ANAMENSE INFANTIL

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ANAMNESE
Identificação 
Nome: 
Sexo: Data de Nascimento: Idade: 
Escolaridade: 
Escola: 
Fone: 
Coord
 Profº 
Irmãos: 
Filiação: 
Nome: Data de nascimento 
Ocupação Fone: 
Nome: Data de nascimento 
Ocupação Fone: 
Endereço: ______________________________________________________________ 
Bairro: ____________________________________Cep:________________________ 
Cidade: _________________Estado: __________________/ 
OBS: 
· Motivo da consulta (início, desenvolvimento, fases de agravamento e melhora do sintoma e atitude familiar ao motivo da consulta). 
· Uso de medicação (eventual e constante). 
· Um dia típico (manhã, tarde, noite, fim de semana, atividades fixas) 
· Ambiente familiar, relacionamento com pai, mãe, irmãos, babá, etc..). 
· História do casal. 
· Gestação (anteriores e da criança em pauta, reação do casal e da família a gestação, acontecimentos relevantes ao longo do período, pré-natal, relacionamento do casal durante a gestação, adoção, período para adoção) 
· Informações parto (local, situação, tempo de duração, reação do casal, em caso de adoção ficou em casa abrigo, nota de apgar, situação de saúde da genitora ). 
· Alimentação (amamentação, desmame, atual, fatores relevantes e distúrbios). 
· Chupeta? Mamadeira? 
· Dentição. 
· Hábitos Peculiares/ Investigação da autonomia ( alimentação, vestimenta, banho, ficar só) 
· Sono (qualidade, quantidade, local, distúrbios). 
· Desenvolvimento psicomotor (marcos do desenvolvimento: sustentar a cabeça, rolar, sentar, engatinhar, ficar de pé, andar, etc...). 
· Linguagem ( início da fala, gagueira, troca letras, comunicação atual) 
· Controle dos esfíncteres (quando, como, com quem, postura dos adultos envolvidos, reação da criança). 
· Mudanças e acontecimentos importantes (mortes, doenças graves, acidentes, mudanças de cidade ou moradia, nascimento de irmãos). 
· Histórico de doenças mentais na família
· Sexualidade (curiosidade, atividades masturbatórias e/ou jogos sexuais com outras crianças, informações oferecidas pelos adultos, reação dos adultos as perguntas e manifestações).
· Brincadeiras, jogos e sociabilidade ( brincadeiras preferidas, local, horários, Companheiros, férias e lazer). 
· Prefere brincar sozinho ou com amigos? Com crianças maiores ou menores? 
· Faz amigos com facilidade? 
· Com quem se parece a criança (opinião de cada um dos responsáveis). 
· A história do nome da criança. 
· Relacionamento com os familiares ( família nuclear e ampliada) 
ESCOLARIDADE 
· Gosta de ir na escola? Tem amigos?
· Estuda lá desde quando? 
· Quais as queixas da família? 
· Com quantos anos ingressou na escola? Por qual motivo? 
· Como foi a adaptação para a criança e para os pais? 
· Trocou de escola? Quantas vezes? Quais? Em que situação ? Mudança da família? Inadaptação? Dificuldade? Imaturidade? Outros? 
· Quais as queixas escolares? 
· Alguém da família já apresentou problemas semelhantes? Atraso escolar? 
· Repetência? Outros? Quem? 
· Observações: 
· Data da entrevista: ........../............/............... 
· Assinatura: ..................................................