![Evolução fatal da doença de Chagas aguda em uma criança do Norte do Brasil fatores que determin[1] - 2025-02-02 14-37-13](https://files.passeidireto.com/Thumbnail/534aceb6-eb1e-4e2a-b08c-4fc633e7fe8f/105/1.jpg)
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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
INSTITUTO GONÇALO MONIZ
Curso de Pós-Graduação em Biotecnologia em Saúde e Medicina Investigativa
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
INQUÉRITO SOROEPIDEMIOLÓGICO DA DOENÇA DE CHAGAS EM
POPULAÇÕES INDÍGENAS DO BRASIL
DÉBORA SILVA AMORIM FREITAS
SALVADOR, BAHIA
2024
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
INSTITUTO GONÇALO MONIZ
Curso de Pós-Graduação em Biotecnologia em Saúde e Medicina Investigativa
INQUÉRITO SOROEPIDEMIOLÓGICO DA DOENÇA DE CHAGAS EM
POPULAÇÕES INDÍGENAS DO BRASIL
DÉBORA SILVA AMORIM FREITAS
Dissertação apresentada ao curso de
Pós-graduação em Biotecnologia em
Saúde e Medicina Investigativa para a
obtenção do grau de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. Fred Luciano Neves Santos
Coorientadora: Profª. Dra. Isadora Cristina de Siqueira
SALVADOR, BAHIA
2024
Catalogação na Fonte: Biblioteca do Instituto Gonçalo Moniz
Freitas, Débora Silva Amorim.
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em
populações indígenas do Brasil / Débora Silva Amorim Freitas.
– Salvador: [s. n.], 2024.
113 p.: il.
Dissertação (Mestrado em Biotecnologia em Saúde e
Medicina Investigativa) - Instituto Gonçalo Moniz, Fundação
Oswaldo Cruz.
Orientador: Fred Luciano Neves Santos; Coorientadora:
Isadora Cristina de Siqueira.
1. Doença de Chagas - diagnóstico. 2. Testes Sorológicos.
3. Inquérito Soroepidemiológico. 4. Saúde Indígena. I. Santos,
Fred Luciano Neves. II. Siqueira, Isadora Cristina de. III. Título.
DÉBORA SILVA AMORIM FREITAS
INQUÉRITO SOROEPIDEMIOLÓGICO DA DOENÇA DE CHAGAS EM
POPULAÇÕES INDÍGENAS DO BRASIL
Dissertação apresentada ao curso de
Pós-graduação em Biotecnologia em
Saúde e Medicina Investigativa para a
obtenção do grau de Mestre.
Data de aprovação: XX de XXX de 2024
BANCA EXAMINADORA
______________________________________
Dr (a). XXXXXX
Instituição
______________________________________
Dr (a). XXXXXX
Instituição
______________________________________
Dr (a). XXXXXX
Instituição
À minha família pelo incentivo, apoio contínuo e amor incondicional.
Eu amo muito, vocês!
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus e a Nossa Senhora de Anguera, pela resiliência
e sabedoria concedida para vencer cada desafio ao longo dessa jornada.
Ao meu esposo, por compreender meus momentos de estresse, por estar
sempre me motivando e apoiando nas ocasiões mais difíceis e, por todo amor, carinho
e companheirismo.
Aos meus pais e irmãos, por serem meu maior exemplo de força e coragem e,
por nunca me deixarem desistir dos meus sonhos. Agradeço o incentivo, apoio,
carinho e amor.
Ao meu orientador, Dr. Fred Luciano Neves Santos, pelo apoio técnico,
inestimáveis conselhos, ensinamentos e conhecimentos compartilhados. Agradeço
por ter acreditado em mim, por me confiar a realização dessa pesquisa e pela
dedicação ao meu processo de crescimento profissional e acadêmico.
À minha coorientadora, Dra. Isadora Cristina de Siqueira, pela acolhida,
confiança no meu trabalho e investimento realizado em minha formação.
Ao GRUPIBE, por todas as discussões cientificas e trocas de conhecimentos.
Em especial, MSc. Ângelo Silva, MSc. Larissa Carvalho, MSc. Leonardo Leony, Felipe
Santos, Rosângela Almeida, Randrin Queiroz e Denis Campos, pelo apoio e
envolvimento para o desenvolvimento deste estudo.
Ao NESI, por todo apoio e momentos de diversão no trabalho de campo. Em
especial, MSc. Marcos Vinicius Lima, Noilson Gonçalves, Marielle Santos e Cassia
Flávia Souza. Agradeço o esforço de cada um nesta jornada, foi muito gratificante
estar ao lado de vocês.
À FIOCRUZ, ao LASP, todos colaboradores e instituições parceiras por
ajudarem a tornar este projeto realidade.
A vocês, minha eterna gratidão.
FONTES DE FINANCIAMENTO
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES)
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq)
Fundação Oswaldo Cruz (Programa INOVA)
Instituto Gonçalo Moniz/Fiocruz (IGM)
“Os sonhos são como uma bússola, indicando os caminhos que seguiremos e as
metas que queremos alcançar. São eles que nos impulsionam, nos fortalecem e nos
permitem crescer.
Augusto Cury
FREITAS, Débora Silva Amorim. Inquérito soroepidemiológico da doença de
Chagas em populações indígenas do Brasil. 2024. Dissertação (Mestrado em
Biotecnologia em Saúde e Medicina Investigativa) – Instituto Gonçalo Moniz,
Fundação Oswaldo Cruz, Salvador, 2024.
RESUMO
No Brasil, de acordo com o último censo realizado pelo Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE), há 1.652.876 indígenas, sendo a Bahia o estado com
o segundo maior número de indígenas, precedido por Mato Grosso do Sul. Equipes
especializadas em saúde indígena dedicam-se à identificação, tratamento e
prevenção de doenças negligenciadas que impactam essa população, como a doença
de Chagas (DC), que afeta aproximadamente 6-7 milhões de pessoas globalmente. A
falta de dados específicos sobre a DC nas comunidades indígenas do Brasil é um
obstáculo significativo na determinação de áreas prioritárias para a implementação de
políticas públicas de combate à doença. Nosso estudo teve como objetivo avaliar a
soroprevalência da DC entre os indígenas brasileiros. Para isso, foram realizados
ensaios sorológicos usando antígenos recombinantes quiméricos (IBMP-8.1, IBMP-
8.2, IBMP-8.3, IBMP-8.4) para detectar anticorpos anti-Trypanosoma cruzi utilizando
a técnica de ELISA. Adicionalmente, as amostras foram submetidas a dois testes
comerciais para validação. A análise sorológica incluiu um painel de 2.915 amostras
coletadas nas populações indígenas dos estados da Bahia e Mato Grosso do Sul.
Foram identificadas duas amostras positivas (0,07%), originárias de Euclides da
Cunha-BA e Santa Cruz Cabrália-BA. No entanto, 66 amostras apresentaram
resultados positivos em apenas um dos testes comerciais, indicando a possibilidade
de reatividade cruzada com espécies do gênero Leishmania. A identificação de áreas
prioritárias para intervenções e a continuação das investigações são essenciais para
um controle mais eficaz da doença e para a melhoria das condições de saúde dos
povos indígenas no Brasil.
Palavras-chave: Doença de Chagas, Diagnóstico, Testes Sorológicos, Inquérito
Soroepidemiológico, Saúde Indígena.
FREITAS, Debora Silva Amorim. Seroepidemiological survey of Chagas disease
in indigenous populations of Brazil. 2024. (Master’s in Biotechnology in Health and
Investigative Medicine) – Instituto Gonçalo Moniz, Fundação Oswaldo Cruz, Salvador,
2024.
ABSTRACT
In Brazil, according to the latest census conducted by the Brazilian Institute of
Geography and Statistics (IBGE), there are 1,652,876 Indigenous people, with Bahia
being the state with the second largest Indigenous population, following Mato Grosso
do Sul. Teams specialized in Indigenous health focus on the identification, treatment,
and prevention of neglected diseases that affect this population, such as Chagas
disease (CD), which impacts approximately 6-7 million people globally. The lack of
specific data on CD within Brazil’s Indigenous communities poses a significant
challenge in determining priority areas for the implementation of public health policies
to combat the disease. Our study aimed to assess the seroprevalence of CD among
Brazilian17: Manifestações clínicas típicas da fase aguda da doença de
Chagas.
Legenda: (A) Sinal de Romaña; (B) Chagoma de inoculação.
Fonte: Adaptado de Rossi, Ramos, Bestetti (2003).
2.4.5.2 Fase crônica
A transição da fase aguda para a fase crônica ocorre no período de dois a quatro
meses após a infecção. Isso se evidencia pela diminuição da parasitemia e pela
detecção de imunoglobulinas da classe G (IgG) através de exames sorológicos
(PRATA, 2001; MARIN-NETO et al., 2002).
Na fase crônica, muitos indivíduos apresentam sorologia positiva, mas não
demonstram alterações no eletrocardiograma nem em exames radiológicos do tórax,
esôfago e cólon, o que caracteriza a forma crônica indeterminada da doença.
50
FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
Contudo, é relevante observar que entre 30% e 40% dos portadores do T. cruzi
desenvolvem sintomas relacionados à infecção, que podem abranger manifestações
cardíacas, digestivas, neurológicas ou uma combinação dessas (PRATA, 2001;
DUTRA et al., 2009).
2.4.5.2.1 Forma cardíaca
Estima-se que entre 20% e 30% dos indivíduos portadores do T. cruzi
desenvolvam a forma cardíaca da doença, que é a manifestação mais comum e grave
da DC crônica (RASSI; RASSI; REZENDE, 2012). Essa forma cardíaca pode resultar
em tromboembolias, arritmias, insuficiência cardíaca e morte súbita. Essa forma
cardíaca pode resultar em tromboembolias, arritmias, insuficiência cardíaca e morte
súbita. Tais manifestações são causadas por um processo inflamatório em que células
do sistema imune destroem as fibras cardíacas, levando a uma miocardite fibrosante.
Com o tempo, a doença pode progredir, levando ao desenvolvimento de
cardiomegalia, caracterizada pelo aumento do tamanho do coração e pela progressiva
insuficiência de suas funções, conforme ilustrado na Figura 18 (TARLETON et al.,
2007).
Figura 18: Raio-X torácico de indivíduos acometidos pela forma cardíaca da doença de Chagas.
Legenda: (A) Normal; (B) Cardiomegalia leve; (C) Cardiomegalia moderada; (D) Cardiomegalia severa
com congestão pulmonar.
Fonte: Tarleton et al. (2007).
2.4.5.2.2 Forma digestiva
A forma digestiva é caracterizada por alterações nas funções motoras,
secretoras e absortivas do esôfago e do trato gastrointestinal (RASSI Jr.; RASSI;
51
FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
MARCONDES DE REZENDE et al., 2012). É comum o surgimento de alterações como
o megaesôfago e o megacólon, que se caracterizam pelo aumento do lúmen e pela
hipertrofia muscular, como ilustrado na Figura 19 (DUTRA et al., 2009). Essas
complicações podem levar ao aparecimento de sintomas como constipação, disfagia
e disfunção do sistema nervoso autônomo, afetando as glândulas salivares,
estômago, duodeno e fígado (DIAS et al., 2016). Também são observadas anomalias
nas funções secretoras, motoras e absortivas do esôfago e do restante do trato
gastrointestinal (RASSI Jr.; RASSI; MARCONDES DE REZENDE et al., 2012).
Figura 19: Manifestações gastrointestinais da doença de Chagas crônica.
Legenda: (A) Megaesôfago (grupos I, II, III E IV); (B) Hipertrofia de parótidas
em paciente com megaesôfago; (C) Megaestômago associado ao
megaesôfago grupo IV; (D) Colecistomegalia; (E) Megaduodeno; (F)
Megajejuno; (G) Megaíleo; (H) Megareto; (I) Megasigmóide; (J)
Megaretosigmóide; (K) Megacólon total; (L) Fecaloma. C, D, E, F e G são
manifestações raras.
Fonte: Rassi Jr.; Rassi; Marcondes de Rezende (2012).
52
FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
2.4.6 Tratamento
O tratamento etiológico da DC baseia-se no uso uso de dois fármacos
nitroheterocíclicos: benzonidazol e nifurtimox. Esses medicamentos são eficazes em
reduzir a duração e a gravidade clínica da doença, apresentando melhores resultados
quando administrados na fase aguda da DC, com uma taxa de cura que varia entre
50% e 80% (RASSI; RASSI; MARIN-NETO, 2010; DIAS et al., 2016). Na América
Latina, o benznidazol é preferencialmente utilizado (MURCIA et al., 2013), embora
ambos estejam disponíveis (BATISTA et al., 2019).
Na fase aguda, a intervenção medicamentosa deve ser iniciada o mais cedo
possível após a infecção (DIAS et al., 2016). Na fase crônica, o tratamento é realizado
com benznidazol em indivíduos com menos de 50 anos que não apresentem
acometimento cardíaco e/ou digestivo. Para aqueles acima de 50 anos, o tratamento
geralmente não é recomendado (BRASIL, 2018; OPAS, 2019). A principal limitação
dessa terapia são as reações adversas: o tratamento com nifurtimox pode causar
náuseas, vômitos, dores abdominais e perda de peso, enquanto o benznidazol pode
levar a reações cutâneas, neuropatia periférica e granulocitopenia (MURCIA et al.,
2013). A eficácia do tratamento depende da fase da doença, duração da infecção,
tempo de tratamento, idade do indivíduo e susceptibilidade da cepa do parasita ao
medicamento (DIAS et al., 2016).
2.4.7 Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico da DC depende da fase da doença em que o indivíduo se encontra
e é fundamentado no histórico epidemiológico, na presença de sinais e sintomas
clínicos, no nível de parasitemia e no método de escolha para o diagnóstico (DIAS et
al., 2016). A fase aguda é caracterizada por uma elevada parasitemia, e, portanto, são
utilizadas técnicas que evidenciam a presença das formas circulantes do parasito, tais
como os exames parasitológicos diretos e indiretos, xenodiagnóstico e em
metodologias baseadas na amplificação do material genético do T. cruzi (GOMES;
LORENA; LUQUETTI, 2009).
53
FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
Na fase crônica, ocorre uma diminuição da parasitemia; portanto, são adotadas
metodologias sorológicas para a detecção de anticorpos anti-T. cruzi (GOMES, 1997).
O diagnóstico é baseado em testes sorológicos indiretos, tais como ensaios de
imunoenzimáticos (ELISA), imunofluorescência indireta (IFI), hemaglutinação indireta
(HAI), testes imunocromatográficos rápidos (RDT) e ensaios quimiluminescentes
(CLIA). O ELISA é o teste mais utilizado devido ao seu baixo custo, à possibilidade de
automação e à capacidade de testar diversos indivíduos simultaneamente (SANTOS
et al., 2016a).
Devido à inexistência de um padrão-ouro para o diagnóstico da DC crônica, a
OMS recomenda a utilização de dois testes distintos, um de alta sensibilidade e outro
de alta especificidade. Resultados concordantes definem se o indivíduo é positivo ou
negativo. Entretanto, em caso de discordância nos resultados, realiza-se um terceiro
teste ou coleta-se uma nova amostra para repetição dos testes (OMS, 2002; DIAS et
al., 2016).
2.4.7.1 ELISA
O ELSIA (enzyme linked-immunosorbent assay) é um ensaio imunoenzimático
baseado na interação antígeno-anticorpo (Figura 20). Os antígenos são adsorvidos
na fase sólida das placas de microtitulação. Em seguida, a amostra sérica (soro ou
plasma) é adicionada às cavidades, e a placa é incubada a 37°C, favorecendo a
interação antígeno-anticorpo. Posteriormente, adiciona-se um anticorpo conjugado a
uma enzima, que interage com o anticorpo da amostra. Na etapa seguinte, o revelador
(substrato) é adicionado e provoca a alteração da cor do meio, que é mensurada por
um espectrofotômetro, após adição da solução de parada.
54
FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
Figura 20: Desenho esquemático da técnica de ELISA indireto.
Legenda: (1)A reação começa com a sensibilização da fase sólida com antígenos específicos; (2) Em
seguida, realiza-se a incubação como soro de interesse; (3) Posteriormente, é realizada incubação com
anticorpo secundário anti-imunoglobulina humana marcado com enzima; (4) A reação é revelada com
adição do substrato; (5) Por fim, a intensidade de cor é determinada em comprimento de onda
específico em um leitor de microplacas.
Fonte: Acervo do Grupo de Pesquisa Interdisciplinar em Biotecnologia e Epidemiologia de Doenças
Infecciosas (Grupibe).
Os ensaios de ELISA são classificados conforme a preparação antigênica
utilizada para sensibilização das microplacas. Os testes convencionais utilizam
extratos brutos ou antígenos semipurificados de cepas do T. cruzi, que, devido à sua
complexidade antigênica, causam baixa confiabilidade, problemas de padronização e
possibilidade de reatividade cruzada com outros microrganismos, principalmente com
espécies do gênero Leishmania spp. (PAN et al., 1992; CORDERO et al., 2009;
SANTOS et al., 2016a; DALTRO et al., 2019). Essas limitações podem ser corrigidas
com testes não convencionais que utilizam antígenos específicos, identificados e
purificados através de técnicas de biotecnologia. Estes antígenos podem ser de dois
tipos: recombinantes ou recombinantes quiméricos.
Diversos antígenos recombinantes já foram sintetizados através de técnicas de
engenharia genética e avaliados em testes diagnósticos. A avaliação do desempenho
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FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
desses antígenos recombinantes em sorodiagnóstico já foi realizada em numerosos
estudos, revelando elevados valores de sensibilidade e especificidade diagnósticas,
principalmente pela ausência de reatividade cruzada com outras patologias, uma vez
que são sintetizados a partir de sequências de DNA nas quais as regiões responsáveis
por estas reações são identificadas e removidas (DA SILVEIRA; UMEZAWA;
LUQUETTI, 2001; GOMES; LORENA; LUQUETTI, 2009; VERISSIMO DA COSTA et
al., 2013; SANTOS et al., 2016b). Dessa forma, uma série de peptídeos
recombinantes foi utilizada para o diagnóstico sorológico, alguns com sequências de
aminoácidos conservados e dispostos em conjunto, aumentando o reconhecimento
pelos anticorpos presentes no soro dos indivíduos portadores da DC em comparação
com os extratos brutos do parasito (SANTOS et al., 2016a).
Combinações de diferentes antígenos recombinantes e peptídeos sintéticos
foram testadas em diferentes formatos e plataformas diagnósticas (Almeida et al.,
1990; Moncayo; Luquetti, 1990; Vergara et al., 1991; Camussone et al., 2009).
Geralmente, essas misturas demonstram alta sensibilidade e especificidade,
confirmando o potencial dos antígenos recombinantes do T. cruzi no sorodiagnóstico
da DC. Foram relatados diferentes resultados de sensibilidade e especificidade devido
à heterogeneidade antigênica do parasita, apesar do alto desempenho dos testes
diagnósticos ao utilizar uma combinação de antígenos recombinantes (ZINGALES,
2018). A utilização de proteínas sintéticas formadas por epítopos conservados e
repetitivos de diferentes proteínas em uma única molécula recombinante, gerando um
antígeno recombinante quimérico, poliantígeno ou antígeno multi-epítopo, é uma
abordagem para aprimorar os testes diagnósticos, reduzindo a possibilidade de
reações falso-negativas e de reações cruzadas (CAMUSSONE et al., 2009; SANTOS
et al., 2016b).
2.4.8 Os antígenos IBMP
Nos últimos anos, nosso grupo sintetizou quatro antígenos recombinantes
quiméricos do T. cruzi, cujo potencial diagnóstico foi amplamente avaliado em
diversos estudos (SANTOS et al., 2016b; SANTOS et al., 2017a; SANTOS et al.,
2017b; SANTOS et al., 2018; DALTRO et al., 2019; DEL-REI et al. 2019; DOPICO et
al., 2019; SILVA et al., 2021; SANTOS et al., 2021; DALTRO et al., 2022; FREITAS et
56
FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
al., 2022b; SANTOS et al., 2022; SANTOS et al., 2023). Essas quatro proteínas
recombinantes, denominadas IBMP-8.1, IBMP-8.2, IBMP-8.3 e IBMP-8.4 (siglas para
Instituto de Biologia Molecular do Paraná), foram desenvolvidas com base em
sequências imunodominantes, conservadas e repetitivas de várias proteínas do T.
cruzi (SANTOS et al., 2016b). Elas foram expressas e purificadas usando técnicas de
engenharia genética e passaram por uma padronização para o diagnóstico sorológico
em humanos, incluindo estudos de fase I (SANTOS et al., 2016b), II (SANTOS et al.,
2017a) e III (SANTOS et al., 2022).
O estudo de fase I representou a primeira avaliação desses quatro antígenos e teve
como objetivo analisar sua capacidade diagnóstica para distinguir entre indivíduos
com e sem a DC crônica, utilizando o ELISA e o microarranjo líquido (Luminex) como
plataformas diagnósticas (SANTOS et al., 2016b). Os resultados demonstraram uma
alta capacidade discriminatória para as quatro proteínas, com valores de Área sob a
Curva ROC (AUC) superiores a 98%.
O estudo de fase II (SANTOS et al., 2017a) buscou avaliar os parâmetros de
desempenho das quatro moléculas, que apresentaram sensibilidade de 97,4%,
94,3%, 97,9% e 99,3%, e especificidade de 99,4%, 99,6%, 99,9% e 100%,
respectivamente. Neste estudo, observou-se que o desempenho diagnóstico foi
superior ao de testes comerciais disponíveis no Brasil. Além disso, foi demonstrada
uma baixa taxa de reatividade cruzada e uma alta reprodutibilidade nos testes intra e
inter-laboratoriais.
Embora as quatro moléculas tenham apresentado altos valores de sensibilidade e
especificidade, os antígenos IBMP-8.1 e IBMP-8.4 mostraram-se os mais precisos.
Por esse motivo, eles foram selecionados para o diagnóstico de indivíduos infectados
com outras unidades de tipagem discreta (DTUs) do T. cruzi, tanto em áreas
endêmicas quanto não endêmicas. Nas áreas endêmicas, foram utilizadas amostras
positivas e negativas de indivíduos provenientes de diversas províncias da Argentina,
Bolívia e Paraguai, onde circulam diferentes DTUs do T. cruzi, para avaliar o
desempenho diagnóstico (DEL-REI et al., 2019). Nas áreas não endêmicas, foram
utilizadas amostras séricas de imigrantes latino-americanos residentes na Espanha
(DOPICO et al., 2019). Em ambos os estudos, os valores de desempenho foram
semelhantes aos encontrados anteriormente. Além disso, os antígenos quiméricos
IBMP demonstraram a capacidade de diagnosticar a DC independentemente da cepa
57
FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
do parasita, apesar da grande variabilidade genética descrita para a espécie
(BRENIÈRE; WALECKX; BARNABÉ, 2016).
Devido à inexistência de um teste padrão-ouro para o diagnóstico da DC crônica, a
caracterização amostral dos estudos anteriores foi realizada utilizando a concordância
entre dois testes comerciais com preparações antigênicas e/ou metodologias distintas
(OMS, 2002). No caso de positividade em ambos os testes, as amostras foram
classificadas como positivas. Caso discordantes, as amostras foram relatadas como
inconclusivas e descartadas do estudo. Em caso de negatividade nos dois testes, as
amostras foram ditas negativas.
Entretanto, os testes comerciais utilizados para esta finalidade são imperfeitos, o
que introduz um viés de seleção amostral no estudo durante a etapa de classificação
do perfil sorológico das amostras. Uma maneira de ultrapassar esta limitação baseia-
se no uso da análise de classe latente (LCA), uma ferramenta estatística para avaliar
ensaios diagnósticos para doenças que não possuem testes de referência (padrão-
ouro), de modo que a análise se aproxima do resultado real da doença.A LCA já foi
utilizada por outros autores com bons resultados (ANDRADE; GONTIJO, 2008;
MACHADO DE ASSIS; RABELLO; WERNECK, 2012; CASTRO-SESQUEN et al.,
2021).
Com base no exposto, surgiu a necessidade de avaliar o desempenho diagnóstico
das moléculas IBMP utilizando a LCA como abordagem estatística. O estudo
conduzido por nosso grupo, no ano de 2018, utilizou a LCA e classificou como
positivas todas as amostras que apresentaram resultado positivo em duas, três ou nas
quatro moléculas, com probabilidade a posteriori superior a 89,5%. Por outro lado, os
autores verificaram que as amostras com resultado negativo para todas as moléculas
ou positivas para apenas uma delas foram julgadas como negativas, com
probabilidade a posteriori inferior a 0,8% (SANTOS et al., 2018).
Uma vez determinado o padrão de resposta, a LCA foi empregada para avaliar o
desempenho de cada antígeno IBMP. Os parâmetros de desempenho obtidos
revelaram sensibilidade (93,5-99,4%), especificidade (99,6-100%) e acurácia (96,2-
99,6%) semelhantes aos encontrados anteriormente nos estudos de fase I (SANTOS
et al., 2016b), II (SANTOS et al., 2017a) e III (SANTOS et al., 2022), indicando que as
moléculas podem ser usadas como matrizes antigênicas em imunoensaios
diagnósticos, em especial a IBMP-8.4, seguida da IBMP-8.1.
58
FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
Além disso, 100 amostras com resultado sorológico inconclusivo foram avaliadas
neste mesmo estudo. Ao utilizar a LCA como teste de referência, foi observado que a
molécula IBMP-8.1 foi a que apresentou a maior concordância com a LCA quando
comparada com as demais moléculas e testes comerciais. Estes resultados sugerem
que esta molécula poderá ser empregada em testes confirmatórios para os casos em
que a amostra apresentar resultado inconclusivo em testes comerciais.
Após esta avaliação inicial da LCA como teste de referência, diversos estudos
passaram a adotar com sucesso esta ferramenta estatística para definição do perfil
sorológico das amostras (DALTRO et al., 2022; SANTOS et al., 2021; FREITAS et al.,
2022b; SANTOS et al., 2022, SANTOS et al., 2023; SOARES et al., 2023). A Figura
21 ilustra os cinco padrões de classe (P1 a P5) possíveis utilizando as moléculas IBMP
em LCA.
Figura 21. Padrões de reação dos antígenos quiméricos IBMP na análise de classe latente (LCA)
utilizando ELISA indireto como plataforma diagnóstica.
Legenda: LCS (status de classe latente), NR (não reativo), PP (probabilidade à posteriori), R (reativo)
e P1, P2, P3, P4 e P5 (padrões de reação).
Fonte: Adaptado de Santos et al. (2023).
59
FREITAS, D.S.A. – Justificativa
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
3 JUSTIFICATIVA
A escassez de informações sobre a DC nas populações indígenas brasileiras
representa um desafio na definição de áreas prioritárias para a efetivação de políticas
públicas voltadas ao combate da doença. Uma investigação detalhada sobre a
soroprevalência da DC é essencial por diversos motivos. A DC é uma enfermidade
tropical negligenciada com prevalência expressiva na América Latina. No Brasil, a
limitação de dados sobre sua prevalência entre os indígenas enfatiza a necessidade
de ampliar os estudos soroepidemiológicos nesse grupo. É uma doença conhecida
pela alta taxa de morbimortalidade, podendo impactar drasticamente a qualidade de
vida, sendo uma das principais causas de DALY entre doenças tropicais
negligenciadas. Assim, um inquérito soroepidemiológico pode elucidar o impacto
dessa doença nas comunidades indígenas.
A identificação de áreas de risco é outro aspecto significativo. Associada à
pobreza e vulnerabilidade, a DC demanda a identificação de regiões prioritárias para
políticas públicas direcionadas às populações indígenas. Essa abordagem é vital para
desenvolver estratégias de saúde pública efetivas. Além disso, a questão dos
cuidados especializados e prevenção é primordial. Embora as populações indígenas
acessem programas de atenção primária e saneamento básico, a realização de um
inquérito soroepidemiológico é fundamental para otimizar a tomada de decisões e o
planejamento dos recursos de saúde. Isto inclui a implementação de cuidados
especializados e medidas preventivas.
Pesquisar a prevalência e características da DC em grupos indígenas brasileiros
pode oferecer insights importantes para estratégias específicas de prevenção e
tratamento. Por fim, é essencial respeitar as singularidades culturais e sociais. A
atenção à saúde dos povos indígenas deve ser pautada no respeito às suas
peculiaridades socioculturais e práticas tradicionais. Entender os fatores de risco
associados à DC nestas populações é crucial para abordagens de saúde
culturalmente adequadas. Com base no exposto, fica evidente que a realização busca
ativa de casos crônicos da DC em populações indígenas no Brasil é indispensável
para identificar áreas de risco, planejar estratégias de saúde pública eficazes e
preservar as práticas e condições de vida dessas comunidades.
60
FREITAS, D.S.A. – Hipótese
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
4 HIPÓTESE
A formulação das hipóteses nula e alternativa para este estudo considerou a
escassez de dados sobre a prevalência da DC em populações indígenas no Brasil.
Uma questão de pesquisa relevante foi proposta: "A prevalência da doença de Chagas
em populações indígenas no Brasil difere da prevalência em populações não
indígenas?" A partir dessa indagação, as hipóteses foram estabelecidas da seguinte
forma:
Hipótese Nula (H0): Não existe diferença na prevalência da DC entre as
populações indígenas e não indígenas no Brasil. Em outras palavras, qualquer
variação observada na prevalência da DC entre esses grupos é atribuível ao acaso.
Hipótese Alternativa (H1): Há uma diferença na prevalência da DC entre as
populações indígenas e não indígenas no Brasil. Isso sugere que fatores específicos
a essas populações, como as condições socioeconômicas, o acesso a cuidados de
saúde ou as diferenças culturais e de estilo de vida, podem influenciar a prevalência
da doença.
61
FREITAS, D.S.A. – Objetivos
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
5 OBJETIVOS
5.1 Objetivo geral
Avaliar a soroprevalência da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil.
5.2 Objetivos específicos
a) Avaliar a presença de anticorpos anti-T. cruzi em amostras de soro colhidas de
indígenas residentes nos estados da Bahia e Mato Grosso do Sul;
b) Investigar os fatores de risco relacionados à infecção causada pelo T. cruzi
nessa população.
62
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
FREITAS, D.S.A. – Materiais e Métodos
6 MATERIAIS E MÉTODOS
6.1 Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo de corte-transversal, com o propósito de identificar casos
positivos de DC por meio de um inquérito soroepidemiológico. Durante o período de
julho a dezembro de 2023, foram recrutados indígenas dos estados da Bahia e Mato
Grosso do Sul. Durante esse período, foi realizada uma análise sorológica
empregando antígenos recombinantes quiméricos do T. cruzi, por meio da técnica de
ELISA indireto, para identificar indígenas portadores da DC. Adicionalmente, amostras
foram avaliadas usando metodologias comerciais. Posteriormente, conduzimos uma
análise quantitativa para determinar a soroprevalência e a extensão da DC na
população estudada. Todas as amostras de soro obtidas por meio de coletas de
sangue periférico realizadas nas aldeias foram incluídas no estudo.
6.1.1Locais de coleta
As amostras foram coletadas nos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI)
da Bahia (BA) e Mato Grosso do Sul (MS). Para esse fim, foram selecionados polos
de referência em cada um dos dois DSEI participantes. O recrutamento de
participantes foi realizado por amostragem aleatória simples da população assistida
nos polos de referência de cada DSEI envolvido no projeto. A seleção das aldeias foi
feita por conveniência, com base na aceitação dos caciques, facilidade de acesso e
sugestão dos DSEI estaduais. Devido ao risco de conflito armado, as aldeias em
processo de retomada foram excluídas do estudo. Na Bahia, as aldeias participantes
do estudo estão localizadas nos municípios de Santa Cruz Cabrália, Ilhéus, Ribeira
do Pombal e Euclides da Cunha. No Mato Grosso do Sul, as aldeias estão situadas
no município de Dourados. Após o processamento das amostras, os soros foram
encaminhados ao Laboratório Avançado de Saúde Pública (LASP) da Fiocruz-BA para
o diagnóstico da DC.
Os antígenos IBMP-8.1, IBMP-8.2, IBMP-8.3 e IBMP-8.4, incluindo o processo
de obtenção e purificação, foram desenvolvidos por colaboradores do Instituto de
Biologia Molecular do Paraná (IBMP) e do Instituto Carlos Chagas, ICC/Fiocruz-PR. A
63
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
FREITAS, D.S.A. – Materiais e Métodos
caracterização do painel sorológico e a realização dos imunoensaios foram realizadas
no Laboratório Avançado de Saúde Pública (LASP), do Instituto Gonçalo Moniz -
IGM/FIOCRUZ-BA.
6.1.2 População do estudo
A população de estudo foi composta por indígenas do DSEI-BA e DSEI-MS,
independentemente do sexo e idade, que concordaram em participar da pesquisa e
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ou, no caso de
menores de idade, do Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (TALE).
6.1.3 Critérios de elegibilidade
6.1.3.1 Inclusão
Foram incluídos na pesquisa os indígenas que consentiram em participar,
assinaram o TCLE/TALE, responderam ao questionário socioepidemiológico e
realizaram a coleta de sangue periférico.
6.1.3.2 Não inclusão
Não foram incluídos na pesquisa os indígenas que desistiram de alguma das
etapas do estudo, incluindo a assinatura do TCLE/TALE, a entrevista ou a coleta de
sangue periférico.
6.1.4 Aspectos éticos
Este estudo faz parte de um projeto maior chamado "Estudo Multicêntrico de
Doenças Infecciosas na População Indígena Brasileira" e recebeu aprovação da
Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP; Certificado de Apresentação de
Apreciação Ética [CAAE] 62048322.2.0000.0040; Anexo A). A participação na
pesquisa foi baseada na assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE) ou do Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (TALE) pelos participantes.
64
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
FREITAS, D.S.A. – Materiais e Métodos
A confidencialidade e o sigilo de informações e dados coletados, incluindo entrevistas
e exames laboratoriais, foram rigorosamente garantidos aos participantes. Os
resultados dos exames foram comunicados aos serviços de saúde dos respectivos
DSEI para acompanhamento médico e/ou tratamento específico, se necessário.
6.1.5 Coleta dos dados
Dados demográficos, epidemiológicos e de condições de moradia e saúde foram
coletados através de entrevistas utilizando questionário eletrônico padronizado. A
entrada de dados ocorreu utilizando aplicativo REDCap Mobile (V5.27.1). Para o
gerenciamento de dados foi utilizado a plataforma REDCap 13.1.26© 2023 Vanderbilt
University.
6.1.6 Coleta das amostras
A coleta de sangue foi realizada por punção venosa, utilizando-se uma agulha
de calibre apropriado para minimizar o desconforto do participante. Após a inserção
da agulha, o sangue foi coletado em tubos de ensaio estéreis de 10 ml com gel
separador, etiquetados previamente com os dados do participante. Durante o
procedimento, cuidados foram tomados para assegurar que o fluxo de sangue fosse
adequado e que não ocorresse hemólise, que poderia comprometer a qualidade da
amostra. As amostras foram centrifugadas a 4000 RPM para obtenção do soro, que
foi aliquotado e armazenado a -20°C até o momento do uso.
6.2 Dimensionamento dos painéis sorológicos
O dimensionamento amostral não pôde ser realizado devido à falta de estudos
no Brasil, especialmente na Bahia e Mato Grosso do Sul, que fornecessem dados
sobre a prevalência da DC na população indígena, os quais poderiam servir como
base para determinar o tamanho da amostra em nosso estudo. Portanto, devido ao
caráter exploratório deste estudo de corte-transversal, optamos por realizar uma
amostragem aleatória simples da população assistida nos polos de referência de cada
um dos DSEI participantes do projeto.
65
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
FREITAS, D.S.A. – Materiais e Métodos
6.3 Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico laboratorial das amostras séricas foi realizado utilizando duas
metodologias com preparações antigênicas distintas, conforme as diretrizes nacionais
(BRASIL, 2018) e internacionais (OMS, 2002). A primeira delas empregou a análise
de classe latente (LCA), baseando-se na análise combinada dos resultados individuais
dos quatro antígenos recombinantes quiméricos do T. cruzi (IBMP-8.1, IBMP-8.2,
IBMP-8.3 e IBMP-8.4). A segunda abordagem utilizou o teste comercial Gold ELISA
Chagas (REM Indústria e Comércio Ltda, São Paulo/SP, Brasil), escolhido pela sua
preparação antigênica utilizar lisado do parasita, além de proteínas recombinantes.
Em caso de inconsistência nos resultados, um terceiro teste foi empregado: Biolisa
Chagas Recombinante (Quibasa Química Básica Ltda, Belo Horizonte/MG, Brasil).
6.4 Obtenção e purificação dos antígenos recombinantes
Conforme mencionado anteriormente, os antígenos IBMP-8.1, IBMP-8.2, IBMP-
8.3 e IBMP-8.4 foram expressos e purificados em colaboração com a Fiocruz-PR e o
IBMP. Detalhes da obtenção podem ser verificados em Santos et al. (2016b).
Resumidamente, os antígenos foram clonados em vetor pET28a e expressos em
Escherichia coli BL21-Star. Após indução, as bactérias foram lisadas e o homogenato
contendo as proteínas foi separado por centrifugação para a purificação, a qual foi
realizada por meio de cromatografia de troca iônica e de afinidade. Por fim, os
antígenos foram quantificados por meio de fluorimetria utilizando o equipamento Qubit
2.0 (Life Technologies/Thermo Fisher Scientific Inc., EUA).
6.5 ELISA indireto
6.5.1 Sensibilização das microplacas com os antígenos IBMP
A técnica de ELISA indireto foi previamente padronizada pelo nosso grupo
(SANTOS et al., 2016b). Em microplacas de 96 cavidades do tipo half-area, foram
distribuídos 50 µl da solução tampão carbonato/bicarbonato (50 mM pH 9,6) contendo
25 ng dos antígenos IBMP-8.1, IBMP-8.3 e IBMP-8.4, e 12,5 ng da molécula IBMP-
66
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
FREITAS, D.S.A. – Materiais e Métodos
8.2 em cada cavidade. Cada um dos antígenos IBMP foi utilizado separadamente
como antígeno de captura. Em seguida, foram adicionados 50 µl da solução
WellChampion™ (Ken-Em-Tec Diagnostics A/S, Taastrup, Dinamarca; lote 130703)
por cavidade, para sensibilização, estabilização dos antígenos e bloqueio das
microplacas. Após uma incubação de 15 minutos à temperatura ambiente, as
microplacas foram esvaziadas por inversão e colocadas em estufa a 37 ºC por 90
minutos para secagem (Marconi® MA032, São Paulo/SP, Brasil). Após esses
procedimentos, as microplacas estavam prontas para uso.
6.5.2 Obtenção dos pools séricosNos imunoensaios, foi necessário utilizar controles negativos e positivos para a
construção da curva ROC e, consequentemente, para determinar os pontos de corte
(cut-off). Com esse propósito, confeccionamos cinco pools de amostras positivas e
cinco pools de amostras negativas para a DC, os quais foram empregados em todas
as microplacas utilizadas no estudo. As amostras positivas foram gentilmente cedidas
pelo Laboratório Central de Saúde Pública Profº. Gonçalo Moniz (LACEN-BA),
enquanto as amostras negativas foram fornecidas pela Fundação de Hematologia e
Hemoterapia do Estado da Bahia (HEMOBA). Todas as amostras foram previamente
caracterizadas quanto à presença de anticorpos anti-T. cruzi, seguindo as diretrizes
preconizadas pelo OMS (OMS, 2002) e pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2018).
6.5.3 Procedimento do ELISA indireto
O ELISA indireto foi empregado para detectar a presença de anticorpos anti-T.
cruzi nas amostras séricas da população indígena. Nesse processo, as amostras
foram diluídas 100 vezes em tampão PBS pH 7.4 (fosfato de sódio 10 mM - Na3PO4
e cloreto de sódio 150 mM - NaCl) e adicionadas às cavidades das microplacas
previamente sensibilizadas com os antígenos IBMP. O planejamento dos ensaios
incluiu a alocação de duas cavidades como controle negativo da placa ("branco da
reação"), e cinco para os pools das amostras positivas e cinco para as amostras
negativas, todas diluídas na mesma proporção (1:100). Em seguida, foram
adicionados 50 µL das amostras séricas diluídas em cada cavidade. As microplacas
67
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
FREITAS, D.S.A. – Materiais e Métodos
foram então seladas e incubadas em uma estufa (Marconi® MA032, São Paulo/SP,
Brasil) a 37 ºC por 30 minutos. Ao término dessa etapa, as microplacas foram lavadas
cinco vezes com a adição de 175 µL da solução de lavagem (tampão PBS-Tween-20
a 0,05%, PBS-T) para remoção de material não adsorvido. Posteriormente, foram
adicionados em cada cavidade 50 µL do anticorpo conjugado, previamente diluído
40.000 vezes em PBS-T, e as microplacas foram novamente seladas e incubadas em
estufa a 37 ºC por 30 minutos. Após a conclusão da incubação, as microplacas foram
lavadas novamente, conforme descrito anteriormente. Ao final do segundo ciclo de
lavagem, foram adicionados 50 µL da solução reveladora TMB Plus (Ken-Em-Tec
Diagnostics A/S, Taastrup, Dinamarca; lote 111011) em cada poço. Em seguida, as
microplacas foram incubadas à temperatura ambiente por 10 min na ausência de luz.
Após a incubação, adicionou-se 25 µL da solução de parada (H2SO4 a 0,2M) e, em
seguida, as leituras das densidades ópticas (DO) foram realizadas em um
espectrofotômetro de microplacas (VersaMax, Molecular Devices, San Jose/CA, EUA)
a 450 nm.
6.6 Testes comerciais
Foram realizados dois testes comerciais nas amostras, além dos ELISA-IBMP.
Tanto o Gold ELISA Chagas (REM Indústria e Comércio Ltda, São Paulo/SP, Brasil)
quanto o Biolisa Chagas Recombinante (Quibasa Química Básica Ltda, Belo
Horizonte/MG, Brasil) foram conduzidos rigorosamente de acordo com as instruções
dos fabricantes.
6.6.1 Kit Gold ELISA Chagas
Este teste utiliza em sua matriz antigênica mistura de antígenos recombinantes
do T. cruzi e lisado de cepas brasileiras, contudo não há definição em bula de quais
são estes antígenos e quais as frações de lisado compõem o ensaio. As reações foram
conduzidas adicionando-se 200 µL de diluente de amostra em todas as cavidades das
microplacas, incluindo aquelas destinadas ao controle negativo. Em seguida,
acrescentou-se 20 µL de cada amostra ou controle, seguido de uma incubação a 37
ºC por 30 minutos (Marconi® MA032, São Paulo/SP, Brasil). Posteriormente, efetuou-
68
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
FREITAS, D.S.A. – Materiais e Métodos
se a lavagem de todas as cavidades em cinco ciclos, utilizando 300 µL da solução de
lavagem. Após isso, foram adicionados 200 µL de conjugado e as microplacas
incubadas a 37 ºC por 30 minutos (Marconi® MA032, São Paulo/SP, Brasil). Após a
incubação, repetiu-se o processo de lavagem das cavidades conforme mencionado
anteriormente. Posteriormente, acrescentou-se 200 µL de substrato e procedeu-se à
incubação à temperatura ambiente, em ambiente escuro, durante 15 minutos. Após a
incubação, adicionou-se 100 µL de solução bloqueadora e, por fim, a leitura das DO
foi realizada em um espectrofotômetro ajustado para 450 nm.
6.6.2 Kit Biolisa Chagas Recombinante
O Kit Biolisa Chagas Recombinante é um ensaio imunoenzimático em fase sólida
que utiliza antígenos recombinantes do T. cruzi para detecção qualitativa de
anticorpos contra o parasito. O procedimento consistiu em adicionar 200 µL de
diluente de amostra em todas as cavidades das microplacas. Em seguida,
acrescentou-se 10 µL de controle negativo, positivo e amostra, e incubou-se a 37 ºC
por 30 minutos. Posteriormente, procedeu-se à lavagem da placa cinco vezes com
300 µL de solução de lavagem. Após a lavagem, adicionou-se 100 µL de conjugado
em cada cavidade, com exceção do branco, e incubou-se a 37 ºC por 30 minutos
(Marconi® MA032, São Paulo/SP, Brasil). Após a incubação, repetiu-se o processo de
lavagem em todas as cavidades. Subsequentemente, adicionou-se 100 µL de
substrato em todas as cavidades e incubou-se por mais 30 minutos em temperatura
ambiente. Em seguida, acrescentou-se 50 µL de solução bloqueadora em todas as
cavidades da placa. Por fim, a leitura das DO foi realizada em um espectrofotômetro
a 450 nm.
6.7 Expressão e análise dos resultados
6.7.1 Definição do cut-off (CO)
Os valores de CO foram calculados individualmente para cada microplaca
utilizando cinco pools de amostras positivas e cinco pools de amostras negativas. As
densidades ópticas obtidas foram exportadas para o software GraphPad Prism 10
69
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
FREITAS, D.S.A. – Materiais e Métodos
(GraphPad Software Inc., Chicago/IL, EUA). A partir disso, a área abaixo da curva
ROC (AUC) foi calculada com um intervalo de confiança de 95% (IC 95%) para
obtenção dos valores dos pontos de corte.
6.7.2 Normalização dos dados
Foi realizada a normalização dos dados para evitar a variabilidade inerente a cada
microplaca. O índice de reatividade (IR) foi calculado para cada amostra da seguinte
forma:
Í𝑛𝑑𝑖𝑐𝑒 𝑑𝑒 𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑣𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒 (𝐼𝑅) =
𝐷𝑂 𝑑𝑎 𝐴𝑚𝑜𝑠𝑡𝑟𝑎
𝑉𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑑𝑜 𝐶𝑂
Foram consideradas negativas todas as amostras com IR inferior a 1,00 e
positivas aquelas com IR igual ou superior a 1,00. Para evitar erros sistemáticos,
amostras com IR entre 0,80 e 1,20 foram repetidas. Os resultados foram
representados em gráficos pelo GraphPad Prism 10 (GraphPad Software Inc.,
Chicago/IL, EUA).
6.7.3 Análise de classe latente
Devido a inexistência de um teste padrão-ouro para DC crônica, a análise de
classe latente (LCA) é recomendada para a obtenção dos parâmetros de desempenho
de um teste diagnóstico (SANTOS et al., 2018). A LCA presume que os métodos de
avaliação disponíveis oferecem uma aproximação do estado real mesmo que a
presença da doença permaneça desconhecida, e, assim, a LCA é capaz de fornecer
uma estimativa da presença ou ausência da doença. Devido à falta de um teste de
referência para diagnosticar a DC crônica, a OMS recomenda a realização de dois
testes comerciais em paralelo, e a concordância entre eles define o estado sorológico
do paciente. No entanto, falhas na precisão diagnóstica destes testes podem levar a
resultados incorretos. Portanto, adotamos a LCA como teste de referência em nosso
estudo (Figura 21). Por meio da LCA, as amostras foram classificadas comonegativas
ou positivas. Esse modelo de análise já foi validado em estudos anteriores de nosso
70
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
FREITAS, D.S.A. – Materiais e Métodos
grupo (DALTRO et al., 2022; SANTOS et al., 2021; FREITAS et al., 2022b; SANTOS
et al., 2022, SANTOS et al., 2023; SOARES et al., 2023).
6.7.4 Análise dos dados
Os dados dos indígenas foram coletados utilizando questionários estruturados
no sistema REDCap (Universidade de Vermont, Burlington, VT, EUA), e aplicados em
campo por meio de tablets Galaxy Tab A9+ 5G (Sansung Eletrônica da AMAZÔNIA
LTDA, Manaus, AM, Brasil). A coleta incluiu informações sobre características
sociodemográficas (sexo, faixa etária, estado civil, escolaridade, renda familiar e
ocupação), condições de moradia (tipo de residência, fonte de água para consumo,
sistema de esgoto sanitário e disponibilidade de banheiro na residência), diversidade
étnica, e o estado de saúde dos indígenas, incluindo a presença de comorbidades
como hipertensão arterial, diabetes, câncer, doença cardíaca crônica, doença renal
crônica, doença hepática crônica, HIV/AIDS e anemia falciforme. Além disso, o grau
de conhecimento e a experiência da população indígena dos cinco polos-base sobre
a DC e ao inseto vetor também foram analisadas. A análise descritiva foi realizada
utilizando o REDCap. A análise univariada focou na distribuição de frequência das
variáveis para caracterizar a população estudada. A prevalência da DC foi estimada
para cada aldeia individualmente e para o conjunto dos polos-base na Bahia e no Mato
Grosso do Sul. A baixa prevalência observada impediu a realização de análises de
associação entre fatores de risco e a presença da doença, através do cálculo de
razões de prevalência e respectivos intervalos de confiança.
71
FREITAS, D.S.A. – Resultados
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
7 RESULTADOS
7.1 Caracterização da população do estudo
Este estudo envolveu um total de 2.945 indígenas, com 2.070 participantes
provenientes do DSEI-BA e 874 do DSEI-MS. A distribuição detalhada da população
estudada, com base em seu polo de origem, está explicitada na Tabela 1.
No contexto do DSEI-BA, observou-se que 29 indígenas recusaram a coleta de
sangue. Essas recusas distribuíram-se entre diferentes polos: três em Euclides da
Cunha, treze em Ilhéus, oito em Santa Cruz Cabrália e cinco em Ribeira do Pombal.
Entre as razões para a recusa, destacou-se o medo da punção venosa,
particularmente em indígenas de 12 a 55 anos (n = 9; 31,0% das recusas). Além disso,
a desistência da coleta devido à dificuldade de localizar veias apresentou-se como um
motivo prevalente entre crianças de até 10 anos (n = 16; 55,2%) e na população idosa
(n = 4; 13,8%). Quanto ao DSEI-MS, não foi possível obter registros de recusas para
a coleta de sangue, o que deveu-se à falta de registros por parte da equipe
responsável pelas coletas no polo-base de Dourados.
Conforme detalhado na Tabela 1, a maior parte das amostras coletadas veio de
Dourados, representando 30% do total, seguido por Ilhéus com 23,1%, Santa Cruz
Cabrália com 19,2%, Ribeira do Pombal com 14,9% e Euclides da Cunha com 12,8%.
Tabela 1 – Estratificação da população do estudo de acordo com o polo-base de origem
DSEI Polo-base
Número de indígenas
inscritos no estudo
Número de indígenas com
coleta de sangue realizada
BA
Euclides da Cunha 377 (12,8%) 374 (12,8%)
Ilhéus 686 (23,3%) 673 (23,1%)
Santa Cruz Cabrália 568 (19,3%) 560 (19,2%)
Ribeira do Pombal 440 (14,9%) 435 (14,9%)
MS Dourados 874 (29,7%) 874 (30,0%)
TOTAL - 2.945 (100%) 2.916 (100%)
Fonte: A autora.
A Tabela 2, que detalha os dados demográficos e socioeconômicos dos cinco
polos-base incluídos no estudo, revela informações importantes sobre a população
indígena dessas regiões. Foi observado que a maioria dos indígenas é do sexo
72
FREITAS, D.S.A. – Resultados
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
feminino, variando de 56,1% em Euclides da Cunha a 77,8% em Dourados,
totalizando uma média de 65,4% nas localidades como um todo. A faixa etária mais
representada foi a de 21 a 40 anos, correspondendo a 37,5% do total, seguida pela
faixa de menos de 20 anos, com 25,9%. O grupo de 61 a 97 anos foi o menos
representativo, com apenas 10,1% do total. Em Ilhéus, os indígenas com menos de
20 anos constituíram a faixa etária mais significativa, representando 36,6% da
população.
Em termos de estado civil, constatou-se que a maioria dos indígenas eram
solteiros, 41,2%, enquanto os casados representavam 32,0% e os viúvos, a menor
parcela, com 3,2%. Em relação à escolaridade, a maior parte dos participantes
possuía ensino fundamental incompleto, representando 39,3%. Aqueles com ensino
médio completo constituíam 30,2%, e apenas 4,9% tinham ensino superior completo.
Santa Cruz Cabrália se destacou por ter o maior número de indígenas com ensino
superior completo (6,1%), enquanto Ribeira do Pombal apresentou o maior percentual
de analfabetos (8,7%).
Quanto à renda, a maior parte dos indígenas (64,9%) reportou renda familiar
inferior a um salário-mínimo. Os que tinham renda entre 1 e 3 salários-mínimos
somam 33,7% dos participantes. Na população estudada, poucos relataram renda
familiar acima de 5 salários-mínimos, com Euclides da Cunha registrando o maior
número de indivíduos nesta faixa, totalizando apenas 5 em um grupo de 374 pessoas.
As principais ocupações reportadas foram "do lar" (25,2%), estudantes (25,1%) e
aposentados (5,6%). A profissão de artesão foi significativamente representada em
Santa Cruz Cabrália, com 17,1%, mas pouco comum nas demais localidades.
As variações regionais observadas são notáveis. Dourados, por exemplo, se
destacou por ter a maior porcentagem de indivíduos com ensino médio completo
(37,8%) e a menor percentagem de pessoas com renda familiar inferior a um salário-
mínimo (45,5%). Euclides da Cunha e Ilhéus apresentaram as maiores proporções de
indivíduos com ensino fundamental incompleto, 51,3% e 46,2%, respectivamente.
Enquanto Santa Cruz Cabrália teve uma notável percentagem de artesãos (17,1%),
Ribeira do Pombal apresentou uma baixa representação nesta categoria.
73
FREITAS, D.S.A. – Resultados
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
Tabela 2: Características sociodemográficas da população indígena dos Distritos Sanitários Especiais
Indígenas da Bahia e do Mato Grosso do Sul
Variáveis
E. Cunha
(n = 374)
Ilhéus
(n = 673)
Cabrália
(n = 560)
R. Pombal
(n = 435)
Dourados
(n = 874)
TOTAL
(N = 2.916)
Sexo
Feminino 210 (56,1%) 379 (56,3%) 358 (63,9%) 280 (64,4%) 680 (77,8%) 1.907 (65,4%)
Masculino 164 (48,9%) 294 (43,7%) 202 (36,1%) 155 (35,6%) 194 (22,2%) 1.009 (34,6%)
Faixa etária
(46,2%) 232 (41,4%) 198 (45,5%) 213 (24,4%) 1.146 (39,3%)
EF completo 44 (11,8%) 76 (11,3%) 78 (13,9%) 41 (9,4%) 226 (25,9%) 465 (16,0%)
Ensino médio 76 (20,3%) 181 (26,9%) 148 (26,4%) 146 (33,6%) 330 (37,8%) 881 (30,2%)
Superior completo 15 (4,0%) 39 (5,8%) 34 (6,1%) 10 (2,3%) 45 (5,1%) 143 (4,9%)
Sem informação 1 (0,3%) 15 (2,2%) 6 (1,1%) 2 (0,5%) 24 (2,7%) 48 (1,6%)
Renda familiar
5 SM 5 (1,3%) 5 (0,7%) 3 (0,5%) 2 (0,4%) 0 15 (0,5%)
Ocupação
Aposentado 68 (18,2%) 51 (7,6%) -* 30 (6,9%) 13 (1,5%) 162 (5,6%)
Artesão 1 (0,3%) 8 (1,2%) 96 (17,1%) 5 (1,1%) 0 110 (3,8%)
Desempregado 8 (2,1%) 7 (1,0%) 9 (1,6%) 6 (1,4%) 16 (1,8%) 46 (1,6%)
Do lar 65 (17,4%) 91 (13,5%) 107 (19,2%) 99 (22,8%) 374 (42,8%) 736 (25,2%)
Estudante 107 (28,6%) 229 (34,0%) 58 (10,4%) 147 (33,8%) 191 (21,9%) 732 (25,1%)
Prof. agricultura 60 (16,0%) 54 (8,0%) 19 (3,4%) 64 (14,7%) 6 (0,7%) 203 (7,0%)
Prof. comércio 3 (0,8%) 6 (0,9%) 26 (4,6%) 4 (0,9%) 7 (0,8%) 46 (1,6%)
Prof. educação 16 (4,3%) 46 (6,8%) 28 (5,0%) 42 (9,7%) 59 (6,8%) 191 (6,6%)
Prof. saúde 23 (6,1%) 36 (5,4%) 33 (5,9%) 20 (4,6%) 41 (4,7%) 153 (5,2%)
Trabalho informal 7 (1,9%) 27 (4,0%) 54 (9,6%) 5 (1,1%) 51 (5,7%) 144 (4,9%)
Outro 13 (3,5%) 92 (13,7%) 69 (12,3%) 7 (1,6%) 91 (10,4%) 272 (9,3%)
Sem informação 3 (0,8%) 26 (3,9%) 61 (10,9%) 6 (1,4%) 25 (2,9%) 121 (4,1%)
Nota: O quantitativo de indígenas nesta Tabela refere-se ao número de indivíduos que tiveram punção
sanguínea realizada com sucesso. *Para o polo-base de Santa Cruz Cabrália não constava a opção
“Aposentado” no questionário sociodemográfico.
Legenda: E. Cunha (Euclides da Cunha), Cabrália (Santa Cruz Cabrália), R. Pombal (Ribeira do Pombal).
EF (Ensino fundamental), SM (Salário-mínimo), Prof (Profissão).
Fonte: A autora.
A Tabela 3 oferece uma visão detalhada das condições de moradia da população
indígena dos polos-base analisados, evidenciando diferenças significativas entre as
localidades em termos de infraestrutura habitacional.
A composição das residências varia bastante. A maioria das casas em quase
todas as localidades é de alvenaria, com destaque para Euclides da Cunha (96,5%) e
Ribeira do Pombal (95%). Em Ilhéus, a situação é diferente, onde apenas 57,1% das
74
FREITAS, D.S.A. – Resultados
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
residências são de alvenaria, e uma parcela significativa é de taipa (21,8%). Em
Dourados, as residências de madeira representam 14,1% do total. No agregado,
observa-se que 80,6% das residências são construídas em alvenaria.
Quanto à fonte de água para consumo doméstico, há uma variação notável. Em
Euclides da Cunha, Ribeira do Pombal e Dourados, a água encanada é a principal
fonte, com 81%, 84,8% e 93,4% respectivamente. Por outro lado, em Ilhéus e Santa
Cruz Cabrália, cisternas ou poços são também amplamente utilizados, representando
51,0% e 45,5% respectivamente. O uso de água de rio é mais frequente em Ilhéus
(15%).
Em relação ao esgotamento sanitário, cada localidade apresenta uma realidade
distinta. Dourados tem a maioria das residências com esgoto encanado (63,3%). Em
Ilhéus e Santa Cruz Cabrália, as fossas sépticas são mais comuns, com 80,1% e
67,4%, respectivamente. Em Euclides da Cunha, a distribuição é semelhante entre
esgoto encanado (48,1%) e fossa séptica (47,1%).
A presença de sanitários foi avaliada apenas nos polos-base de Euclides da
Cunha e Ribeira do Pombal. Em Euclides da Cunha, 80,5% das residências possuem
sanitário interno, enquanto em Ribeira do Pombal, essa porcentagem é de 68,5%.
Ainda se observa a presença de banheiros externos, representando 16,3% em
Euclides da Cunha e 27,9% em Ribeira do Pombal. A ausência de banheiro, embora
menos comum, foi constatada em ambas as localidades.
Essas informações oferecem um panorama abrangente sobre as condições de
moradia das populações indígenas estudadas, evidenciando a diversidade de
situações habitacionais e a necessidade de abordagens diferenciadas para cada
localidade em termos de infraestrutura e serviços básicos.
75
FREITAS, D.S.A. – Resultados
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
Tabela 3: Caracterização das condições de moradia da população indígena dos Distritos Sanitários
Especiais Indígenas da Bahia e do Mato Grosso do Sul
Variáveis
E. Cunha
(n = 374)
Ilhéus
(n = 673)
Cabrália
(n = 560)
R. Pombal
(n = 435)
Dourados
(n = 874)
TOTAL
(N = 2.916)
Tipo de residência
Alvenaria (tijolos) 361 (96,5%) 384 (57,1%) 498 (88,9%) 413 (95,0%) 693 (79,3%) 2.349 (80,6%)
Madeira 0 107 (15,9%) 10 (1,8%) 1 (0,2%) 123 (14,1%) 241 (8,3%)
Taipa 10 (2,7%) 147 (21,8%) 32 (5,7%) 17 (3,9%) 17 (1,9%) 223 (7,6%)
Outro 3 (0,8%) 14 (2,1%) 7 (1,3%) 0 11 (1,3%) 35 (1,2%)
Sem informação 0 21 (3,1%) 13 (2,3%) 4 (0,9%) 30 (3,4%) 68 (2,3%)
Origem de água para consumo
Água de rio 0 101 (15,0%) 6 (1,1%) 0 7 (0,8%) 114 (3,9%)
Carro pipa 0 0 31 (5,5%) 2 (0,5%) 1 (0,1%) 34 (1,2%)
Cisterna/Poço 70 (18,7%) 343 (51,0%) 255 (45,5%) 62 (14,2%) 21 (2,4%) 751 (25,8%)
Encanada 303 (81,0%) 176 (26,2%) 256 (45,7%) 369 (84,8%) 816 (93,4%) 1.920 (65,8%)
Outro 0 46 (6,8%) 5 (0,9%) 0 7 (0,8%) 58 (2,0%)
Sem informação 1 (0,3%) 7 (1,0%) 7 (1,3%) 2 (0,5%) 22 (2,5%) 39 (1,3%)
Tipo de esgoto sanitário
Esgoto encanado 180 (48,1%) 74 (11,0%) 166 (29,6%) 109 (25,0%) 553 (63,3%) 1.082 (37,2%)
Fossa séptica 176 (47,1%) 539 (80,1%) 377 (67,4%) 314 (72,2%) 225 (25,7%) 1.631 (55,9%)
Não tem 16 (4,3%) 53 (7,9%) 8 (1,4%) 10 (2,3%) 65 (7,4%) 152 (5,2%)
Não sabe 2 (0,5%) 7 (1,0) 9 (1,6%) 2 (0,5%) 31 (3,9%) 51 (1,7%)
Presença de banheiro
Dentro de casa 301 (80,5%) - - 298 (68,5%) - 599 (74,0%)
Fora de casa 61 (16,3%) - - 121 (27,9%) - 182 (22,5%)
Não tem 8 (2,1%) - - 11 (2,5%) - 19 (2,4%)
Sem informação 4 (1,1%) - - 5 (1,1%) - 9 (1,1%)
Nota: O quantitativo de indígenas nesta Tabela refere-se ao número de indivíduos que tiveram punção
sanguínea realizada com sucesso.
Legenda: E. Cunha (Euclides da Cunha), Cabrália (Santa Cruz Cabrália), R. Pombal (Ribeira do Pombal).
Fonte: A autora.
A Figura 22 apresenta uma análise da diversidade étnica dos indígenas
recrutados. Entre os 2.916 indígenas inscritos, os grupos mais representativos foram
os Tupinambás, com 680 indivíduos, o que representa 23,2% do total. Em seguida,
vem o povo Pataxó, com 429 indígenas, correspondendo a 14,7% do total. Os
Kaiowás somam 429 participantes (14,6%), enquanto os Kiriris contam com 418
(14,3%) e os Kaimbés, com 371 indígenas (12,6%). Adicionalmente, os povos Guarani
e Terena estão representados com 239 (8,1%) e 132 (4,5%) dos participantes,
respectivamente. Foram identificadas outras etnias entre os participantes da pesquisa,
embora com menor representatividade. Esses dados destacam a diversidade cultural
e étnica presente no grupo estudado.
76
FREITAS, D.S.A. – Resultados
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
Figura 22. Diversidade étnica da população indígena dos Distritos Sanitários
Especiais Indígenas da Bahia e do Mato Grosso do Sul.
Fonte: A autora.
A Tabela 4 apresenta uma análise detalhada das comorbidades na população
indígena dos polos-base de Euclides da Cunha, Ilhéus, Santa Cruz Cabrália, Ribeira
do Pombal e Dourados. Foi observada a presença de comorbidades em 34,2% dos
indígenas de Euclides da Cunha, 22,1% em Ilhéus, 28,0% em Santa Cruz Cabrália,
18,6% em Ribeira do Pombal e 21,9% em Dourados. De forma agregada, 24,2% dos
indígenas participantes do estudo relataram alguma comorbidade.
A hipertensãoarterial sistêmica foi registrada em 17,0% dos participantes, sendo
que Euclides da Cunha teve a maior prevalência, com 25,7%. A diabetes foi relatado
por 8,1% dos indígenas, com a maior incidência novamente em Euclides da Cunha,
atingindo 12,0%. Quanto à incidência de câncer, esta foi baixa, totalizando apenas
0,2% entre todos os polos. Doença cardíaca crônica foi observada em 0,7% dos
77
FREITAS, D.S.A. – Resultados
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
participantes, e doença renal crônica em 0,3%. Casos de doença hepática crônica
foram quase inexistentes, representando somente 0,1% dos casos. Os relatos de
HIV/AIDS foram raros, também somando 0,1% dos indígenas, e a anemia falciforme
foi identificada em 0,3% dos participantes.
Tabela 4: Análise de comorbidades presentes na população indígena dos Distritos Sanitários Especiais
Indígenas da Bahia e do Mato Grosso do Sul
Variáveis
E. Cunha
(n = 374)
Ilhéus
(n = 673)
Cabrália
(n = 560)
R. Pombal
(n = 435)
Dourados
(n = 874)
TOTAL
(N = 2.916)
Presença de comorbidades
Sim 128 (34,2%) 149 (22,1%) 157 (28,0%) 81 (18,6%) 191 (21,9%) 706 (24,2%)
Não 245 (65,5%) 521 (77,4%) 401 (71,6%) 352 (80,9%) 683 (78,1%) 2,202 (75,5%)
Sem informação 1 (0,3%) 3 (0,5%) 2 (0,4%) 2 (0,5%) 0 8 (0,3%)
Hipertensão arterial sistêmica
Sim 96 (25,7%) 91 (13,5%) 132 (23,5%) 51 (11,7%) 125 (14,3%) 495 (17,0%)
Não 277 (74,0%) 579 (86,0%) 426 (76,1%) 382 (87,8%) 749 (85,7%) 2.413 (82,7%)
Sem informação 1 (0,3%) 3 (0,5%) 2 (0,4%) 2 (0,5%) 0 8 (0,3%)
Diabetes
Sim 45 (12,0%) 40 (5,9%) 53 (9,5%) 36 (8,3%) 61 (7,0%) 235 (8,1%)
Não 328 (87,7%) 630 (93,6%) 505 (90,1%) 397 (91,2%) 813 (93,0%) 2.673 (91,6%)
Sem informação 1 (0,3%) 3 (0,5%) 2 (0,4%) 2 (0,5%) 0 8 (0,3%)
Câncer
Sim 0 3 (0,5%) 4 (0,7%) 0 0 7 (0,2)
Não 373 (99,7%) 667 (99,0%) 554 (98,9%) 433 (99,5%) 874 (100%) 2.901 (99,5%)
Sem informação 1 (0,3%) 3 (0,5%) 2 (0,4%) 2 (0,5%) 0 8 (0,3%)
Doença cardíaca crônica
Sim 4 (1,1%) 3 (0,5%) 10 (1,8%) 1 (0,2%) 1 (0,1%) 19 (0,7%)
Não 369 (98,7%) 667 (99,0%) 548 (97,8%) 432 (99,3%) 873 (99,9%) 2.889 (99,0%)
Sem informação 1 (0,2%) 3 (0,5%) 2 (0,4%) 2 (0,5%) 0 8 (0,3%)
Doença renal crônica
Sim 3 (0,8%) 2 (0,3%) 1 (0,2%) 0 2 (0,2%) 8 (0,3%)
Não 370 (98,9%) 668 (99,2%) 557 (99,4%) 433 (99,5%) 872 (99,8%) 2.900 (99,4%)
Sem informação 1 (0,3%) 3 (0,5%) 2 (0,4%) 2 (0,5%) 0 8 (0,3%)
Doença hepática crônica
Sim 0 1 (0,1%) 2 (0,4%) 0 0 3 (0,1%)
Não 373 (99,7%) 669 (99,4%) 556 (99,2%) 433 (99,5%) 874 (100%) 2.905 (99,6%)
Sem informação 1 (0,3%) 3 (0,5%) 2 (0,4%) 2 (0,5%) 0 8 (0,3%)
HIV/AIDS
Sim 1 (0,3%) 0 0 1 (0,2%) 0 2 (0,1%)
Não 372 (99,4%) 670 (99,5%) 558 (99,4%) 432 (99,3%) 874 (100%) 2.906 (99,6%)
Sem informação 1 (0,3%) 3 (0,5) 2 (0,6%) 2 (0,5%) 0 8 (0,3%)
Anemia falciforme
Sim 0 1 (0,1%) 0 5 (1,1%) 3 (0,3%) 9 (0,3%)
Não 373 (99,7%) 669 (99,4%) 558 (99,4%) 428 (98,4%) 871 (99,7%) 2.899 (99,4%)
Sem informação 1 (0,3%) 3 (0,5%) 2 (0,6%) 2 (0,5%) 0 8 (0,3%)
Nota: O quantitativo de indígenas nesta Tabela refere-se ao número de indivíduos que tiveram punção
sanguínea realizada com sucesso.
Legenda: E. Cunha (Euclides da Cunha), Cabrália (Santa Cruz Cabrália), R. Pombal (Ribeira do Pombal).
Fonte: A autora.
78
FREITAS, D.S.A. – Resultados
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
7.2 Análise do conhecimento da população indígena sobre a doença de Chagas
A Tabela 5 traz informações sobre o conhecimento e a experiência da população
indígena dos cinco polos-base incluídos no estudo sobre a DC e ao inseto vetor. Foi
observado que a grande maioria dos indígenas (92%) nunca havia realizado exame
laboratorial para a identificação da DC. Em Ribeira do Pombal, por exemplo, nenhum
participante relatou ter feito o exame anteriormente. Nos demais polos-base, apenas
uma pequena porcentagem dos indígenas realizou o exame, sendo 1,1% em Euclides
da Cunha e 0,2% tanto em Santa Cruz Cabrália quanto em Dourados. Além disso,
mais de 90% dos indígenas na maioria das localidades relataram não ter familiares
com a doença. Contudo, em todas as localidades, houve relatos de presença de
familiares infectados, variando de 4,8% em Ilhéus a 0,5% em Dourados. Os parentes
mais comumente afetados pela DC, conforme relatado pelos participantes e
apresentado na Figura 23, são avós e mães, ambos com 20,5%. Seguem-se tios e
irmãos, com 18,4% e 16,3%, respectivamente. Pais representam 8,2% dos familiares
afetados, enquanto sogros correspondem a 6,1% do total. Outros grupos familiares
são menos comuns, representando apenas 2,0% do total cada um.
Em relação ao conhecimento sobre o barbeiro, vetor da DC, aproximadamente
metade da população do estudo já havia ouvido falar sobre ele e sabia de sua relação
com a doença. No entanto, em Dourados, apenas 1,4% dos indígenas tinham
conhecimento sobre o inseto, e mais de 80% nunca haviam ouvido falar nele. Em
contraste, em Ilhéus, onde 63,7% da população afirmou conhecer o barbeiro, 44,2%
dos indígenas tiveram contato intradomiciliar com o inseto, enquanto em Dourados
apenas 0,3% responderam positivamente a este questionamento. O menor percentual
de contato com o inseto em ambiente peridomiciliar também foi relatado em Dourados
(0,1%). Já em Euclides da Cunha, Ilhéus e Ribeira do Pombal, o contato peridomiciliar
foi relatado por 40,6%, 34% e 34,7% dos indígenas, respectivamente. A incidência de
picadas pelo barbeiro foi baixa em todas as regiões, sendo o maior percentual
registrado em Ilhéus (4,9%), enquanto em Dourados não houve casos reportados.
Similarmente, a incidência de picadas em familiares residentes no mesmo domicílio
foi baixa em Dourados, sendo mais alta em Ilhéus (7,0%).
79
FREITAS, D.S.A. – Resultados
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
Tabela 5: Análise do conhecimento da população indígena dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas da
Bahia e do Mato Grosso do Sul sobre a doença de Chagas e seus vetores
Variáveis
E. Cunha
(n = 374)
Ilhéus
(n = 673)
Cabrália
(n = 560)
R. Pombal
(n = 435)
Dourados
(n = 874)
TOTAL
(N = 2.916)
Já fez exame para a doença de Chagas
Sim 4 (1,1%) 7 (1,0%) 1 (0,2%) 0 2 (0,2%) 14 (0,5%)
Não 365 (97,6%) 637 (94,7%) 539 (96,3%) 430 (98,9%) 713 (81,6%) 2.684 (92,0%)
Não sabe 5 (1,3%) 29 (4,3%) 20 (3,5%) 5 (1,1%) 159 (18,2%) 218 (7,5%)
Você possui algum familiar com a doença de Chagas?
Sim 17 (4,5%) 32 (4,8%) 19 (3,4%) 11 (2,5%) 4 (0,5%) 83 (2,8%)
Não 354 (94,7%) 612 (90,9%) 514 (91,8%) 419 (96,4%) 716 (81,9%) 2.615 (89,7%)
Sem informação 3 (0,8%) 29 (4,3%) 27 (4,8%) 5 (1,1%) 154 (17,6%) 218 (7,5%)
Você conhece o barbeiro?
Sim 271 (72,5%) 429 (63,7%) 244 (43,6%) 246 (56,6%) 12 (1,4%) 1.202 (41,3%)
Não 99 (26,4%) 205 (30,5%) 289 (51,6%) 182 (41,8%) 752 (86,0%) 1.527 (52,3%)
Sem informação 4 (1,1%) 39 (5,8%) 27 (4,8%) 7 (1,6%) 110 (12,6%) 187 (6,4%)
Contato intradomiciliar com o barbeiro
Sim 142 (38,0%) 298 (44,2%) 41 (7,3%) 122 (28,0%) 3 (0,3%) 606 (20,8%)
Não 231 (61,7%) 341 (50,7%) 476 (85,0%) 308 (70,8%) 760 (87,0%) 2.116 (72,5%)
Sem informação 1 (0,3%) 34 (5,1%) 43 (7,7%) 5 (1,2%) 111 (12,7%) 194 (6,7%)
Contato peridomiciliar com o barbeiro
Sim 152 (40,6%) 229 (34,0%) 54 (9,6%) 151 (34,7%) 1 (0,1%) 587 (20,1%)
Não 221 (59,1%) 407 (60,5%) 463 (82,7%) 281 (64,6%) 764 (87,4%) 2.136 (73,4%)
Sem informação 1 (0,3%) 37 (5,5%) 43 (7,7%) 3 (0,7%) 109 (12,5%) 193 (6,5%)
Já foi picado pelo barbeiro
Sim 18 (4,8%) 33 (4,9%) 6 (1,1%) 13 (3,0%) 0 70 (2,4%)
Não 355 (94,9%) 606 (90,0%) 496 (88,6%) 416 (95,6%) 763 (87,3%) 2.636 (90,4%)
Sem informação 1 (0,3%) 34 (5,1%) 58 (10,3%) 6 (1,4%) 111 (12,7%) 210 (7,2%)
Alguém em sua residência já foi picado pelo barbeiro?
Sim 18 (4,8%) 47 (7,0%) 4 (0,7%)10 (2,3%) 2 (0,2%) 81 (2,8%)
Não 354 (94,7%) 606 (90,0%) 508 (90,7%) 416 (95,6%) 753 (86,2%) 2.637 (90,4%)
Sem informação 2 (0,5%) 20 (3,0%) 48 (8,6%) 9 (2,1%) 119 (13,6%) 198 (6,8%)
Nota: O quantitativo de indígenas nesta Tabela refere-se ao número de indivíduos que tiveram punção
sanguínea realizada com sucesso.
Legenda: E. Cunha (Euclides da Cunha), Cabrália (Santa Cruz Cabrália), R. Pombal (Ribeira do Pombal).
Fonte: A autora.
Figura 23. Descrição de familiares portadores da doença de Chagas
relatados pelos indígenas dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas da
Bahia e do Mato Grosso do Sul.
Fonte: A autora.
80
FREITAS, D.S.A. – Resultados
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
7.3 Diagnóstico sorológico da doença de Chagas
A avaliação da soroprevalência dos participantes da pesquisa foi conduzida
através da análise de classe latente (LCA), em combinação com o Gold ELISA Chagas
(REM Indústria e Comércio Ltda, São Paulo/SP, Brasil). Nos casos de resultados
discordantes, recorreu-se a uma terceira metodologia, o Biolisa Chagas
Recombinante (Quibasa Química Básica Ltda, Belo Horizonte/MG, Brasil).
Inicialmente, a LCA identificou duas amostras (0,07%), de um total de 2.916,
como positivas para a DC, enquanto 2.914 (99,93%) foram classificadas como
negativas, conforme mostrado na Figura 24. Uma amostra positiva, proveniente do
polo-base de Euclides da Cunha (código MSI 3669), apresentou reatividade para as
moléculas IBMP-8.2 e IBMP-8.3, enquanto a outra amostra, proveniente de Santa
Cruz Cabrália (código MSI 237), foi reativa para as moléculas IBMP-8.2, IBMP-8.3 e
IBMP-8.4 (polo-base de Santa Cruz Cabrália, código MSI 237), com probabilidades à
posteriori de 88% e 100%, respectivamente, de estarem corretamente classificadas
como positivas. Entre as amostras negativas, três reagiram somente a IBMP-8.1 e
sete exclusivamente para a IBMP-8.3, com uma probabilidade à posteriori de 0,3% de
serem positivas para a doença. As restantes 2.904 amostras não reagiram a nenhuma
das quatro moléculas, com probabilidade nula de serem positivas para a DC.
Figura 24. Classificação sorológica das 2.916 amostras provenientes de indígenas dos Distritos
Sanitários Especiais Indígenas da Bahia e do Mato Grosso do Sul utilizando análise de classe latente.
Legenda: LCS (status de classe latente), NR (não reativo), PP (probabilidade à posteriori), R (reativo)
P1, P2, P3, P4 e P5 (padrões de reação) e N (número de amostras).
Fonte: A autora.
81
FREITAS, D.S.A. – Resultados
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
Após a realização do teste Gold ELISA Chagas, 69 amostras (2,3%) resultaram
positivas e 2.811 (96,4%) negativas para a doença de Chagas (DC), com 36 amostras
(1,3%) apresentando resultados indeterminados. A amostra MSI 3669, do polo-base
de Euclides da Cunha, foi a única positiva tanto na LCA quanto no Gold ELISA
Chagas, com essa positividade sendo confirmada pelo Biolisa Chagas Recombinante.
Por outro lado, a amostra MSI 237, positiva na LCA, resultou negativa nos testes Gold
ELISA Chagas e Biolisa Chagas Recombinante, indicando que o indivíduo não é
portador da DC. Entre as demais 68 amostras positivas pelo Gold ELISA Chagas, 66
foram negativas pela LCA e pelo Biolisa Chagas Recombinante, sugerindo resultados
falso-positivos pelo Gold ELISA Chagas. Uma amostra positiva no Gold ELISA
apresentou resultado indeterminado no Biolisa Chagas Recombinante, mas negativo
na LCA, reforçando a suspeita de falso-positivo. Outra amostra, apesar de negativa
na LCA, mostrou-se reativa no Biolisa Chagas Recombinante, indicando ser de um
portador da doença (Figura 25).
No total, 106 amostras apresentaram resultados discordantes nos dois testes
usados como padrão-ouro em nosso estudo. Os resultados individuais dessas
amostras estão disponíveis na Figura 25. A análise combinada desses resultados
revelou oito categorias distintas de reatividade aos testes sorológicos, como
demonstrado na Figura 26. As categorias A e B concentraram a maior parte dos
resultados discordantes, com 62,4% e 32,2% das amostras, respectivamente. Na
categoria A, as amostras foram classificadas como positivas somente pelo Gold ELISA
Chagas, enquanto na categoria B, o Gold ELISA Chagas apresentou resultados
indeterminados, mesmo com resultados negativos tanto na LCA quanto no Biolisa
Chagas Recombinante. As amostras dessas duas categorias, assim como as da
categoria E, foram posteriormente analisadas pelo Biolisa Chagas Recombinante,
resultando na confirmação da negatividade. Foram observadas outras situações,
como as amostras das categorias C, D e G, que apresentaram discordância nos testes
de referência sem alcançar concordância no teste confirmatório, mantendo um status
de inconclusividade diagnóstica. Por fim, as categorias F e H englobam amostras com
resultados positivos para a DC.
82
FREITAS, D.S.A. – Resultados
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
Figura 25: Análise das amostras (n = 106) que apresentaram
resultados discordantes na LCA e no Gold ELISA Chagas.
Legenda: BA (Bahia), BIO (Biolisa Chagas Recombinante),
DSEI (Distritos Sanitários Especiais Indígenas), E. Cunha
(Euclides da Cunha), GLD (Gold ELISA Chagas), LCA (Análise
de Classe Latente), MS (Mato Grosso do Sul), Cabrália (Santa
Cruz Cabrália) e R. Pombal (Ribeira do Pombal).
Fonte: A autora.
83
FREITAS, D.S.A. – Resultados
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
Figura 26: Análise agrupada das amostras (n = 106) que
apresentaram resultados discordantes na LCA e no Gold ELISA
Chagas.
Legenda: BIO (Biolisa Chagas Recombinante), Cat.
(Categoria), GLD (Gold ELISA Chagas), IND (Indeterminada),
LCA (Análise de classe latente), Qtd. (Quantidade), N (Número
de amostras), NEG (Negativa) e Pos (Positiva).
Fonte: A autora.
7.4 Fatores de risco relacionados à infecção pelo Trypanosoma cruzi
Neste estudo, dos 2.916 indígenas avaliados, apenas dois apresentaram
reatividade aos testes sorológicos, resultando em uma soroprevalência de 0,07% para
a DC. Devido ao reduzido número de casos positivos entre os indígenas, não foi
possível estabelecer fatores de risco específicos para a aquisição do T. cruzi.
Entretanto, foi possível descrever os casos identificados como positivos.
O primeiro caso é de um indígena da etnia Tupinambá, masculino, com 80 anos
de idade, proveniente do polo-base de Ilhéus. Casado e aposentado, ele possui uma
renda familiar de 1 a 3 salários-mínimos mensais. Além disso, é portador de diabetes
e hipertensão arterial. Ao ser questionado sobre o vetor da DC, relatou conhecer o
barbeiro, não possuir diagnóstico prévio da doença, ter tido contato com o inseto no
intradomicílio, mas nunca ter sido picado por ele.
84
FREITAS, D.S.A. – Resultados
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
O segundo caso envolve um indígena da etnia Kaimbé, residente no polo-base
de Euclides da Cunha, com 92 anos de idade. Casado e aposentado, sua renda
familiar se situa entre 1 e 3 salários-mínimos, e possui ensino fundamental incompleto.
Ele nega a presença de comorbidades. Em relação ao vetor da DC, afirmou não
conhecer o barbeiro, não ter diagnóstico prévio da doença, não ter tido contato com o
inseto no intradomicílio nem no peridomicílio e nunca ter sido picado pelo barbeiro.
85
FREITAS, D.S.A. – Discussão
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
8 DISCUSSÃO
Esta pesquisa investigou a soroprevalência da doença de Chagas(DC) em
comunidades indígenas no Brasil, destacando discrepâncias significativas em
comparação com as prevalências observadas em populações não indígenas. Estudos
conduzidos por Colussi et al. (2022) na Argentina e Kann et al. (2022) na Colômbia
demonstraram variações na soroprevalência de DC entre grupos indígenas e não
indígenas, reforçando a importância de políticas de saúde pública adaptadas a essas
populações.
Embora a prevalência de DC tenha sido baixa na população do estudada, as
comunidades indígenas avaliadas apresentam condições de pobreza marcantes.
Fatores como vulnerabilidade socioeconômica, acesso restrito a serviços de saúde,
moradias precárias, falta de saneamento básico, proximidade com animais
domésticos, residências em áreas rurais e baixa escolaridade podem influenciar o
perfil epidemiológico da DC, aumentando o risco de transmissão do T. cruzi, tanto
vetorial quanto vertical. Esses resultados estão alinhados com literatura que associa
uma maior prevalência de doenças tropicais negligenciadas a condições de vida
adversas e acesso limitado a recursos de saúde (CAMPOS, 2008).
O estudo também detalhou a situação epidemiológica da DC em comunidades
indígenas localizadas nos estados da Bahia (Euclides da Cunha, Ilhéus, Santa Cruz
Cabrália e Ribeiro do Pombal) e do Mato Grosso do Sul (Dourados). Apesar da
similaridade dos fatores de risco observados nas diversas comunidades,
características locais como clima, vegetação, relevo e aspectos socioculturais podem
influenciar significativamente o risco de transmissão do T. cruzi. A transmissão oral,
que pode ocorrer através do consumo de sangue ou carne malcozida de animais
silvestres, foi mencionada por Álvarez-Hernández et al. (2018), mas não foi
identificada entre os indígenas entrevistados. Devido às particularidades inerentes a
cada comunidade, é imprudente extrapolar os dados obtidos neste estudo para
representar toda a população indígena do Brasil.
Este estudo foi desenvolvido apenas em aldeias de fácil acesso, próximas a
centros urbanos, indicando que comunidades mais isoladas podem apresentar
diferentes riscos e taxas de soroprevalência. Pesquisas no Gran Chaco Argentino
revelaram maior frequência de DC em aldeias urbanas do que nas rurais, com
86
FREITAS, D.S.A. – Discussão
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
indígenas em condições socioambientais desfavoráveis migrando frequentemente
para áreas urbanas (COLUSSI et al., 2022). Além disso, um estudo na Serra Nevada
de Santa Marta, nordeste da Colômbia, encontrou uma prevalência de 35,4% em nove
aldeias isoladas e de difícil acesso (KANN et al., 2023), evidenciando a necessidade
de abordagens diferenciadas na saúde pública para essas populações.
Nossos achados revelam aspectos epidemiológicos da DC em diversas
comunidades indígenas brasileiras, destacando a necessidade de políticas de saúde
pública inclusivas e adaptadas. As discrepâncias na soroprevalência entre populações
indígenas e não indígenas, tanto no Brasil quanto em países vizinhos, refletem
diferenças nos fatores de risco e condições de vida, sublinhando a complexidade da
transmissão do T. cruzi nessas comunidades. Os resultados de nosso estudo são
discutidas a seguir.
8.1 Caracterização da população do estudo
Neste estudo, a amostra consistiu de 2.916 indígenas, dos quais 1.907 (65,4%)
eram do sexo feminino e 1.009 (34,6%) do sexo masculino, apresentando uma
diferença estatística significativa em relação ao gênero. Esse perfil contrasta com
inquéritos soroepidemiológicos em outras populações indígenas, como evidenciado
pelo estudo de Chico et al. (1997) no Equador, que registrou 52,4% dos indígenas do
sexo masculino e 47,6% do sexo feminino; e pelo estudo de Biancardi et al. (2003) no
Chaco Argentino, com 52,6% de mulheres e 47,4% de homens. Além disso, Cabrera
et al. (2013), no Peru, observaram mais de 60% de indígenas do sexo masculino,
enquanto Kann et al. (2022), na Colômbia, encontraram uma distribuição quase
equitativa, com 50,9% de mulheres e 49,1% de homens.
Estudos com populações não indígenas em áreas rurais, como os realizados por
Borges-Pereira et al. (2008) em Jaguaruana-CE e Leite et al. (2013) em Bocaiúva-
MG, mostraram resultados similares aos deste estudo. No entanto, Soares et al.
(2023) encontraram uma distribuição equilibrada entre homens e mulheres ao estudar
a DC em uma comunidade rural e quilombola em Camamu-BA. Em contraste,
Carvalho et al. (2003) relataram um predomínio de indivíduos do sexo masculino em
áreas urbanas do estado de São Paulo, e Oliveira et al. (2006) observaram uma
predominância no sexo feminino em Montes Claros-MG. Essas variações indicam que
87
FREITAS, D.S.A. – Discussão
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
o gênero não exerce uma influência direta sobre a infecção por T. cruzi nem sobre a
transmissão da doença.
Quanto à renda familiar e ocupação, 64,9% dos indígenas entrevistados
relataram possuir uma renda familiar inferior a um salário-mínimo, estando a maioria
representada por estudantes ou donas de casa. Este padrão é semelhante ao
observado em estudos com populações não indígenas. Por exemplo, Costa et al.
(2007) revelaram que 83,3% dos indivíduos incluídos no estudo relataram uma renda
mensal inferior a dois salários-mínimos, com 33,3% dependendo exclusivamente da
agricultura familiar e 20,8% sendo aposentados. De forma semelhante, Carvalho et al.
(2003) indicaram que 87,5% dos infectados também recebiam menos de dois salários-
mínimos, sendo a agricultura a principal fonte de renda para esse grupo. Além disso,
um estudo recente conduzido por Soares et al. (2023) em uma comunidade rural e
quilombola na Bahia, mostrou que 50% dos entrevistados viviam com uma renda
anual de até 600 dólares, enquanto a outra metade tinha uma média anual de 3200
dólares. Esses dados indicam uma correlação entre baixa renda e a prevalência da
DC, sugerindo que fatores econômicos são determinantes significativos para a
infecção pelo T. cruzi em diferentes contextos sociodemográficos.
O nível de escolaridade tem demonstrado uma relação inversamente
proporcional à soroprevalência de DC, conforme evidenciado por diversos estudos em
populações não indígenas. A pesquisa realizada por Borges-Pereira et al. (2006) e os
estudos de Godoy e Meira (2007), assim como os dados recentes de Soares et al.
(2023), apontam que o maior índice de infecção ocorre entre indivíduos analfabetos.
Esses achados são consistentes com os resultados do presente estudo, no qual os
dois casos positivos foram identificados em indivíduos que possuíam apenas o ensino
fundamental incompleto. Esta correlação sugere que a baixa escolaridade pode estar
associada a uma maior exposição ao vetor ou a uma menor acessibilidade a
informações e recursos de saúde, influenciando diretamente a transmissão e a gestão
da DC.
A associação entre a infecção pelo T. cruzi e condições habitacionais
inadequadas, juntamente com baixa renda familiar, é bem documentada em estudos
epidemiológicos nas áreas rurais da América Latina (PAVAN et al., 2023). Neste
estudo, observou-se que 2.349 (80,6%) indígenas residiam em casas de alvenaria,
241 (8,3%) em casas de madeira e 223 (7,6%) em casas de taipa, sendo estas últimas
88
FREITAS, D.S.A. – Discussão
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
particularmente mais vulneráveis à infestação por triatomíneos. Conforme destacado
por Fonseca et al. (1982) e Dias (2000), moradias precárias são fatores contribuintes
significativos para a transmissão do T. cruzi.
Embora as residências de alvenaria e reboco sejam menos suscetíveis à
infestação por triatomíneos, a presença desses insetosIndigenous populations. To this end, serological assays using chimeric
recombinant antigens (IBMP-8.1, IBMP-8.2, IBMP-8.3, IBMP-8.4) were conducted to
detect anti-Trypanosoma cruzi antibodies using the ELISA technique. Additionally, the
samples underwent validation through two commercial tests. The serological analysis
included a panel of 2,915 samples collected from Indigenous populations in the states
of Bahia and Mato Grosso do Sul. Two positive samples (0.07%) were identified,
originating from Euclides da Cunha-BA and Santa Cruz Cabrália-BA. However, 66
samples tested positive in only one of the commercial tests, indicating potential cross-
reactivity with species of the Leishmania genus. Identifying priority areas for
intervention and continuing investigations are essential for more effective disease
control and for improving the health conditions of Indigenous peoples in Brazil.
Keywords: Chagas Disease, Diagnosis, Serologic Tests, Seroepidemiological
Survey, indigenous Health.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 Número de etnias indígenas distribuídas no território brasileiro... 24
Figura 2 Áreas indígenas Guarani e Kaiwoá no Mato Grosso do Sul......... 25
Figura 3 Imagem aérea dos núcleos de povoamento Kaimbé no território
indígena do Massacará, Euclides da Cunha, Bahia..................... 26
Figura 4 Imagens da aldeia Massacará em Euclides da Cunha, Bahia...... 27
Figura 5 Indígenas e artesanato de etnia Kiriri, aldeia de Mirandela,
Ribeira do Pombal, Bahia............................................................ 29
Figura 6 Ritual Toré dos povos de etnia Kiriri residentes na aldeia de
Mirandela, Ribeira do Pombal, Bahia.......................................... 30
Figura 7 Indígenas de etnia Pataxó na aldeia Coroa Vermelha, Santa
Cruz de Cabrália, Bahia............................................................... 31
Figura 8 Abrangência territorial da aldeia Tupinambá de Olivença,
incluindo os municípios de Ilhéus, Buerarema e Una, Bahia........ 34
Figura 9 Caciques e lideranças comunitárias de etnia Tupinambá
reunidos em Olivença, Ilhéus, Bahia........................................... 34
Figura 10 Distribuição dos 34 Distritos Sanitários Especiais Indígenas....... 36
Figura 11 Distribuição territorial e área de abrangência por polo-base nos
estados da Bahia (A) e Mato Grosso do Sul (B)........................... 38
Figura 12 Pesquisadores brasileiros de renome internacional em doença
de Chagas............................................................................................ 39
Figura 13 Desenho representativo da morfologia e formas evolutivas do
Trypanosoma cruzi...................................................................... 41
Figura 14 Desenho esquemático do ciclo de transmissão do
Trypanosoma cruzi em hospedeiros vertebrados e em
triatomíneos......................................................................................... 42
Figura 15 Locais onde normalmente triatomíneos são encontrados em
regiões endêmicas da América do Sul......................................... 44
Figura 16 Distribuição global da DC, baseado em dados oficiais, 2006-
2010............................................................................................ 47
Figura 17 Manifestações clínicas típicas da fase aguda da doença de
Chagas..................................................................................................
49
Figura 18 Raio-X torácico de indivíduos acometidos pela forma cardíaca
da doença de Chagas.................................................................. 50
Figura 19 Manifestações gastrointestinais da doença de Chagas crônica... 51
Figura 20 Desenho esquemático da técnica de ELISA indireto................... 54
Figura 21 Padrões de reação dos antígenos quiméricos IBMP na análise
de classe latente (LCA) utilizando ELISA indireto como
plataforma diagnóstica................................................................ 58
Figura 22 Diversidade étnica da população indígena dos Distritos
Sanitários Especiais Indígenas da Bahia e do Mato Grosso do
Sul............................................................................................... 76
Figura 23 Descrição de familiares portadores da doença de Chagas
relatados pelos indígenas dos Distritos Sanitários Especiais
Indígenas da Bahia e do Mato Grosso do Sul.............................. 79
Figura 24 Classificação sorológica das 2.916 amostras provenientes de
indígenas dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas da Bahia
e do Mato Grosso do Sul utilizando análise de classe
latente......................................................................................... 80
Figura 25 Análise das amostras (n = 106) que apresentaram resultados
discordantes na LCA e no Gold ELISA Chagas........................... 82
Figura 26 Análise agrupada das amostras (n = 106) que apresentaram
resultados discordantes na LCA e no Gold ELISA Chagas.......... 83
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Estratificação da população do estudo de acordo com o polo-
base de origem.............................................................................. 71
Tabela 2 Características sociodemográficas da população indígena dos
Distritos Sanitários Especiais Indígenas da Bahia e do Mato
Grosso do Sul................................................................................ 73
Tabela 3 Caracterização das condições de moradia da população
indígena dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas da Bahia e
do Mato Grosso do Sul.................................................................. 75
Tabela 4 Análise de comorbidades presentes na população indígena dos
Distritos Sanitários Especiais Indígenas da Bahia e do Mato
Grosso do Sul................................................................................ 77
Tabela 5 Análise do conhecimento da população indígena dos Distritos
Sanitários Especiais Indígenas da Bahia e do Mato Grosso do
Sul sobre a doença de Chagas e seus vetores.............................. 79
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AC Acre
AKAVA Associação Kaimbé Várzea
AL Alagoas
ALS Associação da Lagoa Seca
AM Amazonas
AMK Associação Massacará-Kaimbé
AP Amapá
AUC Area under curve (Área abaixo da curva)
BA Bahia
CAAE Certificado de Apresentação de Apreciação Ética
CASAI Casas de Saúde do Índio
CE Ceará
CLIA Chemiluminescence immunoassay (Ensaio quimiluminescente)
CO Cut-off (Ponto de corte)
CONEP Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
DALY Disability-adjusted life year (Anos de vida ajustados por incapacidade)
DC doença de Chagas
DNA Deoxyribonucleic acid (Ácido desoxirribonucleico)
DO Densidade óptica
DSEI Distritos Sanitários Especiais Indígenas
DTU Discrete typing unit (Unidade discreta de tipagem)
ELISA Enzyme linked-immunosorbent assay (Ensaio imunoenzimático)
EMSI Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena
ES Espírito Santo
EUA Estados Unidos da América
FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz
FUNAI Fundação Nacional do Índio
FUNASA Fundação Nacional de Saúde
GO Goiás
Grupibe Grupo de Pesquisa Interdisciplinar em Biotecnologia e Epidemiologia de
Doenças Infecciosas
HAI Hemaglutinação indireta
HEMOBA Fundação de Hematologia e Hemoterapia do Estado da Bahia
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IBMP Instituto de Biologia Molecular do Paraná
IC 95% Intervalo de confiança de 95%
ICC Instituto Carlos Chagas
IFI Imunofluorescência indireta
IgG Imunoglobulina G
IGM Instituto Gonçalo Moniz
IR Índice de reatividade
kDNA Kinetoplast DNA (DNA do cinetoplasto)
LACEN Laboratório Central de Saúde Pública
LASP Laboratório Avançado de Saúde Pública
LCA Análise de classe latente
LCS Status de classe latente
Ltda Sociedade Limitadanão é exclusiva de habitações
de baixa qualidade (RIBEIRO JR et al., 2015; LANZA et al., 2023). A dispersão de
vetores ocorre em todos os tipos de estruturas habitacionais onde não há manutenção
regular e organização. O acúmulo de entulho, como telhas, tijolos e madeiras no
entorno das residências, cria um ambiente propício para a colonização dos
triatomíneos (DIAS, 2000). Adicionalmente, a adequada higienização das habitações
e ausência de frestas nas paredes ou outros esconderijos, e um peridomicílio
organizado e limpo são essenciais para prevenir a colonização desses insetos (DIAS;
SCHOFIELD, 1986).
8.2 Análise do conhecimento da população indígena sobre a doença de Chagas
O conhecimento e a percepção dos indígenas sobre a DC e seus vetores foram
avaliados através de um questionário. Dos entrevistados, 1.202 (41,3%) afirmaram
reconhecer o barbeiro, 1.527 (52,3%) declararam desconhecer o inseto.
Adicionalmente, a maioria relatou nunca ter realizado exame prévio para diagnóstico
da DC. Apenas 83 (2,8%) dos participantes indicaram ter algum familiar diagnosticado
com a doença.
Em contraste, um estudo realizado por Salm e Gertsch (2019) na Bolívia com 480
indígenas buscou avaliar o conhecimento de grupos étnicos selecionados sobre a DC
e seus vetores. Nesse estudo, a maioria dos entrevistados (88,5%) estava
familiarizada como termo “doença de Chagas” e a reconhecia como doença grave.
Uma proporção significativa dos informantes (37,1%) afirmou sofrer pessoalmente da
doença ou ter familiares afetados. Além disso, 75,4% (362) dos indígenas
entrevistados relataram ter visto barbeiros anteriormente e 70,2% (337) conseguiram
os triatomíneos à transmissão da DC.
Esses dados sugerem variações significativas no nível de conhecimento sobre a
DC e seus vetores entre diferentes comunidades indígenas. Evidencia-se uma
necessidade de intensificar esforços educacionais e de saúde pública para melhorar
89
FREITAS, D.S.A. – Discussão
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
a conscientização e o entendimento sobre a doença e suas vias de transmissão,
especialmente em comunidades com menor acesso à informação e recursos de
saúde.
8.3 A doença de Chagas na população indígena do estudo
A definição do perfil sorológico dos indígenas envolvidos da pesquisa foi
estabelecida utilizando a análise de classe latente (LCA) como teste de referência, em
combinação com o Gold ELISA Chagas (REM Indústria e Comércio Ltda, São
Paulo/SP, Brasil). Em casos de resultados discordantes ou inconclusivos, um terceiro
teste foi empregado: o Biolisa Chagas Recombinante (Quibasa Química Básica Ltda,
Belo Horizonte/MG, Brasil).
A LCA é aplicada com base em uma matriz de decisão que considera a
probabilidade da presença da doença, utilizando resultados de quatro ELISAs
indiretos com os antígenos IBMP-8.1, IBMP-8.2, IBMP-8.3 e IBMP-8.4. Esta estratégia
foi validada pelo nosso grupo em 2018 (SANTOS et al., 2018), após confirmar elevada
sensibilidade (>97%) e especificidade (>99%) para cada molécula testada (SANTOS
et al., 2016b, SANTOS et al., 2017a, SANTOS et al., 2017b). Desde então, a LCA tem
sido utilizada consistentemente para diagnóstico da DC em todas as amostras
processadas pelo grupo (DALTRO et al., 2019; DEL-REI et al., 2019; DOPICO et al.,
2019; SANTOS et al., 2021; SANTOS et al., 20222; SANTOS et al., 2023; SOARES
et al., 2023).
O Gold ELISA Chagas foi selecionado como o segundo teste dentro do algoritmo
diagnóstico recomendado pela OMS e OPAS (BRASIL, 2018; PAHO, 2019). A sua
seleção deveu-se à composição antigênica utilizada pelo kit, que inclui uma mistura
de antígenos brutos de cepas brasileiras do T. cruzi e antígenos recombinantes. Isso
atende às recomendações internacionais de utilizar dois testes de metodologias
distintas, ou com a mesma metodologia, mas que utilizem diferentes antígenos em
suas formulações. Avaliações prévias do nosso grupo demonstraram um alto
desempenho diagnóstico deste kit, alcançando sensibilidade e especificidade de
100% (SANTOS et al., 2016a), o que reforçou a sua seleção para uso no estudo. Para
a confirmação de casos duvidosos, o teste Biolisa Chagas Recombinante foi fornecido
pelo LACEN-BA especialmente para este estudo. Sua formulação inclui antígenos
90
FREITAS, D.S.A. – Discussão
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
recombinantes do T. cruzi, apresentando, segundo o fabricante, sensibilidade de
99,9% e especificidade de 99,3%.
Nosso estudo, que analisou 2.916 amostras de indígenas, destaca-se como o
maior inquérito soroepidemiológico sobre a DC em populações indígenas até o
momento em todo o mundo. Em comparação, estudos anteriores incluíram 1.134
indígenas na Colômbia (KANN et al., 2022) e 702 na Argentina (COLOUSSI et al.,
2022). Apesar da relevância do tema, um dos principais desafios enfrentados por
nossa equipe foi a escassez de dados comparativos envolvendo DC em populações
indígenas, especialmente no Brasil, onde, surpreendentemente, não foram
encontrados estudos anteriores que explorassem a doença nesta população. Esta
lacuna na literatura ressalta a necessidade de mais pesquisas para compreender
melhor a epidemiologia da DC entre os povos indígenas e desenvolver estratégias de
controle e prevenção eficazes para essa doença negligenciada. A extensão do nosso
estudo oferece uma base significativa para futuras investigações e para o
planejamento de políticas de saúde pública adaptadas às necessidades específicas
dessas comunidades vulneráveis. Este esforço é essencial para mitigar os impactos
da DC e melhorar a saúde e o bem-estar dos povos indígenas.
A soroprevalência de apenas 0,07% encontrada em nosso estudo, destaca-se
como um resultado surpreendentemente baixo, especialmente considerando a
familiaridade relatada com o barbeiro por quase metade dos indígenas, a presença do
inseto em mais de 20% dos domicílios e 83 relatos de diagnóstico de DC entre
familiares. Esses dados contrastam fortemente com outras investigações na América
Latina, onde as prevalências foram significativamente mais altas. Por exemplo, entre
1999 e 2000, um estudo em 17 localidades do “Monte Impenetrável” na Província do
Chaco, Argentina, revelou uma prevalência de 53,2% entre 344 indígenas Tobas e
crioulos (BIANCARDI et al., 2003). Da mesma forma, em 2000, na Serra Nevada de
Santa Marta, Colômbia, 36,4% dos 411 indígenas testados foram positivos para DC
(PARRA-HENAO et al., 2018). Na região sul da Amazônia do Equador, a prevalência
foi de 2,34% entre 385 indivíduos (GUEVARA et al., 2013).
Um estudo realizado entre 2010 e 2014 nas províncias de Chaco e Formosa na
região argentina do Gran Chaco, revelou uma soroprevalência de 47,98% entre
indígenas rurais e 4,3% entre urbanos (LUCERO et al., 2016). Ainda na Argentina, em
2022, Coloussi et al. registraram uma prevalência de 9,3% entre com 702 indígenas
91
FREITAS, D.S.A. – Discussão
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
do Gran Chaco. No mesmo ano, um estudo na Colômbia identificou que 35,4% de
1.134 indígenas testaram positivo para testes rápidos, com 8,6% confirmando a
presença de DNA de T. cruzi circulando via PCR (KANN et al., 2022). Mais
recentemente, Colussi et al. (2023) encontraram uma prevalência de 17,5% em
mulheres e 19,7% em homens no sul do Chaco Argentino. Além disso, em uma área
indígena da bacia do Rio Napo, Equador, 6% dos 1.011 indivíduos testados foram
positivos (CHICO et al., 1997).
No Brasil, a investigação da DC em populações indígenas ainda é um campo
pouco explorado, contrastando com as numerosas pesquisas realizadas em
populações não indígenas. Essa lacuna evidencia uma carência significativa noentendimento da prevalência e transmissão da DC entre comunidades indígenas em
comparação com as não indígenas no território nacional.
Historicamente, inquéritos sorológicos nacionais indicam uma prevalência
variável da DC. De acordo com estudos conduzidos entre 1975 e 1980, a prevalência
em áreas rurais era de 4,2%, diminuindo para 2,7% em todo o país (CAMARGO et al.,
1984; PORTELA-LINDOSO; SHIKANAI-YASUDA, 2003). Mais recentemente, um
estudo abrangente realizado de 2001 a 2008, excluindo o estado do Rio de Janeiro,
encontrou uma prevalência de apenas 0,03% em 104.954 crianças de até cinco anos
(OSTERMAYER et al., 2011). No Nordeste brasileiro, particularmente entre 1975 e
1980, a Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (SUCAM) relatou uma
prevalência de 3,05% na população rural. Esse mesmo estudo destacou prevalências
significativamente mais altas em estados como Bahia (7,4%), Alagoas (5,1%) e
Sergipe (4,8%), enquanto nos estados do Ceará e Maranhão os índices foram
consideravelmente menores, com 1,3% e 0,2%, respectivamente (CAMARGO et al.,
1984; DIAS et al., 2000).
Mais recentemente, um estudo de metanálise avaliou a prevalência da DC na
população brasileira e ofereceu uma visão abrangente e detalhada sobre a
distribuição e o impacto da doença no país (LAPORTA et al., 2024). Analisando dados
de 5.570 municípios brasileiros, constatou-se que em 1.792 deles (32%) a prevalência
foi estimada como zero. Nos 3.778 municípios restantes, a prevalência média foi
calculada em 3,25%, com uma variação de ± 2,9%. Esta variação sugere uma
heterogeneidade significativa na distribuição geográfica da doença, que pode ser
atribuída a diferenças nos fatores de risco locais, medidas de controle vetorial, e
92
FREITAS, D.S.A. – Discussão
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
acesso a diagnóstico e tratamento. A metanálise também destacou a prevalência da
DC entre as mulheres e especificamente nas mulheres em idade fértil, um grupo
particularmente importante devido às implicações da transmissão vertical da doença.
Foi estimado que há cerca de 3,7 milhões de portadores da DC na população
brasileira, dos quais aproximadamente 2,1 milhões são mulheres e 590 mil são
mulheres em idade fértil. Esses números sublinham a importância de políticas de
saúde pública direcionadas para a prevenção da transmissão vertical e para a
detecção precoce e tratamento entre as mulheres.
A alta prevalência da DC em áreas específicas e entre mulheres em idade fértil
reforça a necessidade de intervenções de saúde pública focadas, incluindo a
educação sobre modos de transmissão, melhoria do acesso a diagnóstico e
tratamento eficazes, e estratégias de controle vetorial adaptadas às condições locais.
Além disso, esses dados podem servir como base para a implementação de
programas de rastreamento neonatal em áreas de alta prevalência, para detectar e
tratar a DC congênita de forma eficaz, reduzindo o impacto a longo prazo da doença
na próxima geração.
Conforme mencionado anteriormente, este estudo adotou metodologias que
empregam antígenos recombinantes do T. cruzi combinados com lisados de cepas
brasileiras. Apesar das melhorias proporcionadas pelos antígenos recombinantes, o
uso de lisado do parasita aumenta a possibilidade de reações cruzadas, o que
sublinha a importância de um monitoramento rigoroso dos resultados, especialmente
em regiões de coendemicidade de T. cruzi e espécies do gênero Leishmania
(CAMARGO; REBONATO, 1969; MALCHIODI et al., 1994). Neste contexto, foi
observado que, das amostras testadas, 66 apresentaram positividade somente no
teste Gold ELISA Chagas, sugerindo a possibilidade de reatividade cruzada com
leishmaniose. Em 2016, Santos et al. (2016a) analisaram 1.433 amostras de soro
por meio de imunoensaios enzimáticos para T. cruzi e constataram que o teste Gold
ELISA Chagas demonstrou 100% de sensibilidade, especificidade e precisão.
Todavia, registrou-se 1,2% de reatividade cruzada, especialmente com amostras de
Leishmania spp., uma intercorrência esperada devido à sua composição antigênica.
Diante deste cenário, recomenda-se que os indígenas com sorologia reativa
exclusivamente ao Gold ELISA Chagas busquem avaliação médica para descartar a
possibilidade de leishmaniose (ALMEIDA et al., 1997).
93
FREITAS, D.S.A. – Discussão
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
8.4 Fatores de risco relacionados à infecção pelo Trypanosoma cruzi
Não foi possível estabelecer fatores de risco para DC devido ao número limitado
de casos positivos entre os indígenas; contudo, os dois casos identificados ocorreram
em indivíduos com mais de 80 anos. A coexistência da DC crônica com o processo
de envelhecimento ressalta sua relevância, especialmente em relação à transmissão
vetorial. Essa situação não indica a eliminação da doença, que continua a ter um
significativo impacto socioeconômico. Portanto, desafios críticos, incluindo a
necessidade de assistência médica adequada aos infectados e a manutenção de
vigilância epidemiológica eficaz (SILVEIRA, 2000).
94
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
FREITAS, D.S.A. – Conclusões
9 CONCLUSÕES
1) Prevalência da DC na comunidade indígena estudada é baixa, contudo, exige
monitorização contínua;
2) Os casos positivos foram identificados em indivíduos idosos (80 e 92 anos),
sugerindo uma possível infecção antiga por transmissão vetorial;
3) Em termos sociodemográficos, a maioria da população estudada é feminina,
encontra-se na faixa etária de 21 a 40 anos, possui renda familiar inferior a um
salário-mínimo, com ocupações predominantes de "do lar" e estudante, e tem
como nível máximo de escolaridade o ensino fundamental incompleto;
4) A infecção por Leishmania spp. parece ter relevância na população estudada,
justificando a realização de um inquérito epidemiológico;
5) Os fatores que mostram associação com a DC não puderam ser calculados.
Contudo, a positividade foi observada em dois indígenas aposentados e idade
superior a 80 anos; escolaridade até ensino fundamental incompleto.
95
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
FREITAS, D.S.A. – Perspectivas
10 PERSPECTIVAS
1) Investigar a presença de Leishmania spp. nas amostras coletadas para
entender melhor a dinâmica de transmissão e a prevalência da infecção na
comunidade;
2) Realizar um inquérito entomológico focado em triatomíneos, tanto na área
peridomiciliar quanto intradomiciliar, para identificar e controlar os vetores da
DC;
3) Expandir o inquérito soroepidemiológico para outras comunidades indígenas
do país, incluindo aquelas situadas em localidades mais remotas, a fim de obter
uma visão mais ampla da situação epidemiológica e melhorar as estratégias de
prevenção e controle.
96
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111
ANEXO A – PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEPLuminex Ensaio de microarranjo líquido
MA Maranhão
MG Minas Gerais
MS Mato Grosso do Sul
MT Mato Grosso
N Número de amostras
NESI Núcleo de Estudos em Saúde Indígena
NR Não reativo
OMS Organização Mundial da Saúde
OPAS Organização Pan-Americana da Saúde
P1-P5 Padrões de reação
PA Pará
PB Paraiba
PBS Phosphate buffered saline (Tampão fosfato)
PBS-T Phosphate buffered saline-Tween 20 (Tampão fosfato-Tween 20)
PE Pernambuco
pH Potencial hidrogeniônico
PI Piauí
PNASPI Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas
PP Probabilidade à posteriori
PR Paraná
R Reativo
RDT Rapid diagnostic test (Teste de diagnóstico rápido)
RJ Rio de Janeiro
RN Rio Grande do Norte
RO Rondônia
RR Roraima
RS Rio Grande do Sul
SASI-SUS Subsistema de Atenção à Saúde Indígena
SC Santa Catarina
SE Sergipe
SESAI Secretaria Especial de Saúde Indígena
SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SP São Paulo
SPI Serviço de Proteção ao Índio
SUS Sistema Único de Saúde
T. cruzi Trypanosoma cruzi
TALE Termo de Assentimento Livre e Esclarecido
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TMB Tetramethylbenzidine (Tetrametilbenzidina)
TO Tocantins
LISTA DE SÍMBOLOS
% Porcentagem
°C Graus Celsius
l Microlitro
Km2 Quilômetros quadrados
M Molar
mM Milimolar
ng Nanograma
nm Nanômetro
p Significância estatística
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................ 20
2 REFERENCIAL TEÓRICO.................................................... 22
2.1 Povos indígenas no Brasil.................................................... 22
2.2 Etnias indígenas.................................................................... 23
2.2.1 Guarani................................................................................... 24
2.2.2 Kaimbé.................................................................................... 26
2.2.3 Kiriri......................................................................................... 28
2.2.4 Pataxó..................................................................................... 30
2.2.5 Terena..................................................................................... 32
2.2.6 Tupinambá.............................................................................. 33
2.3 Saúde indígena...................................................................... 35
2.3.1 Distritos Sanitários Especiais Indígenas na BA....................... 36
2.3.2 Distritos Sanitários Especiais Indígenas no MS....................... 37
2.4 A doença de Chagas.......................................................... 39
2.4.1 Histórico da doença de Chagas............................................... 39
2.4.2 Trypanosoma cruzi.................................................................. 40
2.4.3 Vias de transmissão................................................................ 42
2.4.3.1 Transmissão vetorial............................................................... 43
2.4.3.2 Transmissão transfusional...................................................... 45
2.4.3.3 Transmissão congênita........................................................... 45
2.4.3.4 Transmissão oral..................................................................... 45
2.4.4 Epidemiologia.......................................................................... 46
2.4.5 Aspectos clínicos..................................................................... 48
2.4.5.1 Fase aguda............................................................................. 48
2.4.5.2 Fase crônica........................................................................... 49
2.4.5.2.1 Forma cardíaca....................................................................... 50
2.4.5.2.2 Forma digestiva....................................................................... 50
2.4.6 Tratamento.............................................................................. 52
2.4.7 Diagnóstico laboratorial........................................................... 52
2.4.7.1 ELISA...................................................................................... 53
2.4.8 Os antígenos IBMP................................................................. 55
3 JUSTIFICATIVA..................................................................... 59
4 HIPÓTESE.............................................................................. 60
5 OBJETIVOS............................................................................ 61
5.1 Objetivo geral........................................................................ 61
5.2 Objetivos específicos........................................................... 61
6 MATERIAIS E MÉTODOS...................................................... 62
6.1 Delineamento do estudo....................................................... 62
6.1.1 Locais de coleta experimentação............................................ 62
6.1.2 População do estudo............................................................... 63
6.1.3 Critérios de elegibilidade......................................................... 63
6.1.3.1 Inclusão................................................................................... 63
6.1.3.2 Não inclusão............................................................................ 63
6.1.4 Aspectos éticos....................................................................... 63
6.1.5 Coleta dos dados..................................................................... 64
6.1.6 Coleta das amostras................................................................ 64
6.2 Dimensionamento dos painéis sorológicos........................ 64
6.3 Diagnóstico laboratorial....................................................... 65
6.4 Obtenção e purificação dos antígenos recombinantes...... 65
6.5 ELISA indireto........................................................................ 65
6.5.1 Sensibilização das microplacas com os antígenos IBMP........ 65
6.5.2 Obtenção dos pools séricos..................................................... 66
6.5.3 Procedimento do ELISA indireto............................................. 66
6.6 Testes comerciais................................................................. 67
6.6.1 Kit Gold ELISA Chagas............................................................ 67
6.6.2 Kit Biolisa Chagas Recombinante............................................ 68
6.7 Expressão e análise dos resultados.................................... 68
6.7.1 Definição do cut-off (CO)………………………………………… 68
6.7.2 Normalização dos dados……………………………………… 69
6.7.3 Análise de classe latente......................................................... 69
6.7.4 Análise dos dados................................................................... 70
7 RESULTADOS....................................................................... 71
7.1 Caracterização da população do estudo............................. 71
7.2 Análise do conhecimento da população indígena sobre a
doença de Chagas................................................................. 78
7.3 Diagnóstico sorológico da doença de Chagas................... 80
7.4 Fatores de risco relacionados à infecção pelo
Trypanosoma cruzi............................................................... 83
8 DISCUSSÃO........................................................................... 85
8.1 Caracterização da população do estudo............................. 86
8.2 Análise do conhecimento da população indígena sobre a
doença de Chagas................................................................. 88
8.3 A doença de Chagas na população indígena do estudo..... 89
8.4 Fatoresde risco relacionados à infecção pelo
Trypanosoma cruzi............................................................... 93
9 CONCLUSÕES....................................................................... 94
10 PERSPECTIVAS.................................................................... 95
REFERÊNCIAS........................................................................... 96
ANEXO A - PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP............ 111
20
FREITAS, D.S.A. – Introdução
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
1 INTRODUÇÃO
O último censo realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
revelou que o Brasil abriga 1.652.876 de indígenas distribuídos por diversos estados
(MENDES et al., 2018). Programas de atenção primária à saúde e saneamento básico
encontram-se implementados nessas comunidades e coordenados por uma rede de
atenção integral. Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena (EMSI), compostas por
profissionais de saúde qualificados, fazem parte dessa rede e atuam em sinergia com
os diversos níveis do Sistema Único de Saúde, proporcionando cuidados
especializados de média e alta complexidade (FUNASA, 2002). Um foco particular é
dado às doenças tropicais negligenciadas, que representam um desafio significativo
de saúde pública no Brasil. Estas doenças estão associadas não apenas à pobreza,
mas também à vulnerabilidade de populações em regiões menos favorecidas, e são
caracterizadas por uma elevada prevalência e potencial para consequências graves
(ERREYGERS, 2013; HOTEZ et al., 2013).
Um exemplo notório é a doença de Chagas (DC), causada pelo protozoário
hemoflagelado Trypanosoma cruzi, cuja transmissão ocorre primariamente através de
insetos hematófagos, popularmente conhecidos como barbeiros, procotós,
chupanças, bicudos ou chupões, que eliminam o protozoário nas fezes após o repasto
sanguíneo. Globalmente, estima-se a existência de 6-7 milhões de infectados,
sobretudo em 21 países da América Latina, com um impacto de até 7.500 mortes
anuais (OMS, 2015).
A DC é marcada por elevada morbimortalidade e redução significativa da
qualidade de vida (NUNES et al., 2018; LIDANI et al., 2019) e é a principal causa de
anos de vida ajustados por incapacidade (disability-adjusted life year; DALY) entre as
doenças tropicais negligenciadas (MARTINS-MELO et al., 2018), evidenciando a
necessidade de maior atenção do sistema de saúde. A doença manifesta-se em duas
fases: a aguda, com alta parasitemia e natureza predominantemente assintomática, e
a crônica, caracterizada pela redução da parasitemia e produção de anticorpos IgG
específicos (RASSI JR; RASSI; MARIN-NETO et al., 2010).
Estudos recentes, como os realizados por Colussi et al. (2022) na Argentina e
Kann et al. (2022) na Colômbia, indicam variações na soroprevalência da DC em
populações indígenas. No Brasil, contudo, faltam dados sobre a prevalência da DC
21
FREITAS, D.S.A. – Introdução
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
entre os indígenas. Essa lacuna sublinha a urgência de estudos soroepidemiológicos
mais abrangentes.
Identificar áreas prioritárias para políticas públicas voltadas ao combate à DC em
populações indígenas é crucial. Desta forma, uma descrição detalhada dos dados
epidemiológicos da soroprevalência de DC, como a realizada no presente estudo nos
estados da Bahia e do Mato Grosso do Sul, é fundamental para o desenvolvimento de
estratégias eficazes de saúde pública. Compreender os fatores de risco associados
ajudará na tomada de decisões e no planejamento mais eficiente dos recursos de
saúde.
22
FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Povos indígenas no Brasil
Durante o processo de colonização do Brasil, os povos indígenas foram
categorizados como “inferiores” social e culturalmente devido à política escravocrata.
A interação entre com os colonizadores foi marcada por desigualdade de poder,
epidemias, escravidão, guerras de extermínio e expropriação de terras, resultando
na submissão, dependência e, em alguns casos, na redução e dizimação de
populações indígenas (COIMBRA JR et al., 2005; GOMES, 2012; CIMI, 2013a,
RODRIGUES, 2014). Gomes (2012) destaca que inconsistências nas políticas
indigenistas portuguesas combinadas com os modelos econômicos adotados desde
a colonização, contribuíram para a ausência de políticas de proteção aos povos
indígenas diante dos projetos de desenvolvimento nacionais e regionais.
Na década de 1960, foi criada a Fundação Nacional do Índio (FUNAI), órgão
indigenista oficial do Brasil. Contudo, suas políticas e práticas foram questionadas
nos anos de 1970, e somente nos anos de 1980 os indígenas se organizaram
politicamente, fortalecendo os movimentos sociais relacionados ao órgão (MARTINS;
MARTINS; OLIVEIRA, 2020). A Constituição de 1988 reconheceu os direitos de
cidadania e autonomia dos povos indígenas, incluindo suas estruturas sociais,
idiomas, tradições e terras de origem. Essa garantia também se estendeu à
originalidade dos povos indígenas e suas associações de defesa de direitos
(GARNELO, 2012; CIMI, 2013b).
Com base na Constituição de 1988, foram promulgadas leis para proteger e
assistir os povos indígenas, incluindo políticas de saúde e educação escolar
diferenciadas. Em 1999, o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (SASI-SUS) foi
criado com o objetivo de garantir assistência à saúde de qualidade, levando em
consideração a diversidade social, cultural, histórica, política, geográfica e
epidemiológica desse grupo populacional (BRASIL, 1999). Todavia, a realidade da
saúde indígena ainda enfrenta desafios com condições sanitárias precárias e
assistência aquém do ideal (CARDOSO, 2015).
Os povos indígenas também conquistaram o direito à educação escolar
específica, bilíngue e intercultural (BRASIL, 1996), que visa proteger a cultura,
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FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
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recuperar memórias e fortalecer o diálogo com a sociedade (GOMES, 2012). A terra
desempenha um elemento crucial na vida os povos indígenas, sendo fundamental
para a preservação de seus modos de vida. Comprometimentos territoriais têm
impactos diretos na reprodução biológica e sociocultural, além de afetarem as
condições de vida e saúde (COIMBRA JR et al., 2005). A demarcação de terras
frequentemente entra em conflito com projetos nacionais de crescimento e
desenvolvimento econômico, sendo uma das principais causas de conflitos entre
indígenas e as sociedades vizinhas (MARTINS; MARTINS; OLIVEIRA, 2020).
2.2 Etnias indígenas
O Censo de 2022, realizado pelo IBGE com apoio da FUNAI, registrou a
população indígena no Brasil em 1.693.535 pessoas, representando 0,83% do total
de habitantes, com mais da metade (51,2%) na Amazônia Legal. Foram identificadas
305 etnias falantes de 274 línguas, além de 107 referências de indígenas isolados e
19 terras indígenas com índios de contato recente (MARTINS; MARTINS; OLIVEIRA,
2020; BRASIL, 2023). A Figura 1 ilustra a distribuição das etnias indígenas pelos
estados brasileiros, destacando a diversidade e a distribuição geográfica dessas
populações em todo o país.
As etnias indígenas apresentam grande diversidade, com cada grupo possuindo
seu próprio idioma, formas distintas de organização social, política e econômica, além
de tradições e crenças religiosas singular. Apesar dessa diversidade, é possível
identificar elementos comuns entre diferentes grupos indígenas. A maioria das etnias
vive em aldeias e sustenta-se por meio da agricultura e do artesanato.
24FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
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Figura 1: Número de etnias indígenas distribuídas no território brasileiro.
Fonte: a autora.
2.2.1 Guarani
De acordo com o IBGE (2012), diversas populações que falam a língua guarani
estão distribuídas por sete estados brasileiros e agrupam-se em três principais grupos:
Kaiowá, Mbyá e Nhandeva. A Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) e a FUNAI
(2008) relatam a presença de aproximadamente 51 mil indígenas Guarani-Mbyá
(7.000 indígenas), Guarani-Nhandeva (13.000 indígenas) e Guarani-Kaiowá (31.000
indígenas) no Brasil, com a maioria deles localizada no Mato Grosso do Sul (Figura
2). Essa população encontra-se dispersa na região de ocupação tradicional dos
Kaiowá e Nhandeva, conhecida como “ñande retã”, situada no cone sul do estado e
abrangendo as bacias hidrográficas dos rios Apa, Brilhante-Ivinhema, Dourados,
Amambai e Iguatemi.
O Mato Grosso do Sul, localizado no centro-oeste brasileiro, possui uma
extensão territorial total de 35.712.496 hectares, dos quais 794.484 hectares são
terras indígenas e 1.082.379 hectares são unidades de conservação (SANTOS,
2021). Os povos originários estão presentes em 77 das 78 cidades do estado,
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somando 77.025 indígenas. As etnias reconhecidas pela FUNAI no Mato Grosso do
Sul incluem Guarani, Guató, Terena, Kadiwéu, Atikum, Ofaié e Kinikinau, sendo os
grupos de língua guarani, os Kaiowá e Nhandeva, os mais numerosos (IBGE, 2012).
Figura 2: Áreas indígenas Guarani e Kaiwoá no Mato Grosso do Sul.
Fonte: Adaptado de Santos (2021).
Cerca de 5,7% dos indígenas Kaiowá e Nhandeva vivem em áreas urbanas,
enquanto a grande maioria, 94,3%, reside em áreas rurais (COLMAN; AZEVEDO,
2016). Eles habitam em reservas indígenas criadas entre 1915 e 1928 pelo Serviço
de Proteção ao Índio (SPI), em terras indígenas demarcadas pela FUNAI desde 1980,
além de acampamentos temporários localizados próximos a áreas urbanas. O total
dessas áreas ocupadas soma aproximadamente 48.198 hectares no cone sul do
estado (CAVALCANTE, 2014; CAVALCANTE, 2016).
Os Guarani chamam os lugares que ocupam de “tekoha”, que compreendem
terra, mato, campo, águas, animais, plantas e remédios, onde praticam o “teko”, seu
modo de vida. A organização social, econômica e política baseia-se na família
extensa, composta por casais, filhos, genros, netos e irmãos, formando uma unidade
de produção e consumo. Cada família extensa possui uma liderança, que pode ser
um homem (Tamõi) ou uma mulher (Jari).
As atividades religiosas, incluindo cânticos, rezas e danças, são essenciais para
os Guarani e são conduzidas pelos “ñanderu”, líderes espirituais. As principais
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FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
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atividades econômicas incluem a agricultura familiar tradicional, a caça e a pesca,
além da economia de subsistência, pautada por vínculos sociais de parentesco
(SANTOS, 2021).
2.2.2 Kaimbé
O território indígena do Massacará (Figura 3), com aproximadamente 8.020
hectares, está localizado no Polígono da Seca da Bahia, no município de Euclides
da Cunha, na Mesorregião Geográfica do Nordeste baiano. Esse território abriga
cerca de 1.150 indígenas Kaimbé, distribuídos em oito povoados, sendo o
Massacará o mais populoso, além de Saco das Covas, Lagoa Seca, Baixa da
Ovelha, Icó, Várzea e Outra Banda.
Figura 3: Imagem aérea dos núcleos de povoamento Kaimbé no território
indígena do Massacará.
Fonte: Adaptado de Altmicks; Canton (2020).
A etnia Kaimbé foi oficialmente reconhecida em 1945 (Figura 2), marcando o
início do movimento étnico (ARRUTI, 1995). No entanto, esse reconhecimento
inicial foi acompanhado apenas por promessas de demarcação territorial.
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FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
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Posteriormente, o SPI estabeleceu o primeiro posto na região (ALTMICKS;
CANTON, 2020). Somente na década de 1970, os Kaimbé intensificaram a luta pela
demarcação de suas terras. Em 1982, o Governo Federal designou uma comissão
da FUNAI para avaliar a viabilidade de estabelecer um território próprio (SOUZA,
1996). A demarcação do Território Indígena do Massacará foi efetivada em 1992
pelo Decreto N° 395, de 24 de dezembro de 1991 (BRASIL, 1991). No entanto, esse
processo enfrentou conflitos significativos, principalmente relacionados às
dimensões do território.
Inicialmente, a delimitação do território baseou-se no Alvará Régio de 1700,
que previa uma área de "uma légua em quadra a partir da Igreja da Santíssima
Trindade" para os Kaimbé, correspondendo a aproximadamente 12.300 hectares.
Em 1985, um levantamento fundiário reduziu essa área em cerca de 4.000 hectares,
o que causou tensões entre indígenas e não indígenas. A desintrusão dos não
indígenas do território Kaimbé só foi concluída pela FUNAI em 1999 (REESINK,
1984; OLIVEIRA, 1993; BRASIL, 2013).
Figura 4: Imagens da aldeia Massacará, Euclides da Cunha, Bahia.
Legenda: (A) Igreja da Santíssima Trindade. (B) Aldeia Massacará.
Fonte: Acervo do Núcleo de Estudos em Saúde Indígena (NESI).
Apesar de terem seu próprio território, parte dos Kaimbé reside em áreas não
indígenas, incluindo grandes centros urbanos como Salvador e São Paulo.
Questões relacionadas ao êxodo e às dificuldades na definição de critérios objetivos
para a condição étnica levaram ao não reconhecimento oficial de parte dos Kaimbé
pela FUNAI. Muitos indígenas que viviam distantes do núcleo de Massacará ou fora
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FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
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da região foram excluídos do processo, embora compartilhem a matriz étnica
Kaimbé.
No território indígena do Massacará, a liderança é exercida por três caciques,
que atendem às necessidades da comunidade. As principais atividades econômicas
desenvolvidas no território incluem a agricultura familiar tradicional, a criação de
aves e caprinos, além de iniciativas como hortas coletivas, apicultura e agricultura
de subsistência promovidas por organizações locais como a Associação
Massacará-Kaimbé (AMK), Associação Kaimbé Várzea (AKAVA) e Associação da
Lagoa Seca (ALS) Também existem iniciativas no campo do artesanato e das
manifestações culturais que contribuem para a manutenção e disseminação da
cultura Kaimbé (QUEIROZ, 2013; ALTMICKS; CANTON, 2020).
2.2.3 Kiriri
A Terra Indígena Kiriri está localizada no norte da Bahia, abrangendo
principalmente os municípios de Banzaê (95%) e Quijingue (5%). Essa região
caracteriza-se por um clima semiárido, com transição entre o agreste e a caatinga,
apresentando um relevo irregular, com morros tabulares e encostas, além de extensas
planícies. Devido à baixa umidade anual, os cursos d'água são intermitentes, e a
região sofreu significativa devastação nativa ao longo de mais de três séculos de
exploração econômica. O centro da Terra Indígena é Mirandela, que fica a 24 km a
noroeste de Ribeira do Pombal, um importante centro econômico da região. Além de
Mirandela, as aldeias Kiriri incluem Gado Velhaco, Marcação, Araçá, Pau Ferro,
Segredo, Baixa do Camamu e Baixa da Cangalha.
A história do território Kiriri remonta ao início do século XVIII, quando o rei de
Portugal concedeu uma légua em quadra de terras a todas as aldeias do sertão com
mais de cem casais. Isso ocorreu como resposta aos conflitos causados pela
expansão da pecuária e às interferências dos sesmeiros na administraçãodas aldeias.
Saco dos Morcegos, uma das aldeias fundadas pelos jesuítas e com uma população
estimada em 700 casais, teve seu território delimitado de acordo com as diretrizes da
época, resultando em uma área de aproximadamente 12.320 hectares. No entanto,
após a expulsão dos jesuítas em 1756, a aldeia passou por um processo de
"desindianização," que levou à mistura entre indígenas e colonos e à invasão de suas
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FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
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terras. Muitos indígenas, provavelmente, buscaram refúgio em Saco dos Morcegos,
que, por sua localização remota e menor fertilidade do solo, resistiu à invasão por não
indígenas (BANDEIRA, 1972).
No que diz respeito à agricultura, os Kiriri (Figuras 5A e 5B) concentram-se
principalmente na subsistência, embora ocasionalmente comercializem excedentes
de cultivos temporários, como mandioca, feijão e milho. Além disso, a coleta de frutos
silvestres e a produção de artesanato em cerâmica e trançados são atividades
econômicas importantes (Figuras 5C e 5D).
Figura 5: Indígenas e artesanato de etnia Kiriri, aldeia de Mirandela, Ribeira
do Pombal, Bahia.
Legenda: (A) e (B) Indígenas Kiriri atendidos em posto de saúde indígena.
(C) e (D) Artesanatos produzidos e comercializados localmente.
Fonte: Acervo do Núcleo de Estudos em Saúde Indígena (NESI).
Em 1974, líderes Kiriri visitaram a Terra Indígena Tuxá, localizada em Rodelas,
no norte da Bahia, para aprender o ritual Toré, que simboliza a união e a etnicidade
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FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
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entre as etnias no Nordeste. Os Kiriri incorporaram elementos próprios ao Toré,
enriquecendo-o com novos "encantados," além de inovações no repertório melódico,
coreografia e vestuário (Figura 6). Essa prática contribuiu para a preservação e
promoção da cultura Kiriri (NASCIMENTO, 2005).
Figura 6: Ritual Toré dos povos de etnia Kiriri residentes na aldeia de
Mirandela, Ribeira do Pombal, Bahia.
Fonte: Acervo do Núcleo de Estudos em Saúde Indígena (NESI).
2.2.4 Pataxó
Os Pataxó (Figura 7) habitam tanto a faixa litorânea do extremo sul da Bahia
quanto certos municípios do interior de Minas Gerais. Com uma população total de
11.833 indivíduos, eles estão distribuídos em 40 aldeias entre esses estados . O
processo de aldeamento dos Pataxó na região de Barra Velha teve início no século
XIX. Em 1861, sob a ordem de Antônio da Costa Pinto, presidente da Província da
Bahia, ocorreu a concentração compulsória da população indígena local nas
proximidades do Parque Monte Pascoal, no rio Caraíva. Este processo reuniu diversas
etnias, incluindo Maxakalis, Botocudos, Kamakãs e Tupis, com os Pataxó sendo o
grupo predominante. A interação histórica com os não-indígenas foi marcada por
expropriações, deslocamentos forçados, transmissão de doenças e violência. As
terras designadas pelo Estado em 1926 foram invadidas e parcialmente convertidas
em fazendas privadas, e a retomada dessas áreas pelos Pataxós só começou a
acontecer década de 1980 (VERONEZ, 2006).
As principais atividades econômicas da aldeia Coroa Vermelha envolvem o
artesanato, especialmente a produção de peças feitas com sementes, a pesca e a
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FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
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agricultura realizada em pequenas roças, onde se destaca o cultivo de mandioca,
milho, arroz e feijão. O turismo representa uma significativa fonte de renda para a
região, com a comunidade hospedando turistas em suas terras durante a alta
temporada turística. Eles cobram pelo aluguel de camping (CUNHA, 2013). A venda
de artesanato também é uma importante fonte de sustento para a população étnica
Pataxó (Figura 7D). Na reserva, estão presentes três igrejas: a católica, a das
Testemunhas de Jeová e wesleyana, uma igreja pentecostal que busca adaptar-se à
cultura local, incorporando elementos indígenas como maracás e trajes tradicionais
em suas práticas.
Figura 7: Indígenas de etnia Pataxó na aldeia Coroa Vermelha, Santa
Cruz de Cabrália, Bahia.
Legenda: (A) a (C) Indígenas Pataxó residentes em Coroa Vermelha. (D)
Artesão Pataxó produzindo adereços para comercialização.
Fonte: Acervo do Núcleo de Estudos em Saúde Indígena (NESI).
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FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
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2.2.5 Terena
No Mato Grosso do Sul, encontram-se algumas das maiores populações
indígenas do Brasil, incluindo várias etnias, entre as quais se destacam os Terena.
Este grupo é notável por sua numerosa população e pelo intenso contato com a
sociedade regional. Os Terena são particularmente ativos no Mato Grosso do Sul,
evidenciados pelas mulheres que vendem produtos nas ruas de Campo Grande e
pelos trabalhadores indígenas em fazendas e usinas de açúcar e álcool. Essa
participação significativa na economia local frequentemente leva à atribuição de
estereótipos como "aculturados" e "índios urbanos" aos Terena, estereótipos que
tendem a mascarar a contínua resistência desse povo em preservar sua cultura diante
dos desafios impostos pelo contato histórico com os colonizadores e pelas
transformações abruptas na paisagem ecológica e na organização social resultantes
do processo de colonização.
Os Terena migraram para o território brasileiro no século XVIII, estabelecendo-
se na região do Mato Grosso do Sul. Eles foram envolvidos na Guerra do Paraguai,
um conflito fronteiriço entre Paraguai, Brasil, Argentina e Uruguai, lutando pela
manutenção de seus territórios. As consequências desse conflito foram devastadoras
para os Terena, resultando em perdas significativas de vidas. Após a guerra, a região
fronteiriça com o Paraguai foi ocupada por não indígenas, cujas atividades agrícolas
frequentemente resultavam na destruição das plantações dos Terena, gerando
conflitos recorrentes. Como resultado, muitos Terena encontraram trabalho nas
fazendas da região, uma situação que os levou a uma condição de servidão
(BITTENCOURT; LADEIRA, 2000).
Os Terena falam a língua Aruak e têm uma organização política autônoma, com
um cacique e um conselho tribal gerenciando as relações políticas em cada setor.
Suas atividades econômicas incluem agricultura, pesca, caça, pecuária e trabalhos
temporários em fazendas e usinas não indígenas. Eles preservam uma forte tradição
agrícola, com ênfase no cultivo de diversas variedades de espécies.
Além disso, o xamanismo de cura desempenha um papel central nas Terras
Indígenas Trena, mediado pelos curadores conhecidos como “koixomuneti”. Estes
curadores possuem uma posição importante nas comunidades, embora alguns sejam
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FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
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temidos por suas habilidades como feiticeiros, capazes de causar malefícios
(CARVALHO, 1996).
2.2.6 Tupinambá
O território dos Tupinambá de Olivença está localizado no sul do estado da
Bahia, predominantemente em Ilhéus, mas também nos municípios de Buerarema e
Una, abrangendo uma área de Mata Atlântica que se estende até a costa marítima.
Há uma ampla diversidade de recursos naturais na Terra Indígena Tupinambá de
Olivença, que inclui áreas de solo pobre e solo mais ricos, semelhantes aos
encontrados na região cacaueira do sul da Bahia (Figura 8).
Os Tupinambá (Figura 9) já habitavam a região sul da Bahia quando os primeiros
europeus chegaram em 1500. Em 1680, missionários jesuítas fundaram um
aldeamento indígena conhecido como Olivença. Destaca-se a organizaçãoem
pequenos grupos familiares e a preferência alimentar pela “giroba”, uma bebida
fermentada produzida por eles (SANTANA, 2015).
Apesar de muitas vezes se considerarem "caboclos" ou mesmo "índios
civilizados", os Tupinambá de Olivença nunca abandonaram sua condição indígena.
Os direitos indígenas diferenciados foram retirados pelo Estado a partir do final do
século XIX, mas somente com a Constituição de 1988 foi possível reivindicar e obter
reconhecimento oficial pela FUNAI em 2001 (BERCOVICI, 2005). A demarcação do
território foi concluída em abril de 2009 com a publicação do relatório de identificação
e delimitação da Terra Indígena Tupinambá de Olivença (SANTANA, 2015).
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FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
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Figura 8: Abrangência territorial da aldeia Tupinambá de Olivença, incluindo
os municípios de Ilhéus, Buerarema e Una, Bahia.
Fonte: Santana (2015).
Figura 9: Caciques e lideranças comunitárias de etnia Tupinambá reunidos
em Olivença, Ilhéus, Bahia.
Fonte: Acervo do Núcleo de Estudos em Saúde Indígena (NESI).
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FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
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2.3 Saúde indígena
A saúde dos povos indígenas é regulada pelo SASI-SUS, instituído pela Lei
Arouca Nº 9.836 de 23 de setembro de 1999, pelo Decreto nº 3.156 de 27 de agosto
de 1999 e pela Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (PNASPI).
Essa legislação atribuiu ao Ministério da Saúde dos Povos Indígenas. Essa legislação
atribui ao Ministério da Saúde, por meio da Secretaria Especial de Saúde Indígena
(SESAI), e aos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI) a responsabilidade
pela atenção primária à saúde nos territórios indígenas. Os estados e municípios, por
sua vez, devem atuar de forma complementar, sendo responsáveis pela média e alta
complexidade, bem como pela retaguarda do SUS (MARTINS; MARTINS; OLIVEIRA,
2020).
A atenção à saúde dos povos indígenas no Brasil é fundamentada em uma
política pública afirmativa, que destaca o respeito às singularidades socioculturais e
práticas tradicionais desses povos, caracterizando-se como um subsistema de saúde
dentro do SUS e seguindo seus princípios (FUNASA, 2002; LANGDON; DIEHL, 2007;
FERREIRA, 2013).
A organização do SASI-SUS se dá através dos 34 DSEIs, distribuídos em todo
o território nacional (Figura 10). Os DSEIs são unidades responsáveis por espaços
territoriais, definidos com base em critérios geográficos, populacionais e etnoculturais.
Possuem autonomia política e financeira e são encarregados das atividades de
promoção, prevenção e controle de doenças, considerando o perfil epidemiológico e
as especificidades culturais locais (FUNASA, 2002).
Nos territórios indígenas, a atenção básica à saúde é realizada por Equipes
Multidisciplinares de Saúde Indígena (EMSI). A composição dessas equipes é
orientada pelas particularidades locais, como o perfil epidemiológico, a dispersão
territorial e a população de cada DSEI. Além disso, são responsáveis pela articulação
e interlocução com serviços locais e regionais da rede SUS, para o atendimento de
demandas de maior complexidade, garantindo a integralidade da atenção à saúde. As
Casas de Saúde do Índio (CASAI) também fazem parte da estrutura dos DSEIs e têm
como finalidade garantir a remoção e o acolhimento de indígenas referenciados para
os serviços de atenção de média e alta complexidade nas áreas urbanas (FUNASA,
2002; MARTINS; MARTINS; OLIVEIRA, 2020).
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FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
Figura 10: Distribuição dos 34 Distritos Sanitários Especiais Indígenas.
Fonte: Ministério da Saúde (2024).
2.3.1 Distritos Sanitários Especiais Indígenas na Bahia (DSEI-BA)
De acordo com o Censo de 2022, a Bahia possui a segunda maior concentração
de povos indígenas do Brasil, totalizando 229.103 indivíduos autodeclarados
indígenas. Esse número representa 13,5% da população indígena nacional e
corresponde a 1,62% da população total da Bahia (IBGE, 2023). O DSEI-BA assiste
a 35.155 desses indígenas. As etnias mais numerosas incluem os Pataxó (13.276),
Tupinambá (5.679), Pataxo Hã-hã-hãe (3.469), Kiriri (2.938), Pankararé (2.401), entre
outras, como Tuxá, Kaimbé, Atikum, Tuxi, Kantaruré, Pankararu, Kambiwá, Truká,
Xucuru-kariri, Pankararu, Tapuia, Potiguara, Fulni-ô, Kariri-Xocó, Kapinawá, Xacriabá,
Payayá, Kariri, Pankaiuká, Pankará, Tupiniquim e Guarani (BRASIL, 2022).
De acordo com dados do DSEI-BA, os indígenas estão distribuídos em 143
aldeias, ocupando uma extensão territorial de aproximadamente 165.194 km² e
abrangendo os municípios de Abaré, Alcobaça, Angical, Banzaê, Barreiras, Belmonte,
Buerarema, Camacan, Camamu, Cocos, Curaçá, Euclides da Cunha, Glória,
Ibotirama, Ilhéus, Itaju do Colônia, Itamaraju, Itapebi, Muquém de São Francisco, Pau
Brasil, Paulo Afonso, Porto Seguro, Prado, Rodelas, Santa Cruz Cabrália, Santa Rita
de Cássia, Serra do Ramalho, Sobradinho, Una e Utinga (Figura 11A).
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FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
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2.3.2 Distritos Sanitários Especiais Indígenas no Mato Grosso do Sul (DSEI-MS)
O DSEI-MS foi criado em 1999. Segundo o Sistema de Informação da Atenção
à Saúde Indígena (SIASI), o DSEI-MS atende a uma população de 80.459 indígenas,
residentes em 78 aldeias e áreas de acampamento. Atualmente, o Estado possui a
terceira maior população indígena do país, com 116.346 indígenas e uma grande
variedade de etnias, incluindo Atikum, Guató, Terena, Kinikinau, Kadiwéu, Guarani,
Kaiowá e Ofaié, distribuídas por terras sul-mato-grossenses, cada uma com costumes
e vivências distintas. A assistência à saúde e saneamento é prestada em quatorze
polos-base (Figura 11B), incluindo Amambai, Aquidauana, Antônio João, Bodoquena,
Bonito, Brasilândia, Caarapó, Corumbá, Dourados, Japorã, Miranda, Paranhos,
Sidrolândia, Tacuru, e CASAI's em Amambai, Campo Grande e Dourados (IBGE,
2023).
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FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
Figura 11: Distribuição territorial e área de abrangência por polo-base dos territórios do estudo.
Legenda: (A) Bahia; (B) Mato Grosso do Sul.
Fonte: A autora.
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FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
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2.4 A doença de Chagas
2.4.1 Histórico da doença de Chagas
Em 1907, Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas (Figura 12A), médico e
pesquisador brasileiro, mudou-se para Lassance, em Minas Gerais, a convite de
Oswaldo Gonçalves Cruz (Figura 12B). Sua missão inicial era combater a malária
entre os trabalhadores da Estrada de Ferro Central do Brasil. Em Lassance, Chagas
observou a presença abundante de insetos hematófagos, conhecidos popularmente
como barbeiros, chupões, bicudos ou procotós, que se alimentavam de sangue
humano durante a noite. Foi nesses insetos que ele descobriu um novo tripanossoma,
posteriormente denominado Trypanosoma cruzi em homenagem a Oswaldo Cruz
(STEVERDING, 2014). Chagas identificou o T. cruzi como patogênico para diversos
animais, incluindo cães, gatos, tatus e gambás, que atuavam como reservatórios do
protozoário (GOLDBAUM; BARRETO, 2008).
Figura 12: Pesquisadores brasileiros de renome internacional em doença de
Chagas.
Legenda: (A) Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas. (B) Oswaldo Gonçalves
Cruz.
Fonte: Acervo FIOCRUZ.
40FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
Em 14 de abril de 1909, Chagas encontrou o T. cruzi no sangue de uma menina
de dois anos chamada Berenice, identificando assim uma nova doença zoonótica.
Carlos Chagas ganhou reconhecimento por descobrir o agente etiológico, o ciclo
evolutivo, o vetor, as manifestações clínicas da doença e os reservatórios, uma
realização única na história da medicina (CHAGAS, 1909).
2.4.2 Trypanosoma cruzi
O T. cruzi é um protozoário hemoflagelado, classificado no reino Protozoa, filo
Sarcomastigophora, subfilo Mastigophora, ordem Kinetoplastida e família
Trypanosomatidae (HONIGBERG, 1963; CAVALIER-SMITH, 1993; CAVALIER-
SMITH, 2010). O parasita é transmitido por mais de 150 espécies de triatomíneos
(Hemiptera: Reduviidae: Triatominae) e tem mais de 70 hospedeiros mamíferos
(ZINGALES, 2018). É caracterizado pela presença de um ou dois flagelos originados
de uma bolsa flagelar e apresenta uma estrutura paraflagelar próxima ao cinetoplasto,
uma organela de DNA condensado conhecida como k-DNA (MASLOV; PODLIPAEV;
LUKES, 2001).
O parasita exibe três formas evolutivas: amastigota, tripomastigota e
epimastigota (Figura 13). A amastigota (Figura 13B) é intracelular e ovalada, com um
núcleo grande e um cinetoplasto alongado, situado entre o núcleo e o flagelo
intracelular restrito. A tripomastigota (Figura 13A) é fusiforme, com um flagelo que se
estende ao longo do corpo do parasita, formando uma membrana ondulante. A
epimastigota (Figura 13C), encontrada no intestino médio dos triatomíneos, também
é fusiforme, com um cinetoplasto alongado próximo à bolsa flagelar (SOUZA, 1997).
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FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
Figura 13: Desenho representativo da morfologia e formas evolutivas do Trypanosoma cruzi.
Legenda: (A) Amastigota. (B) Epimastigota. (C) Tripomastigota.
Fonte: Acervo do Grupo de Pesquisa Interdisciplinar em Biotecnologia e Epidemiologia de Doenças
Infecciosas (Grupibe).
O ciclo de vida do T. cruzi (Figura 14) começa com a liberação de formas
tripomastigotas metacíclicas nas fezes do vetor durante o repasto sanguíneo. O
parasita penetra na pele através de microlesões e invade as células, diferenciando-se
em amastigotas, que se multiplicam intensamente por divisão binária e se
transformam em tripomastigotas. Estas formas rompem a célula hospedeira e podem
ser ingeridas pelo barbeiro, completando o ciclo de transmissão, ou invadem novas
células, perpetuando o ciclo intracelular (FREITAS et al., 2022a).
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FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
Figura 14: Desenho esquemático do ciclo de transmissão do Trypanosoma
cruzi em hospedeiros vertebrados e em triatomíneos.
Fonte: Acervo do Grupo de Pesquisa Interdisciplinar em Biotecnologia e
Epidemiologia de Doenças Infecciosas (Grupibe).
2.4.3 Vias de transmissão
A infecção pelo T. cruzi pode ocorrer por várias vias, incluindo a transmissão
vetorial, congênita, transfusional, oral, através de transplantes de órgãos e acidentes
laboratoriais. A transmissão vetorial é a mais comum, respondendo por 80% a 90%
dos casos. Contudo, sua relevância tem diminuído devido ao controle eficaz dos
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FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
vetores e melhorias nas condições habitacionais em áreas endêmicas (MONTOYA;
DIAS; COURA, 2003; OPAS, 2016; SANTOS et al., 2020).
As transmissões por acidentes laboratoriais ou hospitalares, embora menos
frequentes, ocorrem quando há contato da pele ferida ou mucosas com material
contaminado, muitas vezes devido à falta de equipamentos de proteção individual
(DIAS; AMATO NETO; LUNA, 2011). Estudos recentes indicam a possibilidade de
transmissão sexual, embora os relatos ainda sejam escassos na literatura (ARAÚJO
et al., 2017; ALMEIDA et al., 2019).
No Brasil, a implementação do Programa Nacional de Controle Vetorial da DC
em 1950 e o programa de controle transfusional em 1991 tiveram um impacto positivo
na redução da prevalência da doença. Em 2006, o Brasil foi certificado pela
Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) por eliminar a transmissão da DC pelo
Triatoma infestans e via transfusional. No entanto, outras espécies de triatomíneos
emergiram como vetores, mantendo o desafio da doença no país (FERREIRA; SILVA,
2006).
2.4.3.1 Transmissão vetorial
A transmissão vetorial do T. cruzi ocorre principalmente através de triatomíneos
infectados, conhecidos popularmente como barbeiros, procotós, chupanças, chupões
ou bicudos. Esses insetos têm hábitos noturnos e preferem picar o rosto das pessoas
enquanto estão adormecidas (DIAS; AMATO NETO; LUNA, 2011; DIAS et al., 2016).
São fotofóbicos, termotrópicos positivos e sua saliva contém substâncias
anticoagulantes e anestésicas (SCHOFIELD, 2079; TARTAROTTI; OLIVEIRA-
AZEREDO; CERON, 2004, LAZZARI; PEREIRA; LORENZO, 2013). Habitam locais
como copas de palmeiras, troncos de árvores, tocas, fendas de casas, além de
estruturas feitas pelo homem, como galinheiros, chiqueiros e pocilgas (Figura 15)
(FREITAS et al., 2022a). O processo de desmatamento e a construção de habitações
precárias contribuíram para a domiciliação dos triatomíneos, estabelecendo ciclos
domiciliares e peridomiciliares de transmissão do parasita.
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FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
Figura 15: Locais onde normalmente triatomíneos são encontrados em
regiões endêmicas da América do Sul.
Legenda: (A) a (C) Casas de pau-a-pique; (D) Presença de animais
domésticos (E) galinheiro e (F) pocilga no peridomicílio.
Fonte: Freitas et al. (2022a).
Durante o repasto sanguíneo, o triatomíneo infectado libera formas
tripomastigotas metacíclicas em suas fezes. O T. cruzi então penetra na pele do
hospedeiro, invade as células e se transforma em amastigotas, que se multiplicam e
se diferenciam em tripomastigotas (Figura 14). Estas formas rompem as células
hospedeiras, entrando na circulação sanguínea, onde podem infectar novas células
ou ser ingeridas por novos insetos vetores, continuando o ciclo de transmissão
(FREITAS et al., 2022a).
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FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
2.4.3.2 Transmissão transfusional
A transmissão transfusional da DC tornou-se relevante com a urbanização da
doença, tradicionalmente rural, exacerbada pelo êxodo rural no Brasil entre as
décadas de 1960 e 1980 (DIAS; SCHOLFIELD, 1998). A notoriedade dessa via de
transmissão aumentou com a migração de indivíduos infectados de áreas endêmicas
para regiões onde a doença era menos comum, frequentemente para países sem
regulamentação de triagem sorológica para Chagas em bancos de sangue (COURA;
VIÑAS, 2010).
2.4.3.3 Transmissão congênita
A transmissão congênita representa um problema significativo de saúde pública
em áreas endêmicas e não endêmicas (SCHENONE et al., 2001). O risco de
transmissão congênita varia de 0,1% a 12% e é influenciado pelo nível de parasitemia
da mãe, presença de lesões placentárias, a cepa do parasita e a região geográfica
(NISIDA et al., 1999; DIAS; AMATO NETO; LUNA, 2011, DIAS et al., 2016). A
prevenção eficaz envolve exames pré-natais, tratamento e acompanhamento de
recém-nascidos de mães infectadas (Russomando et al., 2005).
2.4.3.4 Transmissão oral
A transmissão oral do T. cruzi pode ocorrer através da ingestão deleite materno
contaminado, sangue ou carne malcozida de animais infectados, alimentos ou bebidas
contaminadas por fezes de triatomíneos ou em acidentes laboratoriais (DIAS; AMATO
NETO; LUNA, 2011). Surtos de transmissão oral foram relatados em diversos países
sul-americanos e em diferentes regiões do Brasil (SOUZA et al., 1988; STORINO;
JÖRG, 1994; STEINDEL et al., 2008; HERNÁNDEZ et al., 2009; VARGAS et al., 2011;
ANDRADE et al., 2011; SHIKANAI-YASUDA; CARVALHO, 2012; NOYA et al., 2015;
VARGAS et al., 2018). A taxa de mortalidade por infecção oral varia de 8% a 35%,
sendo superior à transmissão vetorial (RASSI JR; RASSI; MARIN-NETO, 2010). No
Brasil, a via oral é particularmente relevante no Norte do país (SANTOS et al., 2020).
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FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
A infecção oral ocorre pela ingestão de alimentos, como açaí e caldo de cana-
de-açúcar, contendo o parasita proveniente de triatomíneos ou suas fezes. No Ceará,
ocorreu um caso associado a uma sopa com coentro (Coriandrum sativum) cru
contaminado (CAVALCANTI et al., 2009). Em Santa Catarina, em 2005, foram
registrados 45 casos de DC aguda relacionados à ingestão de caldo de cana
(STEINDEL et al., 2008). Em Marcelino Vieira (RN), em 2015, houve um surto com 18
casos possivelmente relacionados à ingestão de caldo de cana em uma fazenda
(VARGAS et al., 2018). No ano de 2019, houve um surto com 40 casos de DC por
transmissão oral em um evento religioso que aconteceu em Ibimirim, Pernambuco
(COSTA-OLIVEIRA et al., 2023). Mais recentemente, em 2023, em Serrolândia no
Centro-Norte baiano, aconteceu um surto de transmissão oral de DC, quando 5
pessoas da mesma família ingeriram um suco de acerola contaminado, entre elas, um
adolescente de 12 anos foi a óbito (BAHIA, 2023).
2.4.4 Epidemiologia
A DC era historicamente considerada uma doença rural restrita às Américas,
associada ao subdesenvolvimento social e econômico (SCHMUNIS, 2007). Nas
décadas de 1970 a 1990, o aumento do fluxo migratório para áreas urbanas
transformou a DC em uma endemia urbana, afetando também indivíduos em países
desenvolvidos (RASSI JR; RASSI; MARIN-NETO, 2010). Nas últimas décadas, a DC
se globalizou, com relatos de casos em países não endêmicos (Figura 16) devido à
migração de pessoas de áreas endêmicas (COURA; VIÑAS, 2010; PEREZ;
LYMBERY; THOMPSON, 2015; LIDANI et al., 2019).
A OMS classifica a DC como uma das principais doenças tropicais
negligenciadas. Estima-se que existam cerca de 6 a 7 milhões de pessoas infectadas
globalmente, a maioria na América Latina. A DC é responsável por aproximadamente
7.500 mortes anualmente (OMS, 2015).
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FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
Figura 16: Distribuição global da doença de Chagas, baseado em dados
oficiais, 2006-2010.
Fonte: Perez; Lymbery; Thompson (2015).
No Brasil, estima-se que entre 1,9 milhão a 4,6 milhões de pessoas estejam
infectadas pelo T. cruzi (MARTINS-MELO et al. 2018). Entre 2000 e 2013, foram
notificados 1.570 casos de DC aguda, com a maioria na região Norte, principalmente
no Pará, devido à transmissão oral (Dias et al., 2016; SANTOS et al., 2020). Entre
2012 e 2016, o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) registrou
19.914 casos suspeitos de DC aguda, dos quais 1.190 (5,9%) foram confirmados. A
incidência média anual foi de 0,1 caso/100 mil habitantes, com maiores incidências
nos estados do Pará e Amapá (SANTOS et al., 2020).
Um estudo sobre mortalidade por DC no Brasil, entre 1979 e 2009, analisou
27.560.043 óbitos, dos quais 172.066 foram devidos à DC. Houve redução
significativa da mortalidade, mas com diferenças inter-regionais, sendo que as regiões
Sudeste, Sul e Centro-Oeste apresentaram diminuição, enquanto as regiões Norte e
Nordeste mostraram aumento nos casos (Dias et al., 2016).
Pesquisas envolvendo DC em populações indígenas são limitadas. Um estudo
realizado na Argentina, com 702 voluntários indígenas do Gran Chaco, demonstrou
uma soroprevalência de 9,3% (COLUSSI et al., 2022). Outro estudo na Colômbia
revelou que 35,5% de 1.134 indígenas estavam infectados (KANN et al., 2022). Em
2023, outro estudo avaliou a soroprevalência da DC em indígenas residentes no limite
sul do Chaco Argentino, evidenciando uma prevalência de 17,5% no sexo feminino e
19,7% no sexo masculino (COLUSSI et al., 2023). No Brasil, os dados sobre DC em
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FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
populações indígenas são escassos. Entre 2010 e 2021, o SINAN registrou 3.129
casos de DC aguda, dos quais 42 foram em populações indígenas (SANTOS et al.,
2020). Foram notificados 53.733 óbitos por DC no período, com 68 óbitos entre
indígenas. Não há dados disponíveis sobre DC crônica em indígenas no SINAN.
2.4.5 Aspectos clínicos
A DC apresenta duas fases: a fase aguda, caracterizada por elevada parasitemia
e curta duração de até 3 meses após a infecção inicial, e a fase crônica, caracterizada
por baixa parasitemia e uma possível duração de muitos anos. Durante a fase crônica,
alguns indivíduos podem permanecer assintomáticos, sendo chamada de “fase
crônica indeterminada”. No entanto, entre 30% a 40% dos infectados evoluem para a
forma sintomática da doença, que pode manifestar-se como doença cardíaca,
digestiva ou uma combinação de ambas, conhecida como forma mista ou cárdio-
digestiva (PRATA, 2001).
2.4.5.1 Fase aguda
A fase aguda é caracterizada por sua curta duração, que pode variar de um a
três meses. Na maioria dos casos, os indivíduos permanecem assintomáticos, mas
podem apresentar sintomas inespecíficos, como mal-estar geral, edema localizado ou
generalizado, linfadenopatia e febre. Essas manifestações ocorrem nos primeiros dias
ou meses após a infecção e podem durar de quatro a doze semanas (PRATA, 2001;
BARRET et al., 2003). O local de entrada do parasito no corpo humano pode
determinar o tipo de lesão que os indivíduos apresentam. Por exemplo, se o parasito
entrar pela mucosa ocular, pode resultar em um edema bipalpebral e unilateral,
conhecido como sinal de Romaña (Figura 17A). Caso o parasito entre por outros sítios
da superfície corporal, a lesão inflamatória na pele é denominada chagoma de
inoculação (Figura 17B) (MUÑOZ-SARAVIA et al., 2012; SANGENIS et al.,2015).
Durante a fase aguda, podem ocorrer manifestações sistêmicas, como
alterações nervosas, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia e erupção cutânea, além
de febre prolongada, dor de cabeça, dor muscular e palidez. Embora a infecção aguda
passe despercebida na maioria das vezes, em 5-10% dos casos, pode evoluir para o
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FREITAS, D.S.A. – Referencial Teórico
Inquérito soroepidemiológico da doença de Chagas em populações indígenas do Brasil
óbito devido a quadros meníngeos graves (meningoencefalite), insuficiência cardíaca,
miocardite e efusão pericárdica. A gravidade dessas complicações depende do estado
imunológico do hospedeiro (SCHOFIELD; JANIN; SALVATELLA, 2006; BERN;
MARTIN; GILMAN, 2011; NUNES et al., 2013). Durante a fase aguda, o parasita pode
ser facilmente detectado no sangue periférico (PRATA, 2001; BARRET et al., 2003).
Esta fase só termina quando o sistema imunológico reduz o número de parasitas
circulantes, tornando o diagnóstico parasitológico negativo. Em 90% dos casos, as
manifestações clínicas da fase aguda se resolvem espontaneamente, mesmo sem
tratamento específico. Estima-se ainda que 60-70% dos infectados não desenvolverão
sintomas relacionados à infecção ao longo de suas vidas (RASSI JR; RASSI; MARIN-
NETO, 2010).
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