TCC BIG IVANA E IRESMAR PPP

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CENTRO GOIANO DE ENSINO PESQUISA E PÓS-GRADIAÇÃO CGESP
CURSO SEQUENCIAL EM GESTÃO EM SAÚDE
INTERVENÇÕES PARA AUMENTAR A ADESÃO AO EXAME CITOPATOLÓGICO DO COLO DO ÚTERO E CÂNCER DE COLO DE ÚTERO E MAMA
VALDENICE FRANCISCA LEANDRO
IRESMAR OLIVEIRA ALVES
IVANA GOUVEIA DA COSTA
PORANGATU – GO
2018
VALDENICE FRANCISCA LEANDRO
IRESMAR OLIVEIRA ALVES
IVANA GOUVEIA DA COSTA
INTERVENÇÕES PARA AUMENTAR A ADESÃO AO EXAME CITOPATOLÓGICO DO COLO DO ÚTERO E CÂNCER DE COLO DE ÚTERO E MAMA
Monografia apresentada à faculdade Brasil Central – FBC, Como requisito parcial para a conclusão do Curso Superior Seqüencial de Gestão em Saúde.
Orientador: Prof. Dr. Carlos Drummond de Andrade
PORANGATU – GO
2018
FOLHA DE APROVAÇÃO
INTERVENÇÕES PARA AUMENTAR A ADESÃO AO EXAME CITOPATOLÓGICO DO COLO DO ÚTERO E CÂNCER DE COLO DE ÚTERO E MAMA
VALDENICE FRANCISCA LEANDRO
IRESMAR OLIVEIRA ALVES
IVANA GOUVEIA DA COSTA
Monografia apresentada à banca de Qualificação em ______/______/______, constituída pelos seguintes professores:
Girlandia Rodrigues dos Santos
Departamento de Monografia
Sara Sunamita de Oliveira Cardoso
Coodenadora de Cursos
Mazulkiéliche Jerônimo dos Reis
Coordenador Geral
PORANGATU – GO
2018
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, pois a Ele devo todas as minhas conquistas, e é a Ele que primeiramente agradeço pela conquista do título de especialização. Agradeço ainda pelas forças que me impulsionam na busca de um sonho, do qual este Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) faz parte, gerando um aperfeiçoamento pessoal, e profissional, e pelas pessoas que Deus reservou para me acompanharem nessa caminhada...
"A missão do médico deve ser não apenas de evitar a morte... mas melhorar a qualidade de vida. Tratando o mal, se ganha ou se perde. Tratando o indivíduo, garanto que vão ganhar, independente do desfecho". 
 
(Discurso de Patch Adams no Conselho Médico)
RESUMO
 
A educação é uma atividade humana necessária à existência e ao funcionamento de toda a sociedade, para isso, é preciso de cuidados para a formação dos indivíduos. A partir dessa concepção, o Ministério da Saúde (MS) implementou a Educação Permanente em Saúde (EPS) com a finalidade de qualificar a formação do profissional, para haver um fortalecimento do SUS. Na enfermagem, as realizações de práticas educativas são de grande relevância no cuidado, pois quando o plano é bem elaborado, há a qualidade dos serviços oferecidos à população, com maior independência e redução dos custos na saúde. Portanto, o objetivo do estudo é realizar revisão de literatura narrativa sobre os temas educação permanente em saúde, as práticas de enfermagem relacionadas à prevenção do câncer de colo do útero a doença do Câncer de colo de útero e mama. Trata-se de uma revisão narrativa (levantamento bibliográfico de dados), nas bases de dados como BVS, Scielo. Biblioteca Virtual de Saúde Enfermagem e Google acadêmico, todos em português de 2009 a 2017. A partir dessa busca, encontrou-se 80 artigos, dos quais 20 foram utilizados no estudo, por estarem equivalentes aos critérios de inclusão, 11 para EPS e 6 para práticas educativas em enfermagem e 3 com doença do colo de útero e mama. Dessa forma, essas ações desenvolvidas pela enfermagem estabelecem aos serviços uma melhor assistência às atividades do cotidiano de forma mais dinâmica.
O câncer de colo de útero e mama ocupa um lugar de relevância nas taxas de morbidade e mortalidade entre a população feminina. A infecção prévia pelo Papiloma Vírus Humana (HPV) foi apontada como principal fator para desencadear o câncer de colo uterino, associada à idade precoce na primeira relação sexual, múltiplos parceiros sexuais e parceiros com múltiplas parceiras sexuais anteriores. O exame citológico cérvico vaginal é um eficiente método de detecção precoce e prevenção, além do rastreamento oportunístico para detecção do câncer de mama, ambos simples e econômicos. O Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher constitui um conjunto de princípios e diretrizes para orientar a população feminina acima dos 10 anos de idade, incluindo ações educativas, preventivas, de diagnóstico, tratamento e recuperação. 
Palavas-chave: Educação Permanente, Práticas Educativas, Enfermagem na prevenção e Câncer de colo do útero e mama, adesão/ou nâo-adesão ao tratamento, continuidade do cuidado.
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SUMARIO
CONSIDERAÇÕES INICIAIS............................................................................08
1. HISTÓRIA DO CONTROLE DE CÂNCER NO BRASIL...............................09 
1.1. CÂNCER DO COLO DE ÚTERO E DE MAMA..........................................20
1.2. Educação Permanente em Saúde (EPS).................................................22
1.3. Educação Permanente na Enfermagem.................................................23
2. Modelos de Práticas Educativas em Enfermagem...................................25
2.1. Fatores de Risco para Câncer de Colo do Útero...................................25
2.2 Prevenção...................................................................................................27
2.3 Controle de Qualidade do Exame Citológico..........................................30
3. Programas e Diretrizes Existentes no Brasil que Auxiliam na Prevenção e Redução do Câncer de Colo de Útero........................................................33
3.1. A Importância do Papel do Enfermeiro nas Ações de Controle e prevenção do Câncer do colo de útero........................................................35
3.2. Diagnóstico...............................................................................................38
3.4. Tratamento................................................................................................39
CONSIDERAÇÕES FINAIS..............................................................................40
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................42
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
O câncer do colo do útero é o segundo tipo de câncer mais comum entre as mulheres, com aproximadamente 500 mil casos novos por ano no mundo sendo responsável pela morte de 230 mil mulheres por ano. No Brasil, o câncer do colo uterino é um dos mais importantes problemas de saúde pública. Segundo o INCA, esta neoplasia é a segunda mais comum no mundo e sua estimativa para o Brasil em 2008 é 18.680 casos novos, sendo 19 casos para cada 100.000 mulheres. Em nosso país, o exame citopatológico do colo do útero é a estratégia de rastreamento recomendado pelo Ministério da Saúde para mulheres na faixa etária de 25 a 59 anos. As evidências mostram que a abordagem mais completa contra esta neoplasia é o rastreamento de suas lesões precursoras, através do exame citopatológico de colo uterino, possibilitando com mais rapidez o tratamento e acompanhamento da mulher. Contudo, o que se observa é que nem sempre é possível atingir 100% do esperado, pois não depende só dos serviços de saúde ou dos profissionais a realização deste acompanhamento, sendo fundamental a adesão da mulher ao tratamento. O objetivo desta pesquisa é conhecer os motivos pelos quais as mulheres moradoras da área de atuação do Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição com laudo do exame citopatológico que apresentam lesões precursoras(LPs) de câncer do colo do útero de alto grau(AG) não retornam às consultas nas unidades de saúde para dar continuidade ao acompanhamento no seu tratamento. A investigação deste tema se dará através do método qualitativo de pesquisa, explorando os motivos referidos em entrevista semiestruturadas cujo conteúdo será analisado com base na bibliografia. 
1. HISTÓRIA DO CONTROLE DE CÂNCER NO BRASIL 
1872 - Primeira observação documentada de transmissibilidade hereditária do câncer, feita pelo médico oftalmologista Hilário de Gouveia.
1911- O periódico médico Archivos Brasileiros de Medicina passa a publicar a “Seção permanente do cancro”, dirigida pelo médico Álvarop. 472-483, 2008.
CORTE L M D. Análise da concordância interobservadores em exames de Papanicolaou. News Lab, v. 80, p. 98-106, 2007. 
DAVIM R M B. et al. Conhecimento de mulheres de uma Unidade Básica de Saúde da cidade de Natal/RN sobre o exame de Papanicolau. Revista Escola de Enfermagem USP, São Paulo, v. 39, n. 3, p. 296-302, mai, 2005.
FLORIANO M I; ARAÚJO C S A; RIBEIRO M A. Conhecimento sobre fatores de risco associados ao câncer do colo uterino em idosas em Umuarama-PR. Arquivo Ciência Saúde Unipar, Umuarama, v. 11, n. 3, p. 199-203, set/dez, 2007.
GUARISI R et al. Rastreamento, Diagnóstico e Tratamento das Lesões Precursoras e do Câncer Invasor de Colo Uterino no Município de Franco da Rocha, SP. Revista Brasileira de Cancerologia. São Paulo, v. 50, n. 1, p. 7-15, 2004.
GUEDES T G et al. Análise Epidemiológica do Câncer de Colo de Útero em Serviço de Atendimento Terciário no Ceará – Brasil. RBPS, Fortaleza, v. 18, n. 4, set, p. 205-210, 2005.
LIMA C A, PALMEIRA J A V, CIPOLOTTI R. Fatores associados ao câncer do colo uterino em Propriá, Sergipe, Brasil. Caderno de Saúde Pública. Rio de Janeiro, v. 22, n. 10, p. 2151-2156, 2006.
OLIVEIRA M S, FERNANDES A F C, GALVÃO M T G. Mulheres vivenciando o adoecer em face do câncer cérvico-uterino. Acta Paul Enfermagem. Fortaleza, v. 18, n. 2, p. 150-155, 2005.
OLIVEIRA M H N et al. Cobertura e fatores associados à não realização do exame preventivo de papanicolaou em São Luís, Maranhão. Revista Brasileira de Epidemiologia, São Paulo, v. 9, n. 3, p. 325-34, set, 2006.
ROBERTO NETO A et al. Avaliação dos métodos empregados no Programa Nacional de Combate ao Câncer do colo uterino do Ministério da Saúde. RBGO, v. 23, n. 4, p. 209-16, 2005.
ROSA M I et al. Papiloma vírus humano e neoplasia cervical. Cad. Saúde Pública, v. 25, n.5, Rio de Janeiro, p.56-63, Maio, 2009.
SOARES M C et al. Câncer de colo uterino: Caracterização das mulheres em um município do sul do Brasil. Esc. Anna Nery. Rio de Janeiro, v. 14, n. 1, p. 173- 187, maio/jun, 2010. 
SOUZA José H K et al. Avaliação de lâminas de colpocitologia oncótica previamente diagnosticadas como ASCUS: Comparação interensaio e interobservadores. RBGO v. 26, n. 5, p.233 – 240, 2005.
TAVARES C M A, PRADO M L. Pesquisando a prevenção do câncer ginecológico em Santa Catarina. Texto Contexto Enfermagem, Florianópolis, v. 15, n. 4, p. 578-586, out/dez, 2006.
WOLSCHICK N M. et al. Câncer do colo do útero: tecnologias emergentes no diagnóstico, tratamento e prevenção da doença. RBAC, Maringá, v. 39, n. 2, p. 123-129, fev. 2007.
UCHIMURA N S. Qualidade e desempenho das colpocitologias na prevenção de câncer de colo uterino. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo, v. 55, n.5, p.23-29, 2009.
ZEFERINO, L C. O desafio de reduzir a mortalidade por câncer do colo do útero. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, Rio de Janeiro, v. 30, n. 5, p. 213-215, 2008.Ramos. É o primeiro espaço editorial voltado exclusivamente para o tema.
1899 - 1900: De modo independente, Tage Anton Ultimus Sjogren e Thor Stenbeck tratam com sucesso o câncer de pele. Posteriormente, Thor Stenbeck desenvolve técnica referida como terapia de radiação fracionada, que é a base do tratamento ainda hoje utilizado
1910-1911: Francis Peyton Rous respalda científicamente a teoria viral do câncer.
1919 - Criação do Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP). Surgimento da primeira instância de saúde pública com ações direcionadas ao câncer: a Inspetoria da Lepra, Doenças Venéreas.
1913 - Abraham Salomon usa amostras de tecido de mastectomias para desenvolver conhecimento sobre o câncer de mama com uso de raios X.
1914 - Theodor Boveri propõe a Teoria da Mutação Somática do Câncer.
1915 - Katsusaburo Yamagiwa e Koichi Ichikawa induzem o câncer em animais de laboratório pela primeira vez, por meio da aplicação de alcatrão à pele de coelhos.
1922 - Inauguração do Instituto do Radium, em Belo Horizonte/MG.
1929 - Entre os dias 4 e 10 de novembro foi realizada a Semana do Câncer, pela Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro e a Academia Nacional de Medicina.
1926 - Johannes Andreas Grib Fibiger recebe o prêmio Nobel em Fisiologia ou Medicina, por seu trabalho que relacionava a presença de nematódeos ao câncer em ratos
1928 - George Papanicolaou apresenta à comunidade científica, a descrição inicial das alterações citopatológicas do colo do útero.
1928 - Herman Muller usa moscas de frutas para mostrar que os raios X aumentam a taxa de mutação genética, uma das formas de desenvolvimento de câncer.
1935 – Realização do I Congresso de Câncer, no Rio de Janeiro/RJ, de 24 a 30 de novembro, onde surgiram as primeiras propostas para a organização de uma rede de atuação nacional contra o câncer.
1933 - Evarts Ambrose Graham e Jesse Jacob Singer realizam a primeira remoção cirúrgica bem sucedida de um carcinoma do pulmão.
1937 - Criação do Centro de Cancerologia do Distrito Federal, embrião do que viria a ser o INCA.
1937 - Instauração do “Estado Novo”
1937 - Reformulação do Ministério da Educação e Saúde Pública.
1938 - Inauguração do Centro de Cancerologia do Distrito Federal, no Hospital Estácio de Sá.
1941 - Criação do Serviço Nacional de Câncer (SNC).
1939 - Charles Brenton Huggins descobre os hormônios necessários para o desenvolvimento de certos tipos de câncer. Recebeu o Prêmio Nobel de Fisiologia ou Medicina em 1966.
1940 - Saul Hertz usa iodo radioativo para tratar câncer da tireóide.
1941: – Charles Brenton Huggins usa hormônio sintético para tratar câncer de próstata e demonstra que algumas células cancerosas de mama e da próstata são hormônio-dependentes.
1942 - Publicação da primeira tese sobre citologia no Brasil: “Novo método de diagnóstico precoce do câncer uterino”, da autoria de Vespasiano Ramos, médico do Instituto de Ginecologia, no Rio de Janeiro.
1943 - Inauguração do Hospital Aristides Maltez em Salvador / BA, como órgão técnico da Liga Bahiana Contra o Câncer.
George Papanicolaou publica, em co-autoria com Herbert Traut, o livro “Diagnosis of Uterine Cancer by the Vaginal Smear”.
Desenvolvido o primeiro acelerador linear de elétrons para a terapia de radiação.
1944 - Aprovação do estatuto do SNC. O Centro de Cancerologia é transformado em Instituto de Câncer.
1946 - Transferência do SNC para o Hospital Gaffrée Guinle.
1946:Louis Goodman e Alfred Gilman usam mostarda nitrogenada, um agente derivado de um gás mortal empregado durante a II Guerra Mundial, para tratar um paciente com linfoma não-Hodgkin. Os pesquisadores publicam relatório que demonstra, pela primeira vez, que a quimioterapia pode induzir a regressão do tumor
1947 - O Serviço Nacional de Cancerologia começou a editar seu periódico. A Revista Brasileira de Cancerologia (RBC)
Sydney Farber usa um derivado de ácido fólico para inibir a leucemia linfocítica aguda em crianças.
No Canadá, o médico Norman Delarue realiza pesquisa que demonstra a estreita relação entre câncer de pulmão e tabagismo.
1948 - Criação do Ambulatório Preventivo do Câncer Ginecológico, no Instituto de Ginecologia, órgão da Faculdade de Medicina da Universidade do Brasil, no Rio de Janeiro, pioneiro na utilização da citologia esfoliativa e da colposcopia.
1948 - Fundação da Organização Mundial da Saúde
1954 - Realizado em São Paulo, o VI Congresso Internacional de Câncer, com a participação de médicos e cientistas norte-americanos e soviéticos que divergem sobre os malefícios do fumo.
1950 - Richard Doll e Bradford Hill publicam artigo no British Medical Journal relacionando o fumo ao câncer de pulmão.
1950-1951: Nos Estados Unidos e no Reino Unido, são publicados estudos que confirmam a conexão entre tabagismo e câncer de pulmão.
1956 - Criação da Fundação das Pioneiras Sociais, no Rio de Janeiro/RJ.
Desenvolvida a vacina contra a poliomielite com uso de vírus inativado (Salk)
1957 - Inauguração da nova sede do Instituto Nacional de Câncer, na Praça da Cruz Vermelha, Rio de Janeiro/RJ.
1957 - Alick Isaacs e Jean Lindenmann descobrem o Interferon, hoje utilizado no tratamento oncológico Charles Heidelberger introduz o 5-fluorouracil [5-FU], usado para tratamento oncológico.
1958 - Sarah Kubitschek recebe o I Prêmio Internacional de Citologia do Câncer, concedido pela Sociedade Panamericana de Citologia do Câncer, por sua liderança na educação para o combate ao câncer feminino e pela criação do Centro de Pesquisas Luiza Gomes de Lemos.
Roy Hertz e Min Chiu Li demonstram que o metotrexato sozinho pode curar coriocarcinoma, o primeiro tumor sólido em seres humanos a ser curado por terapia de droga. Metotrexato ainda é usado para tratar pacientes com leucemia linfoblástica aguda, alguns linfomas, osteossarcoma, e coriocarcinoma.
1960 - Através do Decreto nº 48.543, de 19 de julho de 1960, o presidente Juscelino Kubitschek aprova o Estatuto da Fundação das Pioneiras Sociais.
1960 - Peter Nowell e David Hungerford, na Filadélfia, descobrem o marcador citogenético da leucemia mielóide crônica, o cromossomo Philadelphia (Ph).
Howard Temin propõe a hipótese proviral da carcinogênese.
1961 - Reconhecimento oficial do Instituto Nacional do Câncer pelo Decreto nº 50.251 de 1961.
1961: Desenvolvida por Albert Sabin a vacina contra a poliomielite com vírus atenuado.
1962 - Realização do I Congresso Brasileiro de Citologia, no Rio de Janeiro/RJ.
1965 - Criação do primeiro Programa de Controle de Câncer Cervical, em Campinas/SP, sob a liderança do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
1963 - Vincent DeVita, George Canellos, e colaboradores do National Cancer Institute, usam quimioterapia combinada para tratar linfomas. 
1964: Pela primeira vez um vírus (vírus de Epstein-Barr) é associado ao Câncer humano.
1965: James Holland, Emil Freireich e Emil Frei utilizam uma combinação quimioterápica - o regime POMP - para tratar crianças com leucemia mielóide crônica
1967 - Aguardando tratamento de imagem.
Realizado, em Recife, o primeiro Registro de Câncer de Base Populacional. O RCBP fornece informações sobre a incidência (casos novos) em uma população definida.
1968 - Fundação da Escola de Citopatologia, no Centro de Pesquisas Luiza Gomes de Lemos. Primeira iniciativa para a formação de técnicos qualificados para a leitura das lâminas de exames citopatológicos, em especial do teste de Papanicolaou.
1969 - Cessão do INCA à Fundação Escola de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro, saindo da órbita do Ministério da Saúde.
1970 - Mudança na denominação do SNC que, por meio do Decreto nº 66.623, passa a ser denominado Divisão Nacional do Câncer.
1971 - Recondução do Inca ao Ministério da Saúde, por meio da Lei nº 5.734 de 16 de novembro.
1971: Judah Folkman demonstra o papel central da angiogênese no crescimento do tumor e na sua metástase, no artigo "Tumor angiogenesis: therapeutic implications ", publicado no The New England Journal of Medicine.
1972 - Elaboração do Programa Nacional de Controle deCâncer (PNCC), pelo Ministério da Saúde.
1973 - Início da campanha “Prevenção do Câncer Ginecológico ao Alcance do Médico do Interior”, organizada pelo Centro de Pesquisas Luiza Gomes de Lemos, em parceria com a Empresa Brasileira de Correios e Telégrafos.
1977 - Construção do Hospital Santa Rita, anexo ao Centro de Pesquisas Luiza Gomes de Lemos.
1974: Lawrence Einhorn trata o câncer de testículo avançado com cisplatina, elevando a taxa de cura de 5% para 60%.
1975: Desenvolvimento de métodos de seqüenciamento do DNA, que tornam possível identificar e intervir sobre genes mutantes e anomalias de DNA relacionados com o câncer.
1975 - Georges Kohler e Cesar Milstein desenvolvem a técnica (tecnologia hibridoma) para a produção de anticorpos monoclonais contra proteínas definidas. Os dois ganham o Prêmio Nobel em 1984.
1976 - Michael Bishop e Harold Varmus descobrem os oncogenes, capazes de transformar uma célula normal em maligna. Ambos ganham o Prêmio Nobel em 1989. 
1976: Ensaios clínicos começam a mostrar que a cirurgia conservadora de mama associada à radiação pode ser tão eficaz quanto a mastectomia radical.
1978 - Extinção da Divisão Nacional do Câncer e criação da Divisão Nacional de Doenças Crônico-Degenerativas (DNDCD), que compunha a Secretaria Nacional de Programas Especiais (SNEPS).
1980 - O INCA passa a ser gerido conjuntamente pelo Ministério da Saúde e pelo Ministério da Assistência e Previdência Social
1982 - Mudança no nome do conjunto hospital-ambulatório do Centro de Pesquisas Luiza Gomes de Lemos, que passa a se chamar Centro de Ginecologia Luiza Gomes de Lemos.
1981: No Japão, Takeshi Hirayama publica pesquisa em que associa o tabagismo passivo ao 
câncer de pulmão em esposas de maridos fumantes.
O gene cancerígeno C-erbB2 é descoberto em ratos.
1983 - Aguardando tratamento de imagem.
Criação do Centro de Transplante de Medula Óssea (CEMO), que atualmente sedia e faz o gerenciamento técnico do REDOME e da Rede BrasilCord, que reúne bancos públicos de células de sangue de cordão umbilical.
1985 - Criação do Grupo Assessor para o Controle do Tabagismo (GACT) pelo Ministério da Saúde.
1985: É descoberta a versão humana do gene cancerígeno C-erbB2, o HER2.
Morre o ator russo Yul Brynner. Fumante e vítima de câncer de pulmão, fez propaganda contra o cigarro para a American Cancer Society. 
1986 - Criação da Semana Nacional de Combate ao Fumo, instituindo o dia 29 de agosto como o “Dia Nacional de Combate ao Fumo”, por meio da Lei Federal N° 7.488/86.
1986 - Stephen H. Friend e colaboradores isolam o primeiro tumor gene supressor, o retinoblastoma, um dos primeiros associados a uma forma hereditária de câncer.
É introduzida a prostatectomia com preservação nervosa, visando preservar a potência e a continência urinária.
1987 - Aguardando tratamento de imagem.
Criação do Programa de Oncologia (Pro-Onco).
1987 - Dennis Slamon e colaboradores publicam os dados da ligação entre o gene HER2 e um tipo agressivo de câncer de mama.
1988 - Promulgação da nova Constituição do Brasil, que confere ao INCA a responsabilidade de elaborar as políticas de controle do câncer no país.
1988 - Realizada a Conferência de Bethesda, que desenvolve um sistema padrão de comunicação dos resultados do exame de Papanicolaou.
1989 - Transformação do Programa Nacional de Combate ao Fumo em Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT), sob a coordenação do INCA.
1989 - Identificado o gene para o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), que permite o desenvolvimento de uma nova classe de substâncias para o tratamento oncológico.
1990 - Instituição do Sistema Único de Saúde (SUS) pela Lei no. 8080, que ratifica a responsabilidade do INCA quanto à elaboração de políticas de controle do câncer no país.
1991 - Novo regimento do Ministério da Saúde, passa a atribuir ao INCA a função de órgão assessor, executor e coordenador da Política Nacional de Prevenção e Controle do Câncer. Este regimento foi mantido pelos decretos de 1998 e 2000.
1992 - Incorporação do Hospital de Oncologia (do extinto Inamps) ao Instituto Nacional de Câncer sob a denominação de Hospital do Câncer II (HC II).
1994 - A Coordenação Nacional de Controle do Tabagismo do INCA, responsável pelo PNCT, recebe da OMS a medalha “Tabaco ou Saúde”. Esta condecoração foi a primeira feita a um programa do gênero na América Latina.
1993-1994 - Descoberto o BRCA1, o primeiro gene de suscetibilidade ao câncer de mama
1996 - Aprovação da Lei Federal 9.294/96, conhecida como “Lei Elias Murad”, que proibiu o fumo em recintos coletivos (públicos ou privados, exceto em locais destinados a esse fim) e que regulamentou a propaganda de cigarros, bebidas e remédios.
1997 - Lançamento pelo Inca, do projeto piloto “Viva Mulher”, voltado para a prevenção e controle do câncer do colo do útero.
1998 - Lançamento da campanha do “Viva Mulher” (primeira fase de intensificação), pelo Ministério da Saúde.
1998 - O tamoxifeno é aprovado por sua capacidade de reduzir à metade o risco de câncer de mama nas mulheres de alto risco que participaram do ensaio de Prevenção do Câncer de Mama, nos EUA (Breast Cancer Prevention Trial).
O Herceptin (trastuzumab), primeiro anticorpo humanizado visando a um marcador molecular relacionado ao câncer, recebe aprovação da FDA para uso no câncer de mama metastático HER2-positivo. O HercepTest, um kit de diagnóstico para rastrear pacientes com câncer da mama, também é aprovado.
1999 - Lançamento da fase de consolidação do “Viva Mulher”.
1999 - Pela primeira vez em laboratório, células epiteliais e de fibroblastos humanas são transformadas em células tumorais.
2000 - Criação do REDOME (Registro Nacional de Doadores de Medula Óssea), que reúne as informações de voluntários que se dispõem a doar medula para o transplante de pacientes com doenças do sangue, como leucemia e anemia aplástica, entre outras.
2000 - O sistema de cirurgia “da Vinci” torna-se o primeiro sistema robótico aprovado pela FDA para cirurgia laparoscópica geral.
2001 - O INCA inaugura o primeiro Banco de Sangue de Cordão Umbilical e Placentário do Brasil, visando aumentar as chances de localização de doadores de células-tronco para os pacientes que necessitam de transplante de medula óssea.
2001 - O FDA concede rápida aprovação ao Glivec (imatinib) para tratar a leucemia mielóide crônica, tornando-se a primeira droga desenvolvida especificamente para um tipo particular de câncer.
2002 - Lançamento da 2ª fase de intensificação do “Viva Mulher”.
2002 - O metalúrgico Luis Inácio Lula da Silva é eleito presidente do Brasil.
2003 - Crise político-administrativa do INCA.
2004 - Lançamento do Documento de Consenso do Câncer de Mama.
2004 - O FDA aprova o Avastin (bevacizumab) para o tratamento de câncer colorretal metastático.
2005 - Publicação da Portaria no. 2439, que institui a Política Nacional de Atenção Oncológica e reconhece formalmente o câncer como problema de saúde pública.
2006 - Lançamento do “Pacto pela Saúde”, conjunto de reformas institucionais do SUS pactuado entre União, estados e Municípios, objetivando promover inovações nos processos e instrumentos de gestão.
2006 - O FDA aprova o uso adjuvante do Herceptin para o Câncer de mama HER2-positivo em estágio inicial na prevenção da recorrência.
2007 - Implantado, de março de 2007 a Agosto de 2008, o Projeto Piloto de Qualidade em Mamografia no estado da Paraíba e nas cidades de Belo Horizonte-MG, Goiânia-GO e Porto Alegre-RS. Ao final do projeto, indicou-se a criação do Programa Nacional de Qualidade em Mamografia.
2007 - O FDA aprova o Nexavar (sorafenib) para câncer de fígado primário
2008 - Em dezembro de 2008 o Ministério da Saúde institui o SISMAMA (Sistema de Informação do Câncer de Mama)
2008 - Harald zur Hausen ganha o Prêmio Nobel por seus estudos na década de 1970 que associam o HPV (Papiloma Vírus Humano) ao câncer do colo do útero.
2009 - Realização do “Encontro Internacional sobre Rastreamento do Câncer de Mama”, no Rio de Janeiro/RJ.
2009 - Barack Obama é eleito o primeiro presidente negro dos EstadosUnidos da América.
2010 - Inicia-se a participação do INCA nas celebrações do Outubro Rosa.
2010 - Dilma Rousseff é eleita a primeira mulher presidente do Brasil.
2011 - Lançamento do plano de fortalecimento do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama, em Manaus/AM.
2012 - Lançamento do Programa Nacional de Qualidade da Mamografia.
1.1. CÂNCER DO COLO DE ÚTERO E DE MAMA 
Para o Brasil, estimam-se 16.370 casos novos de câncer do colo do útero para cada ano do biênio 2018-2019, com um risco estimado de 15,43 casos a cada 100 mil mulheres, ocupando a terceira posição5 (Tabela 1).
Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer do colo do útero é o primeiro mais incidente na Região Norte (25,62/100 mil). Nas Regiões Nordeste (20,47/100 mil) e Centro-Oeste (18,32/100 mil), ocupam a segunda posição mais freqüente; enquanto, nas Regiões Sul (14,07/100 mil) e Sudeste (9,97/100 mil), ocupam a quarta posição.
O câncer do colo do útero ocupa o sétimo lugar no ranking mundial, sendo o quarto tipo mais comum na população feminina. Em 2012, para o mundo, estimaram-se 528 mil casos novos com uma taxa de incidência de 14/100 mil mulheres e 266 mil mortes por essa neoplasia, correspondendo a 7,5% de todas as mortes por câncer em mulheres. Em termos globais, a maioria dos casos (70%) ocorre em áreas com menores níveis de desenvolvimento humano. Quase nove de cada dez óbitos por câncer do colo do útero ocorrem em Regiões menos desenvolvidas, onde o risco de morrer de câncer cervical antes dos 75 anos é três vezes maior (FERLAY et al., 2013).
As taxas de incidência variam de Região para Região e de país para país, indo de 9,9/100 mil nas Regiões mais desenvolvidas para 15,7/100 mil nas áreas menos desenvolvidas. Em relação às taxas de mortalidade, a variação ocorre de 3,3/100 mil para 8,3/100 mil. Constituem Regiões de maior risco a África Oriental (42,7/100 mil), Melanésia (33,3/100 mil), Sul (31,5/100 mil) e África do Norte (30,6/100 mil). As Regiões que possuem as menores incidências são a Austrália/Nova Zelândia (5,5/100 mil) e a Ásia Ocidental (4,4/100 mil). A mortalidade apresenta uma variação maior, de 2/100 mil na Ásia Ocidental, Europa Ocidental e Austrália/Nova Zelândia, para acima de 20/100 mil na Malásia, África Central e África Oriental (FERLAY et al., 2016). Em 2015, no Brasil, ocorreram 5.727 óbitos por câncer do colo do útero (BRASIL, 2017).
Apesar do aumento no número anual de casos, o câncer cervical saiu do ranking de segunda neoplasia mais incidente no mundo, em 1975, para o sétimo lugar, em 2012. Essa contradição se deve à redução da incidência nos países em processo de desenvolvimento econômico nas últimas décadas, e também pela implantação e implementação de programas de prevenção e controle efetivos, como no caso do Brasil. Por outro lado, as taxas estão aumentando em países classificados como de maior desenvolvimento humano, como a Europa Oriental, o que pode ser à custa das recentes mudanças no comportamento sexual, que elevam o risco de infecção pelo papilomavírus humano (HPV) (STEWART; WILD, 2014). Nos Estados Unidos, a diminuição na incidência do colo do útero é atribuída, principalmente, ao rastreamento por meio do exame Papanicolaou, entretanto as estatísticas apontam uma maior incidência e mortalidade em mulheres negras e maior sobrevida em mulheres brancas (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2017a).
Há diversos fatores envolvidos na etiologia do câncer do colo do útero, mas as infecções persistentes pelo HPV são o principal deles. Entre seus 13 tipos oncogênicos, o HPV16 e HPV18 são os mais comumente relacionados com o aparecimento da doença. Nesse sentido, o início de atividade sexual com pouca idade, que aumenta a exposição ao risco de infecção por HPV, além da imunossupressão, a multiparidade (ter muitos filhos), o tabagismo e o uso prolongado de contraceptivos orais (estrogênio) são fatores associados ao desenvolvimento do câncer cervical (STEWART; WILD, 2014).
No Brasil, o controle de câncer do colo do útero constitui uma das prioridades da agenda de saúde do país e integra o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). O Ministério da Saúde, por meio da publicação "Diretrizes para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero 2016", recomenda o exame citopatológico em mulheres assintomáticas com idade entre 25 e 64 anos, a cada três anos, após dois exames anuais consecutivos normais. Em caso de resultado de lesão de baixo grau, a indicação é de repetição do exame em seis meses. Desde 2014, está disponível, na rede pública, a vacina tetravalente contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV para meninas de 9 a 13 anos; e, a partir de 2017, também para meninos de 11 a 13 anos. Apesar da sua importância epidemiológica, o câncer do colo uterino possui alto potencial de cura quando diagnosticado em estágios iniciais (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA, 2016c).
1.2. Educação Permanente em Saúde (EPS)
A educação é um acontecimento social, e universal considerada uma ferramenta para mudar e transformar uma sociedade, na qual repercute em diferentes campos do saber, portanto, esta precisa zelar pela formação de seus indivíduos, dando auxílio no desenvolvimento de suas capacidades físicas e espirituais no intuito de prepará-los para a participação ativa e transformadora da vida social (RICALDONI E SENA, 2006; PASCHOAL et al, 2007; MORIN, 2002). 
No cenário da educação e da saúde, a acumulação do saber, tem influenciado a organização do trabalho, que exige dos profissionais habilidades dinâmica (DAVINI, 1995; HADDAD et al, 1994). Com isso, é compreendido que a educação se caracteriza como uma estratégia para que o profissional tenha maior capacitação e possibilidade de evoluir no seu ambiente de trabalho (RICALDONI E SENA, 2006).
A educação permanente é um processo contínuo de ações de trabalho-aprendizagem, e surge como uma exigência na formação do sujeito, direcionando ao auto-aprimoramento, e direcionado à busca da competência pessoal, profissional e social (PASCHOAL, 2004).
A proposta da EPS é atuar sobre as práticas profissionais com a finalidade de “formar para transformar” (BAHIA, 2014), caracteriza-se como uma proposta político-pedagógica que coloca o cotidiano do trabalho em constante análise, levando a uma orientação para a melhoria da qualidade da atenção à saúde, ou seja, são as necessidades de conhecimentos e a organização de demandas educativas que são produzidas a partir do processo de trabalho, dando um direcionamento à capacitação desse profissional (RICALDONI E SENA, 2006; HADDAD et al, 1994; BAHIA, 2014; MOTTA E RIBEIRO, 2002; MANCIA et al, 2004). 
Outro aspecto a ser considerado é a Educação Continuada, que é caracterizada como toda ação desenvolvida após a profissionalização com propósito de atualização de conhecimento e aquisição de novas informações, ou seja, a atualização é útil, mas não necessariamente possui o potencial de transformar as práticas nos serviços (PASCHOAL, 2004; PASCHOAL, et al, 2007, MOTTA E RIBEIRO, 2002; MANCIA, et al, 2004).
Com o surgimento da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde na década de 90, foi implantado estratégias para contribuir na qualificação das práticas de saúde, na organização das ações dos serviços e no desenvolvimento dos trabalhadores da saúde (BATISTA E GONÇALVES, 2011). Por ser criada pelo Ministério da Saúde (MS), a Política Nacional de Educação Permanente (PNEP), é considerada uma estratégia que estabelece novos direcionamentos para sua implementação. Com isso, vai valorizar o trabalho do profissional (BRASIL, 2007; SENA et al, 2012).
Segundo o MS, a implantação dessa política sugere que os trabalhos entre os sistemas de saúde e as instituições de ensino sejam colocados em evidências à formação e desenvolvimento pra o SUS, pois além de possibilitar a atualização técnica dos profissionais, faz com que os profissionais reflitam sobre seus processos de trabalho, com isso, identificando os problemas e elaborando estratégiaspara a superação dos mesmos (BRASIL, 2010).
A finalidade da EPS é possibilitar a melhoria dos serviços dos profissionais da equipe de saúde, levando-os a serem mais interessados, envolvidos, participativos e aumentando as oportunidades de aprendizado (CECCIM E FEUERWERKER, 2004; LUZ E AGUIAR, 2010). Com isso, a estratégia é induzir os profissionais a repensarem nas suas práticas de serviço e assim modificá-las (RIBEIRO E MOTTA, 1996; LUZ E AGUIAR, 2010).
1.3. Educação Permanente na Enfermagem
	A história das políticas de educação profissional no Brasil era voltada para a formação de técnicos para atuarem em vários ramos da indústria. Essa orientação repercutiu também para a formação de técnicos em diversas áreas da saúde, principalmente na enfermagem. Para os profissionais de nível superior era marcado por um modelo hospitalocêntrico em que os profissionais possuíam com carga horária excessiva, e sem consonância da teoria com a prática entre os ciclos básico e clínico (FEUERWERKER, 2001; TAVARES, 2006).
Com isso, há a necessidade de desenvolver processos de capacitação de trabalhadores de enfermagem, visto que o trabalho realizado pelos enfermeiros é de cunho central, com isso, quando o profissional a possui, há uma melhoria do seu desempenho e da atenção prestada nos serviços de saúde (TAVARES, 2006).
Para o profissional de enfermagem em que o cuidado está presente no seu dia a dia, corresponde a uma interdependência baseada nas responsabilidades, no planejamento e gerenciamento do cuidar (ALMEIDA E ROCHA, 1997; PASCHOAL et al, 2006).
Com a complexidade do trabalho de enfermagem, o compromisso do enfermeiro se resume nas ações gerenciais, assistenciais e educativas. Essas ações que envolvem a assistência aumentam à medida que há a compreensão da importância do seu trabalho nas ações educativa, social, cultural e política (KIRCHOF, 2003; PASCHOAL et al, 2006).
	Logo, como a prática profissional da enfermagem é demonstrada pelo cuidado requer profunda e permanente percepção dos acontecimentos. Isto é, entender o cuidado e como ele está inserido na enfermagem leva preocupação aos profissionais na tentativa de compreender a abrangência da larga amplitude do mesmo (RIBEIRO E MOTA, 1996; LACERDA, 2000).
	Entretanto a educação transforma a prática social de forma indireta e desenvolve no sujeito a mudança no meio em que vive, pois a profissão de enfermagem é considerada como a “arte de cuidar e de ensinar a cuidarem” (CARVALHO, 2004).
	Com isso é de grande importância esse processo de ensino-aprendizagem, em que a prática se relacione com a teoria, confirmando-a e não a contradizendo (DUARTE, 2001; PASCHOAL et al, 2006).
2. Modelos de Práticas Educativas em Enfermagem
A educação em saúde compõe um tema que cada vez mais vem ocupando espaço	 nas discussões e reflexões entre os profissionais de saúde, especialmente, os que atuam na área de saúde pública, como o enfermeiro. Trata-se de uma interação entre educador e educando, com o objetivo não apenas de informar, mas principalmente de trocar experiências e conhecimentos que favoreçam a promoção de hábitos saudáveis de vida (CARVALHO, 2009).
Freire (1997) relata que o ensino é algo profundo e dinâmico no qual é indispensável à sociedade e para que esse ensino seja autêntico, é preciso que os profissionais respeitem a autonomia, a dignidade e a identidade da população.
Para Carvalho (2009), a utilização de práticas educativas como estratégia de promoção da saúde e prevenção de doença, é de grande relevância para população de referência ter conhecimento sobre esse assunto. Para tal, é necessário que haja palestras, oficinas, rodas de discussões e formação de grupos de interesse dentro das comunidades.
As práticas educativas possuem relevância no cuidado de enfermagem, visto que um plano de ensino bem elaborado, preenche as necessidades de aprendizado da população e a partir daí proporciona maior autonomia dos mesmos, levando a uma diminuição dos custos em saúde (MARZIALE, 2009).
2.1. Fatores de Risco para Câncer de Colo do Útero
O câncer de colo de útero é um dos tipos de câncer com grande possibilidade de detecção precoce, pois é uma doença de evolução lenta. Assim, a mortalidade por este tipo de câncer pode ser evitada quando o diagnóstico e o tratamento das lesões precursoras são realizados na fase inicial. O rastreamento e acompanhamento são fundamentais para evitar o surgimento de novos casos de câncer que implicam em tratamentos mais complexos e dispendiosos (AMÉRICO ET al, 2010; UCHIMURA et al, 2009; BACARAT et al, 2007; ANJOS et al, 2010; AMARAL, 2006; CARVALHO et al, 2008; FLORIANO et al, 2005; LIMA; PALMEIRA; CIPOLOTTI, 2006; SOARES et al., 2010).
Esse tipo de câncer na maioria dos casos está associado a alguns fatores extrínsecos, isto é, está relacionado ao contexto e aos hábitos de vida. Infere-se assim, a possibilidade de se empregar meios que afastem esses fatores de risco e, em consequência, diminuam a incidência do câncer cérvico-uterino (LIMA; PALMEIRA; CIPOLOTTI, 2006; SOUZA et al, 2006; WOLSCHICK N M. et al, 2007). 
Os fatores de risco de câncer de colo do útero podem ser descrito, tais como: a multiplicidade de parceiros sexuais; multiparidade; idade precoce no início da atividade da relação sexual; tabagismo; idade; baixa condição sócio-econômica; e baixo nível de escolaridade (ALBUQUERQUE et al, 2009).
Enquanto que os fatores responsáveis pelos altos níveis de câncer cérvicouterino no Brasil são: insuficiência de recursos humanos e de materiais disponíveis na rede de saúde para prevenção, diagnóstico e tratamento; utilização inadequada dos recursos existentes; má articulação entre os serviços de saúde na prestação da assistência nos diversos níveis de atenção; indefinição de normas e conduta; baixo nível de informações de saúde da população em geral; insuficiência de informações
necessárias ao planejamento das ações de saúde; baixa qualidade das amostras de exame de papanicolau; Papiloma Vírus Humano (HPV); a imunossupressão; o uso prolongado de contraceptivos orais; e a higiene íntima inadequada (BRASIL, 2006; BRASIL, 2010; AMÉRICO et al, 2010; UCHIMURA et al, 2009; BACARAT et al, 2007; ANJOS et al, 2010; AMARAL, 2006; CARVALHO et al, 2008; FLORIANO, ARAÚJO; RIBEIRO, DAVIM et al, 2005; LIMA, PALMEIRA; CIPOLOTTI, 2006; SOARES et al, 2010).
Todavia, convém ressaltar que, não é fácil mudar os hábitos da população, principalmente, dos segmentos mais desfavorecidos da sociedade e com baixa escolaridade. Assim, deve haver uma intervenção mais efetiva por parte do poder público tendo em vista a conscientização dos fatores de riscos acerca do câncer cérvico-uterino (TAVARES; PRADO, 2006; OLIVEIRA, FERNANDES; GALVÃO, 2005; GUEDES, 2005; GUARISI et al, 2005; CORTE, 2007).
2.2 Prevenção
A prevenção do câncer uterino-cervical é possível, quando em nível primária, a utilização de preservativos durante a relação sexual, higiene adequada, cuidado com o tabagismo, enquanto que, a prevenção secundária pode ser realizada por meio do exame preventivo do exame papanicolau (BRASIL, 2006; BRASIL, 2010; AMÉRICO et al, 2010; UCHIMURA et al, 2009; BACARAT et al, 2007; ANJOS et al, 2010; AMARAL, 2006; CARVALHO et al, 2008; FLORIANO, ARAÚJO; RIBEIRO, DAVIM et al, 2005; LIMA, PALMEIRA; CIPOLOTTI, 2006; SOARES et al, 2010). 
O rastreamento de mulheres sexualmente ativas através do exame citopatológico do colo uterino é capaz identificar lesões pré-cancerosas que, se tratadas, diminuem a incidência de carcinoma invasor e, consequentemente, a mortalidade pelo câncer de colo do útero (CAETANO et al, 2006).
Além disso, a prevenção desta patologia é relativamente barata quando levamos em consideração a relação custo/benefício. Por outro lado, a maioria dos problemas da população não depende diretamente de alta tecnologia para sua prevenção ou controle, mas da assunção da responsabilidade pelos profissionais de saúde quanto ao seu papel de educadores e formadores de uma consciência sanitária junto às mulheres, incentivando-as a prática do exame preventivoe fortalecendo sua participação social no processo. Soma-se a isto, a capacitação dos profissionais responsáveis pelas amostras cérvico-vaginais que necessitam de qualidade (SOARES et al, 2010).
Mulheres que apresentam maior risco de desenvolver o câncer não estão sendo alcançadas pelos programas de prevenção. Uma influência para essa constatação pode estar ligada ao fato de que muitas mulheres freqüentarem as unidades de saúde por motivos que não estão relacionados diretamente ao exame preventivo. Assuntos condizentes à reprodução e outras doenças ginecológicas são verificados como motivadores para a ida às unidades (BRASIL, 2006).
Por outro lado, pelo fato de estarem despreocupadas com reprodução, muitas mulheres não realizam o preventivo. Não se deve desconsiderar ainda que "a maior concentração de exames em mulheres jovens sugere que o controle do câncer do colo uterino está vinculado às consultas ginecológicas e obstétricas e, conseqüentemente, ocorre de forma oportunística" (ZEFERINO; GALVÃO, 2008, p. 214).
As mulheres mais jovens, apesar de consultarem o ginecologista, não estão realizando os exames como o esperado, o que sugere que procuram o profissional por outros motivos, tais como infecções que impedem a realização do exame preventivo no dia da consulta. Ressaltam que estas deveriam ser orientadas e estimuladas a retornar à consulta para realização do exame. Nota-se, aqui, que estas mulheres em algum momento consultam os profissionais de saúde, portanto, tais oportunidades também merecem ser aproveitadas pelos profissionais, não apenas para orientar e estimular o retorno à consulta para o exame, mas também para eventuais esclarecimentos e orientações a estas mulheres na identificação de lesões precursoras do câncer do colo do útero (ZEFERINO; GALVÃO, 2008).
Aos profissionais de saúde responsáveis pela realização do exame citopatológico devem estar preparados para explicar à mulher a importância da realização do exame para a manutenção de sua saúde, fornecendo maiores detalhes sobre em que consiste o exame, sanando as dúvidas manifestadas pela mulher e, ainda, após a coleta do material, deverá enfatizar o retorno. Portanto, na orientação, é necessário que sejam utilizadas estratégias que envolvam diálogo, sensibilidade e empatia. Porém, o diálogo utilizado na abordagem deve ser contextualizado às vivências da mulher, atentando para que o olhar direcionado a estas não esteja cheio de conceitos preestabelecidos (BRASIL, 2010).
É interessante perceber que, de uma maneira geral, a abordagem de campanhas preventivas enfatiza o conhecimento e o convencimento das mulheres a realizarem os exames. Entretanto, não basta apenas que a mulher conheça os métodos, é preciso que se envolva no processo, que suas práticas sejam incorporadas em seus cuidados cotidianos (BRASIL, 2006).
Pode-se destacar que o fator primordial que leva as mulheres para a realização do exame não é a conscientização de que precisa ser realizado, tendo em vista que muitas mulheres apresentaram esse reconhecimento, mas a disposição e a consciência de que o exame realizado é de alta qualidade, e o profissional capacitado para realização do mesmo. Uma vez que, a partir desta percepção, é possível que o índice da coleta citológica aumente de maneira gradativa, pois só assim que pode haver uma adesão voluntária e espontânea a prevenção (ZEFERINO; GALVÃO, 2008).
Assim, pode-se considerar que uma boa estratégia para que as ações preventivas envolvam mulheres ainda não alcançadas nas campanhas é tornar os programas de prevenção mais próximos das crenças e valores culturais destas mulheres. A não adesão aos programas de prevenção relaciona-se às crenças dos sujeitos a serem abordados, estando, portanto, o comportamento de prevenção baseado na cultura (SOARES et al, 2010).
Desde que respeitados os valores e as crenças, os profissionais podem influenciar a mudança de comportamento quanto à prevenção. Para isso, os profissionais não devem agir fornecendo informações baseados apenas em seu conhecimento (ZEFERINO; GALVÃO, 2008). 
É por isso que todos os fatores abordados nesse estudo devem ser levados em consideração antes do desenvolvimento de uma campanha de prevenção contra ao câncer do colo do útero quanto no decorrer na mesma e, também, na prática diária dos profissionais de saúde que devem atuar como educadores durante o processo de adesão das mulheres à prevenção (UCHIMURA, 2009; ANJOS et al,
2010; BRASIL, 2010; SOARES et al, 2010).
É estimado que a redução de cerca de 80% da mortalidade por câncer de colo uterino pode ser alcançada por intermédio do rastreamento de mulheres na faixa etária de 25 a 65 anos. Entretanto, para isso há necessidade de submeter às mulheres ao rastreamento através do teste de Papanicolau e garantir qualidade, organização e integralidade do programa de rastreio. Destaca-se ainda a necessidade de alcance de níveis elevados de qualidade, cobertura e acompanhamento de mulheres com lesões identificadas (BRASIL, 2006).
É por esse fator que o controle do câncer do colo do útero é um dos grandes desafios para a saúde pública, justamente devido ao baixo índice de coleta do exame citológico no âmbito da Estratégia de Saúde da Família.
2.3 Controle de Qualidade do Exame Citológico
Acerca do exame citológico, quando o mesmo não possibilita um diagnóstico preciso, é preciso que o exame seja repetido. Neste sentido, é oportuno ressaltar que uma amostra pode ser considerada insatisfatória quando há ausência de identificação na lâmina ou até mesmo na requisição; lâmina quebrada ou commaterial mal fixado; células escamosas bem preservadas cobrindo menos de 10% de superfície da lâmina; obscurecimento por sangue; áreas espessas; má fixação; dessecamento; dentre outras. Noutras palavras, tudo que impeça de maneira satisfatória a interpretação do exame de forma promissora (UCHIMURA, 2009; WOLSCHICK N M. et al, 2007; SOARES et al, 2010).
É por isso que alguns estudos acerca dos resultados de coleta da amostra procuraram demonstrar que são tidos como insatisfatórios devido aos esfregaços serem muito finos. Os autores chamaram a atenção ao fato de que o seguimento das mulheres com resultados insatisfatórios é problemático porque os recursos dos programas de controle do câncer de colo de útero, em geral, não permitem a busca das mulheres por outros meios (UCHIMURA, 2009; WOLSCHICK N M. et al, 2007; SOUZA et al, 2005; ROBERTO NETO, 2005; OLIVEIRA et al, 2006; GUARISI et al, 2004; CORTE, 2007; CAETANO, VIANNA, THULER; GIRIANELLI 2006; CARVALHO et al, 2008).
No que se referem aos resultados anormais do exame, vários estudos apontaram para ocorrência de erros durante a obtenção da amostra, erros de diagnóstico no laboratório, dentre outros. Estes estudos apontaram pra necessidade de capacitação dos profissionais para atuar na coleta citológica, a fim de que haja um controle de qualidade de a fim de que ocorra uma diminuição significativa das amostras insatisfatórias. Visto que só por intermédio desta ação é possível promover o rastreamento para todas as mulheres de uma população alvo (UCHIMURA, 2009; WOLSCHICK N M. et al, 2007; SOUZA et al, 2005; ROBERTO NETO, 2005; OLIVEIRA et al, 2006; GUARISI et al, 2004; CORTE, 2007; CAETANO; VIANNA, THULER; GIRIANELLI 2006; CARVALHO et al, 2008).
Além disso, a literatura enfoca que o resultado do exame pode ser obscurecido por sangue, exsudato inflamatório, esfregaço fino e pouca representatividade de células da endocérvice e da zona de transformação, devendo o profissional ter cuidado quanto a estes aspectos (UCHIMURA, 2009; WOLSCHICK N. M. et al, 2007; SOARES et al, 2010).
Sobre a qualidade da amostra, alguns estudos asseguram que esfregaços com baixa celularidade estão mais relacionados com o operador. Portanto, concluíram que a qualidade do esfregaço parece ser operador-dependente assim como técnico-dependente. Explanações sugeridas por eles incluem inadequada pressão na espátula durante a obtenção da amostra e excessivo zelo durante a limpeza do exsudato antes do exame (UCHIMURA, 2009;WOLSCHICK N. M. et al, 2007; SOARES et al, 2010).
Sendo assim, a razão para que o observador humano falhe na detecção de células anormais é o problema do hábito de visualizar milhões de imagens microscópicas similares diariamente. Esse processo de contínua exposição chega a perturbar a sensibilidade do observador e, nas raras ocasiões de uma imagem severamente alterada, as células afetadas são ignoradas. Isso resulta em danos para a saúde da mulher da qual o esfregaço cervical foi obtido, pois a amostra deve se mostrar insatisfatória (BARACAT et al, 2007; ANJOS et al, 2007; AMERICO et al, 2007; AMARAL, 2006; ALBUQUERQUE et al, 2009). 
Além disso, na literatura a respeito desta temática, é possível verificar que em muitos casos a principal causa de erro no exame é devido à falta de critérios morfológicos laboratoriais confiáveis para diagnóstico de micro invasão, ausência de amostra representativa da junção escamocolunar e escassez de células neoplásicas na amostra. Isso ocorre devido a erros durante a coleta, no processamento, na leitura e na interpretação das alterações morfológicas do exame citológico; na localização e extensão das lesões cervicais e na interpretação da amostra histológica (UCHIMURA, 2009; WOLSCHICK N M. et al, 2007; SOUZA et al, 2005; ROBERTO NETO, 2005; OLIVEIRA et al, 2006; GUARISI et al, 2004; CORTE, 2007; CAETANO, VIANNA, THULER; GIRIANELLI 2006; CARVALHO et al, 2008).
 Sobre os resultados falsos são atribuídos a pouco esfregaço cervical, erros de laboratórios e a deficiências no sistema de controle de qualidade do laboratório.
Quando extensas áreas de células epiteliais da cervix não são obtidas, o esfregaço cervicovaginal pode gerar resultados falso-negativos, ocasionando falha na detecção de aproximadamente 30% de câncer invasor e 58% de lesões pré-malignas do colo uterino (CORTE et al, 2007).
Além disso, é oportuno salientar que um dos maiores problemas enfrentados neste contexto é a alta taxa de resultados falso-negativos. Diversos estudos têm demonstrado que resultados falso-negativos variam de 6% a 56% e as principais causas de erros estão relacionadas à coleta, erros de escrutínio e de interpretação dos diagnósticos, erros de amostragem e de detecção (UCHIMURA, 2009; WOLSCHICK N M. et al, 2007; SOUZA et al, 2005; ROBERTO NETO, 2005; OLIVEIRA et al, 2006; GUARISI et al, 2004; CORTE, 2007; CAETANO, VIANNA, THULER; GIRIANELLI 2006; CARVALHO et al, 2008).
Daí reside à necessidade da importância do controle de qualidade a fim de obter a redução das amostras insatisfatórias. Para isto, há necessidade de se treinar os profissionais para coleta do material, de sistematizar os conhecimentos a respeito, de modo que os procedimentos possam ser padronizados, para que assim, a qualidade de fixação a amostra seja garantida, pois a qualidade da amostra muitas vezes tem sido insatisfatória (UCHIMURA, 2009; WOLSCHICK N M. et al, 2007; SOUZA et al, 2005; ROBERTO NETO, 2005; OLIVEIRA et al, 2006; GUARISI et al, 2004; CORTE, 2007; CAETANO et al, 2006; CARVALHO et al, 2008).
A implementação de procedimentos de controle de qualidade interno e externo no que tange ao exame citológico ajuda não só na melhoria da amostra, mas no próprio desempenho dos profissionais, uma vez que serão capacitados para atuar neste contexto. Assim, o aprimoramento e a garantia da qualidade devem abranger todas as etapas do processo, desde a colheita dos espécimes (fase pré-analítica) até a emissão dos laudos (fase pós-analítica) incluindo todos os diagnósticos negativos, pré-neoplásicos e neoplásicos e casos insatisfatórios (fase analítica) (UCHIMURA, 2009; WOLSCHICK N M. et al, 2007; SOUZA et al, 2005; ROBERTO NETO, 2005; OLIVEIRA et al, 2006; GUARISI et al, 2004; CORTE, 2007; CAETANO et al, 2006; CARVALHO et al, 2008).
3. Programas e Diretrizes Existentes no Brasil que Auxiliam na Prevenção e Redução do Câncer de Colo de Útero
Se buscarmos realizar um retrospecto histórico a cerca de medidas para prevenção e controle do Câncer do Colo de Utero, podemos perceber a existência de ações mais eficazes por parte do Ministério da Saúde co vistas à redução e prevenção deste problema de saúde pública a partir da década de 1980. No ano de 1986 foi criado a Campanha Nacional de Combate ao Câncere o Pro-Onco ( Um programa específico para desenvolver ações de controle do câncer no Brasil e o Instituto Nacional do Câncer – INCA começa a trilhar novos rumos, além daqueles comprometidos, até então, apenas com a formação de médicos especializados nas diversas práticas da área ontológica. (Brasil, 1986).
No ano de 1990, com a promulgação da Lei Orgânica da Saúde, a Lei que criou o SUS (Sistema Único de Saúde), novo impulso foi dado ao INCA, ao ser incluído especificamente nessa Lei, em seu Artigo 4, como órgão referencial para o estabelecimento de parâmetros e para avaliação da prestação de serviços ao SUS. Desde então, em 1991,1998 e 2000 decretos presidenciais vem ratificando a função do INCA como órgão governamental responsável para assistir o Ministro da Saúde na formulação na Política Nacional da Prevenção e Controle do Câncer e com seu respectivo órgão normativo, coordenar e avaliar (Brasil 2010).
Em 21 de junho de 1998 o Ministério da Saúde instituiu o Programa Nacional de Combate ao Câncer de Colo de Útero através do programa GM/MS nº 3040/98. A primeira fase de intensificação ocorreu de agosto a setembro de 1998, com adoção de estratégia de estruturação da rede assistencial, estabelecimento de um sistema de informações para monitoramento de informações para o monitoramento das ações e dos mecanismos de mobilização e captação de mulheres assim como definição das competências nos três níveis de governo. Nesta fase mais de três milhões de mulheres foram mobilizadas para fazer o exame citopatológico. (Brasil, 2010).
Em 1999 o INCA criou o Programa de Avaliação e Vigilância Epidemiológica do Câncer, visando o conhecimento mais detalhado do atual quadro do câncer e de seus fatores de risco a partir do desenvolvimento do sistema de informações capaz de integrar dados oriundos dos Registros de Câncer de Base Populacional, dos Registros Hospitalares do Câncer, do Sistema de Informações sobre Mortalidade e de outras fontes de dados oficiais. Este programa é de inestimável valor para o monitoramento de todas as outras ações e programa de prevenção ao controle (Brasil, 2010).
O “Projeto Expande” Projeto de Expansão da Assistência Oncológica, do Ministério da Saúde, cuja coordenação coube ao INCA, também busca garantir para a população brasileira que não vive em capitais uma assistência ontológica integral, com qualidade e de forma integrada. Para isso planejou estrategicamente a criação, implantação ou implementação de centros de oncologia em hospitais gerais ou já conhecidos Centro de Alta Complexidade em Oncologia, para expansão da oferta de serviços diagnósticos, cirúrgicos, quimioterápico, e de cuidados paliativos em áreas geográficas antes sem cobertura para a população local (Brasil, 2005). 
Em março de 2011 foi lançado o plano de fortalecimento da rede de prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer, pela presidência da República, cujos eixos são: controle do câncer do colo de útero, controle do câncer do colo de mama e ampliação e qualificação da assistência oncológica sendo focado alguns aspectos de grande importância. Este plano busca qualificar as equipes técnicas de gestão e propor financiamento diferenciado para as ações de rastreamento e incentivo para a organização da gestão sem perder de vista a necessidade de desenvolver ações de Educação Permanente em Saúde para qualificação das equipes de Atenção Primária em Saúde, para mulheres na faixa etária de 25 a 64 anos (Brasil 2012). Outro aspecto também abordado pelo INCA refere-se a Gestão de Qualidades de Exames de Citopatologia que busca priorizar a realização dos exames em laboratórios com escala que garanta a expertise profissional e que seja custo efetivo para implantação de Monitoramento Interno de Qualidade (Brasil 2012).
O controle do câncer do colode útero no Brasil representou e ainda representa na atualidade, um dos grandes desafios para a saúde pública. Assim sendo é necessário a articulação das diferentes etapas de um programa (recrutamento/busca ativa das mulheres-alvo, colheita, citoptologia, controle de qualidade e tratamento dos casos positivos) de forma equitativa em todo território nacional, assim como uma avaliação adequada dos resultados obtidos. 
Cabe aqui salientar que os programas e ações anteriores apresentadas demandam a necessidade de rastreamento organizado como forma de evitar resultados errados no uso ineficiente de recursos escassos. 
3.1. A Importância do Papel do Enfermeiro nas Ações de Controle e prevenção do Câncer do colo de útero.
O câncer do colo do útero tem a segunda maior incidência na população brasileira feminina. Impulsionado pelo Programa Viva Mulher, o controle do câncer do colo do útero é uma prioridade na Política Nacional de Atenção Oncológica, no Pacto pela Saúde e no Plano de Fortalecimento de Rede de Prevenção, Diagnóstico e Tratamento do Câncer em 2011.
Apesar do relativo aumento da cobertura do teste de Papanicolau, a ineficiência dos programas para prevenção de câncer uterino em conscientizar as mulheres para o risco da doença e a falta de garantia de um tratamento adequado nos casos de câncer detectados são as razões para que o quadro de mortalidade esteja aumentando.
No ano de 2012, os índices em relação ao número de pessoas no estado e o número de mulheres que realizaram o exame do papanicolaou foram menores do que nos anos anteriores. De acordo com o Data SUS (2013), o menor índice foi em Santa Catarina (SC) com 4.444 exames realizados dentro de uma população de 1.605.966, já o maior índice foi no Acre (AC) com um índice de 43.684 exames numa população de 152.003 pessoas.
Para reverter este quadro, as barreiras no acesso aos serviços preventivos devem ser eliminadas, profissionais da saúde devem ser capacitados, a fim de garantir a qualidade e a continuidade das ações de prevenção e controle da doença.
Dentro desta perspectiva o enfermeiro desempenha um papel muito importante na prevenção do colo uterino, pois está ativo durante todo o processo. Segundo o Ministério da Saúde (2011) as atribuições do enfermeiro na prevenção do câncer de colo uterino são diversas, tais como: planejar as ações de assistência de Enfermagem durante toda a vida do paciente; Supervisionar a assistência de enfermagem, principalmente as ações de imunização, preparo de material, coleta de material para exames laboratoriais, entre outros.
O enfermeiro deve também enfatizar a importância da realização periódica do exame preventivo. Desta forma, será possível reduzir a taxa de ocorrência da neoplasia. Segundo o Ministério da Saúde (2013), a periodicidade na realização do exame Papanicolaou recomendada pela OMS é de três em três anos, após dois exames normais consecutivos, com intervalo de um ano.
O enfermeiro deve se preocupar também com as medidas de autocuidado e incentivar as mulheres a realizarem o autocuidado e sobre a sua importância, de forma a colaborar também para a prevenção do câncer de colo de útero. A melhor forma de incentivar é através das prescrições de enfermagem, as quais segundo a Resolução do COFEN n° 272 (2002)o enfermeiro tem autonomia para realizar a prescrição de enfermagem e a prescrição dos cuidados durante a consulta de Enfermagem.
Um bom trabalho da equipe de enfermagem traz mais confiança às mulheres da comunidade, e essa confiança faz com elas queiram ir a Unidade de Saúde e indiquem à mesma as conhecidas. Esse retorno faz com que a equipe continue trabalhando e se esforçando para melhorar e conseguir assim, diminuir a incidência de casos de câncer uterino no Brasil.
Quando não há esse retorno, ou seja, a não adesão ao tratamento ou prevenção, é porque o trabalho do enfermeiro e de toda a equipe de Saúde da Família, não está sendo bem feito, ou há falhas dentro do processo implantado. Grande parte da não participação social nos projetos se deve à falta de conhecimento quanto a importância da prevenção, da falta de envolvimento por parte dos profissionais diante das situações apresentadas, por falta de recursos disponibilizados pelo Governo e principalmente pela demora na solução ou tratamento dos pacientes (SOARES et al,. 2011).
Grande parte de o sistema não funcionar é por falta de conhecimento dos próprios profissionais quanto a doença em si. Portanto se o profissional responsável por orientar aos outros e à comunidade não tem conhecimento suficiente quanto aos procedimentos e necessidades, como os resultados serão positivos.
O Planejamento, a capacitação e a educação permanente da equipe de enfermagem e dos Agentes de Saúde é responsabilidade do enfermeiro, executando-as com participação dos demais membros da equipe. Promover e coordenar reuniões periódicas da equipe de enfermagem, visando o entrosamento e enfrentamento dos problemas identificados também são atribuições dele. Registrar as ações de enfermagem no prontuário do paciente, em formulários do sistema de informação e outros documentos da instituição também faz parte destas ações (MISTURA, et al., 2011).
Outra ação importante referente à prevenção e detecção precoce do câncer de colo de útero é a realização da busca ativa. Esta estratégia visa identificar mulheres faltosas na coleta do exame, aquelas que nunca realizaram o papanicolaou e outras que abandonaram o tratamento de alguma lesão (OLIVEIRA, et al., 2010). O enfermeiro deve orientar seus agentes de saúde quanto a importância de uma busca detalhada de forma, que a equipe possa encontrar essas mulheres e deem a ela uma nova oportunidade de tratamento e descubram também quais as razões que levaram ela a desistir do tratamento.
Logo a importância do papel do enfermeiro para com essa população é observada, levando a estas mulheres mais esclarecimento, conforto e confiança na prevenção desta patologia. Com o esclarecimento correto a população entenderá a importância da prevenção. Para melhor qualidade da assistência às mulheres, o papel do enfermeiro é orientar e informar quanto à importância do exame preventivo, de uma forma interativa, ampliando o autoconhecimento e o autocuidado do público feminino (MISTURA, 2011).
3.2. Diagnóstico
O exame de Papanicolaou é uma das maiores armas da medicina para identificar esse tipo de enfermidade, inclusive infecções pelo HPV, que podem ser tratadas antes que se transformem em câncer.
Mas é importante esclarecer que ele não faz o diagnóstico diretamente. Quando o resultado está alterado e há indicação de avaliações mais detalhadas, vai ser solicitado que a paciente faça uma biópsia (retirada de um pequeno fragmento da lesão).
Para visualizar melhor a área afetada, os ginecologistas usam o colposcópio, aparelho com lentes de aumento. Além de fazer o diagnóstico, é importante determinar a extensão do tumor, através do exame clínico e do toque retal. Para completar a avaliação, também são empregados exames de imagem, como ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética, conforme o caso.
A avaliação ginecológica, a colposcopia e o exame citopatológico de Papanicolaou realizados regular e periodicamente são recursos essenciais para o diagnóstico do câncer de colo de útero. Na fase assintomática da enfermidade, o rastreamento realizado por meio do Papanicolaou permite detectar a existência de alterações celulares características da infecção pelo HPV ou a existência de lesões pré-malignas.
O diagnóstico definitivo, porém, depende do resultado da biópsia. Nos casos em que há sinais de malignidade, além de identificar o tipo do vírus infectante, é preciso definir o tamanho do tumor, se está situado somente no colo uterino ou já invadiu outros órgãos e tecidos (presença de metástases). Alguns exames de imagem (tomografia, ressonância magnética, RX de tórax) representam recursos importantes nesse sentido.
3.4. Tratamento
Parte das mulheres sexualmente ativas, que entra em contato com o HPV, pode debelar a infecçãoespontaneamente ou com tratamento médico pertinente. Caso isso não ocorra, o tratamento tem por objetivo a retirada ou destruição das lesões precursoras pré-malignas.
No entanto, uma vez confirmada a presença de tumores malignos, o procedimento deve levar em conta o estágio da doença, assim como as condições físicas da paciente, sua idade e o desejo de ter, ou não, filhos no futuro.
A cirurgia só deve ser indicada, quando o tumor (carcinoma in situ) está confinado no colo do útero. De acordo com a extensão e profundidade das lesões, ela pode ser mais conservadora ou promover a retirada total do útero (histerectomia).
A radioterapia externa ou interna (braquiterapia) tem-se mostrado um recurso terapêutico eficaz para destruir as células cancerosas e reduzir o tamanho dos tumores. Apesar de a quimioterapia não apresentar os mesmos efeitos benéficos, pode ser indicada na ocorrência de tumores mais agressivos e nos estádios avançados da doença.
Recomendações
* Não existe idade mínima para as meninas receberem as vacinas disponíveis contra a infecção pelo HPV, apesar de a orientação ser ministrá-la a partir dos 9 anos de idade;
* Toda mulher precisa estar consciente de que o exame de Papanicolaou realizado periodicamente representa uma estratégia de rastreamento do câncer de colo uterino que pode salvar vidas;
* Nunca é demais ressaltar, que o uso da camisinha em todas as relações sexuais é um cuidado indispensável contra a infecção não só pelo HPV, mas também por outros agentes de doenças sexualmente transmissíveis.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O câncer de colo do útero é um problema de saúde pública no Brasil. Apesar dos avanços obtidos, as taxas de morbi-mortalidade continuam altas, mesmo sendo uma patologia de evolução lenta, o que possibilita o diagnóstico precoce e o tratamento. Hoje, o câncer de colo uterino figura como a segunda neoplasia maligna mais comum entre as mulheres.
Dentro desse contexto, a prevenção desse tipo de câncer, deve ser desempenhada pelo profissional da área de saúde através do cuidado, da assistência sistematizada e personalizada as necessidades e expectativas da saúde da mulher. Desenvolvendo ações educativas e planejamentos estratégicos para realização do exame citológico.
Assim, o presente plano de intervenção visou aumentar o índice de coleta do exame citológico nas USFs do município de Paudalho-PE, uma vez que através de uma série de ações, incluindo a capacitação profissional, o levantamento das mulheres que não aderiram ao supracitado exame e as ações de conscientização desenvolvidas de forma direciona para estas mulheres por faixa etária, é que o índice de coleta aumentará, tendo em vista também, o aumento da qualidade da amostra coletada, pois só por intermédio de um diagnóstico precoce que o controle e o prognóstico do câncer uterino cervical poderá ser promissor. Isso porque a identificação precoce do câncer de colo do uterino aumenta substancialmente sua probabilidade de cura, pois essa patologia apresenta aspectos epidemiológicos, etiológicos e evolutivos conhecidos, permitindo sua detecção em estagio pré-maligno ou inicial. A prevenção e o diagnóstico precoce correspondem às únicas maneiras de se reduzir a morbidade e mortalidade decorrentes dessa neoplasia.
Além disso, convém ressaltar que o baixo índice de coleta do exame citológico no âmbito da estratégia de saúde da família, deixa claro que, os programas de prevenção do câncer de colo uterino ainda não estão atingindo as mulheres que apresentam maior risco de desenvolver esse tipo de câncer. Sendo assim, se faz necessário que novas medidas sejam tomadas para que se aumentem a cobertura do rastreamento dessa neoplasia. É preciso prevenir e diagnosticar o câncer o mais cedo possível e com isso, no decorrer do tempo, assegurar às pessoas que o diagnostico precoce do câncer levará a utilização de meios de tratamento mais simples, menos dispendiosos e mais eficazes tornando-o tratável, reduzindo assim o numero de óbitos.
 Todavia, apesar destes aspectos ressaltados, cabe enfatizar ainda a necessidade de maior controle de qualidade do exame citológico, com o intuito de reduzir as amostras insatisfatórias, uma vez que grande número de amostras são insuficientes ou falso-negativas, o que, atrapalha o rastreamento, o diagnóstico e o tratamento. 
O câncer de colo de útero é um dos temas mais abordados atualmente, dentro de um contexto geral, isso devido ao fato de que é uma das neoplasias que mais acometem as mulheres brasileiras, juntamente com o câncer de mama.
O fato de o Governo criar inúmeros programas, não resolve todos os problemas da população, visto que mesmo após a implantação dos mesmos a incidência deste tipo de câncer continuou alta.
Levando em conta a atuação da Equipe de Saúde da Família e principalmente o papel do enfermeiro dentro deste contexto. 
Há muito que se fazer em prol da saúde. Os profissionais precisam se empenhar mais, devem ser mais humanizados e comprometidos com a mudança, o Governo deve dar mais suporte a Estratégia de Saúde da Família, a comunidade deve participar mais e o enfermeiro como peça principal deve juntamente com todos esses mencionados organizar um\ forma de obter resultados positivos ao trabalhar em conjunto com eles de forma, a não prejudicar o sistema ou a população.
Visto que esse trabalho foi realizado de forma dinâmica e embasado em pesquisas relevantes, serve como material para futuras pesquisas e que possa despertar em outros a necessidade de avaliar, questionar quanto o papel do enfermeiro quanto a uma prevenção de qualidade.
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