Cirrose hepática

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O fígado normal
Vascularização
• O fígado é muito diferente no aspecto da VASCULARIZAÇÃO, quando comparado a outros órgãos
- A maioria dos órgãos recebe a vascularização só de uma artéria
- O fígado é vascularizado tanto de uma ARTÉRIA (30%) como de uma VEIA (70%)
ARTÉRIA HEPÁTICA
VEIA PORTA
• A veia porta é formada pela junção de 2 ramos:
- VEIA ESPLÊNICA (onde desemboca a VEIA MESENTÉRICA INFERIOR)
- VEIA MESENTÉRICA SUPERIOR
Ou seja, como vem da região intestinal, a veia porta leva para o fígado vários nutrientes
absorvidos, mas também várias toxinas produzidas pelas bactérias intestinais
Lembrar que o baço é um órgão linfático e imunológico, que também destrói hemácias,
liberando ferro e grupo heme → fígado armazena ferro
Então o fígado serve como um filtro, antes das substâncias irem para a corrente sanguínea
(EFEITO DE PRIMEIRA PASSAGEM)
Visão microscópica
• O LÓBULO HEPÁTICO é a unidade funcional do fígado
- Em cada vértice do lóbulo hepático tem a tríade portal
- No meio tem a veia centrolobular
TRÍADE PORTAL
Ramo da artéria hepática
Ramo da veia porta
Ducto biliar
• No fígado, o “capilar” é chamado de SINUSOIDE
- É por onde o sangue vindo dos ramos da artéria hepática e da veia porta passam
- O sinusoide é fenestrado e está em contato com a parede dos HEPATÓCITOS
- Entre o sinusoide e os hepatócitos está o ESPAÇO DE DISSE, quase virtual
Funções do fígado
• DETOXIFICAÇÃO: 
- Amônia (produzida por bactérias intestinais, o fígado transforma em ureia)
- Bilirrubina indireta (produzida na hemólise, o fígado transforma em bilirrubina direta)
- Medicamentos
• SÍNTESE: 
- Fatores de coagulação
- Albumina
- Glicose (gliconeogênese)
Cirrose hepática
Introdução
• CIRROSE: caracterizada pela desorganização da arquitetura lobular do fígado
- Definida histologicamente por FIBROSE e FORMAÇÃO DE NÓDULOS REGENERATIVOS
Classificação
• CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA:
- Macronodular: cirrose formada por nódulos com diâmetro ≥ 3 mm
- Micronodular: formada por nódulos 5 mmHg: Hipertensão porta
• ≥ 10 mmHg: varizes esofagogástricas (clínica)
• > 12 mmHg: maior risco de ruptura das varizes (hemorragia)
COMPLICAÇÕES
Ascite e PBE
1. Ascite
• A ASCITE se forma ao nível dos SINUSOIDES, pelo aumento da pressão
Ou seja, para ter ascite, a hipertensão porta tem que ser sinusoidal
(como ocorre na cirrose) ou pós-sinusoidal 
• EPIDEMIOLOGIA: principal causa de internação hospitalar em cirróticos (paracentese)
- Lembrar que a paracentese é do lado esquerdo, como se fosse no ponto de “McBurney” na esq
• ETIOLOGIA: cirrose (85%)
• ABORDAGEM:
- PARACENTESE → CELULARIDADE + PROTEÍNA + ALBUMINA
GRADIENTE ALBUMINA SORO-ASCITE (GASA)
• É com a ALBUMINA que se separa o paciente em 2 grandes grupos:
1. Pacientes com ascite por TRANSUDATO
2. Pacientes com ascite por EXSUDATO
• Para isso, se olha o gradiente albumina soro-ascite
- GASA ≥ 1,1: TRANSUDATO (soro > ascite)
 ↳ Hipertensão porta
 Cirrose, pericardite, ICC direita, Budd-Chiari…↳
- GASA 5L, repor 6 a 8 g de albumina por litro retirado → evitar SHR
4. Shunt transjugular intra-hepático portossistêmico (TIPS)
- Indicado se falha no tratamento clínico (10% dos casos)
- Contraindicado para pacientes com EH persistente!!!
2. Peritonite bacteriana espontânea (PBE)
• Ascite no cirrótico é TRANSUDATO (pouca proteína), ou seja, também tem pouca imunoglobulina
• Pode ocorrer uma TRANSLOCAÇÃO MONOBACTERIANA para o líquido ascítico → PBE
- Uma bactéria pode atravessar a barreira do intestino e cair no peritônio
- Então, o principal agente na cirrose é a E. coli (+), seguido pela Klebsiella pneumoniae
• DIAGNÓSTICO: PARACENTESE
- PBE = PMN > 250/mm³ + cultura POSITIVA
Mas não se espera a cultura para tratar. Se PMN > 250 já trata!!!
PBE ≠ BACTERASCITE ≠ ASCITE NEUTROFÍLICA
• Bacterascite: PMN(translocou mas ainda não teve PBE)
- Deixa o paciente em observação, mas se for sintomático (dor), trata
• Ascite neutrofílica: PMN > 250/mm³ + cultura NEGATIVA
- Antibioticoterapia
• TRATAMENTO:
- Cefalosporina de 3a geração: Cefotaxima (+), Ceftriaxona
3. Peritonite bacteriana SECUNDÁRIA (PBS)
• Pode ter um foco abdominal primário, infeccioso (apendicite, diverticulite) ou não (pancreatite), ou ser
decorrente de uma afecção abdominal secundária à complicação de um procedimento cirúrgico
primário, que não envolveu, necessariamente, uma doença infecciosa
• CONTAMINAÇÃO POLIMICROBIANA
• DIAGNÓSTICO: Para ser considerada PBS, precisa ter PMN > 250 + 2/3 dos seguintes achados:
1. > 1 g de proteína
2. Lactato desidrogenase (LDH) alto
3. Glicose 5 mm), tortuosa e > 1/3 lúmen
• TRATAMENTO: APENAS QUANDO SANGRA (HEMORRAGIA DIGESTIVA)!!!
1. Estabilização hemodinâmica → ABCD (ver se precisa de IOT se RNC, reposição volêmica)
2. Octreotide ou Terlipressina (+) → vasoconstrição esplâncnica
3. Endoscopia (EDA) (após estabilização do pct) → ligadura elástica (+) ou escleroterapia
4. Lembrar também de fazer ATB (Ceftriaxona, Norfloxacino) → profilaxia para PBE
HDA = IBP + vasoconstritor esplâncnico + ATB + EDA
Não sabe se é doença ulcerosa péptica, ruptura de varizes de esôfago (VE)
Se na EDA for VE → ligadura elástica e suspende IBP
Se for úlcera péptica → suspende vasoconstritor esplâncnico e mantém IBP
Obs.: se não for cirrótico, só faz IBP + EDA
Não parou sangramento ou não tem EDA?
• Balão de Sengstaken-Blakemore (por até 24 h, para evitar isquemia)
• TIPS (Shunt transjugular intra-hepático portossistêmico) (+)
Sangramento ATIVO ou CHILD B/C
• TIPS (Shunt transjugular intra-hepático portossistêmico)
Encefalopatia hepática
• FISIOPATOLOGIA: ELEVAÇÃO DA AMÔNIA (NH3) NO SNC
- Insuficiência hepatocelular → fígado não consegue metabolizar as toxinas (amônia → ureia)
- Hipertensão porta → varizes → ↓ sangue passa pelo fígado → ↑ toxinas por outros vasos
• DIAGNÓSTICO: CLÍNICO
- Flapping (asteríxis), letargia, sonolência…
FATORES PRECIPITANTES
• Hemorragia, constipação, PBE
• CLASSIFICAÇÃO:
- Grau I: confusão leve, dificuldade de atenção, voz arrastava, inversão do ritmo de sono
- Grau II: piora dos sintomas anteriores, sonolência, letargia, confusão mental e flapping
- Grau III: confusão pronunciada, desorientação no tempo e espaço, sonolência excessiva
- Grau IV: coma (com ou sem resposta aos estímulos dolorosos)
• TRATAMENTO: EVITAR FATORES PRECIPITANTES
- Dieta: evitar restrição proteica (cirrótico já tem pouca proteína, se restringir → desnutrição)
 Substituir proteína animal por vegetal↳
- Lactulose: laxativo osmótico e torna o meio intestinal ácido (NH3 → NH4
+)
 NH4 não atravessa a BHE → não causa encefalopatia↳
- ATB: Rifaximina (+), metronidazol, neomicina
- Transplante (tratamento definitivo)
Síndrome hepatorrenal (SHR)
• Disfunção renal no paciente com CIRROSE + ASCITE, na ausência da outra causa (EXCLUSÃO)
- Como se fosse uma IRA pré-renal, mas sem lesão histológica e que não responde a volume
• CLASSIFICAÇÃO: 2 TIPOS
1. SHR tipo 1 (SHR tipo lesão renal aguda):
- DCPF → LRA (Cr > 2,5 ou ClCr 1,5 ou ClCr 2 semanas
- Mais comum e de melhor prognóstico
- Se manifesta tipicamente como intolerância aos diuréticos
• FISIOPATOLOGIA:
- Hipertensão portal → disfunção endotelial e liberação de NO → vasodilatação esplâncnica →
menor volemia efetiva → ↓ fluxo renal → ↑ SRAA / ADH / sistema nervoso simpático
- ↑ SRAA / ADH / sistema nervoso simpático → vasoconstricção + retenção hidrossalina
 Essa fisiopatologia é a da ascite, mas da SHR também, só que mais intenso↳
 ↳ Retenção hidrossalina → sem natriurese e sem resposta a diurético → ascite refratária
 ↳ Vasoconstricção intensa → hipoperfusão renal → SHR
SRAA é o principal mecanismo da ascite (por isso a espironolactona)
• ETIOLOGIA:
- Espontânea (evolução natural da cirrose avançada)
- Infecções bacterianas (ex.: PBE)
- Hepatite alcoólica
- Iatrogênica (paracentese volumosa sem reposição de albumina)
• DIAGNÓSTICO: 3 CRITÉRIOS (Clube Internacional de Ascite - ICA)
1. Cirrose com ascite
2. Lesão renal aguda (↑ Cr ≥ 0,3 em 48h / ↑ Cr ≥ 50% do basal em até 7 dias)
3. Ausência de outro mecanismo de insulto renal (choque, drogas nefrotóxicas…)
Não pode ter resposta à suspensão de diuréticos e expansão com
albumina → se tiver resposta, provavelmente era LRA pré-renal
Se usar drogas nefrotóxicas (ex.: AINEs) → provavelmente é NTA
• TRATAMENTO:
- Rastreio de infecção, suspensão de diuréticos e drogas nefrotóxicas e expansão com albumina
- Se não responder às medidas iniciais: Terlipressina + albumina
- Transplante hepático: tratamento definitivo
Profilaxias
Profilaxia da hemorragia (varizes)
• PROFILAXIA PRIMÁRIA (NUNCA SANGROU):
1. EDA → alto risco / 3 C’s (Child B/C, Cherry Red Spots, Calibre F2/F3)
2. Betabloqueador (+) OU ligadura elástica
Na PRÁTICA, varizes = profilaxia
Lembrar! CIRROSE = EDA (todos os pacientes)
• PROFILAXIA SECUNDÁRIA (JÁ SANGROU, MAS ESTÁ ESTÁVEL > 6 DIAS):
1. EDA mensal
2. Betabloqueador E ligadura elástica
Profilaxia da PBE
• PROFILAXIA PRIMÁRIA (PACIENTE COM ASCITE):
- Após hemorragia digestiva: Ceftriaxona IV ou Norfloxacino VO (total de 7 dias)
- Proteína da asciteé 11 (para > 12 anos)
Se TGO (AST)
- Na hepatite alcoólica, TGO (AST) > TGP (ALT)
Obs.: TGP é mais específica do fígado, mas no bebedor crônico há troca da caloria dos alimentos
pela caloria do álcool → desnutrição + deficiências vitamínicas (ex.: piridoxina, a vitamina B6)
- A vitamina B6 está envolvida na síntese de TGP (ALT)
- Ou seja, o principal marcador laboratorial para diferenciar hepatite alcoólica de hepatite viral
aguda é que na hepatite alcoólica TGO = 2x TGP
PROVA!!! Uma relação TGO/TGP > 1,5 e principalmente > 2 sugere doença hepática alcoólica
As outras doenças hepáticas geralmente cursam com TGP > TGO
Doença hepática gordurosa não alcoólica (NASH)
MUITO COMUM (PANDEMIA DE OBESIDADE)!!!
• PREVALÊNCIA: 20% da população ocidental
• FISIOPATOLOGIA:
- Resistência insulínica → TG no fígado
- Esteatose hepática (20%) → Esteato-hepatite / NASH (3-5%) → Cirrose (1-3%)
• MANIFESTAÇÕES:
- Maioria assintomática
- Dor (distensão da cápsula hepática)
- Aumento das transaminases (TGP > TGO)
• DIAGNÓSTICO:
- USG: esteatose hepática
- Exclusão de outras causas de hepatopatia e esteatose (sorologias negativas, não é etilista…)
- Biópsia: se indício de cirrose
• TRATAMENTO: REDUÇÃO DA RESISTÊNCIA INSULÍNICA
- Dieta + exercício físico
- Glitazona / vitamina E / Liraglurida
Metformina reduz resistência insulínica mas não tem evidência na NASH
Doença de Wilson
• FISIOPATOLOGIA:
- Mutação ATP7B → ↓ excreção de cobre → ↑ Cobre / ↓ Ceruloplasmina
• MANIFESTAÇÕES:
- Doença hepática (aguda / crônica / fulminante)
- Neurológica (alteração de movimento)
- Anel de Kayser-Fleischer (lâmpada de fenda)
• DIAGNÓSTICO: Cobre urinário ou hepático (biópsia)
• TRATAMENTO: 
- Quelante (trientina)
- Transplante (cura)
Hemocromatose
• FISIOPATOLOGIA:
- Mutação no gene HFE → ↑ absorção intestinal de ferro
- Assim como a doença de Wilson, é uma doença genética
• MANIFESTAÇÕES:
- ↑ Saturação da transferrina / ↑ Ferritina
- 6H: Hepatopatia / Hiperglicemia / Hiperpigmentação / Heart / Hipogonadismo / Hartrite
• DIAGNÓSTICO: Teste genético (mutação C282Y)
• TRATAMENTO: 
- Flebotomia (sangria), se ferritina > 50 ng/ml
- Transplante (não cura) → a mutação é intestinal, e não hepática
Colangite biliar primária
• FISIOPATOLOGIA:
- Lesão imune em ducto biliar (tríade portal) → ↑ sal biliar (tóxico)
- Imunoglobulina M
Mais comum em mulheres
• MANIFESTAÇÕES:
- Assintomática
- Prurido (sal biliar)
- Xantelasma (colesterol)
- Icterícia (fígado)
- Associação com outras doenças autoimunes (Sd. de Sjögren e Hashimoto)
• DIAGNÓSTICO: 
- Fosfatase alcalina (agressão biliar)
- Anticorpo antimitocôndria (AMA)
• TRATAMENTO: 
- Ácido ursodesoxicólico (sal biliar sintético e atóxico)
- Transplante
Hepatite autoimune
• FISIOPATOLOGIA: Agressão autoimune ao fígado
- Tipo 1: FAN, antimúsculo liso
- Tipo 2: anti-LKM1
• MANIFESTAÇÕES:
- Assintomática
- Doença hepática (aguda / crônica / cirrose)
• TRATAMENTO: Prednisona + azatioprina