9 - Complexidade e integralidade na aps e DCNT

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Doenças crônicas não transmissíveis 
Conceito: 
São condições crônicas, geralmente, relacionada a causas múltiplas, de início gradual, prognóstico 
incerto, com longa ou indefinida duração. Requer intervenções em um processo de cuidado contínuo; 
Constituem um problema de saúde que corresponde a 72% das mortes no mundo, bem como tem várias 
morbidades associadas; sendo responsável por um grande número de internações, amputações, perdas 
de mobilidade e de funções neurológicas; 
Possuem impacto nos determinantes sociais e na economia; 
Complexidade do cuidado das DCNT 
A atenção integral só é possível se o cuidado for organizado em rede. Cada serviço deve ser repensado 
como um componente fundamental da integralidade do cuidado, como uma estação no circuito que cada 
indivíduo percorre para obter a integralidade de que necessita; 
A organização da Rede de Atenção à Saúde (RAS) com Doenças Crônicas tem por objetivos gerais: 
1. Fomentar a mudança do modelo de atenção à saúde, fortalecendo o cuidado às pessoas com doenças 
crônicas. 
2. Garantir o cuidado integral às pessoas com doenças crônicas. 
3. Impactar positivamente nos indicadores relacionados às doenças crônicas. 
4. Contribuir para a promoção da saúde da população e prevenir o desenvolvimento das doenças crônicas 
e suas complicações 
→ Principais DCNT: doenças renais e cardiovasculares, diabetes, obesidade, doenças respiratórias 
crônicas, câncer (de mama e colo de útero); 
 
➔ Nível 1: intervenções de promoção da Saúde para população total, realizada por meio de ações 
intersetoriais; 
 
 
 
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➔ Nível 2: prevenção através da modificação de fatores de risco comportamentais; exemplos de 
ações do Ministério da Saúde: programa Saúde na escola e Academia da Saúde; 
➔ Nível 3: a doença crônica já está estabelecida, assim as ações são de autocuidado apoiado, mas 
existe também a atenção clínica ao indivíduo realizada, de maneira geral, pela atenção básica; 
➔ Nível 4: m condição crônica de alto ou muito alto risco. Faz autocuidado apoiado + atenção com 
especialista; 
➔ Nível 5: planos de cuidados mais individualizados; 
Rede de Atenção à Saúde 
Rede de Atenção à Saúde (RAS) como estratégia para superar a fragmentação da atenção e da gestão 
nas regiões de saúde e aperfeiçoar o funcionamento político institucional do SUS; podendo ser dividida 
em: 
 Atenção Básica à Saúde (ABS): tem caráter estratégico por ser o ponto de atenção com maior 
capilaridade e potencial para identificar as necessidades de saúde da população e realizar a 
estratificação de riscos que subsidiará a organização do cuidado em toda a rede; 
 Serviços de Atenção Especializada: conjunto dos diversos pontos de atenção com diferentes 
densidades tecnológicas, que incluem ações e serviços de urgência, ambulatoriais, especializados e 
hospitalar, sendo apoio e complemento aos serviços da Atenção Básica. 
 Sistemas de apoio: são constituídos pelos sistemas de apoio diagnóstico e terapêutico (patologia 
clínica, imagens, entre outros) e pela assistência farmacêutica. 
 Sistemas logísticos: são soluções em Saúde, em geral relacionadas às tecnologias de informação. 
Exemplo: o registro eletrônico em Saúde; os sistemas de transportes sanitários; e os sistemas de 
informação em Saúde. 
 Regulação: compreende-se a regulação como componente de gestão para qualificar a demanda e a 
assistência prestada, otimizar a organização da oferta, promover a equidade no acesso às ações e 
serviços de Saúde e auxiliar no monitoramento e na avaliação dos pactos intergestores. 
 Governança: são as Comissões Intergestores. 
Organização do processo de trabalho 
1. Acolhimento: 
Compreende os componentes do acesso, da assistência e da resolutividade das necessidades e demandas 
do usuário dentro das RAS; 
Envolve escutar a queixa, os medos e as expectativas, além de identificar risco e a vulnerabilidade; 
2. Atenção centrada na pessoa e na família 
A atenção centrada na pessoa e na família baseia-se em dignidade e respeito; compartilhamento de 
informações completas entre os envolvidos (usuário, família e profissionais); participação e colaboração 
de todos nas decisões; implementação e monitoramento sobre a atenção à saúde prestada; 
3. Cuidado Continuado/Atenção programada 
Corresponde ao cuidado ofertado a usuários que apresentam condições que exigem o seu 
acompanhamento pela equipe de atenção básica; 
 
 
 
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Exemplos: o pré-natal, a puericultura, o acompanhamento de usuários com doenças crônicas ou com 
problemas de saúde mental. 
4. Atenção multiprofissional 
Deve produzir novas sistemáticas de cuidado, a partir de arranjos no trabalho em equipe, tais como 
reunião de equipe, discussão de caso, atendimentos compartilhados, entre outros, de acordo com as 
realidades locais; 
5. Projeto Terapêutico Singular 
O PTS objetiva a realização de uma revisão do diagnóstico, nova avaliação de riscos e uma redefinição 
das linhas de intervenção terapêutica, redefinindo tarefas e encargos dos vários profissionais 
envolvidos no cuidado e das pessoas; 
6. Regulação da Rede de Atenção 
Envolve a capacidade da AB de ordenar os demais níveis da rede, dialogando entre os serviços de atenção 
especialidade; 
7. Apoio matricial 
Procura construir e ativar espaço para comunicação ativa e personalizar os sistemas de referência e 
contrarreferência, ao estimular e facilitar o contato direto entre referência encarregada do caso e 
especialista de apoio; 
8. Acompanhamento não presencial 
Faz o acompanhamento de usuários com casos mais complexos por outras formas de contato – 
telemedicina 
9. Atendimento coletivo 
Os grupos são um dispositivo potente de educação em saúde, trocas entre os usuários e destes com a 
equipe de saúde. Essa abordagem deve estimular a reflexão sobre o adoecimento e os fatores envolvidos 
nesse processo para, a partir disso, estimular formas de autocuidado e mudança de atitude. 
10. Autocuidado 
colaboração estreita entre a equipe de saúde e os pacientes, os quais trabalham em conjunto para definir 
o problema, estabelecer as metas, monitorá-las, instituir os planos de cuidado e resolver os problemas 
que apareçam ao longo do processo de manejo; 
11. Estratificação de risco 
classificar os usuários de determinado serviço de acordo com a gravidade da enfermidade