Tutoria 6 - Módulo 13

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1. Identificar fibromialgia no caso (discutir sobre o quadro 
clínico, epidemiologia, diagnósticos diferenciais e 
tratamento). 
Fisiopatologia 
A fibromialgia é uma síndrome de dor crônica caracterizada por uma 
amplificação da percepção da dor devido à sensibilização central. Estudos 
mostram um aumento dos níveis de substância P no líquido 
cefalorraquidiano, assim como de dinorfina e fator de crescimento 
nervoso, resultando em uma maior sensibilidade à dor. Além disso, há um 
déficit no controle inibitório da nocicepção, levando a uma percepção 
prolongada e exacerbada dos estímulos dolorosos. A ativação excessiva 
dos receptores NMDA também contribui para a hiperalgesia, facilitando a 
sensibilização dos neurônios da medula espinhal. 
O envolvimento do tálamo e do núcleo caudado, áreas responsáveis pela 
modulação da dor, está presente, evidenciado por alterações no fluxo 
sanguíneo cerebral durante a dor crônica. Além disso, alterações 
hormonais no eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal e no sistema nervoso 
simpático contribuem para sintomas como fadiga e distúrbios do sono. No 
tecido muscular, há evidências de atrofia das fibras tipo II, acúmulo de 
glicogênio e disfunções mitocondriais, o que pode explicar a sensação de 
fraqueza muscular relatada pelos pacientes. A dor referida ocorre devido 
à sensibilização dos neurônios na substância cinzenta da medula espinhal, 
tornando os pacientes mais suscetíveis a estímulos dolorosos de baixa 
intensidade. 
Quadro Clínico 
A principal característica da fibromialgia é a dor musculoesquelética 
difusa, persistente por mais de três meses, afetando ambos os lados do 
corpo e se manifestando acima e abaixo da linha da cintura. A dor é 
frequentemente descrita como exaustiva, angustiante ou incapacitante, 
podendo irradiar de pontos específicos para áreas amplas. Além da dor, 
outros sintomas são comuns, incluindo fadiga extrema, sono não 
reparador e distúrbios do humor, como depressão e ansiedade. 
Muitos pacientes relatam dificuldades cognitivas, como problemas de 
concentração e memória, um fenômeno conhecido como "fibro fog" (névoa 
da fibromialgia). Além disso, rigidez matinal, cefaleia tensional, síndrome 
do intestino irritável e parestesias nas extremidades são frequentes. Os 
pacientes frequentemente apresentam sensibilidade exacerbada a 
estímulos externos, como frio, calor ou ruídos altos, o que agrava ainda 
mais sua condição. 
Epidemiologia 
A fibromialgia afeta predominantemente mulheres, com uma proporção de 
aproximadamente sete casos femininos para cada caso masculino. A 
prevalência global varia entre 2% e 8% da população, sendo mais comum 
entre os 30 e 60 anos de idade. Fatores genéticos desempenham um 
papel importante na predisposição à doença, visto que há uma maior 
frequência de casos entre familiares de primeiro grau de pacientes 
diagnosticados. 
Além da predisposição genética, eventos desencadeantes, como 
infecções virais, traumas físicos e emocionais, podem estar associados ao 
desenvolvimento da fibromialgia. Fatores como distúrbios do sono, 
obesidade e sedentarismo também podem agravar os sintomas, tornando 
o diagnóstico e o tratamento um desafio para os profissionais de saúde. 
Diagnóstico 
O diagnóstico da fibromialgia é clínico e baseado nos critérios do American 
College of Rheumatology (ACR). Para que a doença seja identificada, é 
necessária a presença de dor generalizada em pelo menos quatro das 
cinco regiões do corpo, persistindo por mais de três meses e sem outra 
explicação médica plausível. Além disso, a escala de gravidade dos 
sintomas deve ser elevada, considerando fatores como fadiga, distúrbios 
do sono e sintomas cognitivos. 
Os exames laboratoriais e de imagem são geralmente normais e são 
utilizados apenas para excluir outras condições médicas, como doenças 
autoimunes, miopatias inflamatórias e distúrbios endócrinos. No passado, 
o diagnóstico baseava-se na identificação dos chamados “tender points” 
(pontos dolorosos), mas esses critérios foram revisados e atualmente são 
menos enfatizados. No entanto, a palpação desses pontos ainda pode 
auxiliar na avaliação clínica. 
Os principais diagnósticos diferenciais da fibromialgia incluem a síndrome 
da dor miofascial, que se caracteriza pela presença de pontos gatilhos 
dolorosos localizados, a polimialgia reumática, que afeta 
predominantemente idosos e responde bem ao uso de corticosteroides, e 
condições endócrinas, como hipotireoidismo e miopatias metabólicas, que 
podem causar fadiga e dor muscular difusa. Além disso, doenças 
reumatológicas, como artrite reumatoide e espondiloartrites, devem ser 
descartadas por meio de exames laboratoriais e de imagem. 
Tratamento 
O tratamento da fibromialgia é multidisciplinar e envolve abordagens 
farmacológicas e não farmacológicas. O objetivo principal é melhorar a 
qualidade de vida do paciente e reduzir a intensidade da dor, visto que a 
cura completa da doença ainda não é possível. 
Entre os tratamentos farmacológicos, os antidepressivos tricíclicos, como 
a amitriptilina, são frequentemente utilizados para melhorar o sono e 
reduzir a dor. Os inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina, 
como duloxetina e venlafaxina, também são eficazes no controle dos 
sintomas. Além disso, anticonvulsivantes como pregabalina e gabapentina 
demonstraram bons resultados na modulação da dor neuropática e na 
melhora do sono. 
O uso de analgésicos, como paracetamol e tramadol, pode ser indicado, 
embora os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) geralmente não 
sejam eficazes no tratamento da fibromialgia. Em alguns casos, 
benzodiazepínicos e relaxantes musculares, como a ciclobenzaprina, 
podem ser prescritos, mas com cautela, devido ao risco de dependência. 
As terapias não farmacológicas são essenciais para o manejo da 
fibromialgia. A prática de exercícios físicos aeróbicos, como caminhada, 
natação e hidroginástica, demonstrou ser eficaz na redução da dor e na 
melhora da função muscular. A atividade física regular tem um efeito 
analgésico natural, pois estimula a liberação de endorfinas e melhora os 
níveis de serotonina no sistema nervoso central. 
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é uma ferramenta importante 
no tratamento da fibromialgia, ajudando os pacientes a lidarem com o 
estresse e a ansiedade. Outras abordagens, como fisioterapia, acupuntura 
e hipnoterapia, podem ser úteis para aliviar a dor e promover o bem-estar. 
 
 
 
2. Estudar a abordagem ao paciente portador de dor 
crônica (causas comuns, impacto na qualidade de vida, 
escalas que quantificam a intensidade da dor, tratamentos 
já realizados, aspectos psicológicos). 
Causas Comuns 
A dor crônica é um problema de saúde pública significativo e pode ter 
diversas etiologias. Entre as causas mais comuns estão as doenças 
musculoesqueléticas, como osteoartrite, lombalgia, fibromialgia e 
síndrome da dor miofascial. Outras condições incluem neuropatias 
periféricas, neuropatia diabética, dor pós-herpética e síndromes de dor 
complexa regional. Além disso, doenças inflamatórias como artrite 
reumatoide e espondiloartrites podem contribuir para quadros de dor 
persistente. 
A dor oncológica também é uma causa importante de dor crônica, 
especialmente em pacientes com metástases ósseas. Condições pós-
cirúrgicas ou traumáticas, como dor pós-amputação (dor do membro 
fantasma), também fazem parte do espectro de causas. Além disso, 
distúrbios psicossomáticos podem estar associados à dor crônica, 
dificultando o manejo clínico. 
Impacto na Qualidade de Vida 
A dor crônica tem um impacto significativo na qualidade de vida do 
paciente, comprometendo funções físicas, emocionais e sociais. Do pontode vista funcional, a limitação dos movimentos e a incapacidade de realizar 
atividades diárias podem levar à perda da independência. Isso pode 
resultar em absenteísmo no trabalho e até aposentadoria precoce, 
impactando negativamente a vida financeira do paciente. 
No aspecto emocional, a dor crônica está fortemente associada à 
depressão e ansiedade. Muitos pacientes desenvolvem medo do 
movimento (cinesiofobia), o que contribui para a redução da atividade 
física e piora do quadro álgico. A fadiga crônica e os distúrbios do sono 
também são comuns, agravando o sofrimento do paciente. 
As relações interpessoais podem ser prejudicadas, pois o paciente com 
dor crônica muitas vezes se isola socialmente. O apoio familiar e 
profissional nem sempre é adequado, o que pode aumentar o sentimento 
de frustração e desamparo. Assim, a dor crônica deve ser abordada de 
maneira multidisciplinar para minimizar seu impacto na qualidade de vida. 
Escalas de Avaliação da Dor 
A avaliação da dor é um passo fundamental na abordagem do paciente, 
permitindo um acompanhamento mais preciso e a escolha do tratamento 
mais adequado. Diferentes escalas podem ser utilizadas, dependendo do 
perfil do paciente e do tipo de dor. 
A Escala Visual Analógica (EVA) é uma das mais utilizadas. Ela consiste 
em uma linha reta de 10 cm, onde o paciente marca o nível de dor, 
variando de "sem dor" a "dor insuportável". Outra opção é a Escala 
Numérica (EN), onde o paciente classifica sua dor de 0 a 10. 
A Escala de Faces é uma ferramenta útil para crianças e idosos com 
dificuldades de comunicação. Ela apresenta uma série de rostos com 
expressões variando de neutro a extremamente dolorido, permitindo que 
o paciente escolha o que melhor representa sua dor. 
Já a Escala de Dor de McGill avalia não apenas a intensidade da dor, mas 
também sua qualidade, permitindo uma descrição mais detalhada do 
quadro doloroso. A Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and 
Signs (LANSS) é utilizada para distinguir dores neuropáticas de outras 
condições. 
Além das escalas específicas para dor, questionários como o Fibromyalgia 
Impact Questionnaire (FIQ) e o Health Assessment Questionnaire (HAQ) 
podem ser usados para avaliar o impacto da dor na funcionalidade e 
qualidade de vida do paciente. 
Tratamento Farmacológico 
Os analgésicos são frequentemente utilizados no manejo da dor crônica, 
seguindo a escada analgésica da Organização Mundial da Saúde (OMS). 
Para dores leves, o paracetamol e os anti-inflamatórios não esteroides 
(AINEs) são a primeira linha de tratamento. Quando a dor é moderada, 
pode-se adicionar opioides fracos, como o tramadol. Para dores intensas, 
opioides mais potentes, como a morfina e a oxicodona, podem ser 
necessários. 
Os antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina, e os inibidores da 
recaptação de serotonina e noradrenalina, como a duloxetina e a 
venlafaxina, são eficazes no tratamento da dor neuropática e da 
fibromialgia. Os anticonvulsivantes, como pregabalina e gabapentina, 
também são amplamente utilizados, pois modulam a sensibilização central 
à dor. 
Outras opções incluem bloqueadores de canais de cálcio, relaxantes 
musculares e a aplicação de toxina botulínica para casos refratários. 
Recentemente, a cetamina intravenosa tem sido estudada para o manejo 
da dor crônica, especialmente na síndrome da dor complexa regional. 
Tratamento Não Farmacológico 
O exercício físico é uma das abordagens mais eficazes para o manejo da 
dor crônica. Atividades aeróbicas de baixo impacto, como natação, 
hidroginástica e caminhada, ajudam a reduzir a dor e melhorar a 
funcionalidade do paciente. O fortalecimento muscular e os alongamentos 
também são benéficos. 
A fisioterapia desempenha um papel fundamental, utilizando técnicas 
como terapia manual, eletroterapia e reabilitação funcional. A acupuntura 
tem demonstrado eficácia em alguns pacientes, ajudando a modular os 
sinais de dor. 
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é essencial para lidar com os 
aspectos psicológicos da dor crônica. Essa abordagem ajuda o paciente a 
modificar crenças negativas sobre a dor e a desenvolver estratégias para 
enfrentamento. O suporte psicológico é fundamental, visto que muitos 
pacientes apresentam sintomas depressivos e ansiosos. 
Outras opções incluem biofeedback, hipnoterapia e mindfulness, que 
podem auxiliar na regulação da dor e na melhora da qualidade de vida. 
Em casos mais graves e refratários ao tratamento convencional, a 
neuromodulação pode ser considerada, incluindo estimulação medular e 
bloqueios anestésicos. 
 
 
 
 
 
3. Descrever os mecanismos que promovem ou facilitam a 
persistência da dor, diferenciando-a da dor aguda. 
1. Sensibilização Central 
A sensibilização central ocorre quando há um aumento na excitabilidade 
dos neurônios da medula espinhal e do cérebro, tornando o sistema 
nervoso mais sensível a estímulos dolorosos. Mesmo após a resolução do 
dano tecidual inicial, os circuitos neurais continuam amplificando os sinais 
de dor. Esse fenômeno ocorre devido à ativação prolongada dos 
receptores NMDA no corno dorsal da medula espinhal, que leva a uma 
maior transmissão dos impulsos dolorosos. 
Além disso, há um aumento da liberação de neurotransmissores 
excitatórios, como o glutamato e a substância P, que intensificam a 
resposta nociceptiva. Como resultado, estímulos que normalmente não 
causariam dor, como um toque leve ou mudanças de temperatura, podem 
ser percebidos como dolorosos (alodinia). A sensibilização central também 
está associada ao fenômeno da hiperalgesia, em que estímulos dolorosos 
são sentidos de forma mais intensa do que o normal. 
2. Sensibilização Periférica 
A sensibilização periférica ocorre devido a alterações nos nervos e 
receptores nociceptivos na periferia, tornando-os mais sensíveis a 
estímulos dolorosos. Durante processos inflamatórios ou lesões, há 
liberação de mediadores inflamatórios, como prostaglandinas, bradicinina 
e citocinas pró-inflamatórias, que reduzem o limiar de ativação dos 
nociceptores. 
A substância P e o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) 
também desempenham um papel na sensibilização periférica, 
aumentando a vasodilatação e o recrutamento de células inflamatórias. 
Com isso, a dor pode se tornar espontânea e prolongada, mesmo na 
ausência de estímulos nocivos contínuos. 
3. Desinibição do Controle Inibitório da Dor 
O sistema nervoso possui mecanismos que normalmente modulam a dor, 
como o sistema descendente inibitório, que utiliza neurotransmissores 
como serotonina e noradrenalina para reduzir a percepção dolorosa. Na 
dor crônica, esse sistema pode estar prejudicado, resultando em uma 
menor capacidade de inibir sinais dolorosos na medula espinhal e no 
cérebro. 
A redução da atividade do sistema opioide endógeno, que envolve 
endorfinas e encefalinas, também contribui para a persistência da dor. 
Sem esse mecanismo de regulação, os impulsos dolorosos podem ser 
amplificados, resultando em uma percepção exagerada da dor. 
4. Reorganização Estrutural do Sistema Nervoso 
A dor crônica pode levar a modificações estruturais no sistema nervoso, 
alterando a forma como os sinais de dor são processados. No nível da 
medula espinhal, ocorre uma expansão dos campos receptivos dos 
neurônios nociceptivos, o que significa que uma área maior do corpo pode 
se tornar sensível à dor. 
No cérebro, há alterações no córtex somatossensorial, responsável pela 
percepção da dor, bem como em áreas associadas ao processamento 
emocional da dor, como a amígdala e o córtex pré-frontal. Essas 
mudanças podem resultar em uma amplificação da dor e no 
desenvolvimento de comorbidades emocionais, como ansiedade e 
depressão. 
Estudos mostram que a dor crônica pode causar uma redução do volumede certas áreas do cérebro, especialmente do córtex pré-frontal e do 
hipocampo, estruturas envolvidas na regulação da dor e na memória. 
Essas alterações podem comprometer a capacidade de modulação da dor 
e aumentar a sua persistência. 
5. Excitabilidade Ectópica e Atividade Espontânea dos Nervos 
Na dor neuropática, os nervos lesionados podem desenvolver atividade 
espontânea anormal, gerando sinais de dor mesmo na ausência de um 
estímulo externo. Isso ocorre devido à formação de novos canais iônicos 
e alterações na expressão de proteínas nos nervos danificados. 
As fibras nervosas podem gerar potenciais de ação espontâneos em locais 
onde houve lesão ou inflamação, resultando em dor espontânea e em uma 
maior sensibilidade a estímulos. Esse mecanismo é comum em síndromes 
como neuropatia diabética e dor pós-herpética. 
 
4. Conhecer os tratamentos farmacológicos e não 
farmacológicos para o manejo da dor crônica. 
Tratamento Farmacológico 
1. Analgésicos Comuns 
Os analgésicos simples, como paracetamol e dipirona, são opções iniciais 
para dores leves. Esses medicamentos são frequentemente utilizados 
como coadjuvantes no tratamento da dor crônica, embora seu efeito 
isolado seja limitado em casos mais graves. 
2. Anti-inflamatórios Não Esteroides (AINEs) 
Os AINEs, como ibuprofeno, naproxeno e cetoprofeno, são úteis para 
dores inflamatórias, como as causadas por artrite ou doenças reumáticas. 
No entanto, seu uso prolongado deve ser monitorado devido ao risco de 
efeitos adversos gastrointestinais, renais e cardiovasculares. 
3. Opioides 
Os opioides fracos, como tramadol e codeína, são indicados para dores 
moderadas. Para dores mais intensas, opioides fortes, como morfina, 
oxicodona e fentanil, podem ser utilizados. Entretanto, o uso prolongado 
de opioides requer cautela devido ao risco de tolerância, dependência e 
efeitos colaterais, como sedação e constipação. 
4. Antidepressivos 
Os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina) e os inibidores da 
recaptação de serotonina e noradrenalina (duloxetina, venlafaxina) são 
eficazes no tratamento da dor neuropática e da fibromialgia. Eles atuam 
na modulação da dor ao aumentar os níveis de serotonina e noradrenalina 
no sistema nervoso central. 
5. Anticonvulsivantes 
Medicamentos como pregabalina e gabapentina são frequentemente 
utilizados na dor neuropática, pois modulam a excitabilidade neuronal, 
reduzindo a transmissão dos impulsos dolorosos. São especialmente 
eficazes em casos de neuropatia diabética e dor pós-herpética. 
6. Relaxantes Musculares 
A ciclobenzaprina e o baclofeno são utilizados para aliviar espasmos 
musculares associados à dor crônica. O uso prolongado deve ser 
controlado para evitar efeitos adversos como sedação excessiva. 
7. Bloqueadores NMDA e Cetamina 
O bloqueio dos receptores NMDA com cetamina tem sido investigado no 
manejo da dor crônica, especialmente em pacientes com síndrome da dor 
complexa regional. A cetamina intravenosa demonstrou reduzir a 
hiperalgesia e a sensibilização central. 
8. Toxina Botulínica 
A toxina botulínica pode ser utilizada em casos de dor neuropática 
localizada e distonias musculares. Ela age bloqueando a liberação de 
neurotransmissores envolvidos na transmissão da dor. 
9. Capsaicina Tópica 
A capsaicina tópica pode ser útil na dor neuropática ao dessensibilizar os 
receptores da dor na pele. Seu uso contínuo por algumas semanas pode 
proporcionar alívio prolongado. 
 
Tratamento Não Farmacológico 
1. Exercício Físico 
O exercício físico regular, como caminhada, hidroginástica e alongamento, 
melhora a mobilidade, reduz a dor e aumenta a liberação de endorfinas, 
que são analgésicos naturais do organismo. Exercícios aeróbicos e 
fortalecimento muscular são especialmente recomendados para pacientes 
com fibromialgia e osteoartrite. 
2. Fisioterapia 
A fisioterapia inclui técnicas como terapia manual, eletroestimulação 
transcutânea (TENS), terapia por ondas de choque e reabilitação 
funcional. Essas intervenções auxiliam no alívio da dor e na recuperação 
da funcionalidade do paciente. 
3. Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) 
A dor crônica está frequentemente associada a distúrbios emocionais, 
como depressão e ansiedade. A TCC ajuda os pacientes a reestruturar 
pensamentos negativos sobre a dor e a desenvolver estratégias eficazes 
de enfrentamento. 
4. Acupuntura 
A acupuntura tem demonstrado eficácia na modulação da dor por meio da 
estimulação de pontos específicos do corpo. O método pode auxiliar na 
liberação de neurotransmissores, como serotonina e endorfinas. 
5. Técnicas de Relaxamento e Mindfulness 
A meditação, o mindfulness e técnicas de respiração profunda ajudam a 
reduzir a percepção da dor e a melhorar a qualidade de vida dos pacientes. 
Essas técnicas atuam na modulação da resposta ao estresse, diminuindo 
a ativação do sistema nervoso simpático. 
6. Hipnoterapia 
A hipnoterapia pode ser utilizada como uma abordagem complementar 
para o controle da dor crônica, especialmente em pacientes que não 
respondem bem a outros tratamentos. Estudos indicam que a hipnose 
pode reduzir a intensidade da dor e melhorar o bem-estar geral. 
7. Estimulação Medular e Neuromodulação 
Em casos de dor crônica refratária, técnicas invasivas, como estimulação 
da medula espinhal e neuromodulação, podem ser indicadas. Essas 
abordagens envolvem a implantação de dispositivos que interferem nos 
sinais de dor enviados ao cérebro.