Casos 13 11

Prévia do material em texto

Caso de criança com dor abdominal. 
E. R., menina, 10 anos, deu entrada no PSI no domingo à tarde com queixas de 
dores inespecíficas na barriga. Os exames solicitados foram endoscopia, urina 
tipo 1 e hemograma. A entrevista inicial com o estagiário de Psicologia foi 
efetuada na segunda-feira no período da manhã. A paciente estava no leito de 
retaguarda aguardando os resultados dos exames e a decisão médica. Durante 
a entrevista, demonstrou facilidade de contato e fluência verbal. A história 
relatada pela paciente foi que ela comeu uma salsicha na sexta-feira e começou 
a sentir dores na barriga durante a noite. Essas dores não eram constantes, ora 
apareciam e ora desapareciam, diante disso e da persistência dos sintomas a 
mãe trouxe a filha ao PSI. A entrevista psicológica estava em andamento quando 
os resultados dos exames foram comunicados à família. 
A endoscopia estava sem alterações, o exame de urina sugestivo de infecção 
leve e hemograma sem Exemplo 11.2 alterações. Diante desses resultados, a 
estagiária iniciou a intervenção com o material lúdico de médico usando a 
contingência dor como estímulo para as respostas sobre doenças. A paciente 
respondeu que sua dor tinha hora, aparecia sempre no período da tarde e 
piorava quando estava no período de provas na escola, como ocorreu nesse fim 
de semana, pois na semana suas provas estavam iniciando. 
Após essa identificação, outra estagiária que estava no PSI foi chamada para 
entrevistar a mãe sobre as dores da filha. A mãe relatou que ela reclamava de 
dores na barriga antes de ir à escola nos dias de prova, e que adorava ir à escola 
nos outros dias, era uma boa aluna, por essa razão, desta vez pensou que de 
fato a filha deveria estar com alguma doença. A mãe foi orientada a procurar a 
Clínica Escola de Psicologia para atendimento. 
A equipe médica foi informada sobre as entrevistas e a decisão de dar alta 
médica para a criança foi tomada. Quanto à leve infecção urinária, a criança foi 
medicada, no entanto, essa contingência foi interpretada pelas equipes médica 
e psicológica como um sinal físico qualquer de desconforto como estímulo 
discriminativo para uma doença que, pareado com o estímulo discriminativo 
escola/prova, sinalizou a resposta de esquiva, aumentando o repertório verbal 
de dor até a vinda ao PSI. 
 
Criança com púrpura apresentando agressividade. 
N. S., menino, 2 anos, deu entrada no PSI no dia anterior, com pernas e pés 
inchados, manchas e pontos vermelhos no corpo, febre, inflamação nos 
testículos, reclamando de dor na barriga. Estava no leito de retaguarda em 
observação e aguardando resultados de exames. A estagiária de Psicologia, ao 
chegar no PSI, foi imediatamente solicitada pela equipe de Enfermagem para 
atender a criança e a mãe. Ao entrar no quarto, a estagiária observou uma 
criança desenhando com lápis e papel, e gritando para pedir outro papel e 
ameaçando a mãe de bater na sua boca se ela não arrumasse outro. A estagiária 
aproximou-se da criança e disse que poderiam brincar juntos com lápis e papel, 
pois ela tinha esse material. Imediatamente a criança sorriu, aceitou brincar e a 
estagiária permaneceu com ele para observar o que estava ocorrendo. Durante 
os desenhos diversos e alguns sobre a doença, foi observado que a criança 
respondia agressivamente à mãe para solicitar qualquer coisa e a ameaçava 
com hostilidade, como “Vou jogar água em você”. A criança desconhecia 
completamente o que estava acontecendo ali. A Enfermagem chegou com uma 
ampola contendo medicação oral e solicitou que a mãe a administrasse na 
criança. O paciente agrediu a mãe dizendo que cuspiria nela. Nesse momento, 
a estagiária solicitou que a mãe saísse um pouco para descansar e beber um 
café. Continuou a brincar de médico com a criança, usou a ampola de injeção 
para colocar água e demonstrar que se pode brincar com ela. A criança aprendeu 
a manipular a ampola e tomou água da ampola. Nesse momento, a mãe foi 
chamada de volta e presenciou a criança brincando com a ampola e bebendo 
água. A mãe foi orientada a pegar a outra ampola, trazida pela Enfermagem com 
um líquido rosa dentro e oferecer ao filho, a estagiária interveio dizendo que era 
uma ampola semelhante à que ele brincava e que o líquido rosa era um 
remedinho para a dor de barriga e tinha gosto de gelatina. A criança aceitou e 
ingeriu sem alterações a medicação. Em seguida à brincadeira de médico com 
a maleta, começou a preparação para a radiografia que iria fazer. A criança 
demonstrou muito interesse, estava participando da brincadeira quando a 
Enfermagem veio para levá-la. A mãe foi orientada a ficar, e a estagiária 
acompanhou a criança ao exame, pelo caminho foi dizendo que tiraria uma 
fotografia da barriga para ver o que tinha lá dentro, que o exame não doía e só 
precisava ficar quieto um pouco. O exame transcorreu sem alterações e a 
criança voltou ao leito de retaguarda. Antes da alta médica, o diagnóstico foi 
concluído: púrpura. A mãe foi orientada a fazer acompanhamento ambulatorial. 
Diante do diagnóstico médico, doença autoimune, considerando que fatores 
emocionais interferem nas doenças autoimunes e tendo observado as reações 
emocionais da criança de medo, a mãe foi orientada a buscar acompanhamento 
psicológico na Clínica Escola. As equipes médica e de Enfermagem 
agradeceram à estagiária pela intervenção. 
 
Queimado em Enfermaria de Pediatria. 
Identificação 
G., menina, 3 anos, ao ser hospitalizada apresentava 42% do corpo com graves 
queimaduras, em razão de um incêndio ocorrido em sua casa. Estava apenas 
em companhia de um irmão de 5 anos no momento do acidente, o qual foi a óbito 
ao dar entrada no hospital. Sua família era composta de mais dois irmãos (5 e 7 
anos, respectivamente), uma irmã (1 ano), mãe e avó materna. 
Histórico 
Permaneceu hospitalizada durante 3 meses, tempo atípico quando se refere a 
casos atendidos em hospital geral, que tem características assistenciais com 
caráter resolutivo e imediato. 
Este atendimento caracterizou-se com a entrada da criança na enfermaria de 
Pediatria, pois até então ela se encontrava há 1 mês em um quarto de isolamento 
na UTI pediátrica, sem a companhia de familiares (apenas compareciam às 
visitas). Ao ingressar na enfermaria, foi alocada em outro quarto de isolamento 
(para proteção da criança quanto a fatores externos de contaminação em razão 
de seus ferimentos), onde pôde permanecer em companhia de sua mãe. 
Foram realizados 29 atendimentos durante o período de hospitalização na 
enfermaria de Pediatria (correspondente a 2 meses) entre a primeira visita de 
triagem psicológica, o aprofundamento da avaliação, as intervenções e as visitas 
de evolução psicológica da criança, sua mãe e a avó materna. É importante 
ressaltar que todos os encontros variaram entre 10 min e 1 h de atendimento, 
dependendo dos objetivos. Foram utilizados métodos de entrevistas 
semidirigidas e observações, além de técnicas específicas para intervenção. 
Atendimentos iniciais 
Na primeira visita psicológica, foram identificados os seguintes focos que 
mereceriam maior avaliação e possível atendimento psicológico: 
• Quanto à doença – HD clínica: queimaduras graves em 42% do corpo, 
amputações do braço, dedos do pé e orelha, todos do lado direito 
• Quanto à hospitalização: longo período de internação na UTI pediátrica 
em isolamento, sem a presença de familiares, dificuldade de vinculação 
com equipe de saúde e falta de cooperação quanto aos procedimentos 
médicos realizados 
• Quanto à família: falta de informação da perda do irmão, dificuldade de 
contato físico nos cuidados mãe-filha. 
Esses primeiros dados coletados foram discutidos com a equipe de saúde 
(médicos pediatras e de outras especialidades, Enfermagem etc.) e a equipe da 
UTI pediátrica (incluindo a psicóloga responsável pelo serviço) para trocas de 
informações. Esses contatos também objetivarama sensibilização da equipe 
com o estado emocional da paciente (agressividade, recusa de contato etc.) e 
de seus familiares até o momento. 
No aprofundamento da avaliação psicológica, foram analisados os antecedentes 
pessoais e familiares da paciente, os eventos estressantes relacionados com a 
doença/internação e as consequências da relação paciente-família. 
Quanto aos antecedentes do momento do acidente/hospitalização, a criança 
comportava-se de modo ativo, interativo, e seus vínculos maiores eram 
respectivamente com a mãe, irmão (que faleceu) e avó materna. Em relação aos 
antecedentes familiares, constatou-se que seu pai estava ausente desde seu 
nascimento, sua mãe passava ultimamente grande parte do tempo fora de casa 
e a avó materna era alcoólatra. 
Os eventos estressantes relacionados com a doença foram: 
• Estado clínico: grave (queimaduras de 2o e 3o graus) 
• Hospitalização: em razão dos procedimentos invasivos (amputações, 
enxertos, curativos); dificuldade de adaptação e vinculação à equipe de 
saúde e quanto às rotinas hospitalares (medicação, higiene, alimentação, 
visitas da equipe etc.) 
• Família: pela falta de informação da paciente em relação à perda do irmão 
e comportamentos inadequados por parte da mãe que dificultavam o 
enfrentamento da paciente diante da doença e da hospitalização (p. ex., 
a mãe da paciente, no início, mostrava-se receosa em tocá-la e acolhê-
la). 
Na relação indivíduo-doença, observou-se que: 
• A paciente temia efetuar contato com a equipe de saúde e/ou sofrer mais 
dor ou outra amputação (punições anteriores frequentes) 
• A expectativa de ser abandonada pela mãe, que apresentava dificuldades 
em tocar a filha 
• Necessidade de adaptação ao novo estilo de vida (perda de membros e 
cicatrizes por todo o corpo) 
• Recusa em realizar contato, mostrando-se agressiva e apresentando 
intercorrências emocionais que dificultavam sua recuperação. 
 
Serão descritas algumas intervenções com a criança ao longo do processo de 
atendimento de acordo com objetivos e respectivas estratégias. Outros objetivos 
e procedimentos foram utilizados, mas fogem ao escopo deste capítulo. 
Junto à paciente 
Objetivo: adaptação à hospitalização, ao seu estado clínico/cuidados 
necessários e perdas sofridas (partes do corpo, irmão). 
Estratégia utilizada: para favorecer a adaptação da paciente em relação à rotina 
e aos procedimentos, utilizaram-se técnicas lúdicas com ensaio comportamental 
– dramatização de situações cotidianas no hospital com bonecos fantoches, nas 
quais a criança vivenciava papéis em histórias de hospitalização, ora como 
paciente de um hospital, ora como membro da equipe de saúde, que cuidava de 
um paciente infantil, bem como no papel de familiares. 
Objetivo: estabelecimento de vínculo com a equipe de saúde. 
Estratégia utilizada: pelo processo lúdico e por meio de aproximações 
sucessivas, a psicóloga foi solicitando a presença de alguns profissionais nas 
brincadeiras, por exemplo, pedir a opinião da enfermeira no curso da história 
encenada. Essa estratégia tinha como objetivo principal aproximar a equipe da 
paciente, desassociando a figura dos profissionais de um estímulo aversivo. 
Assim, a criança começou a permitir maior contato da equipe no manejo dos 
curativos e interessou-se em participar de seus próprios cuidados (passou a 
questionar a possibilidade de colocar uma prótese em seu braço). 
Junto à mãe 
Objetivos: aproximar a mãe da filha e proporcionar modelos de interação, em 
razão do estado físico da paciente. 
Estratégia utilizada: por meio de informações, orientações específicas e 
modelagem, a psicóloga visou à modificação continuada do comportamento da 
mãe. Por exemplo, a mãe não conseguia tocar na filha por diversos motivos 
(culpa pelo acidente, medo de machucar a criança). Por intermédio de 
observações da interação entre a terapeuta e a paciente (toque, manuseio, 
afagos), a mãe começou a aprender (modificando o comportamento pouco a 
pouco e sucessivamente) a aproximar-se da filha. A partir de então, a mãe 
passou a se comportar de maneira mais próxima e carinhosa, o que fez a criança 
se mostrar mais segura, menos chorosa e resistente ao contato com a equipe de 
saúde. 
Junto à equipe de saúde 
Objetivo: favorecer comunicação e entendimento mais adequados sobre os 
procedimentos médicos previstos, possível tempo de internação, prognóstico, 
além de orientações sobre o comportamento da paciente diante da equipe e as 
condutas mais adequadas da equipe para com a paciente, ante seu estado 
emocional. 
Estratégia utilizada: diante de todas as avaliações e intervenções realizadas, a 
psicóloga informava periodicamente à equipe de saúde sobre o estado 
emocional da paciente e dos familiares, e também sugeria condutas mais 
adequadas, concernentes às questões psicológicas envolvidas. Por exemplo, na 
ocasião em que a paciente foi comunicada sobre a perda de seu irmão, pela sua 
mãe e pela terapeuta, a equipe de saúde recebeu informações sobre o motivo 
da labilidade de seu humor. Desse modo, a equipe se reuniu e foram discutidos 
quais os exames e os procedimentos invasivos poderiam ser dispensados até a 
assimilação da notícia. 
Com base nessas intervenções, houve por parte da paciente maior adaptação 
com respostas de enfrentamento à internação, passando a estabelecer melhor 
contato tanto com a equipe de saúde quanto com as demais crianças internadas, 
após ser transferida para o alojamento conjunto (1 mês após a internação na 
enfermaria). 
A paciente passou a realizar atividades lúdicas e a se alimentar melhor; sua mãe 
passou a interagir, auxiliando-a com maior frequência e estando presente 
durante a maior parte do tempo de sua hospitalização. 
Portanto, a partir dos atendimentos psicológicos realizados, foi possível 
identificar as contingências ambientais e os estressores que contribuíram para a 
manifestação dos comportamentos desadaptativos e propor modificações 
visando a uma melhor adaptação aos períodos de internação e pós-internação.