ATENÇÃO PRIMÁRIA E SAÚDE DA FAMÍLIA 3

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AULA 3 
ATENÇÃO PRIMÁRIA 
E SAÚDE DA FAMÍLIA
Profª Tânia Maria Santos Pires 
 
 
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INTRODUÇÃO 
O modelo de rede de atenção à saúde é um formato relativamente novo de 
organizaçao dos sistemas de saúde. É uma resposta dos sistemas de saúde à 
realidade que se impõe diante das mudanças epidemiológicas pelas quais 
passam o mundo, com o envelhecimento da população e o aumento da demanda 
pelos serviços. 
Entretanto, os sistemas fragmentados de saúde resistem à mudança 
porque seus interesses nem sempre são atendidos dentro da nova lógica. Essa 
afirmação se relaciona ao lucro que grandes empresas têm com as demandas de 
saúde. Junto com essa resistência, fortes corporações impõem seus espaços e 
interesses, porém um sistema em rede, torna-se mais ágil e mais efetivo e traz 
lucro e vantagem para todos, sobretudo quando a atenção primária à saúde é forte 
e organizada. 
A pandemia pelo coronavírus trouxe o desafio de atender a população com 
máxima agilidade, considerando que as pessoas acometidas de forma grave, 
precisariam de atenção em rede para concluir seu tratamento, no hospital, no 
ambulatório e em casa. Isso somente seria possível dentro de uma rede efetiva 
de assistência. 
TEMA 1 – O MODELO FRAGMENTADO VERSUS O MODELO INTEGRADO DE 
ATENÇÃO 
Até a década de 1980, o modelo de atuação da saúde no Brasil era voltado 
para as condições agudas. Este modelo, no entanto, amparado na demanda de 
urgência, tem um operacional isolado, reativo e não considera a continuidade do 
atendimento. O sistema de saúde apenas reage à demanda do paciente, no 
momento da sua busca pelo serviço de saúde. Ao ocorrer a alta, o paciente 
encerra sua relação com o sistema de saúde e também não é orientado a qualquer 
tipo de continuidade da sua atenção. Exceção breve consiste nos procedimentos 
cirúrgicos, quando o paciente geralmente é orientado a retornar após 7 dias para 
retirada de pontos. 
A criação do SUS no início da década de 1990 provocou a mudança no 
sistema, sobretudo com a implantação da Atenção Primária à Saúde (APS). 
O propósito de se criar um ponto de acesso aberto para a população e 
 
 
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monitoramento de suas demandas contínuas é enorme ganho de saúde para a 
população. 
No entanto, apenas o fato de existirem diversos pontos da atenção à saúde, 
não é suficiente para que aconteça a operacionalidade de uma rede de atenção à 
saúde. 
1.1 Características do modelo fragmentado na atenção à saúde 
No momento da sua estruturação inicial, o SUS seguiu o modelo de 
organização em pirâmide, com a hierarquização dos serviços de saúde em níveis 
de complexidade. Na análise feita por Mendes (2011), este modelo de pirâmide 
de certa forma reforçou o conceito de menor valor da APS, colocando-a na base 
da pirâmide da complexidade, enquanto que o nível de especialidades era 
considerado de média complexidade e o nível hospitalar, o de alta complexidade, 
localizado no alto da pirâmide. 
A representação da pirâmide relacionava-se à concentração de tecnologias 
e custos. A atenção primária utiliza-se de tecnologias de baixo custo, com pouca 
dependência de sistemas eletrônicos e de tecnologia pesada. As tecnologias 
aplicadas são consideradas de densidade leve, porém isso não desmerece o 
trabalho levado a efeito, ao contrário, facilita a sua ampliação mesmo em 
localidades com pouca densidade tecnológica. Em contrapartida, os custos dos 
serviços hospitalares são de fato muito mais elevados, o que leva a um 
investimento financeiro muito maior nos sistemas de nível terciário. 
A fragmentação prejudica o paciente, os profissionais e sobrecarrega os 
serviços especializados, além de aumentar os custos financeiros. Os sistemas 
que atuam de forma fragmentada, atuam de forma isolada, sem continuidade das 
ações implementadas. O paciente fica solto no sistema, sem oportunidade de dar 
continuidade ao seu tratamento de forma estruturada. O resultado é que a ação 
previamente realizada tem o risco de se perder dentro do sistema gerando 
desperdício de tempo e de recursos. 
Os custos dos sistemas fragmentados já são elevados pela sua própria 
formatação, e requerem altos investimentos, mesmo os que têm grandes 
investimentos, como é o caso do sistema americano. Esses sistemas estão 
centrados na assistência e não investem nas ações de promoção e proteção. Os 
custos são elevados e os resultados não correspondem aos investimentos 
financeiros empregados. 
 
 
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1.2 Características do modelo integrado de atenção à saúde 
O modelo integrado da atenção tem por objetivo promover, de forma 
sistematizada, a conexão dos equipamentos de saúde a favor do paciente. 
A razão pela qual esse modelo seria mais efetivo fica clara quando se analisa a 
mudança do perfil epidemiológico do mundo atualmente. As pessoas têm mais 
acesso aos alimentos, houve melhora na tecnologia de medicamentos e, por isso, 
as pessoas vivem mais. A longevidade, porém, traz uma outra demanda de saúde, 
que se traduz nas doenças crônicas. 
Pela sua própria característica, as doenças crônicas requerem atenção 
prolongada e monitoramento contínuo e proativo. O sistema de saúde deve estar 
preparado para atender esse paciente conforme a sua estratificação de risco, em 
suas diversas necessidades. Um sistema em rede daria certamente melhor 
resposta, além do que, mesmo que um paciente necessite do parecer de um 
especialista focal, ele não deverá ser acompanhado permanentemente por aquele 
ponto da rede de atenção. 
Apesar da demonstração da falência dos sistemas isolados e fragmentados 
de saúde, nota-se que há muita resistência à mudança, porém, diante da situação 
mundial, ela deve ser feita, devido à necessidade do acompanhamento do 
paciente crônico. 
O Ministro da Saúde do País Basco, na Espanha, citado por Mendes 
(2011), fez uma declaração muito sensata durante uma conferência internacional 
para discutir novas alternativas de gestão de sistemas de saúde europeus. Ele 
disse: 
O paciente está mudando, o padrão de enfermidades está mudando, as 
tecnologias mudaram; contudo o sistema de saúde não está mudando. 
Existe evidência crescente de que a forma atual de organização, 
financiamento e prestaçao de serviço de saúde não é compatível com 
um controle ótimo de doenças crônicas. (Bengoa, 2008 citado por 
Mendes, 2011) 
TEMA 2 – O QUE É UMA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE (RAS) 
O termo “rede” é bem conhecido e divulgado nos dias conectados de hoje. 
Ele indica imediatamente a ideia de interligação, comunicação rápida e 
efetividade. Estamos nos tempos das redes sociais, do sistema bancário acessível 
por aplicativo e outras tecnologias que conectam as pessoas de forma tão rápida 
que sequer consideramos as distâncias envolvidas. Diante deste cenário, é 
 
 
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inadmíssivel que as informações em saúde, dentro dos sistemas, ainda não se 
conectem com a mesma rapidez. 
A verdade é que estamos no melhor momento do desenvolvimento 
tecnológico para a implantação de uma rede bastante completa e abrangente de 
atenção à saúde. Vamos a analisar a formação da rede e seus componentes 
essenciais. 
2.1 A ideia e o conceito de rede de atenção à saúde 
A ideia de rede de atenção à saúde foi proposta pela primeira vez no mundo 
pelo médico inglês Bertrand Dawson em 1920. O contexto do pós-primeira guerra 
estimulava uma maior agilidade e aproveitamento de recursos do sistema de 
saúde. O relatório Dawson, como ficou conhecido o documento elaborado pelo 
Dr. Dawson e sua equipe, apontava a APS como centro de uma rede de atenção. 
Contemplava os conceitos de território, população adscrita, vínculo, referência e 
contra referência, além da coordenação de cuidados (OPAS, 1964). 
Pode-se dizer sem sombra de dúvida que este médico foi um visionário e 
um excelente administrador, quando se considera sua visão sobre eficiência e 
custos, talvez mais necessária nos dias de hoje do que era naquele momento. 
Alguns trechos do seu relatório ficaram famosose demonstram serem 
atuais até hoje. 
A medicina preventiva e a curativa não podem separar-se em virtude de 
nenhum princípio sólido e em qualquer plano de serviços médicos devem 
coordenar-se estreitamente. 
Os centros secundários vinculam-se a um hospital docente...isto é 
conveniente, primeiro, em benefício do paciente... E, segundo, em 
benefício do pessoal adscrito aos centros de saúde, que poderiam assim 
acompanhar o processo em que interferiram desde o começo, 
familiarizar-se com o tratamento adotado e apreciar as necessidades do 
paciente depois de seu regresso ao lar. 
Para maior eficácia e progresso do conhecimento, deveria estabelecer-
se um sistema uniforme de histórias clínicas; no caso de um paciente ser 
encaminhado de um centro a outro para fins de consulta ou tratamento, 
deve ser acompanhado de uma cópia de sua história clínica. 
Todos os serviços – tanto curativos como preventivos – estariam 
intimamente coordenados sob uma única autoridade de saúde para cada 
área. É indispensável a unidade de idéias e propósitos, assim como a 
comunicação completa e recíproca entre os hospitais, os centros de 
saúde secundários e primários e os serviços domiciliares, 
independentemente de que os centros estejam situados no campo ou na 
cidade. (OPAS, 1964) 
Pesquisadores têm estudado o impacto dos sistemas fragmentados de 
saúde e, nas suas conclusões, todos são unânimes em afirmar a necessidade de 
um sistema em rede, para sustentabilidade baseada em cooperação numa visão 
 
 
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compartilhada, com implantação de diretrizes clínicas, integração completa dos 
serviços com foco na qualidade e na efetividade (Coile, 1997, citado por Mendes, 
2011). 
O conceito de rede de atenção à saúde foi formalizado no Brasil a partir da 
Portaria 4279 de 30 de dezembro de 2010, que estabelece as diretrizes para a 
organização das redes de atenção à saúde no âmbito do SUS. Segundo a 
Portaria, 
A Rede de Atenção à Saúde é definida como arranjos organizativos de 
ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que 
integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, 
buscam garantir a integralidade do cuidado. (Brasil, 2010) 
2.2 Impacto e economia de recursos na atuação em rede 
A rede precisa se comunicar, os pontos de atenção precisam se conectar 
e, assim, garantir que o próximo passo seja dado sem desperdícios de recursos. 
O modelo e a lógica de redes de atenção pressupõe a necessidade de cuidados 
contínuos. O entendimento da necessidade dos cuidados é coerente com a 
realidade da condição crônica. A pessoa com uma condição crônica em vários 
momentos transita na rede, mas precisa ser referenciada para um local onde 
possa receber a continuidade dos cuidados. 
Um exemplo fácil de ser compreendido é quando pensamos numa pessoa 
portadora de asma. O paciente portador de asma, terá a doença para a vida toda, 
mas se corretamente manejada, com boas práticas poderá ter uma vida 
completamente normal. Esse paciente terá a maior parte de seu atendimento na 
APS, onde aprenderá a fazer uso da medicação inalatória, poderá ser atendida 
pelo fisioterapeuta, para os exercícios respiratórios, tomar as vacinas adequadas, 
porém em algum momento este paciente que vinha estável, pode descompensar. 
Pode pegar uma doença respiratória e agudizar a sua condição crônica, 
precisando do atendimento de emergência numa UPA. Pode pegar uma 
pneumonia, ou covid-19, e necessitar de internação, oxigenoterapia, ou até de 
UTI. Dependendo da gravidade da sua doença , pode precisar ser acompanhado 
temporariamente por um pneumologista, mas depois, voltará para a APS com um 
plano de cuidados e manutenção. 
O manejo desses pacientes, se feito de forma racional e conectada, trará 
resultado efetivo, que significa manter este paciente estável e acompanhado na 
APS o maior tempo possível, mas se destabilizar, terá a garantia dos cuidados 
 
 
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necessários à sua condição, retornando para acompanhamento e continuidade de 
cuidados na APS. 
Supondo que o paciente asmático que esteve internado tenha feito uma 
espirometria antes de ter a sua agudização e o resultado esteja registrado no seu 
prontuário. Esse dado será de grande valor para a equipe que vai prestar 
atendimento no hospital e pode evitar um segundo exame. Da mesma forma, os 
exames realizados durante a sua internação, devem constar no relatório de alta, 
para conhecimento da equipe que dará continuidade no cuidado, caso contrário, 
exames serão repetidos desnecessariamente, onerando o sistema e desgastando 
o paciente. 
Apesar desse sistema já ser consolidado em vários países, o Brasil ainda 
está em fase de implantação das redes de atenção (RAS). A partir da formatação 
da rede, entende-se que além de implantar um sistema de gestão e todos os 
outros serviços e logísticas necessárias, ainda o maior desafio seria o pensar em 
rede. Os serviços hospitalares, que prestam os serviços de maior densidade 
tecnológica, funcionam como ilhas de saber concentrado. Um dos desafios é criar 
as conexões entre as equipes por meio de instrumentos de comunicação. 
A economia de escala, a qualidade da atenção e a ampliação do acesso 
são os maiores ganhos dos sistemas em rede, sendo justificativas suficientes para 
a implementação do modelo além da diminuição das iniquidades e organização 
dos processos de trabalho. 
As redes tem [sic] sido propostas para administrar políticas e projetos 
em que os recursos são escassos e os problemas complexos; onde há 
interação de agentes públicos e privados, centrais e locais; onde se 
manifesta uma crescente de manda por benefícios e por participação 
cidadã. (Mendes, 2011) 
TEMA 3 – ELEMENTOS QUE CONSTITUEM AS REDES DE ATENÇÃO 
As redes de saúde necessitam dos elementos essenciais que as 
constituem. São eles a população e as regiões de saúde, os modelos de atenção 
e a estrutura operacional (Mendes, 2015). A análise desses elementos é 
fundamental para o planejamento e a execução das RAS. Há diferenças entre 
esses elementos dependendo de cada região do país, com influências culturais, 
e estrutura prévia dos equipamentos de saúde. Em alguns locais, a estrutura 
operacional precisará ser construída porque o estado prévio é insuficiente, 
 
 
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enquanto em outros necessitará apenas de reforço de pontos da rede. São 
diferenças que expressam as outras diferenças regionais do Brasil. 
Nesse momento analisaremos os dois primeiros elementos. A estrutura 
operacional será discutida no próximo tópico devido a sua densidade ser maior, 
merecendo mais detalhamento. 
3.1 População adscrita 
Quando falamos em população no âmbito do SUS, falamos de um grupo 
populacional específico. Isso significa que nos referimos àquela população que 
está sob o cadastro de um território de saúde, com características conhecidas. 
Neste mesmo sentido, embora refira-se a uma população maior, são as divisões 
das regiões de saúde dentro de um estado ou município. 
Além do conhecimento geral da população da área de abrangência, existe 
ainda a divisão das populações de risco, conforme estratificação realizada para 
manejo das condições crônicas. É de nosso interesse saber qual é o percentual 
de diabéticos nessa determinada população, quais os hipertensos, quem são os 
idosos acima de 80 anos, quem são os que vivem com HIV, quem são as grávidas, 
quantos são os que tem entre zero e 5 anos de idade. 
Essa tarefa acontece na APS, por ser o ponto da rede que está em contato 
direto com a população, exercendo o seu papel de coordenação da rede. 
O conhecimento profundo da população é a base para o bom 
funcionamento da RAS. Isso envolve também as características culturais, 
religiosas, relacionais, de renda, grau de escolaridade, entre outros detalhes que 
ajudam a construir um perfil que determinará como melhor lidar e atender às 
necessidades de saúde (Mendes, 2015). 
3.2 Os modelos de atenção 
Os modelos de atenção são outro elementoconstitutivo da rede. Segundo 
Paim, os modelos de atenção à saúde são combinações tecnológicas 
estruturadas para a resolução de problemas e necessidades de saúde da 
população (Paim, 2003). Eles se aplicam aos eventos agudos ou crônicos, 
conforme a demanda que se demonstra em determinada população. 
Ao longo dos estudos sobre saúde, a estruturação desses modelos foi 
discutida, buscando identificar qual seria o melhor modelo. Falou-se no passado 
 
 
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sobre o modelo centrado no hospital, denominado tecnicamente de 
hospitalocêntrico, depois falou-se no modelo centrado nas ações preventivas, 
porém com o passar do tempo viu-se que essas propostas sempre deixariam de 
atender em algum momento as necessidades da população. As conclusões da 
VIII Conferência de Saúde deixaram claro que havia necessidade de um modelo 
mais abrangente, com ações que pudessem dar conta das demandas de saúde 
da população. Eugenio Villaça propõe o modelo de “vigilância à saúde”, que me 
parece mais adequado ao que se deseja fazer no Brasil, de acordo com as 
práticas que estamos adotando. 
Vou dar o exemplo de um evento agudo, que impacta bastante a sociedade: 
um jovem de 23 anos sofre um acidente de carro numa rodovia. Imediatamente 
este evento mobiliza a rede de atenção às Urgências e Emergências, porém 
ultrapassada a fase da emergência, como se aplicaria o modelo de vigilância à 
saúde nesse caso? 
Em primeiro lugar, a vigilância trabalha com a prevalência e as condições 
do evento. Com que frequência esse tipo de evento acontece? (evento raro ou 
frequente?) Em que circunstância ele aconteceu? (fatores ligados à rodovia ou ao 
veículo? Excesso de velocidade?) Havia outros fatores de risco envolvidos no 
acidente? (álcool, drogas, outras doenças?). Em seguida, aciona-se a prevenção 
do evento: Como poderíamos reduzir eventos semelhantes? Quais ações 
poderiam ser tomadas para reduzir situações semelhantes que tanto impactam a 
sociedade? As respostas a essas perguntas desencadeiam ações de diversos 
setores além da saúde, como os setores ligados à justiça, à legislação de trânsito, 
à ação social e à educação. 
O modelo de vigilância à saúde aplica-se a todos os eventos de saúde 
porque valoriza cada um, analisando seus respectivos impactos na saúde 
individual e coletiva. Produz informações que permitem o planejamento de ações 
de assistência, de prevenção e de promoção de saúde numa comunidade, sendo, 
portanto, fundamentais para a formação da rede de atenção à saúde. 
TEMA 4 – A ESTRUTURA OPERACIONAL DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE 
A base de uma boa rede é constituída pelos seus pontos de ligações e 
pelos seus pontos operativos, nos quais se localizam funções estratégicas da 
rede, ou atividades chave. Esses pontos devem se ligar para a que a rede 
aconteça. 
 
 
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A estrutura operacional é composta de cinco componentes. Dois deles 
representam diretamente à assistência: Atenção Primária à Saúde como centro 
da RAS e os pontos de atenção à saúde secundários e terciários; os outros três 
componentes representam a estrutura de suporte da rede: os sistemas de apoio, 
os sistemas logísticos e governança da rede. Vamos analisar agora cada um deles 
destacando suas principais funções na rede de atenção à saúde. 
4.1 A assistência na Rede de atenção à Saúde 
A Atenção Primária como centro de comunicação na RAS é a forma mais 
lógica de operacionalidade do sistema. Nessa posição, a APS exerce o papel de 
ser a porta de entrada do SUS e de ser a coordenadora de cuidados da rede. 
Considerando que a maior demanda nos sistemas de saúde, em torno de 
80%, parte da carga de doenças crônicas, há necessidade de estruturar o ponto 
da rede onde esse monitoramento acontece. 
Uma APS forte no centro da RAS, permite e estimula ações integradas de 
cuidado que possibilitam a transferência de cuidados aos pacientes após 
estabilização. Esse modelo de atenção se repete nas diversas especialidades e 
pontos de atenção, quer sejam de manejo de situações agudas ou crônicas. 
Como exemplo cito a situação dos pacientes com transtornos mentais. 
Após a sua estabilização nos CAPS, devem receber alta com transferência de 
cuidados para a APS. Os ambulatórios de especialidades para pessoas com 
condições crônicas, como pneumologia, cardiologia, neurologia, entre outros, 
retornam à APS para a continuidade de seu tratamento. 
A posição de ser o centro da rede de atenção é importante para outras 
situações além das doenças. Os casos de violência intrafamiliar são monitorados 
de perto pela APS. O socorro no momento agudo das vítimas se faz na rede e 
urgência e emergência, porém o acompanhamento dos desdobramentos 
acontece na APS, quando a vítima retorna para a família, por meio das visitas 
domiciliares, parceria com a educação e a assistência social. 
 
 
 
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4.1.1 A atenção intermediária e terciária 
Os pontos de atenção secundário (ou intermediário) e terciário são 
compostos pelos centros de especialidades e pela rede hospitalar. A rede 
hospitalar do SUS é composta prioritariamente, de acordo com a lei, dos hospitais 
públicos, dos hospitais filantrópicos, entre estes os hospitais universitários 
assumem maior destaque devido a sua ligação com o ensino e a pesquisa. Os 
hospitais privados conveniados assumem papel importante quando são o recurso 
disponível para a comunidade. 
No quesito número de leitos hospitalares, O Brasil ainda se encontra 
deficiente. Segundo a indicação da OMS, há necessidade de 3 a 5 leitos 
hospitalares para cada 1.000 habitantes. A nossa proporção no Brasil chega a 
2 leitos para cada 1.000 habitantes. Além da proporção leito/habitante ainda ser 
deficitária, a distribuição desses leitos é ainda mais desproporcional porque há 
diferenças históricas entre as regiões brasileiras, como também entre as capitais 
e as cidades do interior. Ademais, essa contagem de leitos refere-se a todos os 
leitos, incluindo nesse todo, os leitos infantis, obstétricos e os leitos especializados 
como é o caso do tratamento do câncer. Quanto mais refinarmos esses números, 
mais evidente fica a deficiência e maior fica a desproporção regional. 
A situação fica mais grave quando se trata dos leitos de UTI. 
A recomendação da OMS e do Ministério da Saúde é de 1 a 3 leitos para cada 
10.000 habitantes. Nesse tipo de leito, a desproporção regional é ainda mais 
gritante. Os dados mostram que a região Sudeste detém o maior número 
proporcional de leitos de UTI, porém 2/3 destes correspondem à iniciativa privada. 
A epidemia do coronavírus mostrou que a deficiência de leitos hospitalares, 
sobretudo de leitos de UTI é um problema a ser enfrentado. Vimos a região Norte 
do Brasil passar por situação de angústia e desespero, sem leitos para receber as 
pessoas. Em razão disso, muitos pacientes morreram nas suas casas sem 
assistência. 
Os ambulatórios de especialidades geralmente estão inseridos nos 
contratos de prestação de serviços dos hospitais públicos ou privados filantrópicos 
da rede, sendo a maioria ligados às instituições de ensino. 
A atuação destes importantes pontos da rede depende da sua interligação 
e comunicação com a APS. Algumas estratégias para atenção domiciliar devem 
ser estimuladas, para manter o cuidado aos pacientes estáveis e que já não se 
 
 
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beneficiariam tanto do cuidado hospitalar. A gestão da alta dos pacientes estáveis, 
incluem a capacitação de membros da família para manejo de equipamentos 
como aspiradores, mobilização do paciente em leito e troca de curativos. Lembrar 
que esse tipo de paciente pode ser portador de traqueostomia, sondas e outras 
condições indicativas de dependência, transitória ou permanente. 
As equipes do SAD (Serviço de Atenção Domiciliar) do Programa Melhor 
em Casa, fazem a transição entre a atenção hospitalar e a adaptação domiciliar. 
Vencida essa etapa adaptativa, as equipes da Estratégia Saúde da Família, farão 
a continuidade da atençãodentro da programação das equipes. Este serviço é 
também muito importante para o suporte de transferência para domicílio de 
pacientes em cuidados paliativos. 
4.2 O suporte da rede de atenção: Os sistemas de apoio, logísticos e a 
governança 
Os sistemas de apoio compreendem o apoio diagnóstico e terapêutico, 
como o laboratório eletivo e de urgência, exames de imagem, desde a radiografia 
simples até a ressonância magnética; assistência farmacêutica da atenção básica 
e medicamentos especiais; sistema de tele assistência e sistemas de informação 
em saúde. Estes dois últimos sistemas dependem de um importante investimento 
na informatização dos municípios. 
Os sistemas logísticos são compostos pelos sistemas de registros 
eletrônicos, sistema de regulação em saúde e o transporte sanitário. O município 
de Curitiba é pioneiro no investimento em informatização da rede, constituindo seu 
sistema desde 1999. Hoje é a maior ferramenta de comunicação e apoio que o 
município tem disponível por meio de seu prontuário eletrônico. O sistema 
logístico permite o funcionamento do sistema de apoio como a tele assistência, 
possibilitando a comunicação rápida por meio do prontuário eletrônico. 
Na epidemia de coronavírus, a tele assistência escreveu um capítulo 
histórico, quebrando um paradigma com a implantação das tele consultas. 
Milhares de pessoas em todo o Brasil foram atendidas, medicadas, receberam 
atestados e relatórios médicos. Os Conselhos de Medicina, desenvolveram 
ferramentas que possibilitaram a assinatura eletrônica de receitas, que se 
tornaram válidas em todo o Brasil. É a crise gerando soluções. 
A governança da rede depende de articulação inteligente entre todos os 
componentes da rede. Exige conhecimento das necessidades da população e dos 
 
 
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modelos que são inter-operacionalizados dentro dela. Exige também 
conhecimento dos interesses interinstitucionais dos diversos componentes da 
rede, entendendo que os pontos terciários e secundários, nem sempre são 
compostos por entes públicos. De modo geral, diga-se que a governança requer 
habilidades de negociação aliadas a estratégias de controle com auditorias e 
análises operacionais, para detectar os pontos fortes e os mais frágeis da rede, 
no intuito de corrigir os erros e potencializar as forças. Há que se ter sempre o 
diagnóstico das necessidades de saúde atualizadas e as metas muito claras para 
que a operacionalidade não se perca. 
TEMA 5 – ORGANIZAÇÃO E COORDENAÇÃO DE CUIDADOS NA RAS 
Quando se fala na rede de cuidados POR MEIO do modelo de atenção às 
condições crônicas, a APS destaca-se no papel de coordenadora da rede de 
atenção. Neste papel ela se coloca no centro da rede, com todos os serviços 
convergindo para ela em algum momento e em outro partindo dela, quando então 
está no seu papel de porta de entrada do sistema de saúde. 
A coordenação da APS, não significa meramente um ponto de partida ou 
de chegada do paciente, mas um conjunto de ações efetivas, que sistematizam a 
atenção, com conhecimento dos vários serviços disponíveis na rede e como e 
quando os acessar em benefício do paciente. Porém, nota-se que a APS ainda 
não se apropriou, por diversos motivos, dessa sua função, sendo ainda em muitos 
lugares, um sistema distribuidor, despachante de demandas aos outros serviços, 
talvez porque falte ainda às equipes, não somente a consciência dessa função, 
mas também expertise na execução. 
5.1 Padronização e capacitação da rede de cuidados 
Alguns modelos organizacionais, emprestados dos estudos de 
administração, têm sido aplicados nos modelos de gestão em saúde com 
resultados. Na verdade, os sistemas públicos devem se operacionalizar mediante 
os modernos conceitos de gestão e administração para garantir a efetividade dos 
processos. Um desses autores, Mintzberg (2003), afirma que as atividades 
organizadas requerem a divisão e a coordenação dessas tarefas. 
Para obter a coordenação entre as tarefas que são executadas 
separadamente, o coordenador deve usar cinco estratégias, ou mecanismos: o 
 
 
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ajustamento mútuo, a supervisão direta, a padronização dos processos de 
trabalho, a padronização dos resultados e a padronização das habilidades dos 
trabalhadores. Esses processos são dinâmicos e vão acontecendo ao longo do 
desenvolvimento das atividades. 
Algo parecido acontece num time de futebol, em que todos os jogadores 
correm, dentro de um espaço limitado, cada um tem uma tarefa, mas como as 
condições são muito dinâmicas, há necessidade de ajustamentos constantes. Um 
jogador fala com o outro, pede um passe, sinaliza a posição em que está, calcula 
quem está na melhor posição em direção ao gol. Decisões são tomadas 
rapidamente e necessitam de ajustes constantes. Como fazer a tomada de 
decisão em conjunto com um time em movimento? Mesmo correndo, os jogadores 
comunicam-se uns com os outros, falando, sinalizando, apontando. Seus 
treinadores da mesma forma, mesmo à borda do campo, estão enxergando os 
movimentos e vão ajustando o time. 
É importante notar que mesmo em meio a um processo tão dinâmico, os 
atletas precisam de padronizações. Na verdade, sem padronização não há 
qualidade. Os enfermeiros trabalham constantemente com os processos 
padronizados de trabalho, os chamados POP (processos operacionais padrão). A 
padronização dá garantias de seguimento, sequência e segurança, trazendo 
qualidade. Dentro de processos padronizados, observamos como os serviços 
funcionam melhor se seguem fluxos de encaminhamentos, linhas guia de 
diagnósticos, protocolos de atenção, de organização de espaços. 
A padronização dos processos, inclui também a padronização das 
habilidades dos trabalhadores, com cursos e capacitações constantes, para 
calibragem da equipe, além de formatar pactuações e metas para a padronização 
dos resultados. 
Cito como exemplo uma rede de saúde como temos em Curitiba, uma 
cidade com aproximadamente 1,9 milhão de pessoas, segundo a estimativa IBGE 
2017. Atualmente a APS é composta por 111 Unidades de Saúde, 9 UPAS, 
12 CAPS, 5 Centros de Especialidades Médicas, 3 Centros de especialidades 
odontológicas, 2 Hospitais Municipais,1 Laboratório de Análises Clínicas, 
1 Central de Vacinas, 5 Residências Terapêuticas, 1 Centro de Zoonoses, 
1 Complexo Regulador e central de leitos, 7 Hospitais-Escola de grande porte 
contratualizados, além da rede de diversos prestadores de serviços ao SUS, como 
clínicas de fisioterapias, fonoaudiologia, radiologia distribuídas de acordo com a 
 
 
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necessidade da cidade. Imagine como seria ajustar um contingente de 8.000 
funcionários se não houver padronização de fluxos, habilidades, metas. Nesse 
aspecto entende-se o valor do elemento governança da RAS. 
Dentro da rede, a gestão central faz o papel do norteador dos fluxos, 
implanta o modelo de atenção, pactua a prestação de serviços com alinhamento 
de metas de trabalho e resultados. Os protocolos devem ser seguidos por toda a 
rede, e os fluxos estabelecidos entre os diversos pontos. Cabe à gestão a 
organização dos sistemas de logística e de apoio, mas tudo deve fluir para que a 
APS consiga coordenar os processos de trabalho. 
5.2 O papel da Unidade de Saúde na RAS 
Cada unidade Básica de Saúde deve ter consciência de seu papel na rede 
e para isso cada gerente ou chefe de Unidade deve se apropriar do papel de 
supervisor do processo em sua US, monitorando o cumprimento das tarefas 
divididas em cada categoria de trabalhadores. O grande instrumento norteador da 
gestão é o pacto de saúde local, a partir dos indicadores de saúde eleitos, como 
mortalidade materno infantil, sífilis neonatal, transmissão do HIV, número de 
encaminhamentos aos outros pontos da rede e outros sinalizadores da qualidade. 
A chefia local faz o ajustamento da equipe por meio de reuniões, em que se 
repactuam e se alinham os processos de trabalho, de acordo com os protocolos 
vigentes. 
Nesteaspecto, cabe à gestão disponibilizar recursos que atendam às 
necessidades do serviço, tornando-o mais ágil e resolutivo. Uma das estratégias 
disponíveis são os núcleos de telerregulação e teleconsultoria. Cito como exemplo 
um paciente que é encaminhado a um cardiologista apenas para fazer uma 
avaliação para ser submetido a cirurgia de catarata. O médico da APS pode 
realizar todo o protocolo de exames, inclusive o ECG, depois ter o parecer do 
cardiologista por teleconsultoria. Este paciente não necessitaria ir para uma longa 
fila de cardiologia, se os seus exames estão totalmente normais e já tenha sido 
examinado pelo médico da APS. 
A telerregulação pode orientar condutas, emitir parecer, regular os 
encaminhamentos, solicitar os exames específicos que estão fora do escopo da 
APS, apoiando dessa forma o profissional que está na frente. 
Os documentos orientativos, representados pelos POPs, protocolos, linhas 
guias de conduta, fluxos de atenção, devem estar facilmente disponíveis para 
 
 
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consulta de todos os profissionais da rede, de preferência por meio eletrônico, ou 
se impressos, possibilitando a consulta rápida e oportuna. 
Os serviços em rede são a melhor alternativa em custos, efetividade e 
relevância para o paciente e para a gestão em saúde. As redes seguem princípios 
de administração que se embasam em elementos pré-definidos que são a 
população, a estrutura organizacional e os modelos de atenção. 
De acordo com os dados epidemiológicos, a carga de condições crônicas 
prevalece em todo o mundo, levando a organização da rede de saúde a estruturar-
se para o atendimento deste paciente e suas necessidades. Para isto a APS deve 
estar no centro da rede de atenção em condições de coordenar o seu fluxo e apta 
a ofertar os cuidados necessários, mantendo seus princípios de ser a porta de 
entrada do sistema, acompanhamento e responsabilização contínua a uma 
população adscrita em um território. 
 
 
 
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REFERÊNCIAS 
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 4.279, de 30 de dezembro de 2010. 
Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito 
do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília, 2010. 
MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Brasília: Conass, 2011. 
_____. A construção social da Atenção Primária à Saúde. Brasília: Conass, 
2015. 
MINTIZBERG, H. Criando organizações eficazes: estruturas em cinco 
configurações. São Paulo: Atlas, 2003. 
OPAS. Ministerio de Salud de La Gran Bretana. Informe Dawson sobre el futuro 
de los servicios medicos y afines, 1920. Washington, D.C., 1964. 
PAIM, J. S. Modelos de atenção e vigilância da saúde. ROUQUAYROI, M. Z.; 
ALMEIDA FILHO, N. (Orgs.). Epidemiologia e saúde. Rio de Janeiro: Medsi, 
2003.