relatorio 1 - sae

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CENTRO UNIVERSITÁRIO PLANALTO DO DISTRITO FEDERAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RELATÓRIO DE AULA PRÁTICA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE 
ENFERMAGEM E AVALIAÇÃO FÍSICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANTONIA SILVA SOUSA 
UL22113306 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SALA AMPLA (AULA 01 E 02) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CAXIAS – MA 
2025 
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SUMÁRIO 
 
1. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM E AVALIAÇÃO 
FÍSICA ..............................................................................................................02 
1.1 INTRODUÇÃO.............................................................................................02 
1.2 ESTUDO DE CASO......................................................................................04 
1.3 SAE..............................................................................................................05 
1.4 RESULTADOS E DISCUSSÃO...................................................................07 
1.5 CONCLUSÃO..............................................................................................10 
1.6 BIBLIOGRAFIA............................................................................................11 
ANEXOS............................................................................................................12 
 
 
 
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1. TEMA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM E 
AVALIAÇÃO FÍSICA 
 
1.1 INTRODUÇÃO 
 
A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é fundamental na 
enfermagem porque organiza o processo de cuidado, garantindo qualidade, 
segurança e humanização para o paciente, além de promover a autonomia 
profissional e a valorização da profissão como ciência. 
Ao estabelecer um método estruturado, a SAE permite a detecção de 
problemas, o planeamento de cuidados individualizados, e a utilização de 
conhecimentos científicos e evidências clínicas, o que resulta em uma 
assistência mais eficiente e centrada nas necessidades do indivíduo. 
A SAE assegura um padrão de atendimento científico, ético e 
humanizado, com base em evidências, minimizando riscos e promovendo o bem-
estar do paciente. A metodologia permite a criação de planos de cuidados 
centrados nas necessidades individuais de cada paciente, proporcionando um 
atendimento mais personalizado. (Angelo et al., 2015) 
A SAE é composta de 05 etapas principais: Coleta de Dados (ou Histórico), onde 
se reúnem informações do paciente; Diagnóstico, onde os dados são analisados para 
identificar problemas; Planejamento, que define os cuidados 
necessários; Implementação, que executa o plano; e Avaliação, que verifica a eficácia 
do plano e faz os ajustes necessários. (Coren, 2022) 
Os métodos propedêuticos são um conjunto de técnicas e procedimentos 
essenciais para a avaliação de um paciente, incluindo a anamnese (entrevista), 
o exame físico (inspeção, palpação, percussão e ausculta) e a análise de 
exames complementares. O objetivo é coletar dados para construir um raciocínio 
clínico e chegar a um diagnóstico, sendo o conhecimento desses métodos 
fundamental para a prática médica e de enfermagem. 
O exame físico de enfermagem é a avaliação sistemática e detalhada do 
estado de saúde de um paciente, utilizando técnicas como inspeção, palpação, 
percussão e ausculta, para coletar dados objetivos, identificar problemas, 
formular diagnósticos de enfermagem e planejar o cuidado. Esta etapa é 
fundamental na Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), 
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permitindo ao enfermeiro validar a anamnese e obter informações cruciais para 
a tomada de decisões clínicas. 
As aulas práticas sobre Sistematização da Assistência de Enfermagem 
(SAE) são cruciais para a formação de enfermeiros, pois permitem a aplicação 
do conhecimento teórico, o desenvolvimento de habilidades e a consolidação da 
autonomia profissional, garantindo a prestação de um cuidado qualificado, 
individualizado e baseado em evidências científicas, com impacto direto na 
segurança e no bem-estar do paciente. 
A prática permite o desenvolvimento de habilidades técnicas e científicas, 
essenciais para a detecção de problemas, o planejamento de cuidados e a 
implementação de intervenções eficazes. Ao vivenciar a aplicação da SAE, os 
enfermeiros compreendem seu papel científico e a importância de gerenciar o 
cuidado de forma independente, o que desmistifica a visão de que a enfermagem 
é apenas uma prática de apoio médico. 
A prática da SAE contribui para a construção do pensamento científico, 
estabelecendo o diálogo entre a teoria e a experiência, e auxiliando na tomada 
de decisões mais assertivas. experiência prática adquirida nas aulas de SAE 
torna os futuros profissionais mais aptos a integrar o mercado de trabalho, 
adaptando-se rapidamente às exigências e contribuindo eficazmente desde o 
início. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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1.2 ESTUDO DE CASO 
Identificação: AJA, 67 anos, moreno, sexo masculino, 2º grau incompleto, 
aposentado, casado, 53 kg, 1,60m de altura, natural de João Pessoa, cató lico, 
procedente de sua residência, em cadeira de rodas. Diagnóstico médico de 
insuficiência cardíaca congestiva descompensada, doença arterial coronariana, 
diabetes mellitus descom pensada, nefropatia diabética, ferida diabética no 
membro inferior esquerdo. Queixava-se de cansaço, dispneia e edema 
(generalizado). 
Necessidades/Autocuidado: restrito ao leito, necessitando de ajuda para banhar-
se, higieni zar-se e vestir-se. Apresentava sono e repouso prejudicados devido 
à dispneia e tosse, acei tando cinco refeições diárias, com boa ingesta hídrica, 
recebendo ajuda dos filhos para o cui dado. Apresentava-se pouco informado 
sobre seu problema de saúde. 
Exame físico: estado geral grave, consciente, desorientação espacial leve, difícil 
comunicação, face de sofrimento, gemente, restrito ao leito, em anasarca, olho 
esquerdo com prótese ocular, acuidade auditiva diminuída, presença de acesso 
venoso central na veia jugular esquerda, dispneico, uso de oxigênio suplementar 
por cateter nasal, tosse seca intermitente, atividade cardíaca regular, abdome 
globoso, presença de lesões eritemato--descamativa exsudativa, ruídos 
hidroaéreos presentes, diurese colúrica por sonda vesical de demora 
apresentando albuminúria, eliminações fecais preservadas, parestesia de 
membros infe riores, pulsos periféricos diminuídos, referindo dor em membros 
inferiores (MMII) (claudicação intermitente), fissura no hálux esquerdo, lesão 
vésico-bolhosa supurativa em membro inferior esquerdo. 
Sinais vitais - T: 36ºC; P: 86 bpm; R:19 irpm; PA: 120x80mmHg. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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1.3 SAE 
 
DIAGNÓSTICO 
DE 
ENFERMAGEM 
RESULTADOS 
ESPERADOS 
INTERVENÇÕES DE 
ENFERMAGEM 
Dispneia aos 
mínimos esforços 
Dispneia 
melhorada 
Avaliar condições hemodinâmicas 
(SPO2, FC, FR, nível de consciência); 
manter a cabeceira elevada; 
monitorar padrão respiratório; 
implementar e monitorar terapia de 
oxigênio. 
Volume de líquidos 
excessivo 
Volume de 
líquidos dimi 
nuído 
Avaliar as condições de pele e a 
perfusão; proteger a pele edemaciada 
de lesões e oferecer apoio a áreas 
edemaciadas quando necessário; 
avaliar e registrar a evolução do 
edema. 
Déficit de 
autocuidado 
parcial para 
alimentar-se 
Déficit de 
autocuidado me 
lhorado para 
alimentar-se 
Auxiliar o paciente a adotar um melhor 
posicionamento para se alimentar; 
auxiliar na alimentação. 
Déficit de 
autocuidado total 
para banho,vestir-
se, higiene 
Déficit de 
autocuidado 
parcial para 
banho, vestir--
se, higiene 
Realizar banho no leito; realizar trocas 
de roupas após o ba nho; trocar 
roupas de cama diariamente; 
observar condições da pele durante 
banho e ou higiene; auxiliar na 
escovação dos dentes e no enxague 
da boca, conforme condição do 
cliente. 
Ferida diabética no 
membro inferior 
esquerdo 
Ferida diabética 
sem sinais 
flogísticos 
Cuidar do localda ferida (limpeza, 
curativo e avaliação diária); ensinar o 
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paciente e família sobre o cuidado da 
ferida e cica trização. 
Integridade da pele 
prejudicada no 
abdome 
Integridade da 
pele melhorada 
no abdome 
Avaliar a região afetada quanto às 
características da lesão; realizar 
curativo diário ou quando necessário. 
Dor intensa em 
membros inferiores 
Dor melhorada 
em membros 
inferiores 
Avaliar e descrever as características 
da dor; promover conforto e medidas 
que ajudem na diminuição da dor. 
Falta de adesão ao 
regime terapêutico 
Adesão ao 
regime 
terapêutico 
melhorado 
Orientar de acordo com o nível social 
as diretrizes do regime terapêutico 
(atividade, alimentação saudável, 
monitorização de glicemia, 
medicação, resolução de problemas, 
enfrenta mento saudável, redução de 
riscos). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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1.4 RESULTADOS E DISCUSSÃO 
 
A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é uma 
metodologia obrigatória no Brasil, definida pela Resolução Cofen nº 358/2009, 
que organiza a prática do Processo de Enfermagem (PE) em cinco etapas: 
Histórico de Enfermagem, Diagnóstico de Enfermagem, Planejamento da 
Assistência, Implementação e Avaliação de Enfermagem. A SAE visa a 
padronização dos cuidados, a melhoria da qualidade do atendimento e a 
segurança do paciente, assegurando um cuidado de qualidade e humanizado 
através de um método estruturado e baseado em evidências científicas. (Coren, 
2022) 
A ideia de Processo de Enfermagem (PE) não é nova em nossa profissão. 
Pelo contrário, remonta ao surgimento da Enfermagem Moderna, quando 
Florence Nightingale enfatizou que os enfermeiros deveriam ser ensinados a 
fazer observações e julgamentos acerca delas. De fato, o termo PE não existia 
à época, mas a recomendação de Nightingale expressa o conceito que hoje se 
tem a respeito dessa ferramenta de trabalho. 
No Brasil, o PE foi introduzido pela Professora Wanda de Aguiar Horta, na 
década de 1970, que o definiu como a dinâmica das ações sistematizadas e 
inter-relacionadas, visando a assistência ao ser humano. Caracteriza-se pelo 
inter-relacionamento e dinamismo de suas fases ou passos (Horta, 1979). Na 
perspectiva de Horta (1979) e neste guia, ser humano ou pessoa refere-se ao 
indivíduo, família (ou pessoa significante), grupo e comunidade que necessitam 
dos cuidados de enfermagem. 
Cofen publicou a Resolução nº 358/2009, que dispõe sobre a SAE e a 
implementação do PE em todos ambientes em que ocorre o cuidado profissional 
de enfermagem, incluindo serviços ambulatoriais de saúde, domicílios, escolas, 
associações comunitárias, fábricas, entre outros. De acordo com essa 
Resolução, o PE deve ser realizado de modo deliberado e sistemático, e 
organizado em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes, 
a saber: coleta de dados de enfermagem ou histórico de enfermagem; 
diagnóstico de enfermagem; planejamento de enfermagem; implementação; e 
avaliação de enfermagem. (Coren, 2022) 
O exame físico é fundamental para testar as hipóteses diagnósticas 
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levantadas durante a anamnese. Com esse exame, é possível coletar dados 
objetivos sobre a condição do paciente bem como identificar sinais clínicos de 
doenças, monitorar o progresso do tratamento e orientar decisões clínicas. 
Os métodos propedêuticos na Sistematização da Assistência de 
Enfermagem (SAE) são as técnicas utilizadas durante o exame físico para a 
coleta de dados, incluindo inspeção, palpação, percussão e ausculta, que 
auxiliam na identificação de problemas de saúde e na definição de diagnósticos 
e intervenções de enfermagem. 
Os métodos propedêuticos são ferramentas essenciais na primeira etapa 
da SAE, a Coleta de Dados (também chamada de Histórico de Enfermagem), 
especificamente durante o Exame Físico. É um conjunto de técnicas e 
procedimentos para examinar um paciente, buscando a hipótese diagnóstica e 
auxiliando na tomada de decisões clínicas. 
A inspeção consiste no processo de observação das partes do corpo para 
detecção de características normais ou sinais físicos significativos, atentando 
aos sinais de anormalidades. A palpação, parte vital do Exame Físico, onde 
muitas estruturas do corpo, embora não visíveis são sentidas através do tato 
median te o uso das mãos. Ressalta-se que, para a avaliação do abdome deve-
se realizar a ausculta antes da palpação e percussão para evitar modificações 
dos sons intestinais. (Angelo et al., 2015) 
A percussão se traduz na aplicação de pequenos golpes leves em uma 
determinada área para produção de som. O principio é produzir uma vibração na 
superfície do corpo a ser avaliada, produzindo um som que reflete a densidade 
da estrutura subjacente, po dendo ser chamado de timpânico, hiper ressonância, 
ressonância, macicez e submacicez. Esta técnica ainda delimita o contorno ana 
tômico da área percutida. (Angelo et al., 2015) 
A ausculta consiste na audição dos sons produzidos pelo corpo. Esses 
sons são decorrentes da vibração das estruturas entre sua origem e a superfície 
corporal, podendo ser captadas diretamente pelo ouvido do examinador - 
ausculta direta, ou com auxílio de estetoscópio - ausculta indireta, sendo 
avaliado a intensidade, freqüência e qualidade deste som. (Angelo et al., 2015) 
A aula prática sobre métodos propedêuticos na SAE (Sistematização da 
Assistência de Enfermagem) envolveu o treino das habilidades de inspeção, 
palpação, percussão e ausculta num ambiente simulado para aplicar o 
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conhecimento na prática da enfermagem e no planeamento de cuidados. 
Durante a aula, praticou-se a ordem correta da aplicação dos métodos, 
que no caso do abdome, é inspeção, palpação, percussão e, por último, a 
ausculta. Ressalta-se que o ensino do Exame Físico tanto envolve um 
embasamento teórico como aulas práticas, a fim de possibilitar o 
desenvolvimento e aprimoramento das técnicas aprendidas. 
A realização do Exame Físico pelos graduandos permite levar seu 
conhecimento teórico para a prática, tornando-o capaz de reconhecer os sinais 
clínicos por meio das atividades desenvol vidas nos estágios, aprimorando seus 
sentidos e sua técnica de exame, sempre de acordo com os princípios gerais da 
Semiologia através dos métodos propedêuticos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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1.5 CONCLUSÃO 
Os métodos propedêuticos, que incluem entrevista, exame físico e análise 
de exames, são cruciais para a Sistematização da Assistência de Enfermagem 
(SAE) porque permitem a coleta de dados detalhados e a identificação precisa 
dos problemas de saúde do paciente, que são a base para um cuidado de 
enfermagem seguro, eficaz e personalizado, melhorando a autonomia 
profissional e a segurança do paciente. 
A coleta minuciosa de informações permite um cuidado mais 
individualizado e seguro, pois o enfermeiro consegue prever e prevenir 
complicações, além de personalizar as intervenções de acordo com as 
necessidades de cada paciente. A utilização dos métodos propedêuticos, aliada 
a uma prática baseada em evidências científicas, assegura a qualidade e a 
efetividade do cuidado, evitando práticas desnecessárias ou ineficazes. 
Pode-se concluir que os registros organizados e de fácil acesso, 
resultantes da aplicação da SAE e dos métodos propedêuticos, melhoram a 
comunicação entre os profissionais de saúde, facilitando a continuidade do 
cuidado e a tomada de decisões colaborativas. A aplicação desses métodos na 
SAE garante que as intervenções de enfermagem sejam baseadas em 
evidências científicas, facilitando a elaboração de um plano de cuidados 
adequado e a documentação formal da assistência. 
Como sugestões para melhoria do ensino do Exame Físico neste Curso 
de graduação cito a capacitação docente visando melhorar os seus 
conhecimentos e habilidades, aumento da carga horária para desenvolvimentodo assunto e a existência de uma disciplina específica. 
 
 
 
 
 
 
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1.6 BIBLIOGRAFIA 
Angelo DAD, Juliani CMCM, Bocchi SCM. Exame físico: opiniões e percepções 
de alunos de graduação em enferma gem. Rev Bras Enfermagem 
2015;48(4):341-8. 
Conselho Regional de Enfermagem. Sistematização da Assistência de 
Enfermagem (SAE). São Paulo, set. 2022. 
Gaidzinski RR, Kimura M. Entrevista e exame físico: instru mentos para 
levantamento de dados. In: Campedelli MC, or ganizador. Processo de 
enfermagem na prática. 3ª ed. São Paulo: Ática; 2020. p.66-88. 
Horta WA. Processo de enfermagem. São Paulo: EDUSP; 1979. Parte II, p.35. 
Nascimento SS, Oliveira DF, Barbosa LR, Stival MM. Julgamento clínico de 
enfermagem em idosos portadores de Diabetes Mellitus fundamentado na teoria 
do déficit do autocuidado. Anuário da Produção de Iniciação Científica Discente, 
2018. 
Rezende KF, Nunes MAP, Melo NH, Malerbi D, Cha cra AR, Ferraz MB. 
Internações por pé diabético: comparação entre o custo direto estimado e o 
desembolso do SUS. Arq Bras Endocrinol Metab. 2018;52(3):523-30. 
Sousa VD, Laubé L, Albertini LF. Análise sobre o ensino do exame físico nas 
escolas de graduação em enfermagem da cidade de São Paulo [monografia]. 
São Paulo: Escola Paulis ta de Medicina/ Departamento de Enfermagem; 2021. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ANEXOS 
 
1. Qual é a primeira etapa da Sistematização da Assistência de 
Enfermagem (SAE)? 
 
a) Implementação 
b) Planejamento 
c) Diagnóstico de Enfermagem 
d) Coleta de dados 
 
2. A Sistematização da Assistência de Enfermagem tem como objetivo 
principal: 
 
a) Reduzir custos hospitalares 
b) Padronizar procedimentos médicos 
c) Garantir um cuidado individualizado e de qualidade 
d) Aumentar a carga de trabalho dos enfermeiros 
 
 
3. Qual é o documento principal utilizado na SAE para registrar o 
planejamento e as intervenções de enfermagem? 
 
a) Prontuário médico 
b) Plano de cuidados de enfermagem 
c) Guia de medicação 
d) Histórico de saúde 
 
4. O Diagnóstico de Enfermagem na SAE é baseado: 
 
a) Somente nos sintomas apresentados pelo paciente 
b) Em uma avaliação holística do paciente 
c) Nas prescrições médicas 
d) Apenas nas preferências do paciente 
 
5. Quais profissionais são responsáveis por conduzir a SAE? 
 
a) Enfermeiros 
b) Médicos 
c) Técnicos de enfermagem 
d) Todos os profissionais de saúde 
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6. Qual é o objetivo principal da avaliação física de enfermagem? 
 
a) Diagnosticar doenças 
b) Identificar sinais vitais normais 
c) Coletar dados para a elaboração do diagnóstico de enfermagem 
d) Verificar a adesão do paciente à medicação prescrita 
 
 
7. Qual é a primeira etapa do exame físico durante a avaliação de 
enfermagem? 
 
a) Ausculta 
b) Inspeção 
c) Palpação 
d) Percussão 
 
 
8. Durante o processo de palpação, o enfermeiro deve: 
 
a) Utilizar as pontas dos dedos para sentir as áreas superficiais e profundas 
b) Aplicar pressão forte em todas as regiões 
c) Focar apenas nas áreas onde o paciente relata dor 
d) Usar apenas as mãos para medir a temperatura da pele 
 
9. Qual é o instrumento mais utilizado para a ausculta durante a 
avaliação física de enfermagem? 
 
a) Termômetro 
b) Estetoscópio 
c) Esfigmomanômetro 
d) Otoscópio 
 
 
10. Qual é o principal objetivo da percussão durante a avaliação 
física de enfermagem? 
 
a) Avaliar a amplitude de movimento das articulações 
 
b) Detectar a presença de fluídos ou massas no corpo 
 
c) Medir a pressão arterial 
 
d) Identificar a frequência cardíaca 
	ANTONIA SILVA SOUSA
	UL22113306
	1. Qual é a primeira etapa da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)?
	2. A Sistematização da Assistência de Enfermagem tem como objetivo principal:
	3. Qual é o documento principal utilizado na SAE para registrar o planejamento e as intervenções de enfermagem?
	4. O Diagnóstico de Enfermagem na SAE é baseado:
	5. Quais profissionais são responsáveis por conduzir a SAE?
	6. Qual é o objetivo principal da avaliação física de enfermagem?
	7. Qual é a primeira etapa do exame físico durante a avaliação de enfermagem?
	8. Durante o processo de palpação, o enfermeiro deve:
	9. Qual é o instrumento mais utilizado para a ausculta durante a avaliação física de enfermagem?
	10. Qual é o principal objetivo da percussão durante a avaliação física de enfermagem?