ESTUDO DE CASO 02

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Estudo de Caso: 02 
 
13/09/13 7h V.I.P 18 anos, sexo feminino, 5ºDPO de Laparotomia exploratória, 2ºD.ATB Rocefin 1g EV, 
encontra-se acamada, consciente, orientada, descorada, acianótica, anictérica, no momento Hipotensa, 
arrítmica e bradicardica, eupneica em ar ambiente e hipotermica. Mantendo SNG aberta com debito 
200ml aspecto bilioso/esverdeado, língua saburrosa, cateter port à cath em SCD puncionado e 
heparinizado, avp em MSE salinizado com presença de sinais flogísticos, fazendo uso de fraldas refere 
constipação há 1 dia, diurese presente em SVD 200 ml hematurico. Apresentando Lesão por pressão de 1º 
grau em região sacral com placa de hidrocoloide, incisão cirúrgica em abdomen e com curativo oclusivo 
limpo e seco. 
 
 Prescrição Médica Hora: 10:00 / / válida / / 
Prescrição Médica Dose Via Frequência Horários observação 
1 Dieta (jejum) SND SNG aberta 
2 Rocefim 1g Ev 8/8h 
3 Clorid. Metoclopramida 10 mg/2 mL 1amp. EV 8/8h 
4 Dipirona 500mg/ml- 2ml 1g EV 6/6h 
5 SF 0,9% 1000ml 2L Ev 12/12h 
6 RX Tórax AP 8h 
7 LAB Hb,Pqt,Ur,Cr,Na,K 8h 
8 Comunicar Alterações SSVV 
9 Controle de Debito Urinário 
10 Cuidados Gerais de Enfermagem 
 
 
REGISTRO DOS CONTROLES 
Data Hora T.0C PA FC Sat.% Débito 
Urinário 
Drenos e 
cateteres 
Evacuação Assinatura / 
carimbo e Coren 
 
 
 
 
 
Prescrição de Enfermagem 
1. Dieta ( Jejum) 08 11 14 17 20 23 
2. Manter cama baixa e com grades elevadas M T N 
3. Comunicar alterações: agitação psicomotora, sonolência, confusão M T N 
4. Realizar Higiene Oral M T N 
5. Realizar banho no Leito e comunicar alterações da pele M 
6. Realizar Mudança de Decubito DDH DLE DLD 2/2H 06 08 10 12 14 16 18 20 
22 24 02 04 
7. Anotar Eliminações Fisiológicas e Comunicar alterações M T N 
8. Troca de Fixações s/n drenos, cateteres , sondas e dispositivos M T N 
9. Realizar controle SSVV e comunicar alterações M T N 
10. Curativo com SF 0,9%, Sobec e filme transparente região abdominal s/n M T N 
11. Manter placa de hidrocoloide em região sacral Manter 
12. Realizar punção de a.v.p s/n M T N 
13. Anotar débitos e aspectos de SNG e SVD M T N 
 
Realize anotação de enfermagem pertinente aos cuidados de enfermagem encontrada de forma 
organizada, após ler o estudo de caso dando seguimento à prescrição médica e de enfermagem: 
 
Anotação de Enfermagem: 
Data Hora