18 Cirurgia Internato - Trauma de Abdome

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Aline Martins T. XXIII ......53................
 
CONCEITOS INCIAIS 
➺ Lesões mais comuns: 
 ⦁ Trauma de lesão penetrante 
 ⦁ Trauma de lesão contusa 
 
Lesão Penetrante 
➺ Arma de fogo (PAF1) → mais comum acometer 
delgado, depois delgado, depois fígado 
➺ Arma branca → mais comum acometer fígado, depois 
delgado, depois diafragma 
PAF1: Perfuração por Arma de Fogo 
Macete: Tiro - Tripa Faca - Fígado 
 
Lesão Contusa 
➺ Mais comum acometer o baço 
➺ Sinal do cinto de segurança → tatuagem equimótica 
traumática → acomete mais o delgado e mesentério 
Macete: Batida - Baço 
 
 
EXAMES E CONDUTAS 
Tomografia Computadorizada 
➺ TC de corpo inteiro é o melhor exame para avaliar 
trauma contuso 
 ⦁ Classifica as lesões e avalia o retroperitônio 
 ⦁ Não avalia bem o delgado, vísceras ocas e diafragma 
OBS: a tomografia só pode ser solicitada com paciente 
ESTÁVEL hemodinamicamente 
Focused Assessment Sonography in Trauma 
➺ FAST → usar em trauma contuso e pacientes estáveis - 
analisa líquido livre 
➺ Janelas do FAST: 
 ⦁ Saco pericárdico → subxifoideana 
 ⦁ Espaço hepatorrenal (espaço de Morrison) 
 ⦁ Espaço esplenorrenal 
 ⦁ Pelve (fundo de saco) 
 
➺ FAST estendido (E-FAST) → avaliar o tórax 
procurando hemotórax ou pneumotórax 
 
Lavado Peritoneal Diagnóstico 
➺ Lavado peritoneal diagnóstico (cada vez menos usado), 
os critérios analisados para decretar lesão são: 
 ⦁ Aspiração de pelo menos 10mL de sangue e, ou; 
 ⦁ Contagem de hemácias superior a 100.000/mm3 
 
Videolaparoscopia 
➺ Videolaparoscopia → usar em lesões na transição 
toracoabdominal, geralmente penetrante. Também é de 
escolha em dúvidas diagnósticas 
OBS: a videolaparoscopia só pode ser feita se o paciente 
estiver ESTÁVEL hemodinamicamente 
 
Laparotomia 
➺ Quando indicar a laparotomia no trauma abdominal: 
 ⦁ Penetrante → choque, peritonite e/ou evisceração, arma 
de fogo (sempre) 
 ⦁ Contuso → peritonite, retropneumoperitônio ou 
pneumoperitônio ou paciente instável 
 ⦁ Sangue em dedo de luva ao toque retal 
OBS: se lesão penetrante por arma de fogo em flanco e 
dorso com paciente estável, a conduta não é laparotomia, 
mas sim TC 
➺ Em casos de lesão por arma branca, só se indica 
laparotomia se tiver choque, peritonite e/ou evisceração. 
Caso contrário, faz exploração digital e analisa: 
 ⦁ Não violou peritônio → dá alta pro paciente 
 ⦁ Violou ou tem dúvida → observação 24h, exame físico 
e hemograma de 8/8h → se leucocitose ou ↓Hb >3g/dL 
= VLP2 ou TC 
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VLP2: Videolaparoscopia 
OBS: se lesão por arma branca no dorso, fazer TC de 
triplo contraste 
 
TRAUMA ESPLÊNICO 
➺ É a lesão mais comum no trauma contuso 
➺ Fraturas de arcos costais E e sinal de Kerh (E) 
➺ Sinal de Kerh → dor referida em ombro, podendo 
indicar sangue na cavidade peritoneal 
➺ O tratamento nesses casos onde se identifica de 
imediato uma lesão de baço, é a laparotomia. Se paciente 
estável e sem grande lesão, o tratamento é conservador 
➺ Após feito o FAST, se classifica a lesão esplênica 
 
➺ O tratamento também é cirúrgico se lesão grau IV 
(desvascularização > 25%) ou V (pulverizado) → 
esplenectomia e vacinação contra Pneumococo, 
Meningococo e Haemophilus 
 
TRAUMA HEPÁTICO 
➺ Também se classifica a lesão após o FAST: 
 
➺ No grau V → tentar angioembolização 
➺ Deve-se tentar tratamento conservador caso paciente 
estável com lesão pequena 
➺ Manobra de Pringle → clampear ligamento 
hepatoduodenal, clampeando por consequência o colédoco, 
A. Hepática e V. Porta para diminuir o sangramento 
➺ Se ainda sim o sangramento não parar, o sangramento 
deve ser da VCI (retrohepática), tendo que intervir nas 
veias hepáticas → compressa e controle de danos 
 
CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANOS 
➺ O objetivo é evitar a tríade letal: 
 ⦁ Hipotermia 
 ⦁ Coagulopatia 
 ⦁ Acidose 
➺ Inicialmente se faz uma cirurgia inicial breve, apenas 
para controle da hemorragia e lesões grosseiras + 
peritoneostomia 
➺ Em seguida se faz reanimação em UTI → controle da 
hipotermia, distúrbios hidroeletrolíticos e distúrbios 
hemorrágicos de 24 a 72 horas 
➺ Depois é que se faz uma cirurgia definitiva com o 
reparo específico da lesão 
 
SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL 
➺ PIA3 normal → 5 - 7 mmHg 
➺ HIA4 → PIA > 12 mmHg. Descrita em graus: 
 ⦁ Grau I: 12 - 15 mmHg 
 ⦁ Grau II: 16 - 20 mmHg 
 ⦁ Grau III: 21 - 25 mmHg 
 ⦁ Grau IV: ≥ 25 mmHg 
➺ SCA5 = PIA > 21 mmHg + disfunção orgânica 
PIA3: Pressão Intra Abdominal 
HIA4: Hipertensão Intra Abdominal 
SCA5: Síndrome Compartimental Abdominal 
 
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➺ A avaliação do aumento da PIA se faz pela sondagem 
vesical 
➺ Tratamento → medidas conservadoras: 
 ⦁ Posição supina 
 ⦁ Reposição com cautela 
 ⦁ Drenagem de coleções 
 ⦁ Analgesia e sedação 
➺ Se PIA aumentar para ≥ 25 mmHg (grau IV) → sempre 
fazer descompressão com laparotomia descompressiva e 
usar a bolsa de bogotá (imagem abaixo) 
 
➺ Essa cirurgia é importante para evitar isquemia 
intestinal