Síntese Provisória 3 - Anamnese

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FACULDADE ATENAS 
MEDICINA 
 
 
 
LETÍCIA LOPES DE FREITAS 
TURMA MED VI BETA 
 
 
 
 
 
 
 
SÍNTESE PROVISÓRIA 
ANAMNESE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SETE LAGOAS 
2023 
 
 
 
 
1. INTRODUÇÃO 
 
Anamnese (do grego aná –trazer de novo + mnesis –memória) significa trazer de 
volta à mente todos os fatos relacionados com a doença e o paciente. Ela não é o 
registro de uma simples conversa, é o resultado de uma entrevista com objetivo 
explícito, conduzida pelo examinador e cujo conteúdo foi elaborado criticamente por 
ele. 
A anamnese ainda é, na maioria dos pacientes, o fator isolado mais importante 
para se chegar a um diagnóstico, além de que, quando bem realizada, possibilita o 
desenvolvimento de uma boa relação médico-paciente. 
 
2. OBJETIVOS 
 
• Estabelecer condições para uma adequada relação médico-paciente 
• Conhecer, por meio da identificação, os determinantes epidemiológicos que 
influenciam o processo saúde-doença de cada paciente 
• Fazer a história clínica, registrando, detalhada e cronologicamente, o(s) 
problema(s) de saúde do paciente 
• Registrar e desenvolver práticas de promoção da saúde 
• Avaliar o estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo os 
fatores pessoais, familiares e ambientais que influenciam seu processo saúde-
doença 
• Conhecer os hábitos de vida do paciente, bem como suas condições 
socioeconômicas e culturais 
• Avaliar, de maneira clara, os sintomas de cada sistema corporal. 
 
O médico tem de estar imbuído da vontade de ajudar o paciente a relatar seus 
padecimentos. Bickley e Szilagyi (2010) sugerem que o examinador utilize uma ou 
mais das seguintes técnicas: apoio, facilitação, reflexão, esclarecimento, confrontação, 
interpretação, respostas empáticas e silêncio. 
 
3. ELEMENTOS COMPONENTES DA ANAMNESE 
 
A anamnese é classicamente desdobrada nas seguintes partes: identificação, 
queixa principal, história de doença atual (HDA), interrogatório sintomatológico (IS), 
antecedentes pessoais e familiares, hábitos e estilo de vida, condições 
socioeconômicas e culturais 
 
3.1 IDENTIFICAÇÃO 
 
A identificação é o perfil sociodemográfico do paciente que permite a 
interpretação de dados individuais e coletivos. Itens obrigatórios: 
 
• Nome 
• Idade 
• Sexo/gênero 
• Cor/etnia 
• Estado civil 
• Profissão 
• Local de trabalho 
• Naturalidade 
• Procedência (residência anterior do paciente) 
• Residência (endereço atual do paciente) 
• Nome da mãe (diferenciar os pacientes homônimos) 
• Nome do responsável 
• Religião 
• Filiação a órgãos/instituições previdenciárias e planos de saúde (correto 
encaminhamento para exames complementares e não onerar o paciente). 
 
3.2 QUEIXA PRINCIPAL OU MOTIVO DA CONSULTA 
 
Registra-se o motivo que levou o paciente a procurar o médico, repetindo, se 
possível, as expressões por ele utilizadas. É uma afirmação breve e espontânea, 
geralmente um sinal ou um sintoma, nas próprias palavras da pessoa que expressa o 
motivo da consulta. Pode ser uma anotação entre aspas para indicar que se trata das 
palavras exatas do paciente. 
Sugestões para obter a “queixa principal”: Qual o motivo da consulta? Por que 
o(a) senhor(a) me procurou? O que o(a) senhor(a) está sentindo? O que o(a) está 
incomodando? 
 
3.3 HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) 
 
A história da doença atual (HDA) é um registro cronológico e detalhado do motivo 
que levou o paciente a procurar assistência médica, desde o seu início até a data atual. 
Normas para se obter uma boa HDA: 
 
• Deixe que o paciente fale sobre sua doença. 
• Identifique o sintoma-guia e use-o como fio condutor da história, estabelecendo 
relações com as outras queixas em ordem cronológica 
• Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim. 
• Não induza respostas. 
• Apure evolução, exames e tratamentos realizados em relação à doença atual. 
• Resuma a história que obteve para o paciente, a fim de ele possa confirmar ou 
corrigir algum dado ou acrescentar alguma informação esquecida. 
 
O sintoma-guia é o sintoma ou sinal que permite recompor a história da doença 
atual com mais facilidade e precisão. O estudante deve escolher como sintoma-guia a 
queixa de mais longa duração, o sintoma mais salientado pelo paciente ou tomar como 
sintoma-guia a “queixa principal”. 
É importante determinar a época em que teve início aquele sintoma, investigar a 
maneira como evoluiu o sintoma. A pergunta padrão pode ser: “quando o senhor 
começou a sentir isso?” 
A análise do sintoma-guia e dos outros sintomas termina com a obtenção de 
informações sobre como eles estão no presente momento. A meta almejada é obter 
uma história que tenha início, meio e fim. Esquema para análise de um sintoma, 
tomando como modelo a dor: 
• Início 
• Características do sintoma 
• Fatores de melhora ou piora 
• Relação com outras queixas 
• Evolução 
• Situação atual. 
 
3.4 INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS) 
Essa parte da anamnese, denominada também revisão dos sistemas, constitui um 
complemento da história da doença atual, documentando a existência ou ausência de 
sintomas comuns relacionados com cada um dos principais sistemas corporais. 
Permite ao médico levantar possibilidades e reconhecer enfermidades que não 
guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA, pois é comum o 
paciente não relatar um ou vários sintomas durante a elaboração da história da doença 
atual. 
Sistematização para um bom interrogatório sintomatológico: 
 
• Sintomas gerais 
• Pele e fâneros 
• Cabeça e pescoço 
• Tórax 
• Abdome 
• Sistemas urinário e genital 
• Sistema hemolinfopoético 
• Sistema endócrino 
• Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades 
• Músculos 
• Artérias, veias, linfáticos e microcirculação 
• Sistema nervoso 
• Exame psíquico e avaliação das condições emocionais. 
 
3.5 ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES 
 
Considera-se avaliação do estado de saúde passado e presente do paciente, 
conhecendo fatores pessoais e familiares que influenciam seu processo saúde-
doença. 
Antecedentes familiares: pergunta-se sistematicamente sobre a existência de 
doenças com caráter familiar mais comuns. Engloba-se pais e irmãos do paciente, 
cônjuges e filhos, avós, tios e primos. Quando o paciente é portador de uma doença 
de caráter hereditário torna-se imprescindível um levantamento genealógico mais 
rigoroso. 
Antecedentes pessoais fisiológicos: gestação e nascimento, desenvolvimento 
psicomotor e neural e desenvolvimento sexual. 
Antecedentes pessoais patológicos: doenças sofridas pelo paciente, alergia, 
cirurgias, traumatismo, transfusões sanguíneas, história obstétrica, vacinas e 
medicamentos em uso. 
 
 
3.6 HÁBITOS E ESTILO DE VIDA 
 
Documenta-se hábitos e estilo de vida do paciente e está desdobrado nos 
seguintes tópicos: alimentação; ocupação atual e ocupações anteriores; atividades 
físicas; hábitos. 
 
3.7 CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS 
 
As condições socioeconômicas e culturais avaliam a situação financeira, vínculos 
afetivos familiares, filiação religiosa e crenças espirituais do paciente, bem como 
condições de moradia e grau de escolaridade. Este item está desdobrado em: 
habitação, condições socioeconômicas, condições culturais, vida conjugal e 
relacionamento familiar. 
As condições culturais abrangem religiosidade, tradições, crenças, mitos, 
medicina popular, comportamentos e hábitos alimentares. Tais condições devem ser 
respeitadas em seu contexto. 
 
4. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 
PORTO, C.C. Semiologia Médica. 8ª ed. Rio de Janeiro. Guanabara, 2019.