LBP - TEXTO 2 (OBJETIVOS DE TTO)

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OBJETIVOS DE TRATAMENTO, TRATAMENTO CLÍNICO E 
REABILITATIVO 
A lombalgia apresenta-se como sendo uma condição músculo-esquelética 
desfavorável em âmbitos sociais cuja a prevalência manifesta-se em níveis 
elevados, corroborando para a instalação da incapacidade, diminuição da 
produtividade e para o acometimento significativo da qualidade de vida da 
população global. A etiologia da dor lombar raramente salienta o elemento 
responsável por desencadear mais de 80% dos quadros clínicos através dos 
exames de imagem disponíveis, ou seja, nenhuma patologia se apresenta como 
o fator contribuinte para desenvolvimento da lombalgia. O maior número de 
indivíduos vem a ser diagnosticado com o tipo mais prevalente desta afecção: A 
Dor lombar mecânica e não específica (NSLBP: "Non-Specific Low Back Pain") 
ou Dor Lombar Crônica Não Específica ("DLCNE"). No entanto, tamanha 
circunstância demonstra um prognóstico adequado, mesmo que sua prevalência 
acabe por atingir maiores proporções [1,2] 
A lombalgia, naquilo que concerne a devolução da capacidade de realização das 
Atividades de Vida Diária (AVDs) e participação social do paciente, fundamenta-
se em intervenções mediadas por fatores imprescindíveis e inerentes à 
fisioterapia, tais como: Exercícios (fortalecimento muscular, alongamento, 
exercícios aeróbicos e programas para o fortalecimento do Core e melhora do 
equilíbrio), terapias manuais e outras terapias dirigidas, Mobilização de Tecidos 
Moles, Educação do Paciente e Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea 
(TENS) [1,3]. 
Antes de prosseguirmos, é de suma importância compreendermos o seguinte 
conceito: Não devemos recorrer a estratégias de educação e instrução 
direcionadas ao paciente que, de forma direta ou indireta, favoreçam a 
acentuação da durabilidade do repouso no leito ou o medo de movimentar-se 
objetivando não desencadear os sintomas álgicos. Devemos recorrer à 
estratégias que corroborem o entendimento da integridade e resistência 
anatômica pertencente à coluna e o retorno antecipado às atividades laborais e 
cotidianas (fundamentadas estas perante o enfrentamento da dor), isto é, o 
Tratamento Moderno Fisioterapêutico tem um objetivo primário bem 
estabelecido: superar a dor e reestabelecer a funcionalidade do paciente, com 
metas alinhadas ao retorno ao trabalho e às atividades de vida diária do mesmo 
[1]. 
EDUCAÇÃO DO PACIENTE 
Segundo a Diretriz de Prática Clínica 'Intervenções para o Tratamento Da Dor 
Lombar Aguda e Crônica: Revisão de 2021 (“Interventions for the Management 
of Acute and Chronic Low Back Pain: Revision 2021”)', fisioterapeutas devem se 
beneficiar de estratégias de educação ativas ao invés de estratégias passivas 
em decorrência de sua eficiência para com seus pacientes [1]. 
As estratégias de educação ativas compreendem a educação individualizada a 
respeito de elementos biopsicossociais que cooperam para a dor, técnicas de 
autogestão (como permanecer-se ativo) e técnicas de proteção das costas, por 
exemplo. Ademais, promover o aconselhamento sobre a história natural 
favorável da lombalgia acaba por enriquecer ainda mais o processo de educação 
do paciente. As estratégias passivas fazem uso, fundamentalmente, de 
compressas de calor ou gelo, ultrassom e Estimulação Elétrica Nervosa 
Transcutânea, sendo esta responsável por proporcionar breves diminuições da 
dor (não sendo estas classificadas como clinicamente relevantes) e uma 
diminuição de curto prazo na catastrofização da dor, que pode ser definida como 
sendo uma orientação cognitiva e emocional em relação à dor. É a tendência em 
que o paciente acaba por focar no excesso de ameaça estipulando a sua 
magnitude, o que o deixa desorientado diante de uma experiência dolorosa 
(sendo considerada uma das Yellow Flags mais latentes para a incapacidade 
funcional e cronicidade álgica). A fisioterapia desempenha um papel de agente 
desarmador dessa cognição. De maneira resumida, indivíduos que catastrofizam 
acabam por experimentar a dor mais intensamente, uma vez que o processo 
cognitivo fortalece os sinais nociceptivos enquanto alimenta o comportamento 
cinesiofóbico, isto é, o medo de movimentar-se. O paciente passa a se abster de 
atividades que ele, de maneira equivocada, associa ao acréscimo de dor, fator 
este que o submeterá ao descondicionamento físico, rigidez e sofrimento. Um 
ciclo vicioso de infuncionalidade e aflição [1,3,4]. 
OS TRÊS COMPONENTES DA CATASTROFIZAÇÃO 
A catastrofização vem a ser mensurada por meio da Escala de Catastrofização 
da Dor (Pain Catastrophizing Scale - PCS), consistindo em uma tríade cognitiva-
emocional: 
1. Magnificação (Magnification): É a tendência de exorbitar a magnitude, o 
perigo da dor ou seus danos. O paciente pressupõe que seu sintoma 
álgico é extremamente péssimo (mais do que realmente vem a ser) ou 
que ele vem a representar um dano tecidual grave e ininterrupto [1,4]. 
2. Ruminação (Rumination): Esta dimensão refere-se à incapacidade que o 
paciente apresentará em desviar sua atenção dos pensamentos 
relacionados à dor, que intensifica-se a ponto de desencadear uma 
desfiguração da realidade e uma sensação de desamparo diante do 
tormento. É um foco obsessivo e incessante nos sintomas e na sua 
possível causa [1,4]. 
3. Desamparo (Helplessness): É uma circunstância fundada na passividade 
e dependência, estimulando o sentimento de que não há nada que o 
paciente possa fazer para minimizar ou reger os níveis de sua dor, e de 
que a recuperação de seu quadro está além de sua capacidade [1,4] 
COMO A DIRETRIZ ABORDA A CATASTROFIZAÇÃO? 
A Educação em Neurociência da Dor, em conjunto com o tratamento ativo, 
apresenta-se como sendo uma ferramenta de enorme relevância, objetivando 
reconceitualizar a dor. Ou seja, o paciente deve ser orientado até que ele 
compreenda que a dor é um produto proveniente de uma produção do cérebro 
em decorrência da percepção de ameaça (e não apenas em dano tecidual), o 
que combate pontualmente a magnificação e a ruminação ao oferecermos uma 
explicação biológica não aterradora para os sintomas com o intuito de dissipar a 
ameaça observada e romper o ciclo vicioso pautado na infuncionalidade e aflição 
[1]. 
GRAUS DE RECOMENDAÇÃO E INTERVENÇÕES PARA LOMBALGIA 
AGUDA E LOMBALGIA CRÔNICA 
A Diretriz de Prática Clínica "Intervenções para o Manejo da Dor Lombar Aguda 
e Crônica: Revisão 2021" adota um sistema hierárquico para determinar a força 
das recomendações. Este sistema contempla a fusão entre o Nível de evidência 
Clínica (A qualidade e o design dos estudos disponibilizados) e a Obrigação 
Clínica (a força da linguagem que o terapeuta deverá utilizar em suas tomadas 
de decisão, isto é, o que o terapeuta deve fazer). Nesta Diretriz, podemos 
observar 4 graus de recomendação (cada qual com suas respectivas 
interpretações), sendo estes: Grau A, Grau B, Grau C e, por fim, Grau D [1]. 
Quando uma intervenção vem a ser contemplada com o Grau A, ela torna-se um 
mandato clínico/obrigação clínica, ou seja, o terapeuta DEVE utilizá-la. 
Desprezar uma recomendação de Grau A resulta numa prática clínica 
desalinhadíssima com os padrões de excelência. O Grau B, por sua vez, 
apresenta uma força de evidência clínica moderada, podendo ser utilizada pelo 
terapeuta em sua prática clínica (mesmo que este grau delate um menor número 
ou qualidade dos estudos realizados). O Grau C demonstra uma força de 
evidência débil e sua utilização deve ser considerada com cautela mediante ao 
uso unificado de intervenções mais fortes. Por fim, o Grau D, com uma força de 
evidência conflitante ou até mesmo nula, conta com intervenções cujo emprego 
pelo terapeuta é extremamente desaconselhado. Este grau, como um filtro 
preponderante de qualidade, não é somente uma falta de recomendação! Este 
também é um mandato de descontinuação propriamente dito. A tração 
mecânica, como exemplo paradigmático desta Diretriz de Prática Clínica(DPC), 
é uma intervenção carente de eficácia incremental sobre o tratamento ativo [1]. 
De forma geral, para restaurar a funcionalidade da coluna vertebral e tronco, 
devemos estabelecer e alcançar objetivos sólidos, sendo estes: promover ou 
refinar a flexibilidade da coluna e dos membros (objetivando um posicionamento 
mais eficiente); desenvolver adaptações ergonômicas dos ambientes domiciliar 
e laboral para o paciente; promover alívio do estresse; melhorar resistência 
cardiopulmonar e melhorar a estabilidade dinâmica do segmento lombar da 
coluna vertebral através do fortalecimento e aumento da resistência dos 
músculos posturais [1,5]. 
A instalação da fase aguda da lombalgia confere ao terapeuta a missão de focar 
precisamente no alívio rápido da dor para prevenir a instauração de padrões 
cinesiofóbicos para facilitar o retorno precoce da realização de atividades. A 
mobilização articular é um mandato clínico inegociável que carrega um Grau A 
de recomendação, ou seja, há uma elevada força de evidência e obrigação 
clínica que origina uma 'janela terapêutica' para o movimento. 
Complementarmente, a Mobilização dos tecidos moles ou a Massagem possuem 
Grau B de recomendação, tendo potencial utilização adjuvante para amenizar 
tensão e facilitar o engajamento subsequente às sessões de terapia. Ademais, 
o treinamento com exercícios apresenta uma importância ímpar que deverá 
consistir no ato do terapeuta nortear o paciente a manter-se ativo (subjugando, 
deste modo, o repouso prolongado no leito). A modalidade mais apropriada nesta 
fase, no que concerne ao treinamento com exercícios, é o treinamento de 
ativação específica da musculatura do tronco visando promover maior 
estabilização dinâmica associada ao incentivo ao exercício geral. É importante 
ressaltar que embora intervenções manuais tenham utilidade inicial, estudos de 
ensaios clínicos randomizados demonstram que a adição de procedimentos 
Hands-on (Terapias Manuais) aos exercícios ativos centrais não promove 
eficácia incremental notável para Analgesia, funcionalidade ou mobilidade em 
comparação com os exercícios ativos isoladamente, reforçando o conceito de 
que a Mobilização visa, como citado anteriormente, criar uma 'janela terapêutica' 
para o engajamento subsequente e não ser um tratamento primário [1,6] 
Para a lombalgia crônica, determinada esta pela persistência da sintomatologia 
por mais de 6 semanas, o objetivo primordial transcende a simples gestão da 
dor. a restauração completa da capacidade funcional, o recondicionamento 
fisiológico e a modulação do Sistema Nervoso comportam-se como metas a 
serem atingidas tanto pelo paciente quanto pelo terapeuta. A principal Diretriz 
para esta fase é inequívoca: o exercício terapêutico fundamenta o pilar central 
de todo o programa reabilitativo da Lombalgia Crônica, sendo este contemplado 
com o Grau A de recomendação. Uma vez que a simplificação ou a segmentação 
não devem estar incluídas no esqueleto do exercício, tal intervenção deve 
constituir um programa de treinamento encaminhado aos seguintes fatores: 
aumento da resiliência e força muscular do tronco (objetivando a promoção da 
estabilização dinâmica); incorporação de exercícios aeróbicos em associação 
com o treinamento aquático (quando há possibilidade de realizar-se esta 
aplicação simultânea), fundamentais para o recondicionamento e a modulação 
central da sintomatologia álgica e modalidades que harmonizem a 
movimentação, a consciência proprioceptiva e controle postural, como o Yoga e 
o Pilates (também endossadas com Grau A de recomendação). A movimentação 
ativa é o princípio ativo terapêutico de maior potência, sendo o único capaz de 
induzir adaptabilidades biológicas e comportamentais suficientemente 
necessárias para o êxito funcional de forma duradoura. É importante notar, com 
base em evidências científicas, que exercícios gerais, como o alongamento 
autoaplicado (self-stretching), demonstram ser tão eficazes quanto exercícios de 
controle motor no alívio da dor e incapacidade para Lombalgia crônica, 
reforçando a ideia de que qualquer modalidade ativa é superior à inatividade 
[1,7]. 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
1. GEORGE SZ, FRITZ JM, SILFIES SP, BENECIUK JM, LENTZ TA, 
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OOLUP SD, STUPAR M, MYRTOS D, LEE JGB, DESOUZA A, LAGUNA 
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TO INFORM A WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO) CLINICAL 
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MOTOR CONTROL EXERCISES FOR PEOPLE WITH CHRONIC NON-
SPECIFIC LOW BACK PAIN: A RANDOMISED TRIAL. J Physiother. 2023 
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