Perguntas e respostas tutoria VARICOCELE

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Tutoria “veia dilatada e saliente”
TERMOS DESCONHECIDOS:
VARICOCELE GRANDE (GRAU II)-
De acordo com o grau de desenvolvimento, as varicoceles são classificadas em:
· Grau I (pequenas) – Aquelas que são palpáveis apenas com a manobra de Valsalva.
· Grau II (moderadas) – Palpáveis facilmente sem esta manobra.
· Grau III (grandes) – Detectadas visualmente e palpadas com ​facilidade.
Ref.: https://www.hospitalsiriolibanes.org.br/hospital/especialidades/nucleo-avancado-urologia/Paginas/varicocele.aspx
A varicocele, no exame físico, é classificada em 3 graus de dilatação: grau I (leve), grau II (moderada) e grau III (importante). Os graus II e III são os que trazem maior preocupação, pois podem, comprovadamente, levar o homem à infertilidade, requerendo a necessidade de tratamento. É importante ressaltar que nem todo o homem que apresenta varicocele se tornará infértil ou terá alteração no espermograma. Esses homens devem realizar acompanhamento anual com espermograma, não necessitando de tratamento específico até que haja piora dele ou de alguma prova funcional.
REF.: http://www.hospitalsaopaulo.org.br/reproducaohumana/varicocele/
TUMEFAÇÃO NODULAR- É aumento do volume de uma célula, órgão ou parte do corpo provocado por um processo inflamatório de ordem tumoral ou por um infiltração edematose. 
REF.: https://www.dicionarioinformal.com.br/tumefação/
VENOGRAFIA DA VEIA ESPERMÁTICA- Flebografia ou venografia consiste na introdução de produto de contraste radiopaco numa veia para ver o percurso dessa veia (flebografia directa), ou da artéria correspondente (flebografia indirecta). Pode ser feito o registo do pulso durante o exame.
Esta visualização é feita com aparelho de RX, e permite localizar trombos (coágulos de sangue) nas veias ou artérias.
REF.: https://www.dicionarioinformal.com.br/venografia/
1- O QUE É VARICOCELE? 
*A varicocele é o termo designado para descrever a dilatação das veias testiculares, vasos responsáveis pela drenagem do sangue venoso, pobremente oxigenado, junto ao testículo. A varicocele está presente em até 25% dos homens e é a principal causa de infertilidade masculina, chegando a afetar até 40% dos homens inférteis. Os homens com infertilidade secundária (incapacidade de ter filhos com a mesma parceira após já terem tido filhos no passado) apresentam varicocele em até 80% dos casos. O testículo esquerdo é geralmente o mais afetado, porém a bilateralidade é muito comum.
REF.: http://www.hospitalsaopaulo.org.br/reproducaohumana/varicocele/
*Varicocele é a dilatação anormal das veias do plexo pampiniforme testicular (O QUE É PLEXO PAMPIFORME? As veias espermáticas emergem da porção posterior dos testículos, recebendo tributárias do epidídimo: elas se unem para formar um plexo, o plexo pampiniforme, que forma a massa principal do cordão espermático.)
REF.: https://www.hospitalsiriolibanes.org.br/hospital/especialidades/nucleo-avancado-urologia/Paginas/varicocele.aspx
*Alargamento das veias dentro do escroto.
Uma varicocele pode se desenvolver devido ao mau funcionamento das válvulas normalmente encontradas nas veias. Em outros casos, pode ocorrer devido à compressão de uma veia por uma estrutura próxima.
Varicoceles geralmente não apresentam sintomas, mas podem causar baixa produção de espermatozoides e diminuição da qualidade do esperma, levando à infertilidade.
Varicoceles que não causam sintomas geralmente não precisam de tratamento. É possível reparar cirurgicamente os casos que apresentam sintomas.
REF.: Hospital Israelita A. Einstein
OBESIDADE E HEREDITARIEDADE SÃO ATORES DE RISCO PARA VARICOCELE?
É uma condição mais comum em homens entre 15 e 25 anos, sendo a idade o único fator de risco associado ao problema. Pesquisas têm relacionado o surgimento dessas varizes também ao excesso de peso, mas a relação ainda não foi comprovada. 
O surgimento súbito de varicocele em homens mais velhos pode estar associado a um tumor renal que bloqueia o fluxo de sangue. 
REF.: http://ladoaladopelavida.org.br/varicocele-fatores-de-risco-doencas-urologicas
QUAIS OS FATORES DE RISCO PARA VARICOCELE?
A varicocele normalmente ocorre por uma predisposição genética, que leva a um funcionamento inadequado das veias da região testicular. A princípio, não existe algum fator de risco relacionado à varicocele que possa ser evitado ou modificado.
REF.: https://origen.com.br/varicocele/#
2- COMO SE DESENVOLVE A VARICOCELE? 
A adolescência é a época onde ocorre o início do desenvolvimento da varicocele, sendo raramente encontrada em crianças. Sua origem está relacionada a múltiplos fatores, como incompetência das válvulas nas veias espermáticas internas, alteração da drenagem venosa, postura bípede e até mesmo história familiar positiva para varicocele (ex.: pai com varicocele)
REF.: http://www.hospitalsaopaulo.org.br/reproducaohumana/varicocele/
Entre as teorias propostas que tentam explicar a gênese da varicocele, os seguintes são mais amplamente aceitos: 
· A varicocele é um resultado de diferenças anatômicas na drenagem venosa entre os testículos esquerdo e direito. Esta diferença no ângulo de inserção leva a uma melhora da drenagem venosa no lado direito devido ao maior fluxo de sangue dentro da veia cava do que a veia renal. Isto pode resultar em aumento da transmissão de hidrostática para a esquerda quando comparada à direita do plexo pampiniforme.
· Uma ausência (ou incompetência) de válvulas venosas resultando no refluxo venoso de sangue e numa varicocele. Os primeiros estudos sugeriram que a veia espermática esquerda funcionava sem válvulas para proteger contra o refluxo venoso. Mais recentemente, Braedel ET al. mostrou que 73% dos homens com varicocele tinham válvulas venosas ausente na venografia, mas 27% dos homens realmente tinham válvulas intactas. Sendo assim os defeitos valvulares podem contribuir para, mas não são a causa de varicocele.
· Obstrução parcial da veia espermática esquerda provoca aumento da pressão hidrostática no plexo pampiniforme. Um mecanismo demonstrado de obstrução venosa parcial é a compressão da veia renal esquerda entre a aorta posteriormente e a artéria mesentérica superior anteriormente. Este assim chamado "efeito quebra-nozes" poderia aumentar a pressão venosa na veia renal esquerda e, conseqüentemente, nas veias espermáticas internas que drenam para a veia renal. No estudo de Braedel ET al., este achado ocorreu em 0,7% dos pacientes, sugerindo que, embora presente, não é uma causa comum de varicocele.
Ref.: http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:-RPSwyTuZYwJ:https://www.ufrgs.br/napead/projetos/varicocele/?p%3Danatomia&hl=pt-BR&gl=br&strip=1&vwsrc=0
COMO É COMPROMETIDO O SISTEMA VENOSO? As veias mais comumente envolvidas são as veias espermáticas internas, mas veias espermáticas externas (cremastérica) também têm sido implicadas no desenvolvimento de varicocele. As veias deferentes não estão envolvidas na gênese desta lesão.
Ref.: http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:-RPSwyTuZYwJ:https://www.ufrgs.br/napead/projetos/varicocele/?p%3Danatomia&hl=pt-BR&gl=br&strip=1&vwsrc=0
QUAIS AS CAUSAS DA VARICOCELE? 
As causas da varicocele ainda não são totalmente claras para a ciência, mas muitos especialistas acreditam que assim como no caso das varizes das pernas, a varicocele é causada por uma incompetência das válvulas presentes no interior das veias. Estas válvulas têm como objetivo evitar o refluxo (retorno) de sangue pelas veias. No caso da varicocele, quando estas válvulas não funcionam adequadamente, o sangue pode retroceder para a região testicular, causando dilatação destas veias.
A varicocele ocorre mais frequentemente do lado esquerdo, devido a fatores anatômicos da drenagem das veias do lado esquerdo da região testicular. Mesmo quando ocorre apenas de um lado, ela pode afetar a produção de espermatozoides em ambos os testículos.
Normalmente o desenvolvimento da varicocele ocorre de maneira gradual, iniciando-se muitas vezes na adolescência ou em adultos jovens. A aparição súbita de uma varicocele em homens mais velhos, principalmentequando ocorre do lado direito, pode ser causada por alguma massa/ tumor (ex.: tumores renais ou de retroperitônio) que esteja impedindo o fluxo sanguíneo adequado a partir da região escrotal.
REF.: https://origen.com.br/varicocele/#
QUAL A ANATOMIA DO SISTEMA VENOSO DO TESTÍCULO? 
A drenagem venosa do testículo (plexo pampiniforme) faz-se através das veias cremastéricas, pudenda externa, diferencial e especialmente as veias testiculares. Existem ramos entre os dois lados.
À direita, a drenagem é num ângulo mais fechado direto para a veia cava inferior. A veia testicular esquerda é mais longa e, após cruzar a artéria mesentérica inferior, desemboca em ângulo reto na veia renal esquerda. Estes detalhes anatômicos, associados à posição ortostática do homem, predispõem ao aparecimento preferencial das varicoceles à esquerda.
A pressão intravascular na veia renal esquerda é maior que na direita por que está comprimida pela aorta e a artéria mesentérica superior. Este fenômeno causa aumento da pressão na veia gonadal esquerda, que pode dilatar e provocar a incompetência das válvulas provocando regurgitação do fluxo sanguíneo em direção do testículo quando se está na posição ortostática.
O plexo venoso no escroto dilata e produz uma plenitude mínima que na manobra de Valsalva amplia para uma grande massa macia escrotal ("bolsa de vermes") que descompacta e desaparece no decúbito.
Varicoceles de início agudo, especialmente à direita, exigem investigação no sentido de descartar processos retro peritoneais com compressão ou invasão da veia cava inferior. (carcinoma de células renais com trombose da Veia Cava Inferior, trombose venosa renal direita com a propagação do coágulo para baixo da VCI, etc.).
Ref.: http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:-RPSwyTuZYwJ:https://www.ufrgs.br/napead/projetos/varicocele/?p%3Danatomia&hl=pt-BR&gl=br&strip=1&vwsrc=0
A artéria testicular é ramo da aorta abdominal. Também chamada artéria espermática interna (em documentos mais antigos), é uma ramificação da Aorta abdominal e vasculariza os testículos. São duas, cada uma vascularizando o testículo correspondente. 
São dois vasos finos e de grande comprimento resultam na parte anterior da aorta um pouco abaixo das artérias renais. 
Têm um trajecto obliquo-descendente e lateral, atrás do peritoneo, acompanhando o músculo Psoas. 
A artéria testicular direita acompanha a parte anterior da veia cava inferior e passa por trás das artérias cólica média e da ileocólica, e da parte terminal do íleo. 
A esquerda passa posteriormente as artérias cólica esquerda e sigmóide, e também posteriormente ao cólon ilíaco. Cruzam obliquamente os ureteres correspondentes, e a parte inferior das artérias ilíacas externas, indo alcançar o anel inguinal abdominal onde entram no cordão espermático ao longo do canal inguinal até ao escroto, onde se torna a dividir em vários ramos. 
Dois ou três desses ramos acompanham o canal deferente, e vascularizam o epidídimo, anastomosando-se com a artéria do canal deferente: 
Outras perfuram a parte posterior da túnica albuginea e para vascularizar o testículo. 
A artéria testicular fornece ainda um ou dois ramos para o ureter, e no canal inguinal fornece ainda mais um ou dois ramos para o músculo cremaster. 
Ref.: https://pt.wikipedia.org/wiki/Artéria_testicular
3- COMO SE DA O DESENVOLVIMENTO DO TESTÍCULO?
Os testículos se desenvolvem retroperitonealmente na parede dorsal da cavidade abdominal. Durante o desenvolvimento do feto, eles migram e se alojam no interior da bolsa escrotal, ficando suspensos na extremidade do cordão espermático. Consequentemente a esta migração, cada testículo arrasta consigo um saco de membrana serosa, conhecido como túnica vaginal, oriunda do peritôneo. Esta túnica é composta por duas camadas: uma parietal exterior e uma visceral interna, que recobre a túnica albugínea nas porções laterais e anterior do testículo. O escroto apresenta um importante papel na manutenção da temperatura testicular, sendo que esta deve encontrar-se alguns graus abaixo da temperatura corporal para que desempenhe normalmente suas funções.
 “CRIPTOCRIDIA” É A NÃO DESCIDA DO TESTÍCULO?
Criptorquidia ou Criptorquia (de Cripto, esconderijo + orquis testículo) é a condição médica na qual não houve um descenso correcto do testículo da cavidade abdominal (onde se desenvolve na vida intrauterina) para o saco escrotal. Pode ser uni ou bilateral. Quando o testículo não está no trajeto normal se considera como ectópico. 
A criptorquidia é muito comum em bébés prematuros e afecta 3 a 4% dos partos a termo. Aproximadamente 65% dos testículos descem por volta dos nove meses de gestação. O testículo que não desce até ao primeiro ano de idade deve ser movido cirurgicamente para reduzir a probabilidade de lesão testicular permanente. Essa cirurgia permite melhora fertilidade e permite um exame preciso do testículo, importante para detectar a formação de um tumor precocemente. 
4- COMO SE CLASSIFICA OS GRAUS DE VARICOCELE?
A maioria dos casos de varicocele é assintomática. Alguns pacientes ocasionalmente queixam-se de sensação de peso, dor intermitente ou aumento do volume escrotal.
Devido aos poucos sintomas, o diagnóstico baseia-se no exame físico minucioso, que deve ser realizado com o paciente em pé, em ambiente tranquilo, em temperatura não-refrigerada, o que favorece o relaxamento da musculatura escrotal. A manobra de Valsalva, em geral, facilita a visibilidade e palpação das veias dilatadas.
Examina-se, posteriormente, o paciente deitado, no intuito de avaliar outras alterações intraescrotais e o volume dos testículos, observando a eventual assimetria entre os dois lados. Assimetria ou hipotrofia testicular são sugestivas de dano testicular e podem orientar o tratamento cirúrgico, principalmente em adolescentes.
De acordo com o grau de desenvolvimento, as varicoceles são classificadas em:
· Grau I (pequenas) – Aquelas que são palpáveis apenas com a manobra de Valsalva.
· Grau II (moderadas) – Palpáveis facilmente sem esta manobra.
· Grau III (grandes) – Detectadas visualmente e palpadas com ​facilidade.
Ref.: https://www.hospitalsiriolibanes.org.br/hospital/especialidades/nucleo-avancado-urologia/Paginas/varicocele.aspx
A varicocele, no exame físico, é classificada em 3 graus de dilatação: grau I (leve), grau II (moderada) e grau III (importante). Os graus II e III são os que trazem maior preocupação, pois podem, comprovadamente, levar o homem à infertilidade, requerendo a necessidade de tratamento. É importante ressaltar que nem todo o homem que apresenta varicocele se tornará infértil ou terá alteração no espermograma. Esses homens devem realizar acompanhamento anual com espermograma, não necessitando de tratamento específico até que haja piora dele ou de alguma prova funcional.
REF.: http://www.hospitalsaopaulo.org.br/reproducaohumana/varicocele/
5- O LADO ESQUERDO DO TESTÍCULO É MAIS AFETADO PARA VARICOCELE? PQ?
Sim. A preponderância de varicoceles no lado esquerdo está ligada à anatomia da veia gonadal esquerda e constitui base para várias teorias que tentam explicar sua etiologia. Dentre estas, destacam-se:
· A veia gonadal esquerda é mais longa que a direita e entra em ângulo reto na veia renal deste lado. Assim, forma-se uma longa coluna hidrostática, com alta pressão, que dilata o plexo pampiniforme.
· A insuficiência valvular na veia gonadal esquerda pode resultar em aumento da pressão transmitida pela veia renal para o plexo pampiniforme.
· A renal esquerda pode ser comprimida entre a aorta e a artéria mesentérica superior, transmitindo um aumento pressórico para a veia gonadal, o que contribui para sua dilatação. Esse fenômeno é conhecido como "nutcracker" (quebra-nozes).
6- QUAIS OS SINAIS E SINTOMAS PARA VARICOCELE?
A varicocele usualmente não produz sintomas, mas desconforto local, percepção de aumento de volume escrotal e, mais raramente, dor testicular podem ser sintomas apresentados. Na maioria das vezes apresenta-se como uma doença silenciosa. Uma grande porcentagem dos homens fazo diagnóstico da varicocele apenas na idade adulta, ao procurarem ajuda especializada para a investigação de infertilidade conjugal.
Ref.: http://www.hospitalsaopaulo.org.br/reproducaohumana/varicocele/
Embora a sua principal consequência seja a infertilidade masculina, a varicocele também pode causar dor, desconforto e sensação de peso em região escrotal e, mais raramente, à diminuição do tamanho dos testículos (atrofia testicular). Ela pode também ocorrer de maneira assintomática.
A dor, quando presente pode:
· Variar de intensidade, sendo desde um leve desconforto a uma dor intensa;
· Aumentar com a prática de exercícios físicos;
· Piorar ao longo do dia;
· Melhorar se o homem deitar de costas.
Ref.: https://origen.com.br/varicocele/#
7- QUAIS OS EXAMES QUE DIAGNOSTICA A VARICOCELE?
A maioria dos casos de varicocele é assintomática. Alguns pacientes ocasionalmente queixam-se de sensação de peso, dor intermitente ou aumento do volume escrotal.
Devido aos poucos sintomas, o diagnóstico baseia-se no exame físico minucioso, que deve ser realizado com o paciente em pé, em ambiente tranquilo, em temperatura não-refrigerada, o que favorece o relaxamento da musculatura escrotal. A manobra de Valsalva, em geral, facilita a visibilidade e palpação das veias dilatadas.
Examina-se, posteriormente, o paciente deitado, no intuito de avaliar outras alterações intraescrotais e o volume dos testículos, observando a eventual assimetria entre os dois lados. Assimetria ou hipotrofia testicular são sugestivas de dano testicular e podem orientar o tratamento cirúrgico, principalmente em adolescentes.
De acordo com o grau de desenvolvimento, as varicoceles são classificadas em:
· Grau I (pequenas) – Aquelas que são palpáveis apenas com a manobra de Valsalva.
· Grau II (moderadas) – Palpáveis facilmente sem esta manobra.
· Grau III (grandes) – Detectadas visualmente e palpadas com ​facilidade.
Testes que colaboram no diagnóstico:
Vários exames complementares têm sido indicados para confirmação diagnóstica de varicocele ou mesmo para detecção daquelas não encontradas no exame físico. Destacam-se:
Doppler estetoscópio – O "probe" é colocado no cordão espermático, com o paciente em pé. Um ruído característico (refluxo venoso) é auscultado quando solicitada a manobra de Valsalva, nos casos de varicoceles.
Eco-doppler colorido – É um método muitas vezes empregado para confirmação diagnóstica de varicocele. É muito útil no diagnóstico de varicocele subclínica contralateral a varicocele diagnosticada no exame clínico, pois acumulam-se evidências que nestes casos a presença de varicocele subclínica terá importância no planejamento cirúrgico. Vale a pena ressaltar que este exame deve ser feito sempre na posição ortostática, e em mãos habilitadas, o Doppler estetoscópio pode mostrar os mesmos resultados. (quadro 1).
	Varicocele – diagnóstico
	Obrigatório
	· Anamnese
· Exame físico
· Análise seminal (x2)
	Opcional
	· Doppler estetoscópio
· Ultrassonografia com Doppler
Ref.: https://www.hospitalsiriolibanes.org.br/hospital/especialidades/nucleo-avancado-urologia/Paginas/varicocele.aspx
8- COMO A VARICOCELE CAUSA INFERTILIDADE? 
A fisiopatologia da infertilidade causada pela varicocele é objeto de estudo até hoje, mas existem dados muito concretos, particularmente nos últimos anos devido às recentes conquistas no estudo da bioquímica, biofísica do espermatozoide e estudos sobre radicais livres de oxigênio, interação espermatozoide-oócito e fragmentação de DNA.
As hipóteses mais comuns e mais facilmente aceitas são as seguintes:
· Elevação da temperatura escrotal e testicular que alteraria a função das células germinativas.
· Hipóxia testicular resultante de alterações circulatórias locais, com subsequente diminuição da concentração de oxigênio, aumento do gás carbônico e dano ao tecido testicular.
· Refluxo de metabólitos renais e adrenais (esteroides e catecolaminas) por meio da veia gonadal, com efeitos deletérios sobre os testículos.
· Outras teorias com ênfase imunológica, hormonal e mesmo de aumento de fatores oxidantes relacionados à varicocele também têm sido cada vez mais relatados.
Ref.: https://www.hospitalsiriolibanes.org.br/hospital/especialidades/nucleo-avancado-urologia/Paginas/varicocele.aspx
São vários os fatores que podem estar associados com a alteração da fertilidade nos casos de varicocele. 
· Hipertermia - Temperatura escrotal é fisiologicamente mais baixa que a temperatura corporal. Este diferença de temperatura é mantida por um importante sistema de troca de calor no plexo pampiniforme, e os efeitos de termorregulação do escroto com sua área de superfície altamente variável. O calor recebido pelo fluxo quente da arterial espermático interna é resfriado pelo fluxo venoso de menor temperatura do plexo pampiniforme. Com a possibilidade de mudar a área de superfície, o escroto provavelmente também contribui ao resfriamento testicular, agindo como um radiador natural. As veias dilatadas em uma varicocele podem diminuir a eficácia destes mecanismos fisiológicos de refrigeração. O efeito do calor sobre o testículo tem mostrado ser clinicamente importante. Aumento da temperatura escrotal também tem sido implicado na fisiopatologia da varicocele. Em adolescentes com uma varicocele palpável (grau II ou III), é encontrada uma significativa elevação bilateral da temperatura escrotal em relação aos controles não afetados. Esses achados têm sido confirmados estudos que mediram a temperatura intratesticular, demonstrando significativas elevações de temperatura bilateral em associação com o varicocele unilateral. Como exatamente o calor afeta a espermatogênese é o foco de muitos estudos. A apoptose direta causadora de lesões térmicas e danos à RNA-binding protein nuclear e DNA dentro dos túbulos seminíferos são explicações possíveis para esta resposta patológica.
· Disfunção hormonal - Um estudo multicêntrico da Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre a influência da varicocele nos parâmetros de fertilidade demonstrou que em homens com varicoceles, os níveis médios de testosterona diminuem significativamente com a idade, considerando que esta tendência não foi observada em homens sem varicoceles. Além disso, concentrações mais baixas de testosterona livre circulando, maior estradiol e maiores níveis globulina carreadoras de esteróides foram observados em homens com varicoceles. Vistos em conjunto na varicocele, esses achados implicam num efeito sutil e intrínseco tempo-pendente prejudicial nos testículos e função das células de Leydig. No entanto, apesar da observação da redução estatisticamente significativa nos níveis de testosterona, os reais valores reportados estavam todos dentro dos limites normais. Em um estudo, testes hormonais e orchidometria em 76 adolescentes sexualmente maduros (Tanner V) com varicocele foram correlacionados com a análise do sêmen. Vinte pacientes (26 por cento) tinham sêmen anormal. Concentrações não estimuladas de LH e FSH foram significativamente maiores em adolescentes com alterações do que a análise do sêmen normal (4,1 versus 3,3 mU / mL de LH, e 5,3 e 3,7 mU / mL de FSH). Nem o volume médio testicular ou a relação do volume testicular sobre o anormal para o lado normal diferiram significativamente entre os grupos. Estes dados sugerem que as concentrações de LH e FSH podem ser mais úteis do que o volume testicular na identificação de pacientes com disfunção testicular em adolescentes com varicocele. Em contraste, outros pesquisadores relataram não haver diferença significativa de FSH, LH, testosterona e estradiol em homens com e sem varicocele. Em resumo, não está claro se uma endocrinopatia é realmente associada com varicoceles. Se de fato há uma associação, também não é claro se uma endocrinopatia é a causa ou o efeito de diminuição da espermatogênese.
· Estresse Oxidativo - A "Reactive oxygen species" (ROS) de produção de esperma é um processo fisiológica normal que ajuda a mediar a transdução de sinal, hiperativação de espermatozóides, reação acrossômica, e espermatozóides-oócitoanexo. Em condições normais de homens saudáveis, produção excessiva de ROS é neutralizada pelos antioxidantes no plasma seminal. No entanto, se a produção de ROS supera a capacidade antioxidante do sêmen, em seguida ocorre o estresse oxidativo. ROS pode causar a perda da função do esperma e alterar a morfologia e motilidade espermática, levar à diminuição e fusão ineficaz do espermatozóide. Aumento do estresse oxidativo tem sido implicado na redução da fertilidade da varicocele pacientes. Concentrações elevadas ROS têm sido observadas em 80% dos inférteis pacientes varicocele, 77% com varicocele incidental, e 20% do normal doadores de esperma (26,27). Além de um aumento da incidência de níveis seminais elevados de ROS em homens com varicoceles, o grau de elevação ROS observado é estatisticamente muito maior do que em homens semivaricoceles. No entanto, o mecanismo fisiológico que fundamenta essa relação é inexplicável.
· Refluxo Metabólito - Uma teoria inicial sobre os efeitos da varicocele resultou de trabalhos anatômicos que demonstraram refluxo metabólico na veia espermática interna em pacientes varicocele. A partir desta observação, foi proposta a hipótese que o refluxo de produtos metabólicos do rim ou glândula adrenal (eg, catecolaminas) pode danificar o testículo. Essa idéia não foi confirmada e foi abandonada como uma explicação para efeito de varicocele.
· Efeito Molecular e Genético - Com a biologia molecular sendo aplicada ao estudo da varicocele, várias resultados interessantes têm sido relatados. A literatura indica que Topoisomerase testícular I e Atividades DNA polimerase são alteradas com esta lesão, sugerindo que mudanças na temperatura testicular em uma varicocele podem induzir alterações na atividade enzimática. Em homens com diminuição da espermatogênese e varicoceles, também é possível que existam anormalidades genéticas não relacionadas com a varicocele.
Ref.: http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:51uOGAtF2woJ:https://www.ufrgs.br/napead/projetos/varicocele/?p%3Dfisiopatologia&hl=pt-BR&gl=br&strip=1&vwsrc=0
QUAL A FUNÇÃO DAS CÉLULAS DE SERTOLI E DE LEYDIG? QUAL SUA RELAÇÃO COM A VARICOCELE? 
Células de Sertoli uxiliam na troca de nutrientes e metabólitos dos espermatócitos, espermátides e espermatozóides. A barreira formada pelas células de Sertoli também protege os espermatozóides em desenvolvimento de ataque imunológico. Outra função desempenhada pelas células em questão é a fagocitose de excessos de fragmentos de citoplasma liberados durante a espermiogênese.
Também secretam continuamente nos túbulos seminíferos um fluído que é  transportado na direção dos ductos genitais e é usado para transporte de espermatozóides. A secreção de uma proteína ligante de andrógeno pelas células de Sertoli é controlada por hormônio folículo-estimulante e testosterona e serve para concentrar testosterona nos túbulos seminíferos, onde ela é necessária para a espermatogênese. Células de Sertoli podem converter testosterona em estradiol e também secretam um peptídeo denominado inibina, que suprime a síntese e a liberação de FSH pela hipófise.
Essa célula produz também o hormônio antimülleriano, que é uma glicoproteína que age durante o desenvolvimento embrionário para gerar a regressão dos ductos de Müller em fetos do sexo masculino, induzindo assim o desenvolvimento de estruturas derivadas dos ductos de Wolff.
E por último, as junções ocludentes existentes entre as células de Sertoli formam uma barreira à passagem de moléculas grandes pelo espaço entre elas, protegendo assim as etapas mais avançadas da espermatogênese, de substâncias do sangue e de agentes nocivos.
Ref.: https://www.infoescola.com/citologia/celulas-de-sertoli/
As células de Leydig ou células intersticiais de Leydig são células que se encontram entre os túbulos seminíferos, nos testículos. Produzem a hormona testosterona, quando estimuladas pela hormona luteinizante (LH).
Macroscopicamente pode ser observada a redução do volume testicular associada ao aumento no calibre das veias do plexo pampiniforme.
A histologia pode mostrar alterações estruturais das células Sertoli, espessamento da membrana basal, atrofia / hiperplasia das células de Leydig, parada na maturação das células germinativas e espessamento luminal de vênulas / capilares. Estas alterações podem levar à repercussão nos parâmetros seminais, caracterizando o padrão de estresse (oligospermia, astenospermia e espermatozóides fusiformes). Esse padrão não é exclusivo de pacientes com varicocele, visto que ocorre em pacientes oligospérmicos na sua ausência.
Ref.:http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:51uOGAtF2woJ:https://www.ufrgs.br/napead/projetos/varicocele/?p%3Dfisiopatologia&hl=pt-BR&gl=br&strip=1&vwsrc=0
COMO AVALIAR OS PARÂMETROS DO SÊMEN? 
Anormalidades na concentração e qualidade espermática são frequentes em pacientes inférteis com varicocele, porém não são patognomônicas dela, como se imaginava no passado (padrão de estresse seminal, descrito por MacLeod). Representam apenas anormalidade da função testicular.
Em suma, a análise seminal não deve ser considerada método diagnóstico da varicocele, porém é muito útil para indicação terapêutica e posterior acompanhamento.
Ref.: https://www.hospitalsiriolibanes.org.br/hospital/especialidades/nucleo-avancado-urologia/Paginas/varicocele.aspx
COMO OCORRE A ESPERMATOGÊNESE?
A espermatogênese é o processo fisiológico no qual se produzem os espermatozóides a partir de células germinativas. As células germinativas sofrem processo de divisão celular (mitose) uma e segunda vez formando as células-base cujo nome é espermatogónias (período de multiplicação) que, após crescimento sem divisão celular, dão origem aos espermatócitos primários (período de crescimento). Estes sofrem divisão meiótica (meiose I) e formam dois espermatócitos secundários; cada um destes espermatócitos secundários divide-se em dois espermatídeos (meiose II). Estes diferenciam-se, através de um processo chamado espermiogénese, em espermatozóides. Assim, cada espermatócito primário dá origem a duas células, os espermatócitos secundários, e os dois espermatócitos secundários dividem-se e diferenciam-se em quatro espermatozóides. 
Os espermatozóides são os gâmetas masculinos em muitos organismos de reprodução sexuada. Deste modo, a espermatogénese é a vertente masculina da gametogénese, sendo essencial para a reprodução sexual. Nos mamíferos, ocorre nos túbulos seminíferos, nos testículos. A espermatogénese é altamente dependente de condições óptimas, nomeadamente a temperatura, para que ocorra correctamente. A metilação do DNA e a modificação das histonas têm um papel na regulação deste processo.[1] A espermatogénese tem início na puberdade, e, em circunstâncias normais, continua ininterruptamente até à morte, embora haja a tendência para a diminuição na quantidade de esperma produzido com o aumento da idade. 
Ref.: https://pt.wikipedia.org/wiki/Espermatogênese
9- COMO SE DA O TRATAMENTO DA VARICOCELE?
A varicocele é a causa tratável mais comum de infertilidade masculina.
A correção da varicocele pode não melhorar os parâmetros seminais em todos os pacientes, apesar de que acima de 70% dos pacientes apresentam melhora significativa dos parâmetros tradicionais do ejaculado, mas definitivamente e de forma inquestionável, facilita a gravidez natural com nascimentos vivos. Mesmo que não haja gravidez espontânea, uma outra parte significativa dos pacientes que somente teriam condições de se reproduzir com técnicas avançadas de reprodução assistida (ICSI) agora poderão obter gestação com técnicas mais simples e de baixa complexidade como a inseminação intrauterina simples.
A correção microcirúrgica da varicocele, quando bem indicada, além de ser excelente opção para devolver a fertilidade natural ao casal ainda apresenta melhor custo-benefício em relação a qualquer método de reprodução assistida. Não se pode deixar de citar que o restabelecimento e preservação da função testicular, deve ser considerado um fator importante na decisãode indicar cirurgia, independentemente do fator "gravidez".
Tratamento da Varicocele
As indicações de tratamento da varicocele estão relacionadas à quadro de infertilidade. Segundo as orientações da ASRM (American Society for Reproductive Medicine) o tratamento corretivo da varicocele está indicado quando:
· Homens Casados:
· Varicocele clínica identificada ao exame físico;
· Infertilidade conjugal;
· Mulher: avaliação normal para a fertilidade ou com algum fator de infertilidade potencialmente tratável;
· Pelo menos 2 espermogramas alterados ou provas funcionais alteradas (Teste de Fragmentação de DNA espermático alterado) alteradas.
· Adultos sem tentativa de gestação no momento:
· Varicocele clínica identificada ao exame físico;
· Pelo menos 2 espermogramas alterados;
· Desejo futuro de fertilidade;
· Se o espermograma apresentar resultado normal, repetir exame a cada 1 ou 2 anos.
· Adolescentes:
· Varicocele clínica identificada ao exame físico;
· Assimetria testicular (testículo com volume alterado em relação ao contralateral).
Quando indicado, o tratamento padrão é realizado através de procedimento cirúrgico (preferencialmente microcirurgia). Durante a cirurgia, as veias dilatadas são ligadas impedindo-se assim o refluxo de sangue através destas veias. O tratamento pode também ser realizado através da embolização das veias dilatadas.
A reparação de varicoceles apresenta relativamente poucos riscos para o homem, os quais podem incluir:
· acúmulo de líquido em torno dos testículos (hidrocele) devido a ligadura de vasos linfáticos durante a cirurgia;
· danos a uma artéria, diminuindo o fluxo de sangue para a região testicular podendo acarretar atrofia testicular.
Ref.: https://origen.com.br/varicocele/#
10- QUAIS AS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE DO HOMEM? E COMO FUNCIONAM? OBS: NOVEMBRO AZUL
A proposição da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem é de qualificar a saúde da população masculina na perspectiva de linhas de cuidado que resguardem a integralidade da atenção. 
 O reconhecimento de que os homens adentram o sistema de saúde por meio da atenção especializada tem como conseqüência o agravo da morbidade pelo retardamento na atenção e maior custo para o SUS. É necessário fortalecer e qualificar a atenção primária garantindo, assim, a promoção da saúde e a prevenção dos problemas evitáveis.
Ref.: http://portalms.saude.gov.br/acoes-e-programas
A Política Nacional de Atenção Integral da Saúde do Homem (PNAISH) tem como diretriz promover ações de saúde que contribuam significativamente para a compreensão da realidade singular masculina nos seus diversos contextos socioculturais e político-econômicos, respeitando os diferentes níveis de desenvolvimento e organização dos sistemas locais de saúde e tipos de gestão de Estados e Municípios.
Para atingir o seu objetivo geral de promover a melhoria das condições de saúde da população masculina adulta – 20 a 59 anos – do Brasil, a PNAISH é desenvolvida a partir de cinco (05) eixos temáticos:
· Acesso e Acolhimento: objetiva reorganizar as ações de saúde, através de uma proposta inclusiva, na qual os homens considerem os serviços de saúde também como espaços masculinos e, por sua vez, os serviços reconheçam os homens como sujeitos que necessitam de cuidados.
· Saúde Sexual e Reprodutiva: busca sensibilizar gestores(as), profissionais de saúde e a população em geral para reconhecer os homens como sujeitos de direitos sexuais e reprodutivos, os envolvendo nas ações voltadas a esse fim e implementando estratégias para aproximá-los desta temática.
· Paternidade e Cuidado: objetiva sensibilizar gestores(as), profissionais de saúde e a população em geral sobre os benefícios do envolvimento ativo dos homens com em todas as fases da gestação e nas ações de cuidado com seus(uas) filhos(as), destacando como esta participação pode trazer saúde, bem-estar e fortalecimento de vínculos saudáveis entre crianças, homens e suas (eus) parceiras(os).
· Doenças prevalentes na população masculina: busca fortalecer a assistência básica no cuidado à saúde dos homens, facilitando e garantindo o acesso e a qualidade da atenção necessária ao enfrentamento dos fatores de risco das doenças e dos agravos à saúde.
· Prevenção de Violências e Acidentes: visa propor e/ou desenvolver ações que chamem atenção para a grave e contundente relação entre a população masculina e as violências (em especial a violência urbana) e acidentes, sensibilizando a população em geral e os profissionais de saúde sobre o tema.
Ref.: http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2014/maio/21/CNSH-DOC-PNAISH---Principios-e-Diretrizes.pdf
Novembro Azul: mês mundial de combate ao câncer de próstata
Ref.: http://bvsms.saude.gov.br/ultimas-noticias/2535-novembro-azul-mes-mundial-de-combate-ao-cancer-de-prostata
Novembro Azul é um movimento mundial que acontece durante o mês de novembro para reforçar a importância da prevenção e do diagnóstico precoce do câncer de próstata. A doença é o segundo tipo de câncer mais comum entre os homens brasileiros – de acordo com o Instituto Nacional de Câncer (Inca), estima-se que serão mais de 68 mil novos casos da doença ainda em 2018. E as maiores vítimas são homens a partir dos 50 anos, além de pessoas com presença da doença em parentes de primeiro grau, como pai, irmão ou filho.
Ref.: https://www.cancer.org.br/novembro-azul-a-importancia-de-se-cuidar/
O INCA e Ministério da Saúde (MS) estão aproveitando as celebrações em torno do Novembro Azul para divulgar ações importantes para que o homem cuide da sua saúde, inclusive em relação ao câncer de próstata. O movimento Novembro Azul teve origem em 2003, na Austrália, com o objetivo de chamar a atenção para a prevenção e o diagnóstico precoce de doenças que atingem a população masculina. 
No Brasil, o MS colocou-se favorável à abordagem integral da saúde dos homens. Recentemente, o Ministério lançou, com apoio técnico do INCA, a página Câncer de próstata; causa, sintomas, tratamento e prevenção em seu portal na Internet. O INCA também postou a cartilha Câncer de próstata: vamos falar sobre isso? com informações para que as pessoas possam entender mais acerca da doença e decidirem o que é melhor para a própria saúde. A cartilha incentiva a conversa com o profissional de saúde. Além disso, o Instituto também produziu o vídeo Saúde do homem – um alerta e ao mesmo tempo um convite para que o homem se cuide.
Em 2015, o MS e o INCA editaram nota técnica na qual sugerem, entre outras coisas, a capacitação dos profissionais da atenção básica para que esclareçam os homens sobre os sintomas do câncer de próstata; a promoção da qualificação dos agentes comunitários e das equipes de saúde da família para que também possam orientar a população; a implementação de  estratégias educacionais, de comunicação e de divulgação de medidas preventivas, promoção e atenção à saúde masculina; e a instauração de políticas nacionais voltadas para a saúde do homem e da pessoa idosa.
Ref.: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/agencianoticias/site/home/noticias/2018/no-novembro-azul-inca-e-ministerio-da-sade-alertam-para-a-saude-do-homem