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A CLÍNICA DO SUICÍDIO 
AULA 3 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Profª Giseli Cipriano Rodacoski 
 
 
 
 
 
 
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CONVERSA INICIAL 
 Anteriormente, abordamos as representações sociais do comportamento 
de quem decide tirar a própria vida, ou matar-se a si mesmo. Percebemos que é 
um ato que sempre aconteceu, mas mudou a maneira de ser visto pela 
sociedade em diferentes épocas da humanidade, com exemplo famosos na vida 
e na literatura: Sócrates, Romeu e Julieta, e no mito de Édipo (cuja história narra 
a autolesão e a ideia de morte por motivos como altruísmo, amor, resistência, 
culpa, ou modo de enfrentar uma desonra). 
Atualmente, o suicídio é proibido por lei em diversos países. No Brasil, 
isso nunca ocorreu. As políticas públicas são para promoção da saúde mental e 
prevenção do comportamento suicida. O que acontece é que muitos não sabem 
o que fazer para prevenir, nem se sentem suficientemente confortáveis para 
intervir nessas situações. 
O objetivo desta etapa é explorar algumas situações clínicas e discutir o 
manejo clínico, analisando criticamente as melhores práticas de promoção, 
prevenção e tratamento. 
TEMA 1 – MANEJO CLÍNICO 
Com base na metapsicologia psicanalítica entendemos o comportamento 
autolesivo ou suicida como um ato-dor (Macedo; Werlang, 2007). "Transforma-
se em trauma psíquico toda impressão de que o sistema nervoso tem dificuldade 
em abolir por meio de pensamento associativo ou da reação motora" (Freud 
(1892/1987, p. 174). Dessa maneira, o ato comunica uma dor e seria uma 
tentativa de regular, pela via da reação motora, os excessos que desequilibram 
a homeostase psíquica (prazer-desprazer). O aparelho psíquico trabalha para 
manter constante, em seu interior, a "soma de excitação", e o ato de matar-se 
pode ser percebido como uma via de descarga. Entendemos como excesso tudo 
o que, para o psiquismo, é de difícil nomeação e elaboração. 
A escuta psicanalítica do paciente com comportamento suicida é uma 
aposta de ser possível descarregar os excessos por meio de pensamento 
associativo, favorecendo que o paciente consiga colocar em palavras, simbolizar 
e elaborar e, com isso, restabelecer a homeostase. Alertamos aqui que não é 
necessário ser psicanalista para fazer uma escuta em que se dê a oportunidade 
para que a pessoa “descarregue os excessos”; alguns chamam isso de 
 
 
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desabafo. Esse acolhimento é uma atitude de respeito, condizente com a ética 
do cuidado que todos precisamos ter. A capacidade de ouvir sem desqualificar 
ou confrontar o que o outro diz caracteriza a comunicação eficiente. Por vezes, 
apenas isso já ajuda muito. Ao ouvirmos o outro e criar um clima de confiança, 
é possível fazer encaminhamentos oportunos, ou seja, orientar à pessoa para 
que procure o profissional certo no momento certo. 
Alguns apenas se limitam a dizer “você tem que se tratar” ou “busque 
tratamento”, como se isso fosse fácil. Acolher é dar essa atenção inicial, escutar 
com respeito e ajudar o indivíduo a buscar recursos terapêuticos. Quando o 
atendimento é feito por um profissional, este saberá quais são as condições 
subjetivas do paciente para fazer as intervenções mais adequadas, 
considerando as características das defesas psíquicas e os elementos do 
conflito. 
Diante de alguém que parece estar sofrendo, é possível que haja pessoas 
que não queiram ouvir por medo de assumir uma responsabilidade maior do que 
dariam conta de manejar. Isso acontece, provavelmente, porque há o 
compromisso de resolver o problema do outro. De fato, nenhum profissional, por 
melhor que seja, conseguiria resolver sozinho a complexidade das questões que 
giram em torno do suicídio. O melhor manejo clínico acontece quando o desejo 
do analista é o de ouvir sem julgamento e sem dar conselhos morais, mas 
deixando o sujeito falar, fazendo perguntas para abrir novas explicações, para 
que sejam desfiados os emaranhados da história, para explorar seus motivos, 
identificando equívocos ao ponto de ser possível questionar as certezas de que 
a morte é a única saída. 
Falar implica em perda de gozo, um esvaziamento que permite ir além 
do gozo mortífero para construir outros sítios de gozo e desejo ao longo 
de sua história. Escutar e acolher o ato suicida implica questionar o que 
há de responsabilidade em seu próprio sofrimento. Isso permite uma 
abertura à transferência, por meio de uma demanda de saber de si: “o 
que queres de mim” e “qual é o meu desejo?”. (Gondim, 2024, p. 212-
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O psicanalista não deve ter como objetivo encontrar sentido para o 
sofrimento ou dar respostas explicativas para o paciente. Certa vez, depois de 
ouvir tantos bons conselhos de seu médico, o paciente chegou ao setting 
psicanalítico e a analista perguntou: O que o médico lhe disse? E a resposta foi 
“não sei, eu estava com a cabeça lotada” (sic). Não há efeito acrescentar 
estímulos a quem já está sofrendo com o excesso deles. O manejo clínico deve 
 
 
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ir no sentido de deixar falar, despressurizar, para depois tentar juntar as coisas, 
estabelecendo relações, sempre apresentando hipóteses, e não explicações: 
“Será que... você acha que isso poderia ter a ver com aquilo?”. 
Não apenas na clínica do suicídio, mas em todo trabalho analítico, o 
método da psicanálise é ser continente para o conteúdo trazido pelo paciente, 
priorizando a fala e explorando a história da sua vida, seu modo de relação e de 
emoção, oferecendo condições para que o paciente fale sem ser constrangido, 
se ouça e sinta que o seu ponto de vista é respeitado, qualificando, sem que 
para isso o psicanalista precise concordar (dar razão) com o que é dito. Quando 
o paciente relata um fato que lhe causa remorso, é possível perguntar de que 
outro modo ele pensa que poderia ter agido e se há outras experiências de vida 
parecidas com essa, com o objetivo de estimular reflexões ou associações 
sempre consideradas provisórias. 
Acolher é diferente de concordar, assim como é diferente de assumir a 
responsabilidade de resolver. Trata-se de um tratamento que precisa ser 
construído em conjunto. Nas entrevistas preliminares, o esperado é deixar o 
paciente falar da maneira como ele trouxer, sem confrontos. É possível que o 
psicanalista ache muito absurdo, mas o objetivo é conseguir ouvir o paciente 
com respeito, da maneira como conseguir se apresentar, de modo a operar na 
função de continente ao conteúdo trazido por ele. Em uma intervenção atribuída 
a Sigmund Freud (sem que tenha sido publicada), ele teria ouvido atentamente 
um jovem que lhe apresentava uma lista de motivos para tirar a própria vida. As 
situações de vida eram realmente importantes; no entanto, ao final do relato, 
Freud teria dito ao paciente: eu entendi que isso é realmente muito ruim, eu só 
não entendo por que você tem que morrer por causa disso. 
Ao convidar para dar novas explicações, falar mais sobre isso, abre-se a 
possibilidade de contradições, de perceber que não se tem tanta certeza daquilo 
que parecia ser óbvio. O suicídio é uma decisão definitiva por causa de um 
problema que pode ser temporário. Enquanto não se saiba os fatores que estão 
interferindo na decisão e até que se compreenda o lugar subjetivo de onde o 
paciente interpreta a realidade, não é seguro fazer interpretações. Essa é a 
recomendação de psicanalistas como Ferenczi, Winnicott e Bion para 
intervenções e manejo clínico de pacientes em urgências subjetivas, com base 
na concepção teórica do manejo clínico baseado na ética do cuidado (Almeida, 
2023). 
 
 
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A psicanálise pode muito em ações de promoção da saúde mental e 
quando atua para dar assistência clínica ao processo de constituição psíquica, 
como no suporte emocional em questões de parentalidade. Já em urgências, é 
importante saber identificar o risco e compartilhar o cuidado com a rede de 
atenção psicossocial. Botega (2015) aponta questões a serem exploradas em 
situações de urgência subjetiva,orientando que sejam feitas na medida em que 
as respostas forem positivas. Quando a resposta for negativa para as primeiras 
questões, não haverá necessidade de se fazer as seguintes questões: 
1. Já pensou se seria melhor morrer? 
2. Como são esses pensamentos? 
3. Os pensamentos persistem? Eles o assustam? 
4. Você consegue inibir ou afastar esses pensamentos? 
Se o paciente confirmar ideação suicida: 
1. O que o impediu de ir adiante? 
2. Pensou em como colocar em prática? 
3. Informou-se a respeito? 
4. Quais meios você usaria? 
5. Como você se sente falando sobre isso? 
6. De que modo você acha que eu posso ajudá-lo? 
Quanto mais respostas positivas para ideação, plano e providências para 
realizar, maior é o risco de suicídio. É indispensável que o profissional tenha 
clareza que ser responsável pelo tratamento é diferente de ser responsável pela 
vida do paciente (Botega, 2015). O tratamento será exitoso se for oferecido 
suporte emocional para seguir por uma outra via: descarga dos excessos por 
meio de pensamento associativo, esvaziando a descarga pela via motora; no 
entanto, apesar de ser esta a proposta do tratamento psicanalítico, será sempre 
uma aposta, e não uma certeza. 
O pior tratamento possível é aquele que recomenda motivação e crença 
na superação, pois isso comunica implicitamente que é uma questão de vontade, 
como se bastasse querer. Já sabemos que querer e desejar são coisas 
diferentes. Querer é de ordem consciente, e desejo é de ordem inconsciente. Na 
obra Além do princípio do prazer, Freud (1920), com base na análise de pessoas 
em contexto de guerra, identifica que a tentativa de elaboração não se dá apenas 
 
 
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na busca de reestabelecer prazer, mas também pela compulsão à repetição de 
desprazer pela tentativa de inscrever algo que é irrepresentável no psiquismo. 
A vivência de excessos invade o território do psiquismo e causa uma 
ruptura no equilíbrio (homeostase); são rompidas as barreiras de defesa. O que 
é descarregado no ato de tentar acabar com a própria vida tem relação com um 
excesso derivado de vivências traumáticas às quais não foi possível dar uma 
atribuição de sentido. A tentativa de suicídio, como saída, “põe em evidência um 
ato que precisa ser escutado e historizado” (Macedo; Werlang, 2007, p. 93). 
TEMA 2 – CASO CLÍNICO: GERUSA 
O caso aqui apresentado está publicado no artigo “Trauma, dor e ato: o 
olhar da psicanálise sobre uma tentativa de suicídio” (Macedo; Werlang, 2007), 
e ilustra o que Freud (1920) chamou de território invadido, fazendo uma analogia 
com a guerra que caracterizava o contexto na época. 
 A paciente é Gerusa: 25 anos, primeira filha de seus pais, está quase 
concluindo o curso superior na área das ciências humanas; infância tumultuada 
pelo alcoolismo paterno e violência doméstica. Gerusa está internada por ter 
tentado suicídio pela segunda vez. Trechos do relato do caso (Macedo; Werlang, 
2007, p. 94): 
Lembro quando meu irmão nasceu. Rasguei todo o meu vestido. O pai 
e a mãe foram embora e eu fiquei ali, ninguém me explicou nada, não 
sabia onde estava o nenê, nada. Eu rasguei todo o vestido, me lembro 
bem da cena. A mãe conta que naquela semana eu fiquei bem 
sensível, queria chamar a atenção e o meu pai me bateu. Eu tinha uns 
ataques assim, quando eu ficava braba, eu batia a cabeça no chão, 
esperneava. Não chegava a me machucar. Só batia a cabeça no chão, 
gritava. Aos poucos ia me acalmando. Mas meu pai perdeu a paciência 
e me deu uma surra, que era para nunca mais eu fazer aquilo. A mãe 
conta que eu nunca fiz mais, aí comecei a ter asma. 
As autoras relacionam a crise de asma com a uma impossibilidade de 
expirar. Em crises de asma, o paciente retém o que inspira, não conseguindo 
transformar oxigênio em gás carbônico (CO2) para expirar. Em uma analogia, ela 
não consegue transformar experiência em palavra. Fica sem poder "trocar" com 
o ambiente, "transformando" dor em asma (Macedo; Werlang, 2007, p. 100): 
Eu lembro do pai indo para o banheiro, ameaçando bastante a mãe. O 
meu irmão sempre se metia, desde pequeninho se metia nas brigas. 
Aí ele pegou a arma, foi para o banheiro e trancou a porta com a mãe 
lá dentro. A gente ficava tentando ouvir o que estava acontecendo. Meu 
irmão ficava tentando abrir e batendo na porta. E aí depois ele levou a 
mãe para o banheiro dos fundos e ficou trancado aí também. O tempo 
 
 
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todo ele estava com a arma. [...] Éramos só nós dois em casa [ela e o 
irmão]. E aí depois veio a vizinha porque ouviu o barulho veio e tentou 
acalmar meu pai. Ela ouvia a briga na janela, ficava conversando, 
acalmando ele, pedindo para ele sair dali. Minha mãe estava bem 
nervosa, chorando. 
A primeira tentativa de suicídio foi aos 15 anos por ingestão de 
medicamentos. Assustada com a forte taquicardia, pede ajuda à mãe e ao irmão 
para ser levada ao hospital. 
Minha mãe ficou bem nervosa, meu pai estava tão alcoolizado que nem 
viu nada, ficou dormindo. Eu não tinha vontade própria [...], o meu pai 
continuava daquele jeito, não podia ir à casa das minhas amigas, não 
tinha ninguém para conversar. Fim de semana não podia, pois tinha 
que ficar estudando e fazendo os trabalhos. Os 14 e os 15 anos foram 
bem difíceis [...] Mas aí eu pensei em ir ao psiquiatra, toda vez que ele 
via que eu ia ao psiquiatra, me dizia que eu era louca. (Macedo; 
Werlang, 2007, p. 96) 
Nos trechos do caso é possível identificar que os excessos de estímulo 
(medo, ciúmes, brigas, raiva, sexualidade, ameaça de morte) sempre foram 
silenciados; não se falava sobre as experiências de modo que pudessem ser 
simbolizadas. Enquanto estava na faculdade, Gerusa ajudou nos cuidados do 
pai, com câncer e já na iminência da morte; ela, no hospital, tem uma discussão 
com a mãe que desencadeia sua segunda tentativa de suicídio. 
Foi muito uma solução; eu estava muito cansada, muito estressada. O 
estopim foi quando que eu briguei com a mãe no hospital. Nós 
brigamos por causa de um creme. Eu comentei que tinha um creme 
que estava em promoção e que a minha tia estava vendendo no 
hospital. Daí, ela me chamou de consumista, que eu estava num 
hospital, que tudo era baratinho para mim, começou a me dizer um 
monte de coisas. [...] Ela dizia que a minha faculdade já era cara, que 
ela não sabia como a gente ia ficar de pensão depois que o meu pai 
falecesse. E eu me senti assim um cheque, dinheiro... tudo que eu fazia 
parecia que não tinha valor nenhum. Eu me senti um nada. Eu saí do 
hospital e, quando cheguei em casa, tudo que ela falou estava na 
minha cabeça. Lembro que tentei ligar para o meu terapeuta, mas não 
consegui falar com ele. [...] Estava precisando falar com alguém, mas 
sabia que ninguém ia estar em casa; daí fui para a cozinha e vi os 
vidros de morfina que eram do pai. [...] Eu tomei tudo que tinha: eram 
seis vidros. Depois que tomei, deitei e apaguei, rapidinho. Só lembro 
de umas vozes no hospital me chamando. Perdi totalmente a noção. 
(Macedo; Werlang, 2007, p. 98) 
Enquanto Gerusa estava hospitalizada, o pai morreu e ela não 
acompanhou. As autoras resgatam o conceito de clivagem para analisar a 
reação psíquica diante de um excesso, uma invasão de dor que não consegue 
ser processada como sentimento, nem é nomeada. Gerusa dizia que não sentia 
nada com o estado e morte do pai, mas acha se seria normal que sentisse, 
questionando sem entender os seus sentimentos. Nos textos de Freud, a 
 
 
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clivagem é um movimento de recusa. O psiquismo lida com duas atitudes 
diferentes: a primeira leva a realidade em consideração; a segunda, por 
sobrevivência psíquica, nega a realidade (Macedo; Werlang, 2007, p. 99). 
Perturbada por um excesso de estímulos que invade o seu território psíquico 
sem poder ser processado, o psiquismo em parte se retira, para não ser 
aniquilado por completo. A clivagem aparece como única possibilidade de defesa 
para proteger o sujeito do impacto de estímulos. 
Está tudo bemmisturado. É estranho porque, quando eu estava no 
hospital, ele morreu. Eu não consigo sentir que ele morreu, é esquisito. 
[...] Não acompanhei quando ele morreu, então é estranho, não 
consigo sentir. Até converso com a mãe, mas é meio estranho. [...] 
Quando eu soube o que tinha acontecido, a primeira coisa que eu senti 
foi um alívio. Eu sabia que ele não estava sofrendo mais, ele já estava 
um corpinho, pequeno. Ao mesmo tempo me dá um alívio, alívio 
porque, tipo isso foi muito marcante na minha personalidade, sabe? 
(Macedo; Werlang, 2007, p. 99) 
Na análise deste caso, as autoras discutem que, na vivência edípica, 
Gerusa não sentiu a sensação de ser "sua majestade o bebê", aquele lugar 
ocupado pela criança na relação com os pais à medida que ela passa a ser 
depositária de tudo que estes desejaram ser. Gerusa não sentia que ela era a 
satisfação de desejos dos pais, nem que eles viam nela um ideal, um sonho com 
o qual ela pudesse de identificar. 
Gerusa é nomeada pela mãe durante a briga no hospital como uma 
consumista, alheia ao que poderia ocorrer com a família após a morte 
do pai. Gerusa não se reconhece nas palavras da mãe, mas também 
não sabe nomear-se. Sente-se ‘um nada’ e, assim, usa a morfina do 
pai para silenciar sua dor. (Macedo; Werlang, 2007, p. 99) 
Desesperança e sensação de vazio marcam o discurso narrativo do 
sujeito no setting analítico. 
No manejo clínico, a intenção é conseguir um meio-termo: não tentar 
oferecer tudo o que faltou na infância, mas também não rejeitar tudo que viveu. 
Contar a sua própria história em um ambiente protegido, assim como deve ser o 
setting analítico é algo como separar o joio do trigo, identificando experiências 
significativas das desorganizadoras. O que não foi suficiente nas relações 
significativas da infância pode ser, em parte, experimentado nas relações 
significativas do presente. 
 
 
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TEMA 3 – FATORES DE RISCO E PROTEÇÃO 
Frequentemente a literatura apresenta listas de fatores de risco e de 
fatores de proteção; no entanto, especialmente no manejo clínico com base no 
método psicanalítico, não se pode inferir o que é protetivo para um sujeito. Em 
geral, a família é citada como fator de proteção, porém também pode ser um 
fator de risco, como no caso clínico “Gerusa”, assim como outros fatores, como 
o trabalho e os amigos. 
Há consenso acerca da consideração de alguns predeterminantes que, 
segundo especialistas, aumentam o risco de suicídio (Botega, 2015): 
• Tentativa prévia de suicídio; 
• Transtorno mental; 
• Relato de não sentir pertencimento social. 
Explorar os fatores de risco e de proteção pode ser uma proposta para 
situações de urgências psíquicas, considerando que tais urgências podem ser o 
motivo da busca (início) do tratamento, ou podem irromper durante um 
tratamento, quando algo desestabiliza o paciente. Apesar de serem fatores muito 
identificados, não é correta a relação de causalidade direta, pois as pessoas têm 
recursos biopsicossociais para suportar frustrações de modo que, se 
considerados isoladamente, todos nós já teremos experiências positivas de 
superação. O problema é quando os fatores de risco acontecem 
simultaneamente em uma fase de vida em que os fatores de proteção são 
precários. Em situações assim, é possível que os problemas sejam vivenciados 
de modo mais intenso, mesmo naquelas pessoas que anteriormente 
costumavam ter saúde psíquica. São os chamados 4 Ds de alerta: 
 
 
 
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Os fatores podem ser outros, que, em geral, começam com a letra “d”; 
quando afetam o indivíduo simultaneamente, é muito importante dar atenção ao 
momento atual, remetendo as condições psíquicas à estrutura clínica prévia, se 
necessário, encaminhando o paciente para avaliação médica. 
3.1 Fatores de risco 
• Predisponentes (históricos): são condições prévias, históricas, como 
relações parentais frágeis, inexistentes ou tóxicas, histórico de violência, 
traumas desde a infância, condições como transtornos mentais de difícil 
manejo clínico, dores constantes, restrições e limitações impostas por 
tratamento de doenças crônicas. 
• Precipitantes (atuais): é a chamada “gota d’água”, como desilusão 
amorosa, separação conjugal, conflitos relacionais, derrocada financeira, 
perda de emprego, desonra, vergonha, burnout, bullying, estar sob efeito 
de álcool e outras drogas e acesso a algum meio letal. 
Os fatores de risco predisponentes são passíveis de elaboração ao longo 
do processo psicanalítico. Pelo fato de serem históricos, ou seja, já terem 
acontecido, não são modificáveis; embora a maneira como são significados 
possa ser modificada, essa é apenas uma aposta, pois somente quando em 
processo será possível avaliar se poderá ser alterada, ou não. Além disso, são 
importantes, pois têm relação com a constituição psíquica e com a possibilidade 
de que já exista, previamente, um psiquismo frágil, que, quando afetado pelos 
fatores precipitantes, podem aumentar o risco de comportamento suicida. 
Já os fatores precipitantes tendem a ser agudos, intensos, porém 
temporários (para quem olha de fora). No entanto, a depender de como a pessoa 
se organiza psiquicamente, e de sua história de vida, pode ser que a experiência 
seja de desesperança, acionando mecanismos de sofrimento melancólico, 
fazendo com que a realidade psíquica faça o indivíduo senti-los como imutáveis. 
3.2 Fatores de proteção 
Os fatores de proteção são percebidos pela pessoa como recursos 
internos e externos. Podem ser avaliados pela análise do discurso do paciente. 
A maneira didática de apresentar aqui os fatores de risco/proteção tem apenas 
valor para orientar a atenção do profissional mediante uma situação de urgência 
 
 
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com o objetivo de planejar as intervenções, como a frequência de sessões e a 
necessidade de encaminhamentos. É muito importante considerar a 
singularidade de cada caso, para que não se adote conduta moral, como 
considerar que Deus, família, amigos e escola são fatores de proteção, pois na 
experiência singular do sujeito estes podem ser fatores de risco, e será sempre 
a experiência dele que deve tomar o espaço do setting, não os valores morais 
do psicanalista ou da sociedade. 
TEMA 4 – CICLOS VITAIS 
Para além das questões estruturais que fazem parte da constituição 
psíquica, outras questões relacionadas com os ciclos vitais também se impõem. 
• Ciclo vital evolutivo: fases estabelecidas como infância, adolescência, 
idade adulta e velhice. São processos previsíveis em que, mesmo que 
não se queira, acontecerão eventos como crescimento e envelhecimento. 
• Ciclo vital acidental: são eventos que podem ou não acontecer durante 
a vida, como traumas, acidentes, doenças, separações, violência. 
O suicídio é um desfecho cujas implicações são complexas, relacionado 
tanto à estrutura psíquica da pessoa (neurose, perversão, psicose), com 
características diferentes para lidar com o desamparo, quanto está ligado a 
relações sociais que colocam a pessoa em condição de risco. Quando se diz que 
o suicídio pode ser evitado, esta é uma afirmação verdadeira apenas em parte. 
Não é possível alcançar uma condição humana que esteja livre dos excessos. 
Podemos prevenir com o objetivo de minimizar os excessos, mas assumir 
responsabilidade pela erradicação do suicídio seria o mesmo que almejar curar 
a humanidade de todos os males. Às vezes, um excesso de intervenções pode 
ser, em si, um fator de risco. 
A medicina orientada pela visão biomédica coloca a morte como aquilo 
que deve ser evitado a todo custo (Marco, 2010). As intervenções visam à cura 
e ao prolongamento da vida para que se possa viver mais e melhor. Só que os 
avanços da ciência são tantos, que atualmente já é possível manter uma pessoa 
viva mesmo que o sujeito já não tenha mais a experiência de estar vivo. 
A morte no século XXI é vista como tabu, interdita, vergonhosa; por 
outro lado, o grande desenvolvimento da medicinapermitiu a cura de 
várias doenças e um prolongamento da vida [...]. Essa atitude de 
preservar a vida a todo custo é responsável por um dos maiores 
 
 
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temores do ser humano na atualidade, que é o de ter a sua vida 
mantida às custas de muito sofrimento, solitário numa UTI, ou quarto 
de hospital, tendo por companhia apenas tubos e máquinas. (Kovács, 
2003, p. 115-116) 
Considerar a própria morte ou aceitar a impotência profissional de curar é 
algo difícil de ser colocado em palavras. O sofrimento decorrente de processos 
de luto tende a ser medicalizado, pois, em geral, as pessoas não abordam 
diretamente o medo da morte, nem em si e nem nos outros, uma vez que ainda 
há uma relação entre morte e fracasso. Podemos considerar alguns exemplos 
de frases ditas em momentos como este: “ele estava lutando, mas não resistiu”; 
“tentamos de tudo, mas não conseguimos salvá-lo”. Maria Júlia Kovács ressalta 
essa representação social da morte e os impactos que ela tem sobre os 
profissionais da saúde ao perceberem os limites da intervenção biomédica. 
“Muitos membros da equipe de saúde não sabem como manejar a dor e outros 
sintomas incapacitantes, e acabam se afastando destes pacientes” (Kovács, 
2003, p. 125). Profissionais que aprenderam ao longo de sua formação a lutar 
pela cura, ao verem um paciente morrer, podem experimentar um limite de sua 
competência, além de frustração e sensação de impotência que não podem ser 
olhados de frente. 
Também para o paciente e para a família, pode ser difícil simbolizar o 
confronto com a morte. Nessas situações, o sintoma pode ser o silêncio. A 
experiência antecipa a sensação de não mais existir, pois os outros não 
conseguem qualificar e legitimar a sua dor. A pessoa se sente sozinha e 
abandonada, sem perspectiva, com afetos ambivalentes, sem ter companhia 
para expressar sua experiência. 
Em oposição ao modelo biomédico, está o modelo biopsicossocial, que 
convoca os profissionais da saúde ao cuidado integral do ser humano, e não 
apenas à busca da cura de doenças. O objetivo é manter o cuidado mesmo 
quando a cura não é possível (Marco, 2010). As discussões bioéticas colocam 
em pauta o compromisso com o cuidado mesmo quando a cura não é mais 
possível. É o que Paulo Amarante (1996) afirma: devemos colocar a doença 
entre parênteses para cuidar do doente. Esse é o fundamento da clínica centrada 
na pessoa, e não na doença. 
• Modelo biomédico de atenção à saúde: compromisso com a cura das 
doenças; 
 
 
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• Modelo biopsicossocial de atenção à saúde: compromisso com o cuidado 
das pessoas. 
A bioética aborda questões como: As pessoas têm autonomia para 
planejar a própria morte? A decisão de morrer é da pessoa, ou está vinculada ao 
social? O que justifica manter uma vida na qual a morte já está presente? 
Assim como não se pode dizer se uma pessoa tem, ou não, qualidade de 
vida, da mesma maneira, apenas o próprio sujeito é quem pode dizer sobre o 
sentido da vida e da morte para si. 
TEMA 5 – QUESTÕES BIOÉTICAS 
Se o suicídio é o ato intencional de tirar a própria vida, precisamos ampliar 
nosso olhar para as diversas situações em que ele acontece. Algumas situações 
estudadas pela bioética, entre elas a eutanásia, podem ser consideradas 
suicídio. 
Bioética é o ramo da ética que enfoca questões relativas à vida e à morte, 
propondo discussões sobre temas como a sacralidade da vida, o prolongamento 
da vida, morte com dignidade, eutanásia, distanásia e suicídio assistido (Kovács, 
2003, p. 117). 
Destacamos alguns conceitos esclarecidos por Kovács (2003, p. 123): 
• Eutanásia ativa: ação que causa ou acelera a morte. 
• Ortotanásia: a retirada dos procedimentos que prolongam a vida, desde 
que diante de um caso irreversível, sem possibilidade de cura e que o 
tratamento causa sofrimento adicional. Mesmo que se esteja em ambiente 
hospitalar, a decisão é por limitar o excesso de intervenções, permitindo 
que a morte aconteça naturalmente. 
• Eutanásia involuntária: ação que leva à morte, sem consentimento 
explícito do paciente. Ainda que haja o atenuante de aliviar o sofrimento, 
essa ação pode ser considerada um homicídio. 
• Suicídio: ação que o sujeito faz contra si próprio e que resulta em morte. 
• Suicídio assistido: quando há ajuda para a realização do suicídio, a 
pedido do paciente. Ação equivalente à eutanásia voluntária, quando há 
um pedido explícito do paciente para morrer. Essa situação é considerada 
crime no Brasil. 
 
 
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• Suicídio passivo: deixar de fazer alguma ação, podendo resultar em 
morte; por exemplo, não tomar medicação. Esta é uma situação muito 
difícil de ser comprovada e não é um consenso se tratar de um suicídio 
(mesmo que seja passivo), pois, para que seja suicídio, o desejo de morte 
deve ser provocado intencionalmente pela própria pessoa, por ação e não 
por omissão. 
Situações como essas podem ser justificadas pelo desejo de morrer com 
dignidade, mas envolvem diferentes percepções, além de dificuldade de falar e 
de ouvir os sujeitos envolvidos. Para subsidiar e orientar intervenções das 
equipes que atendem pessoas que enfrentam doenças graves, crônicas ou em 
finitude, o Ministério da Saúde no Brasil instituiu, em 2024, a Política Nacional 
de Cuidados Paliativos (Brasil, 2024). Com o objetivo de fortalecer o modelo 
biopsicossocial de atenção à saúde, essa política induz mudanças ao 
reconhecer a autonomia das pessoas que passam a ser mais respeitadas na 
tomada de decisão sobre os limites de intervenção. 
Cuidado paliativo é uma abordagem que melhora a qualidade de vida de 
pacientes e familiares diante de doenças que ameacem a continuidade da vida, 
por meio do alívio do sofrimento, tratamento da dor e de outros sintomas de 
natureza física, psicossocial e espiritual (Ribeiro; Poles, 2019, p. 62). 
Antes, no modelo biomédico, era o médico que determinava o que deveria 
ser feito e o paciente era, literalmente, apenas o paciente, podendo ficar 
subordinado a um excesso de intervenções técnicas que poderiam não resultar 
em melhor bem-estar para si, levando, em muitos casos, a uma insuportabilidade 
que fazia o paciente desejar a própria morte. 
Muitas pessoas não aguentam mais a vida, mas nada dizem sobre 
isso. Não imaginam poder falar com seus médicos sobre o assunto, 
nem se quer se acham no direito de pedir informações sobre seu 
estado de saúde e prognóstico de suas doenças. (Kovács, 2003, p. 
125) 
A Política de Cuidados Paliativos induz um processo de mudança para 
que a pessoa que adoece possa se manifestar sobre o seu próprio tratamento, 
orientando que haja comunicação compassiva de informações sobre o 
tratamento, com empatia e cuidado. Um dos instrumentos legais que o paciente 
pode fazer uso é o chamado “testamento vital”, que são as diretivas antecipadas 
de vontade. Por meio deste instrumento legal, a pessoa pode registrar até onde 
e em que condições ela quer que sua vida seja mantida. De certa maneira, o 
 
 
15 
peso de aceitar o limite passa a ser compartilhado entre paciente, equipe e 
família. Se isso é melhor ou pior, somente os envolvidos podem dizer. Nas 
palavras da Ministra da Saúde: “O sofrimento, a dor, os momentos terminais de 
uma doença desafiam muito a todos nós que estamos no campo da saúde” 
(Lima, 2024). 
Qual a interface que essa Política Nacional tem com os psicanalistas? 
Acreditamos que, no atual contexto, identificamos uma abertura para se falar 
sobre o tema “morte”, mas não temos segurança de que os profissionais estão 
preparados para ouvir. Uma mudança cultural não se dá por decreto, mas aos 
poucos, por trocas simbólicas que os grupos fazem entre si, sobre seus 
diferentes discursos sobre um mesmo evento. Lacan (1949/1998) já nos ensinou 
que há um instante de ver, um tempo para compreender e um momento para 
concluir. 
O psicanalista tem um novo campo de atuação que se abre com a 
instituição desta Política de CuidadosPaliativos. Pode atuar, por exemplo, como 
assessor institucional na coordenação de grupos constituídos por profissionais 
de saúde para falarem e ouvirem sobre esse tema, escrever e ler para 
compartilharem experiências; com isso, se abre uma possibilidade de simbolizar 
e produzir novos sentidos a partir de suas experiências. O método é o de sempre: 
criar oportunidades para que seja possível o que Freud (1914/2006) 
recomendou: recordar, repetir e elaborar, e considerando o tempo lógico, tal 
como caracterizado por Lacan (1949/1998). Concretamente, isso se dá por 
prestação de serviços de educação permanente para empresas da iniciativa 
privada, pública, ou de saúde suplementar. 
Nesse processo de mudança do paradigma biomédico (tecnicista, que 
exclui a subjetividade) para o paradigma biopsicossocial, o desafio é aprender a 
lidar com a incerteza, o desamparo, o medo, a solidão e a falta de controle. A 
manifestação do sofrimento humano deixa de ser uma anomalia e passa a ser 
acolhida pela equipe. Só que isso demanda dos profissionais que também sejam 
acolhidos e que se cuide do cuidador, e é nesse sentido que se abre a 
possibilidade de intervenções para os psicanalistas preparados para suportar 
ouvi-los. 
 
 
16 
NA PRÁTICA 
Cada uma das estruturas clínicas (neurose, perversão e psicose) tem uma 
psicodinâmica própria, ou seja, cada uma delas tem um mecanismo de defesa 
que as diferencia das demais. Não somos uma forma pura, isso quer dizer que, 
mesmo uma pessoa cuja estrutura é predominantemente neurótica, pode, em 
situações muito adversas, agir como se psicótico fosse. Essa crise isolada é 
chamada pelo professor Ileno Izídio da Costa (2010) como crise do tipo psicótica. 
Por isso, não se pode dar diagnósticos por avaliação situacional, em emergência 
subjetiva. A psicanálise se dá em processo e acompanha o modo como a pessoa 
se organiza para enfrentar um fator estressor. Quando falamos em 
psicopatologia psicanalítica, nos referimos a um jeito de ser. Todos nós podemos 
ser desestabilizados, e o que importa é como saímos disso. 
Nesta proposta de ilustrar uma situação prática relacionada aos temas da 
aula, usaremos o sofrimento pessoal de Freud quando, em 1920, perdeu a sua 
filha Sophie, aos 26 anos de idade, vítima da gripe espanhola. Esse luto 
acometeu Freud no contexto da Primeira Guerra Mundial, no qual ele e sua 
família eram perseguidos por serem judeus. Nesse período, Freud era visto com 
humor deprimido. A biografia de Freud escrita por Roudinesco (2016) conta que 
ele não manifestava qualquer simpatia pelas aspirações das jovens gerações, 
sendo pouco sensível aos ímpetos da modernidade, e pensava em sua própria 
morte e envelhecimento. Mas o psiquismo de Freud, que teve relações 
significativas e estruturantes na infância que lhe conferiram integração psíquica, 
o permitiu transformar dor em escrita, sublimando e intelectualizando a 
experiência, o que nos permite hoje estudar com base naquele que sentiu na 
pele, compreendeu, enfrentou e transformou sua dor em arte. Mas essa foi a 
maneira como ele se organizou a partir de uma psicodinâmica neurótica. Como 
seria se Freud fosse perverso ou psicótico? O luto pode ser experimentado como 
melancolia em outras constituições subjetivas. 
Por isso, o psicanalista precisa ter a habilidade para remeter o sofrimento 
atual à constituição subjetiva de base (estruturas psicanalíticas). 
FINALIZANDO 
Com base na discussão acerca do caso clínico “Gerusa”, abordamos as 
condições predisponentes e precipitantes implicadas na questão do suicídio. 
 
 
17 
As condições predisponentes são aquelas que preparam o sujeito para a 
vida, sendo decorrentes de internalização de figuras parentais estáveis, 
saudáveis, estruturantes de um psiquismo saudável. Quando as relações 
significativas ao longo da constituição psíquica são internalizadas como 
agressivas, persecutórias e hostis, a pessoa fica mais vulnerável (instável) aos 
fatores precipitantes. 
A expressão popular em que se caracteriza alguns indivíduos como tendo 
“o pavio curto” refere-se a pessoas reativas, em constante estado de alerta e que 
não toleram frustração. A psicanálise pode ser aplicada em ações de promoção 
de saúde mental ao favorecer a parentalidade saudável, podendo, ainda, atuar 
na prevenção em grupos de risco e no tratamento de experiências traumáticas 
com vistas à ressignificação por meio do pensamento associativo. 
 
 
 
18 
REFERÊNCIAS 
ALMEIDA, A. P. de. Por uma ética do cuidado: Ferenczi para educadores e 
psicanalistas – v. 1. São Paulo: Blucher, 2023. 
ALMEIDA, A. P. de. Por uma ética do cuidado: Ferenczi para educadores e 
psicanalistas – v. 2. São Paulo: Blucher, 2023. 
AMARANTE, P. D. C. Franco Basaglia: novas histórias para a 
desinstitucionalização. In: O homem e a serpente: outras histórias para a 
loucura e a psiquiatria. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 1996. p. 65-106. Disponílve 
em: https://books.scielo.org/id/prmpv/pdf/amarante-9788575413272-05.pdf. 
Acesso em: 6 set. 2024. 
BOTEGA, N. J. Comportamento suicida: epidemiologia. Psicologia USP, v. 25, 
n. 3, p. 231–236, set. 2014. 
BOTEGA, N. J. Crise suicida: avaliação e manejo. Porto Alegre: Artmed, 2015. 
BOYLE, N. Johann Wolfgang von Goethe. Encyclopedia Britannica, Aug. 24, 
2024. Disponível em: https://www.britannica.com/biography/Johann-Wolfgang-
von-Goethe. Acesso em: 6 set. 2024. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n. 3.681, Política Nacional de 
Cuidados Paliativos, 2024. 
CASSORLA, R. S. Suicídio e sociedade narcísica: um estudo de caso. In: 
SALIMON-SANTOS, A. V. et al. (Org.). Suicídio: complexidade e urgências na 
cena contemporânea. Londrina: Lucto, 2024. p. 25-36. 
COSTA, I. I. Da psicose aos sofrimentos psíquicos graves: caminhos para 
uma abordagem complexa. Brasília: Kako, 2010. 
FREUD, S. (1892). Esboço para a comunicação preliminar. In: Edição standard 
brasileira das obras completas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago, 
1987. Vol. 1. 
FREUD, S. (1914). Recordar, repetir e elaborar. In: Edição standard brasileira 
das obras completas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago, 2006. Vol. 
14. 
 
 
19 
FREUD, S. (1920). Além do princípio do prazer. In: Edição standard brasileira 
das obras completas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago. 2006. Vol. 
18. 
FREUD, S. (1923). O Ego e o Id. In: Edição standard brasileira das obras 
completas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago, 1977. Vol.19. 
GONDIN, D. S. M. Uma clínica para o suicídio: uma proposta possível? In: 
SALIMON-SANTOS, A. V. et al. (Org.). Suicídio: complexidade e urgências na 
cena contemporânea. Londrina: Lucto editora. 2024. (p. 197 – 215). 
KOVÁCS, M. J. Bioética nas questões da vida e da morte. Psicologia USP, v. 
14, n. 2, p. 115-167, 2003. 
MACEDO, M. M. K.; WERLANG, B. S. G. Trauma, dor e ato: o olhar da 
psicanálise sobre uma tentativa de suicídio. Revista Ágora, Rio de Janeiro, v. 
10, n. 1., jan./jun. 2007, p. 89-106. 
MARCO, M. A. de. A face humana da medicina: do modelo biomédico ao 
modelo biopsicossocial. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2010. 
LACAN, J. (1949). O tempo lógico e a asserção de certeza antecipada. In: 
Lacan, J. Escritos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1998. p. 197-213. 
LIMA, N. T. Entrevista: Ministério da Saúde lança política inédita no SUS para 
cuidados paliativos. Ministério da Saúde, 23 maio 2024. Disponível em: 
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/2024/maio/ministerio-da-
saude-lanca-politica-inedita-no-sus-para-cuidados-paliativos. Acesso em: 6 set. 
2024. 
RIBEIRO, J. R.; POLES, K. Cuidados paliativos: prática dos médicos da 
estratégia saúde da família. Revista Brasileira de Educação Médica, Brasília, 
v. 43, n. 3, p. 62-72, jul./set. 2019. 
ROUDINESCO, E. Sigmund Freud: na sua época e em nosso tempo. Rio de 
Janeiro: Zahar, 2016.