumen- te os homens que as mulheres. subtipo IV (ocular) afeta os olhos e as pálpebras e, em geral, evidencia-se por hiperemia conjuntival e blefarite. A ruborização crônica e persistente, que é a marca característica da rosácea, pode ser provocada por diversos fatores, inclusive extremos de temperatura, inges- tão de bebidas alcoólicas ou quentes, estresse emocional, alimentos apimentados e produtos tópicos irritantes. Existem muitas teorias propostas para explicar a etio- logia da rosácea, mas até agora não há uma causa única bem definida. Algumas teorias comuns incluem hiper-regulação das citocinas, resultando em ruborização, inflamação crônica, dilatação vascular; e proliferação do ácaro Demodex com res- posta inflamatória exagerada à colonização.FIGURA 23 Rosácea tipo I (rosácea eritematotelangiectásica). (Cortesia da Dra. Rebecca Small.)30 Peelings Químicos, Microdermoabrasão & Produtos Tópicos Os tratamentos para eritema facial têm como objetivo reforçar e estabilizar a barreira cutânea, recompondo a umidade e reduzindo a inflamação. Os produ- tos tópicos não irritantes recomendados têm concentrações baixas de ingredientes ativos (veja seção de Esquema de Produtos Tópicos para Eritema Facial: Rosácea e Pele Sensível, em Produtos Tópicos de Cuidados da Pele). uso dos procedimentos esfoliantes como peelings químicos e MDA é con- troverso nos pacientes com eritema cutâneo. Esses tratamentos podem irritar e inflamar a pele; contudo, a barreira epidérmica finalmente pode ser reforçada, re- sultando em melhora clínica geral. Neste livro, as referências e as recomendações terapêuticas para rosácea referem-se principalmente às de subtipos I e II. Acne Acne é um dos distúrbios dermatológicos mais comuns e, nos EUA, afeta cerca de 50 milhões de pessoas. A acne é uma doença dermatológica crônica, que se evi- dencia por vários tipos de lesões diferentes descritos a seguir. Lesões da Acne Os comedões abertos são descritos comumente pelos pacientes como "pontos negros" (Fig. 25). Essas lesões refletem a presença de ceratina e sebo dentro de um folículo piloso e podem ser extraídas aplicando-se pressão suave ao redor do folículo; contudo, os comedões abertos quase sempre recidivam. Os comedões fechados são lesões minúsculas da cor da pele, comumente refe- ridas como "pontos brancos" ou mílio. Essas lesões são causadas pelo acúmulo de ceratina e sebo que ficaram retidos dentro do folículo pelas células cutâneas sobrejacentes (Fig. 26). Os comedões fechados respondem mais favoravelmente à esfoliação que à extração. Os comedões abertos e fechados são mais comuns nas áreas mais oleosas da face, inclusive nariz, fronte e queixo. As pápulas são pequenos inchaços sólidos inflamados de coloração vermelha, que não contêm pus (Fig. 27). As pápulas não devem ser extraídas e comumente se transformam em pústulas, que então podem ser retiradas. As pústulas são pequenos inchaços inflamados de coloração vermelha contendo pus, que se evidencia por uma cobertura esbranquiçada (Fig. 27). As pústulas podem ser extraídas aplicando-se pressão suave na base das lesões. Se for neces- sário, pode-se utilizar uma lanceta para fazer uma pequena perfuração na lesão e facilitar a extração. Os nódulos e cistos são coleções subcutâneas que se formam quando as glân- dulas sebáceas estão inflamadas e infectadas (Fig. 28). Em geral, essas lesões causam desconforto. A extração não é recomendada em vista da profundidade da lesão. Os nódulos e os cistos podem deixar cicatrizes ou causar celulite, prin- cipalmente se o paciente tentar extrair ou espremer a lesão.FIGURA 25 Acne simples com comedões abertos, comedões fechados e uma pústula. (Cortesia da Dra. Rebecca Small.) FIGURA 26 Acne simples com comedões fechados. (Cortesia da PCA SKIN.)32 Peelings Químicos, Microdermoabrasão & Produtos Tópicos FIGURA 27 Acne vulgar com numerosas pápulas e pústulas inflamadas. (Cortesia da PCA SKIN.) FIGURA 28 Acne vulgar com raras pápulas e pústulas inflamadas e um cisto no queixo. (Cortesia da PCA SKIN.)Seção 2 Introdução e Conceitos Fundamentais 33 Classificação da Acne A classificação da acne baseia-se na existência de lesões inflamatórias. A acne sim- ples tem lesões inflamatórias mínimas ou ausentes; a acne vulgar tem lesões infla- matórias. A acne também pode ser classificada por grau baseado no tipo de lesão predominante, conforme descrito a seguir. Acne Simples Não Inflamatória Grau I lesões comedonianas. Grau II lesões comedonianas com algumas lesões papulosas e pustulosas oca- sionais, que raramente estão inflamadas. Acne Vulgar Inflamatória Grau III lesões comedonianas, papulosas e pustulosas com inflamação signifi- cativa e bactérias presentes. Grau IV lesões comedonianas, papulosas, pustulosas, nodulares e císticas com contagens bacterianas significativas. Os fatores fisiopatológicos que contribuem para a acne, independentemente do seu grau, são: (1) esfoliação anormal e hiperceratinização dentro dos folículos pilosos, resultando na obstrução dos poros, comedões abertos e comedões fecha- dos; (2) produção sebácea excessiva; (3) proliferação excessiva da bactéria Pro- pionibacterium acnes (P. acnes) nos poros obstruídos, resultando em (4) pápulas, pústulas, nódulos e cistos inflamatórios. Outros Fatores que Contribuem para Desenvolvimento da Acne As variações hormonais podem aumentar a produção sebácea. Os folículos contêm receptores androgênicos e os níveis relativamente altos de testostero- na podem aumentar o tamanho das glândulas sebáceas e a quantidade de sebo secretado. A acne é mais comum nos homens durante a puberdade, quando os níveis de testosterona alcançam níveis mais altos. As mulheres podem ter surtos de acne relacionados com ciclo menstrual, que geralmente começam pouco antes e durante a menstruação. Nessa fase do ciclo, os níveis da testosterona são relativamente altos em comparação com as concentrações de progesterona e estrogênio, que estão baixas. estresse provoca secreção de cortisol, que estimula a produção sebácea e a in- flamação. Os pacientes com acne têm níveis de cortisol comprovadamente mais altos e, embora o estresse não seja uma causa direta da acne, parece agravar o problema. Os produtos tópicos comedogênicos obstruem os poros e podem causar acne. A comedogenicidade está relacionada com a propensão de causar acne e é deter- minada pela formulação do produto final, mais que por um único ingrediente.34 Peelings Químicos, Microdermoabrasão & Produtos Tópicos Muitos produtos são rotulados como "não comedogênicos"; contudo, este termo não é reconhecido pelo FDA americano e também não existem quaisquer tes- tes padronizados. Por essa razão, os produtos "não comedogênicos" podem ser comedogênicos. ressecamento excessivo da pele pode causar acne. Embora o objetivo do tra- tamento da acne seja controlar a secreção sebácea, a remoção de toda a hidrata- ção da pele pode, na verdade, estimular a produção sebácea e causar inflamação, deste modo agravando a acne. tratamento da acne é orientado pelo tipo de lesões presentes e pela gravi- dade geral da doença. Todos os esquemas tópicos de tratamento da acne utilizam esfoliantes e produtos que reduzem a secreção sebácea. Os tratamentos da acne inflamatória também incluem antibacterianos para P. acnes e produtos com pro- priedades anti-inflamatórias (veja Esquema de Produtos Tópicos para Acne, na seção Produtos Tópicos de Cuidados da Pele). A esfoliação superficial com peelings químicos e/ou MDA é usada porque a esfoliação ajuda a manter o folículo livre de restos e bactérias e permite uma penetração mais eficaz dos produtos tópicos. Além disso, os procedimentos esfoliativos também podem reduzir a hiperpigmen- tação pós-inflamatória, melhorando a aparência geral da pele e a autoconfiança do paciente. Acne e Variações Étnicas da Pele A acne é um dos distúrbios dermatológicos mais comuns e afeta pacientes de des- cendências latina, afro-americana e asiática, mas as sequelas geralmente são mais graves nos indivíduos com fototipos cutâneos mais pigmentados (i.e., fototipos IV a VI de Fitzpatrick). Embora a patologia da acne não varie com a etnia, as características das lesões podem ser diferentes. A acne comedoniana dos pacien- tes afro-americanos tende a desenvolver graus significativamente mais graves de inflamação que a acne comedoniana dos pacientes caucasoides. A pele dos índios e asiáticos tem mais propensão às alterações da pigmentação, inclusive hiperpig- mentação pós-inflamatória (HPI). Por essa razão, é importante tratar a pele sem estimulação excessiva, o que significa usar produtos menos irritantes e mais in- gredientes anti-inflamatórios. Em geral, os pacientes pensam que a HPI é cicatriz, mas isto não é verdade. Quando a HPI está presente, os ingredientes capazes de inibir a melanogênese (p.ex., hidroquinona) também devem ser incorporados ao seu esquema de tratamento. Hiperpigmentação A hiperpigmentação é atribuída aos aumentos da síntese e da deposição de me- lanina na pele. Existem muitos distúrbios dermatológicos que se evidenciam por hiperpigmentação e um dos mais comuns é hiperpigmentação associada a fotoen-Seção 2 Introdução e Conceitos Fundamentais 35 velhecimento. A exposição crônica à radiação UV contribui para a formação de lentigo, pigmentação mosqueada e sardas (ou efélides) escurecidas. A exposição crônica à radiação UV também pode causar poiquilodermia de Civatte, que é uma pigmentação mosqueada combinada com eritema, geralmente nas superfícies la- terais do pescoço, nos maxilares e no tórax. Outras causas cosméticas comuns de hiperpigmentação são melasma e hiperpigmentação pós-inflamatória. mecanismo fisiopatológico básico dos distúrbios que causam hiperpigmen- tação é a produção excessiva de melanina. A etapa reguladora principal da síntese de melanina (melanogênese) ocorre nos melanócitos e consiste na conversão da tirosina em melanina pela enzima tirosinase. hormônio de estimulação dos me- lanócitos (MSH) inicia essa conversão enzimática. A melanina é acondicionada nos melanossomas dentro dos melanócitos, é transportada ao longo dos dendritos destas células e, em seguida, é distribuída aos ceratinócitos epidérmicos circun- dantes. Por exemplo, o lentigo é uma coleção de ceratinócitos e corneócitos reple- tos de melanina, que são formados pelos melanócitos estimulados pela radiação UV (Fig. 29). Além da exposição à radiação UV, muitos fatores podem estimular excessivamente a síntese de melanina e contribuir para a hiperpigmentação inde- sejável (Fig. 17). Lentigo Ceratinócitos repletos de melanina na superfície da pele Melanócito estimulado FIGURA 29 Fisiopatologia da pele hiperpigmentada. melasma, também conhecido como cloasma, caracteriza-se por máculas e placas hiperpigmentadas. A distribuição facial central na fronte, nos maxilares, no lábio superior e no nariz é comum (Fig. 30), embora também possam ocorrer36 Peelings Químicos, Microdermoabrasão & Produtos Tópicos FIGURA 30 Melasma. (Cortesia da Dra. Rebecca Small.) lesões mandibulares. melasma ocorre comumente depois de uma alteração do estado hormonal da mulher, inclusive durante a gravidez (cloasma), ou durante o uso de anticoncepcionais orais. Assim como ocorre com todos os distúrbios que causam hiperpigmentação, o melasma é agravado pela exposição aos raios UV. A hiperpigmentação pós-inflamatória (HPI) evidencia-se por máculas cas- tanhas nas áreas de lesões previamente inflamadas da acne, ou nas cicatrizes das feridas (Fig. 31). Os pacientes com fototipos cutâneos mais escuros de Fitzpatrick (IV a VI) estão mais sujeitos a desenvolver HPI, bem como pacientes (com qual- quer fototipo cutâneo) com eritema persistente pós-procedimento. tratamento da hiperpigmentação inclui esfoliação superficial com peelings químicos e MDA para acelerar o turnover epidérmico e remover os corneócitos repletos de melanina. Os produtos tópicos incluem um filtro solar para reduzir a exposição à radiação UV e inibidores da melanogênese, inclusive inibidores de tirosinase (veja Esquema de Produtos Tópicos para Hiperpigmentação, seção de Produtos Tópicos de Cuidados da Pele).Seção 2 Introdução e Conceitos Fundamentais 37 FIGURA 31 Hiperpigmentação pós-inflamatória. (Cortesia da PCA SKIN.) Procedimentos Estéticos Combinados Este guia prático oferece uma abordagem integrada ao tratamento do fotoenve- lhecimento cutâneo utilizando uma combinação de peelings químicos superficiais, microdermoabrasão e um esquema de cuidados domiciliares diários da pele. Para os pacientes com fotoenvelhecimento cutâneo moderado a grave, ou que desejam resultados mais acentuados, a MDA e os peelings químicos podem ser combinados com outros procedimentos estéticos minimamente invasivos, inclusive tratamen- tos com lasers, LIP, toxina botulínica e/ou preenchedores dérmicos. Microdermoabrasão Combinada com Tratamentos de Fotorrejuvenescimento a Laser Fotorrejuvenescimento é o tratamento recomendado para hiperpigmentação e eri- tema facial associados ao fotoenvelhecimento cutâneo, em que são utilizados lasers não ablativos ou dispositivos de LIP. Estes tratamentos estão baseados no princípio da fototermólise seletiva. Os cromóforos, ou pigmentos que absorvem luz na pele, absorvem seletivamente a energia luminosa do laser, que é convertida em calor nas lesões tratadas. As lesões são aquecidas, destruídas e eliminadas, enquanto a pele circundante não é afetada. Os dois cromóforos cutâneos atingidos durante os tratamentos de fotorrejuvenescimento são melanina das lesões pigmentadas e oxiemoglobina das lesões vasculares vermelhas.38 Peelings Químicos, Microdermoabrasão & Produtos Tópicos Durante o tratamento da hiperpigmentação (p.ex., lentigos), o cromóforo melanina presente dentro dos melanossomas dos melanócitos e ceratinócitos epi- dérmicos é atingido pela energia luminosa, que então aquece e rompe as mem- branas dos melanossomas. Os lentigos tratados geralmente escurecem alguns dias depois do tratamento e formam microcrostas que se desprendem gradativamente, expondo as lesões clareadas ou regredidas e resultando em uma tonalidade cutâ- nea homogênea. A MDA geralmente é realizada duas semanas depois para ampliar os resultados acelerando a esfoliação e removendo qualquer pigmentação escura remanescente depois do tratamento de fotorrejuvenescimento. Durante o tratamento do eritema facial (p.ex., telangiectasias), o cromóforo oxiemoglobina presente dentro do vaso sanguíneo é atingido pela energia lumino- sa, que em seguida aquece e coagula o sangue e fecha o vaso sanguíneo. Em geral, os vasos sanguíneos tratados regridem depois de alguns dias. A MDA pode ser realizada pouco antes do tratamento de fotorrejuvenescimento para ampliar os resultados. A intensão é aumentar transitoriamente fluxo sanguíneo e a intensi- dade do eritema, de forma que o laser ou dispositivo de LIP tenha mais alvos e o tratamento seja mais eficaz. Microdermoabrasão e Peelings Químicos Combinados com Lasers Não Ablativos Estimuladores do Colágeno Essa técnica de rejuvenescimento cutâneo atua na derme e na epiderme de forma a ampliar os resultados do tratamento das rugas finas e dos poros dilatados. A síntese de colágeno da derme é estimulada por um laser não ablativo (p.ex., laser Q-switched de 1064 nm) ou LIP. A esfoliação da epiderme pode ser realizada em seguida na mesma consulta, utilizando MDA e também peeling químico. tra- tamento combinado pode ser realizado mensalmente para conseguir resultados cumulativos. Produtos e Tratamentos de Cuidados da Pele Combinados com Injeções de Preenchedores Dérmicos e Toxina Botulínica Os pacientes com sinais moderados a graves de pele fotoenvelhecida geralmente apresentam linhas estáticas e rugas mais profundas, que a MDA, os peelings quí- micos e os produtos tópicos de cuidados da pele podem não tratar eficazmente. A aplicação dos preenchedores dérmicos pode recuperar o volume perdido, reduzir as linhas estáticas e redefinir os contornos faciais. Quando o paciente tem linhas dinâmicas devido à contração muscular hiperdinâmica, as injeções de toxina bo- tulínica estão indicadas. A MDA pode ser realizada pouco antes da injeção de toxi- na botulínica ou de preenchedor dérmico, na mesma consulta. Os peelings quími- superficiais também podem ser realizados pouco antes das injeções de toxina botulínica; contudo, é aconselhável aguardar até que toda a descamação cutânea tenha regredido, antes de realizar tratamentos com preenchedores dérmicos.