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A V A L I A Ç Ã O O R O M I O F U N C I O N A L Paciente: _________________________________________________________________________ Idade atual: ____________________________ Data da avaliação: ______/_______/_____ 1. ASPECTOS MORFOLÓGICOS E POSTURA LÁBIOS ( ) fechados ( ) entreabertos ( ) possibilidade de vedamento ( ) dificuldade de vedamento ( ) superior encurtado ( ) superior fino ( ) inferior fino ( ) avolumados LÍNGUA ( ) normal ( ) alargada ( ) marcas nas laterais Em repouso: ( ) na papila palatina ( ) na região alveolar ( ) no soalho bucal ( ) entre os dentes ( ) freio normal ( ) freio curto BOCHECHAS ( ) simétricas ( ) assimétricas ( ) marcas ou ferimentos internamente ( ) direita mais avolumada ( ) esquerda mais avolumada ( ) ambas avolumadas ( ) direita caída ( ) esquerda caída ( ) ambas caídas DENTIÇÃO ( ) decídua ( ) mista ( ) permanente ( ) número de dentes ( ) presença de prótese ( ) bom estado de conservação ( ) mau estado de conservação ( ) aparelho fixo ( ) aparelho móvel A V A L I A Ç Ã O O R O M I O F U N C I O N A L OCLUSÃO ( ) normal ( )classe I ( ) classe II ( ) classe III ( ) mordida aberta anterior ( ) mordida aberta posterior ( ) mordida cruzada anterior ( ) mordida cruzada posterior ( ) sobremordida ( ) mordida em topo PALATO DURO ( ) normal ( ) ogival ou estreito NARIZ ( ) base alargada ( ) narinas estreitas ( ) desvio de septo OLHOS ( ) simétricos ( ) caídos ( ) presença de olheiras PALATO MOLE ( ) normal ( ) úvula bífida AMÍGDALAS PALATINAS ( ) presentes ( ) ausentes 2. TONICIDADE LÁBIOS ( ) normais ( ) hipotônicos ( ) S ( ) I ( ) hipertônicos ( ) S ( ) I LÍNGUA ( ) normal ( ) hipotônica ( ) hipertônica BOCHECHAS ( ) normais ( ) hipotônicos ( ) D ( ) E ( ) hipertônicos ( ) D ( ) E A V A L I A Ç Ã O O R O M I O F U N C I O N A L MENTALIS ( ) normal ( ) hipotônico ( ) hipertônico 3. MOBILIDADE LÁBIOS - beijo de moço: ________________________________________________ - beijo de velho: ________________________________________________ ( ) normal ( ) alterada ( ) tremor LÍNGUA - sugar a língua: ________________________________________________ - estalar a língua: _______________________________________________ - anteriorizar a língua: ___________________________________________ ( ) normal ( ) alterada ( ) tremor MANDÍBULA - abrir e fechar a boca ( ) normal ( ) desvio na abertura para a: ( ) D ( ) E ( ) desvio no fechamento para a ( ) D ( ) E ( ) estalidos BOCHECHAS - inflar as bochechas: ___________________________________________ - sugar as bochechas: ___________________________________________ ( ) normal ( ) alterada ( ) tremor 4. MOTRICIDADE LÁBIOS - beijo de moço e de velho: _______________________________________ ( ) normal ( ) alterada ( ) tremor LÍNGUA - tocar os 04 pontos cardeais: _____________________________________ ( ) normal ( ) alterada ( ) tremor BOCHECHAS - inflar e sugar as bochechas alternadamente: ________________________ ( ) normal ( ) alterada ( ) tremor A V A L I A Ç Ã O O R O M I O F U N C I O N A L 5. FUNÇÕES RESPIRAÇÃO ( ) nasal ( ) bucal/oral ( ) buco-nasal MORDIDA __________________________________________________ MASTIGAÇÃO ( ) normal ( ) alterada ( ) bilateral ( ) unilateral ( D / E) ( ) rápida ( ) ruidosa ( ) lábios fechados ( ) lábios abertos ( ) participação exagerada da musculatura perioral ( ) movimentos rotatórios da mandíbula ( ) movimentos verticais da mandíbula DEGLUTIÇÃO ( ) normal ( ) alterada ( ) projeção anterior da língua ( ) projeção lateral da língua ( ) participação da musculatura perioral ( ) projeção da cabeça ( ) engasgo ( ) interposição do lábio inferior ( ) ruidosa ( ) formação do bolo alimentar _____________________________ __________________________ ALUNO SUPERVISOR ________________________________________________________ Assinatura do Fonoaudiólogo e CRFA