Princípios de Sutura em Odontologia

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Princípios de utura em Odontologia Guia Completo para Fechamento Cinúrgico Lee H. Silverstein Com a Colaboração de: Gordon J. Christensen David A. Garber Roland M. Meffert Carlos R. santos EditoraTítulo em Principles of Dental Suturing - The Complete Guide to Surgical Closure Título em Português: Princípios de Sutura em Odontologia - Guia Completo para Fechamento Cirúrgico Autor: Lee H. Silverstein, DDS, MS Tradução: Dr. Messias Colenghi Stival Júnior Preparação de texto: Elvira C. Castanon Diagramação: Luciano B. Apolinário Design & Capa: Gilberto R. Salomão Montage Media Livraria Santos Editora Ltda., 2003 ISBN: 85-7288-366-5 Todos os direitos reservados à Livraria Santos Editora Ltda. Nenhuma parte da presente publicação pode ser reproduzida, armazenada ou transmitida por quaisquer que sejam os meios, sem a prévia permissão do Editor. Rua Dona Brigida, 701 - Vila Mariana 04111-081 - São Paulo - SP Tel: - Fax: (11) 5573-8774 Livrarie Editore E-mail:Eu gostaria de agradecer ao Dr. Nabil Bissada e aos docentes do Departamento de Periodontia da Case Western Reserve University School of Dentistry por encorajar-me a aceitar o desafio da prática e me tornar mestre no dinâmico campo da periodontia. Eu tenho uma dívida de gratidão com meus mentores, 0 Dr. Jerry J. Garnick, Professor Emérito, e o Dr. George Schuster, Chefe do Departamento de Biologia Oral e Patologia Maxilofacial, por seus ensinamentos, conselhos, orientação contínua e amizade. Além disso, tenho uma dívida com a consagrada Medical College of Georgia School of Dentistry e, acima de tudo, com meu amigo e colega de trabalho, o Dr. David Kurtzman, pela sua ajuda desde 0 da elaboração deste manual de ensino clínico. Eu também estendo a minha gratidão com 0 meu administrador empresarial, Carey Faulds, e o dedicado pessoal da Kennestone Periodontics, pelo incansável apoio ao longo desses anos de prática clínica. Acriação de Princípios de Sutura em Odontologia não teria sido uma realidade sem a orientação, 0 entusiasmo e a duradoura paciência de Scott Clements, Vice-presidente Executivo da Montage Media Corporation e seus talentosos colaboradores que me ajudaram no desenvolvimento de uma publicação pedagógica de referência, que certamente irá se tornar o livro-padrão em sutura cirúrgica. Por último, eu gostaria de dedicar este livro aos meus pais, Barbara e Lenny, pelo seu amor, sacrifício e encorajamento, e pelos valores que me nortearam na busca pela excelência. LEE H. SILVERSTEIN, DDS, MS Professor Clínico Associado de Periodontia, do Medical College of Georgia, Augusta, Geórgia. Dr. Lee Silverstein ministra conferências sobre periodontia e implantodontia e é autor de vários livros. Ele ainda atende em sua clínica particular, de periodontia e implantologia, a Kennestone Periodontics, em Atlanta, Geórgia.Prefácio Como a Odontologia está em contínua evolução, têm sido desenvolvidos muitos protocolos- padrão para várias indicações, que transcendem os limites das especialidades odontológicas. Portanto, tornou-se evidente a necessidade de uma publicação claramente detalhada para demonstrar as técnicas específicas e atender os interesses clínicos do dentista generalista, que agora tem sido solicitado a realizar procedimentos cirúrgicos periodontais, maxilofaciais orais e implantes. Além disso, um livro completo tem sido necessário para introduzir ao estudante de Odontologia os vários procedimentos associados à sutura odontológica. Baseado em 40 anos de experiência de ensino pré e pós-doutorado, eu considero este manual uma grande conquista, um guia passo a passo tanto para o dentista iniciante como para clínico geral Principios de Sutura em Odontologia Guia Completo para Fechamento Cirúrgico, de Lee H. Silverstein, DDS, MS, provê valiosa informação sobre os procedimentos cirúrgicos associados à dental, o instrumental exigido e os materiais disponíveis comumente utilizados. É a mais completa pesquisa dentro da literatura odontológica relacionada aos pro- tocolos-padrão de sutura, desde a adequada seleção de agulhas e materiais de sutura até a eficiente execução das técnicas de fechamento. Após uma descrição dos instrumentos e materiais utilizados para assegurar uma sutura bem- sucedida, Dr. Silverstein descreve a sutura propriamente dita e a seleção da agulha mostrando as vantagens e as desvantagens de cada material em situações clínicas específicas, tais como regeneração óssea ou tecidual ou a colocação de um implante. Além disso, autor identifica e descreve as técnicas utilizadas durante a dental, e enfatiza as situações clínicas em que cada uma delas é mais eficientemente utilizada. Este tão aguardado manual é um guia essencial para 0 estudante e para clínico geral que realiza cirurgia com Ele preenche que já foi um imenso vazio em relação ao material prático disponível relacionado a este aspecto específico da Odontologia. As indicações e contra- indicações, inclusive de métodos de atualmente utilizados, estão claramente descritas. As ilustrações anatômicas aumentam significativamente a compreensão do texto enquanto oferecem exemplos dos procedimentos discutidos. Este manual servirá como uma valiosa ferramenta para clínico, ampliando conjunto de capacidades reparadoras, e para estudantes de Odontologia, introduzindo-os à variedade de técnicas e materiais associados com sutura em Além disso, Princípios de Sutura em Odontologia Guia Completo para Fechamento Cirúrgico proporciona um guia completo, atualizado, com as agulhas de sutura, materiais, técnicas e pro- tocolos de fechamento mais eficazes. Dr. Roland M. Meffert, Professor Departamento de Periodontia University of Texas Health Science Center San Antonio, Texas 4Introdução à Edição em Português lançamento da tradução de Princípios de Sutura em Odontologia certamente trará benefícios imensuráveis ao aprendizado e à prática clínica cirúrgica das disciplinas que fazem uso do artifício extremamente atual, porém de uso histórico, chamado Este excelente e completo guia de sutura disserta e detalha sobre os mais variados tipos de materiais, técnicas e instrumentos utilizados no fechamento da ferida cirúrgica, sempre acompanhado de belíssimas e didáticas ilustrações." Dr. Messias Colenghi Stival Júnior Especialista em Periodontia, Franca/SP Tradutor Premiado com a Menção Honrosa do Prêmio União Latina/ CBL de Tradução Científica e Técnica 2002 5Sumário Capítulo 1 o Procedimento da Sutura 8 o principal objetivo da sutura odontológica é posicionar e prender os retalhos cirúrgicos para promover uma boa cicatrização. o capítulo discute as recomendações a respeito de agulhas, nós de sutura e a utilização de cada técnica de sutura. Capítulo 2 Materiais de Sutura 12 Os materiais de sutura, não-absorvíveis demonstram uma ticidade natural que garante segurança ao nó; já os materiais absorvíveis resultam em menor inflamação pós-operatória. o capítulo 2 revisa as características e aplicações dos materiais absor- víveis e Capítulo 3 Agulhas de Sutura 18 As agulhas de sutura são compostas de três partes básicas: a conexão (serrilhada ou perfurada), o corpo e a extremidade. capítulo 3 aborda os elementos e a utilização dos vários tipos de agulhas de 6Capítulo 4 Instrumentos de Sutura 24 Uma variedade de instrumentos é utilizada nos procedimentos de sutura: reparadores teciduais, tais como prendedores de tecidos, porta-agulhas, pinças hemostáticas e tesouras pós-operatórios. capítulo 4 define cada um destes instrumentos e 0 seu significado para procedimento de sutura. Capítulo 5 Técnicas de Sutura 34 No posicionamento da sutura, essencial para garantir uma cica- trização adequada, utilizam-se vários métodos de sutura. capítulo 5 oferece ilustrações detalhadas, passo a passo, dos vários tipos de técnicas de sutura usadas em Odontologia. Capítulo 6 Técnicas de Nós Cirúrgicos 70 Dos mais de 1.400 nós existentes, somente um número limitado é utilizado para aproximar tecidos orais em Odontologia e Implanto- dontia. capítulo 6 discute as considerações e as características das técnicas convencionais dos nós de sutura. Capítulo 7 Remoção da Sutura 76 A remoção da sutura deve ser realizada quando uma ferida desenvol- veu resistência tensora suficiente. capítulo 7 esclarece as técnicas necessárias para sua segura remoção. 71 O Procedimento da Sutura Otermo ou descrevem grande destas A evolução projetadas eliminam ximação hoje, do de dos apro- 8O PROCEDIMENTO DA SUTURA 9 Na Odontologia, objetivo principal da sutura é posicionar e manter firme o retalho cirúrgico a fim de promover ótima cura. Então, uma aposição precisa do retalho é significante para o conforto do paciente, para a hemostasia, para a redução da ferida a ser reparada, e para se evitar uma destruição óssea desnecessária. Se os retalhos não forem aproximados, uma hemostasia inadequada estará presente, sangue e soro podem se acumular debaixo do retalho, retardando assim o processo cicatricial devido à separação do retalho do OSSO subjacente. Isto resulta em uma cicatrização por segunda intenção ao invés de cicatrização por primeira intenção ou intenção principal. A inadequada também pode resultar em um retalho desagregado do dente. Além disso, a inabilidade para aproximar os retalhos do tecido pode resultar em uma área exposta de OSSO alveolar, contribuindo para necrose, dor, perda óssea significante e retardo na cura. A complexidade do desenho da agulha e seu papel no processo da sutura serão discutidos no decorrer deste livro. Para começar faremos uma introdução em relação aos atributos de vários materiais de sutura.10 PRINCÍPIOS DE SUTURA ODONTOLOGIA - COMPLETO PARA ECHAMENTO Conjunto de situações de Técnica de Especialidade Resistência tensora Tipos de agulhas sutura ca na qual se aplica requerida recomendados Sulura interrompida Periodontia, implante Mínima a moderada 3/8 de corte invertido, dental e cirurgia oral afilada 1/2 ou 5/8 de corte invertido, afilada Sutura em forma Cirurgia periodontal Mínima a moderada 3/8 de corte invertido, e de implante dental, afilada de oito extração de dentes Sutura suspensória Periodontia, implante Moderada 3/8 de corte dental e cirurgia oral afilada Sutura de Implante dental e Alta 3/8 de corte invertido, colchoeiro cirurgia oral afilada horizontal Sutura de Periodontia, implante Moderada 3/8 ou 1/2 de corte colchoeiro dental e cirurgia oral afilada vertical Sutura de Periodontia, implante den- Alta 3/8 de invertido, colchoeiro tal e cirurgia oral, especial- afilada suspensória mente ao executar técnicas vertical de regeneração e óssea guiada Sutura suspensória Periodontia, implante Alta 3/8 de corte invertido. independente dental e cirurgia oral afilada restritas, tais como as vestibulares dos molares superiores ou cirurgias mucogengivais (por ex., enxerto de tecidoDiâmetro do material Tipo de material Nós Situações gerais e recomendado recomendado recomendados Específicas usadas 4-0 Gul crômico, seda, polite Nó corrediço Sutura interproximal. (PTFF) 4-0 "color" trançado, No de cirurgião polipropileno, náilon monorilamento 5-0 Gut, gut crômico Nó Retalhos onde não haja 5-0 Poliéster "color" de cirurgião* polipropileno, nailon monofilamento 4-0 gul crômie Nó corrediço Região lingual de molares inferiores, seda, PITE 4-0 corrediço Usado quando um retalho foi elevado seda, PTFE apenas de um 4-0 Poliéster "color" trançado, No de polipropileno, monofilamento 3-0 Ácido poliglicólico Nó de cirurgião Usado na ou na região (PGA) anterior da para resistir à do músculo. Seda No corrediço 4-0 Gul seda Nó corrediço Usado para resistir à do ulo e para adaptar firmemente os retalhos PGA de cirurgian C aos dentes ou im plantes ser 3-0 Seda No corrediço do para retalhos posicionados apical- ou 3-0 PGA de Usado para resistir à tração do músculo, e para adaptar os retalhos 4-0 Seda corrediço ao osso, barreiras regenerativas plantes dentais, além de manter a apro- extremidades dos 3-0 PGA No de Usado principalmente em áreas d região posterior ou a região anterior da para resistir à tração do músculo. 4-0 ou 3-0 Seda No corrediço Usado em implantes dentais e procedimentos de em redução de rebordo hiper plásico/tibroso para estabilidade de prótese2 Materiais de Sutura Os materiais de sutura podem ser classificados como absorvíveis e SUTURAS NÃO ABSORVÍVEIS 1. Seda Essas suturas consistem em filamentos de seda torcidos ou trançados para formar um cordão (Fig. 2.1). A sutura de seda trançada é preferida em razão de suas qualidades superiores de manipulação. As vantagens das suturas de seda são a lisura do fio e a elasticidade natural do material, que garantem segurança ao Entretanto, as suturas de seda não são absorvíveis e podem resultar em um "efeito de pavio", que faz com que material de sutura atraia bactérias e fluidos para local da ferida. A sutura de seda preta era, inicialmente, a mais comumente usada em periodontia e cirurgia de implante devido à sua fácil visibilidade e capacidade em ser amarrada com um nó corrediço. 12Fig. 2.1 Diagrama dos filamentos do lio de sulura Representação diagramática dos filamentos que são trançados ou torcidos juntos para formar um fio de sutura. 2. Poliéster Dois tipos de suturas fabricados estão disponíveis: tipo monofilamento (o náilon é usado em 90% doscasos) e (PTFE). fio trançado destas fibras de poliéster é uniformemente revestido com um lubrificante, que melhora a passagem da sutura através do tecido e facilita a amarração do nó. Além disso, a fibra de poliéster e a camada de polibutilato são biologicamente inertes. Entretanto, as suturas de náilon e poliéster não são absorvíveis, e é provável que os nós desamarrem devido à lisura do material. SUTURAS ABSORVÍVEIS As suturas absorvíveis ganharam popularidade nas cirurgias periodontais de implante porque elas resultam em menos inflamação pós-operatória e em um estado pós-operatório mais confortável, já que nenhuma remoção obrigatória de sutura é necessária. Atualmente, duas categorias de suturas absorvíveis estão disponíveis, as naturais e as sintéticas.1. Naturais As suturas absorvíveis naturais são digeridas por enzimas orgânicas e apresentam dois tipos de fios cirúrgicos, fabricados a partir de filamentos processados de altamente purificado: a) gut liso b) gut As vantagens das cirúrgicas gut são: elas são absorvíveis, economizam tempo no estado pós-operatório, reduzem a ansiedade do paciente, já que a remoção obrigatória da foi 0 material de sutura cirúrgica gut demonstra resistência à tração de média a moderada. A desvantagem é que 0 clínico deve ter 0 cuidado de não usar este tipo de material de sutura se paciente relata um histórico de bulimia de refluxo epigástrico, doença de esofagite, C radioterapia, que envolva exposição das glândulas Devido ao baixo pH da cavidade oral, isto resultar em dissolução significativamente mais rápida destas suturas naturais A. Gut liso As suluras gul lisas demonstram somente resistência média à tração e perdem 50% da força da após 24 horas de exposição aos fluidos intra-orais. Não existe nenhuma remoção obrigatória e a taxa de absorção é de três a cinco dias, B. Gut crômico As gut crômicas são tratadas com uma solução salina de cromo, que condiciona 0 material a resistir às enzimas do organismo por um período prolongado de tempo, de 7 a 10 dias, intra- oralmente. Suas vantagens principais são: é absorvível, com uma taxa prolongada (isto é, de 7 a 10 Além disso, a utilização destas suturas economiza tempo no estado pós-operatório e reduz a ansiedade do paciente, já que sua remoção é eliminada. Este material de sutura mantém aproximadamente de 40 a 50% de sua força durante uns 5 dias.2. Suturas sintéticas absorvíveis As sintéticas absorvíveis são hidrofóbicas portanto, são dissolvidas, principalmente, pelo processo de hidrólise (divisão por moléculas de água). As suturas de PGA (ácido poliglicólico) são fabricadas a partir de um polímero lactídeo e glicolídeo, que existe naturalmente no corpo como parte do processo metabólico. Considerando que 0 polímero também é hidrofóbico, ele reduz a velocidade de penetração de água nos filamentos, proporcionando uma taxa mais lenta de absorção. Asvantagens das suturas de PGA incluem a sua absorção, a uma taxa de 21 a 28 dias, intra-oralmente. Adicionalmente, este material de sutura é inerte provoca apenas reação tecidual Além disso, este material de sutura demonstra uma maior resistência à tração e, por isso, é melhor utilizado quando ele tem de resistir à força do músculo. A sutura de poliglecaprone 25 outra alternativa sintética absorvível que demonstra uma taxa de absorção de 90 dias, Este material apresenta enorme resistência à tração, mas é muito duro. Quando amarrado apropriadamente com um de cirurgião, a ponta de 3,0 mm pode ser um incômodo à bochecha ou à língua do paciente, dependendo do local da sutura. 0 TAMANHO DA SUTURA da sutura se refere ao diâmetro do material e é mensurado em tamanhos de 1-0 a 10-0, com 10-0 sendo 0 menor diâmetro de linha tendo a menor resistência à tração. A linha tamanho a mais comumente usada em Odontologia. A linha tamanho 5-0 também é freqüentemente usada em Odontologia, mas tipicamente em cirurgias mucogengivais A prática cirúrgica aceita é utilizar a sutura de diâmetro menor, que possa segurar adequa- damente 0 tecido da Isto minimiza 0 trauma causado pela quando ela é passada pelo tecido para efetuar 0 Quanto menor for 0 tamanho da sutura, menor será a resistência à tração da mesma. A resistência à tração de uma sutura nunca deverá exceder a resistência à tração do tecido segurado. Entretanto, as suturas devem ser, no mínimo, tão fortes quanto 0 tecido saudável ao qual elas estão sendo colocadas.e aplicações de suturas absorvíveis e não-absorvíveis SUTURA Gut cirúrgico Gut cirúrgico Ácido poliglicólico (PGA) TIPO Liso Crômico Trançado Monofilamento COR DO Castanho-amarelado Marrom Violeta MATERIAL Azul (lingido) Azul (tingido) Sem pigmento (natural) MATÉRIA-PRIMA Colágeno derivado de Colágeno derivado de Copolímero lactideo came de boi e de carne de boi e de ovelha e ovelha saudáveis saudáveis CONSERVAÇÃO individuais Características indivi- Aproximadamente 65% DA RESISTÊNCIA do paciente po- duais do paciente podem permanecem por 2 semanas À TRAÇÃO dem afetar a taxa de afetar a taxa de perda de (IN VIVO) perda de resistência à resistência à tração Aproximadamente 40% tração permanecem por 3 semanas TAXA DE Absorvido por processo Absorvido por processo Absorvido por hidrólise lenta ABSORÇÃO digestivo enzimático digestivo enzimático entre 3 a 5 proteolítico em 7 a 10 dias dias Essencialmente completa entre 56 e 70 dias REAÇÃO DO Moderada Moderada Mínima TECIDO INDICAÇÕES/ Aproxima os tecidos com Aproxima tecidos com Usado para resistir à CONTRA- pouca tensão pouca tensão; cirurgias músculo (ex.: sutura de col- INDICAÇÕES periodontais e de chociro horizontal) Absorvível, não deve ser implantes utilizado onde é neces Absorvível, não deve ser sária uma aproximação Absorvível, não deve ser zado onde é necessária uma prolongada dos tecidos utilizado onde é neces- aproximação prolongada dos sob tensão sária uma aproximação tecidos prolongada dos tecidos Não deve ser usado em sob tensão pacientes com sensibili- dades conhecidas ou Não deve ser usado em alergias ao ou pacientes com sensibili- cromo dades conhecidas ou alergias ao colágeno ou cromoPoliglecaprone 25 Seda Náilon monofilamento Poliéster "color" trançado Monofilamento Trançado Monofilamento Trançado Sem pigmento (natural) Preto Sem pigmento (claro) Verde Branco Preto Branco Copolímero glicolídeo e Proteína orgânica Polímeros alifáticos de Poliéster tereftalato de epsilon-caprolactone chamada fibroína cadeia longa polietileno revestido com polibutilato Aproximadamente de 50% A degradação pro- A hidrólise progressiva Nenhuma alteração a 60% permanecem por gressiva da fibra pode pode resultar em perda significante conhecida 1 semana resultar em perda gradual de resistência à acontece in vivo gradual de resistência tração Aproximadamente de 20% à tração a 30% permanecem por 2 semanas; perdem-se dentro de 3 semanas Absorvido por hidrólise Encapsulação gradual Encapsulação gradual Encapsulação gradual pelo tecido conjuntivo pelo tecido conjuntivo pelo tecido conjuntivo fibroso fibroso Completa entre 91 a fibroso 119 dias Desprezível Reação inflamatória Reação inflamatória Reação inflamatória aguda aguda mínima aguda mínima Aproximação dos tecidos, Cirurgia periodontal, Cirurgia periodontal, Cirurgia periodontal, sem tensão, por período cirurgia de implante, cirurgia de implante, enxertos de tecido mole prolongado de tempo cirurgia oral cirurgia oral Nenhuma conhecida Absorvível, não deve ser Não deve ser utilizado Não deve ser utilizado utilizado onde é necessária em pacientes com onde é necessária a uma aproximação sensibilidade conhecida retenção permanente da prolongada dos tecidos ou com alergia à seda resistência à tração sob tensão3 Agulhas de Sutura Independente da intenção de uso, toda agulha cirúrgica tem três componentes básicos: a conexão final (serrilhada ou perfurada), o corpo e a extremidade (Fig. 3.1). Hoje, a maioria das agulhas é permanentemente presa ao material de sutura, eliminando a necessidade de atravessar a agulha com fio de sutura; a conexão final fixa permite ao clínico puxar a agulha mais facilmente e com menos trauma ao As medidas específias destes componentes determinam, em parte como eles serão utilizados com mais eficiência. Fig. 3.1 Comprimento da reta Ponta da agulha serrilhada Os três componentes básicos de uma agulha cirúrgica Corpo da agulha Raio da agulha Atualmente, toda agulha di rúrgica tem três componen tes básicos: a terminação de fixação (serrilhada), 0 que é do tamanho do e a ponta da agulha Comprimento da agulha ou mais afilada e0 tamanho da agulha pode ser medido em polegadas ou em unidades métricas, a medida em polegadas é 0 padrão na indústria médica norte-americana. Uma agulha de sutura circular de 3/8 éa mais comumente utilizada em Odontologia (cirurgia oral, periodontal e de implante). A agulha de sutura circular de 1/2 é utilizada em áreas de espaço restrito (molares superiores ou para suturar enxertos autógenos de tecido mole). As medidas a seguir determinam tamanho de uma agulha. Comprimento do metal: a distância em linha reta entre a extremidade de uma agulha curva e o encaixe do fio. Comprimento da agulha: a distância medida ao longo da agulha, indo de uma extremidade a outra. Raio: a distância do centro do círculo ao corpo da agulha, se a curvatura da agulha fosse projetada para formar um círculo fechado. Diâmetro: a medida ou espessura do metal da agulha. As agulhas com pouco diâmetro são as melhores para microcirurgia. As agulhas grandes, com diâmetros maiores, são utilizadas para penetrar 0 OSSO esterno e para colocar suturas de retenção na parede abdominal. Uma grande variedade de tamanhos está disponível entre os dois Tamanhos das Agulhas de Sutura Área de encaixe do fio Agulha circular de 3/8 Área de encaixe do fio Agulha circular de 1/2 Área de encaixe do fio Agulha circular de 5/8TIPOS DE AGULHAS DE SUTURA 1. Agulhas de Sutura de Corte Invertido Estas agulhas são mais comumente usadas em cirurgias periodontais, maxilofaciais e de implante (Fig. 3.2) Elas são caracterizadas por duas bordas cortantes opostas, com uma terceira borda cortante na curvatura da face externa (Fig. 3.3), que reduz o risco de "recortes" (a sutura que rasga os tecidos que estão sendo suturados) (Fig. 3.4). As agulhas de corte invertido são utilizadas em tecidos resistentes, de penetração. Ponta afilada de uma agulha padrão de corte invertido Fig. 3.2 Terminação Fig. 3.3 de encaixe (ajuste Corpo: as agulhas de sutura de corte inver tido têm, em corte transversal, um aspecto triangular, com a base situada na porção interna do corpo, a fim de criar resistência ao material de sutura no momento em que se amarra Agulha de sulura de corte invertido penetrando tecido Bordas cortantes Terceira borda cortanteFig. 3.4 Resistência para puxar o fio de sutura demonstrada pela agulha de corte invertido Note a resistência para puxar fio de sutura criada pela agulha de corte invertido a fim de evi- tar os "recortes" 2. Agulhas de Sutura de Corte Convencional Estas agulhas são compostas por duas bordas cortantes opostas (Fig. 3.5), com uma terceira do lado interno da curvatura da agulha (Fig. 3.6). Em um corte transversal, a agulha apresenta-se na forma de um triângulo, na ponta cortante, passando para uma forma quadrada à medida que se aproxima da área de encaixe do fio. Como resultado, as agulhas de sutura de corte convencional não são utilizadas em odontologia ou implantodontia, uma vez que a extremidade cortante do lado interno da curvatura tende a forçar, através da extremidade do retalho, "recortando" enquanto sutura (Fig. 3.7), especialmente em áreas de acesso limitado (cavidade oral). Fig. 3.5 Extremidade e Note a forma tri- corpo de uma angular da ponta agulha cortante da agulha convencional Área de encaixe do fio Somente as agulhas de sutura de corte inverti- do devem ser usadas em odontologia, por- que elas impedem que um corte transversal, fio de sutura rasgue a agulha é quadrada. os retalhos cirúrgicos.Fig. 3.6 A agulha de corte convencional tem a terceira borda de corte no lado interno da curvatura da agulha A terceira borda cortan- te da agulha de corte convencional Tecido penetrado pela borda do lado interno afiado da agulha Fig. 3.7 O fio de sutura dilacera o retalho cirúrgico Agulhas de sutura de cortes convencionais não são dilaceramento do zadas em odontologia, uma retalho cirúrgico pelo vez que a parte cortante, no fio de sutura, chamado lado interno da curvatura da de "recorte", criado agulha, tende a fazer com pela agulha de corte que a extremidade do rela convencional lho cirúrgico seja forçada pelo material de 3. Agulhas de Sutura de Corte Cônico As agulhas de sutura de corte cônico são especificamente projetadas para uso em tecidos delicados e/ou duros (enxerto de tecido mole ou fibroso) (Fig. 3.8). Esta agulha tem uma ponta afiada de corte inverso, e todas as três bordas da agulha são afiadas para proporcionar uma ação cortante uniforme (Figs. e 3.10).Fig. 3.8 Corte cônico ponta cônica padrão encontrada na maioria das agulhas de sutura de corte invertido (agulhas circulares de corte invertido de 3/8) Tipos de extremidades cônicas de agulhas cirúrgicas Romboidal não é Corte cônico - uma ponta mui- utilizada em to afiada usada para atravessar, de forma atraumática, tecidos odontologia usado para procedi- mentos mucogengivais (agu- de sutura circu-lares de corte invertido de 1/2 e 5/8) Forma do corpo e da extremidade da agulha cirúrgica de corte cônico Fig. 3.9 Uma agulha cirúrgica de A agulha de mais corte cônico a ponta cônica tem todas as três mais delgada, afiada e de- bordas da ponta mais licada, para procedimentos afiadas, para perfurar fa- cirúrgicos mucogengivais. Área de cilmente tanto os Normalmente, encontrada encaixe duros quanto os mais em agulhas circulares de cor- do fio delicados. te invertido de 1/2 e 5/8, com pequeno, como o dos fios de sutura de tama- nhos 5-0 e 6-0 Agulha de corte cônico a Fig. 3.10 ponta afiada de corte inver- Extremidade cortante penetra facilmente atra- e corpo delgado da vés dos delicados agulha cônica As agulhas de corte cônico são especial- mente projetadas pa- ra cirurgia mucogen- gival, atualmente de- nominada de cirurgia plástica periodontal.4 Instrumentos de Sutura Uma variedade de instrumentos é utili- zada, em conjunto, para realizar a sutura (Fig. 4.1). PRENDEDORES DE TECIDO Estes instrumentos têm pontas ativas bem delicadas, já que eles são utilizados somente para segurar, não perfuram ou esmagam, 0 tecido a ser suturado. Os alicates e as pinças são exemplos de prendedores de tecido (Figs. 4.2 e 4.3). Fig. 4.1 o porta-agulhas, a pinça hemostática e as pós-operatórias são instrumentos cirúrgicos essenciais utilizados com diferentes propósitos.Fig. 4.2 Pontas ativas da pinça de tecido As pinças de tecido são usadas para manusear, muito delicadamente, retalho cirúrgico. Fig. 4.3 Vários tipos de pinças de tecido Ponta lisa (Nenhum dente limita controle) Três tipos de pinças de tecido estão disponíveis para 0 clínico. Ponta 1x2 único dente pode perfurar tecidos delicados) Dentes múltiplos (pinça para tecido preferida)PORTA-AGULHAS Atualmente os porta-agulhas disponíveis são aqueles de aço inoxidável e com carboneto de lungstênio inserido (preferido). 1. Seleção e Utilização de Porta-agulhas o porta-agulhas deve ter de um tamanho apropriado ao da agulha selecionada, e deve ser fabricado de aço de alta qualidade, com um desenho que ofereça segurança à maxila 4.4). As agulhas devem ser seguras em uma área que seja aproximadamente a metade da distância entre 0 do fio e a extremidade (Fig. 4.5). A pegada do porta-agulhas próxima à área de encaixe do fio deve ser evitada. A agulha deve firmemente ser presa às garras do porta-agulhas, a uma distância de 2,0 mm a 3,0 mm da ponta (Fig. 4.6). Para evitar danificar a ponta cônica ou as extremidades cortantes, ao usar 0 porta-agulhas para puxar a agulha através do tecido, a mesma deve ser agarrada máximo possível 4.7). Ao inserir a agulha no tecido, a força deve ser aplicada na direção da curva da agulha. A agulha não deve ser forçada ou torcida para passar através do tecido; ela deve ser retirada e recolocada no tecido. Além disso, uma agulha rombuda não deve ser forçada pelo tecido; clínico deve trocar por uma nova agulha afiada. () clínico deve evitar pegar excessivas camadas de tecido com agulhas pequenas. A agulha não deve ser utilizada para unir ou aproximar tecidos a serem suturados. Quando a agulha é segura muito firmemente com ajuda de um porta-agulhas pontiagudo ou defeituoso, ela pode ser danificada ou entalhada de tal que pode dobrar ou quebrar após passagens sucessivas através do tecido. Quando porta-agulhas montado está sendo usado pelo a agulha deve estar apontando na direção a qual será usada, sem necessidade de ajuste. Em uma área mais profunda, de difícil acesso, 0 posicionamento ideal da agulha pode não ser possível, e 0 clínico deve agir com precaução ou usar uma agulha de maior calibre. Em alguns pacientes, 08 tecidos podem ser mais espessos ou mais fibrosos que 0 normal, e requerem a utilização de uma agulha de maior Atualmente, a maioria dos fabricantes fornecem um tipo de pacote dual que consiste de uma cobertura externa não estéril (Fig. 4.8) e um pacote interno estéril, onde estão a agulha de suturae fio (Fig. 4.9). Uma vez que suturar ao redor de dentes ou implantes dentais normalmente envolve a utilização de vários tamanhos e tipos de agulha de sutura, vários fios e técnicas, auxiliar deve borrifar a parte externa da embalagem com um desinfetante aprovado, de forma que diferentes tipos de suturas possam ser colocados na mesa cirúrgica, mas não abertos. Se não forem utilizados, podem ser e guardados nos armários de estocagem. Após a remoção do material de sutura do pacote (Fig. 4.10), os alinhamentos adicionais do fin devem ser mínimos. Se o cordão da sutura precisa ser esticado, 0 clínico deve segurar 0 porta- agulhas armado e, delicadamente, puxar fio, assegurando-se que não destruirá 0 encaixe da sutura com a agulha (Fig.s 4.11 e 4.12).Porta-agulhas com carboneto de lungstênio inserido Fig. 4.4 Os porta-agulhas preferidos têm carboneto de inserido na constituição de seu mordente, para não deformar a agulha de sutura quando usa- dos adequadamente. Essas pon- tas podem ser substituídas quan- do desgastam. O carboneto de tungstênio in- serido assegura uma pega mais firme Fig. 4.5 Posição ideal de pega pelo porta-agulhas no corpo da agulha Terminação de encaixe do fio (ajuste fixo do fio na agulha) Ponta da agulha Corpo da agulha, onde devem estar posicionados os mordentes do porta- agulhas As agulhas de sutura devem ser agarradas na porção do corpo e do encaixe do fio; caso contrário, ela será danificada.A agulha é agarrada Fig. 4.6 cerca de 2,0 a 3,0 da ponta do porta- agulhas As agulhas de sutura devem ser agarradas na metade da porção do corpo da agulha, jamais na ponta, nem na área de encaixe do fio. Fig. 4.7 As áreas da agulha que não devem ser agarradas Encaixe do fio Ponta afiladaAtualmente as agulhas de Fig. 4.8 sutura são vendidas em uma embalagem dual, com a par- te externa não-estéril e a Embalagem externa não-estéril contendo interna, estéril. agulha e de estéreis Agulha e tio de sutura estéreis 3-0 Encaixe do não deve ser Embalagem da parte agarrado com porta-agulhas externa: não-estéril Fig. 4.9 Uma vez removida a em- balagem interna e a tira adequada da agulha de sutura Corpo da agulha: onde com a indicação "abra porta-agulhas deve agarrar aqui" é puxada, a agulha e do fio de dentro da e 0 fio de sutura são ex- embalagem estéril postos. 3-0 Puxe esta área para expor o material de sutura Embalagem da parte interna: estérilFig. 4.10 A A seqüência para remoção adequada da agulha de sutura e do da emba- lagem C B O porta-agulhas agarra o corpo da agulha, jamais a área de encaixe do fio Posição da agulha de sutura na posição certa agarrada pelo porta-agulhas Fig. 4.11 Material de sutura sendo agarrado pelo porta-agulhas Quando se estica fio de sutura, agulha quanto 0 fio devem ser agarrados pelo porta-agulhas, de forma que 0 de sulura não seja puxado do seu encaixe (ajuste fixo).Fig. 4.12 Esticando fio de sutura do tipo gut cirúrgico HEMOSTÁTICOS são utilizados para pinçar vasos remover pequenas pontas de raiz e pegar objetos e compressas cirúrgicas (Fig. 4.13). Os hemostáticos nunca devem ser usados para agarrar agulhas de sutura. Fig. 4.13 Os hemostáticos servem para pinçar vasos sangüíneos ou pegar objetosTESOURAS Várias tesouras estão disponíveis no mercado, incluindo as curvas outros modelos (Figs. 4.14 a 4.16). Fig. 4.14 Tesoura curva com pequenas e estreitas, cortar tecido e suturas A lâmina dentada evita zamento do tecido ou da sutura Fig. 4.15 Tipo preferido de tesoura ci- rúrgica com bordas cortan- tes, usada para diminuir a espessura do lado interno do retalho cirúrgico e para cortar material de sutura. Fig. 4.16 Entalhe utilizado para material de sutura do tecido Tesoura pós-operatória para remoção de suturas não-absorvíveisInstrumentos de sutura: resumo Instrumento Utilização Exemplo Pinças/alicates para tecido Manusear delicadamente o retalho cirúrgico Porta-agulhas Segurar a agulha durante procedimento Agulha de sutura de Perfurar lecido invertido Pinçar vasos remover pequenas pontas de rai/ Tesouras curvas Remoção de suturas/tecido Tesouras pós-operatórias Remoção de suturas não-absorvíveis5 Técnicas de Sutura As suturas geralmente são colocadas na região distal ao último dente C cada espaço interproxi- mal. Elas sempre devem ser inseridas primeiro no retalho de tecido mais móvel. Uma agulha de forma circular é usada devido ao espaço restrito da boca. As agulhas de sutura são agarradas somente com a ajuda de porta-agulhas, e são inseridas e puxadas através do tecido, acompanhando o formato circular da agulha. A sutura é puxada com bastante firmeza para amarrar o retalho no local, sem limitar o suprimento Os retalhos não devem ficar esbranquiçados quando se amarra uma sutura. As suturas não devem ser colocadas a menos de 2,0 a 3,0 mm da extremidade do retalho a fim de se evitar que se solte durante a formação do edema, que ocorre 24 a 48 horas após a cirurgia. 34se realizar a sutura, a agulha é agarrada no centro com a ajuda de um porta-agulhas. ombro da agulha deve estar posicionado a alguns milímetros da ponta do porta-agulhas; deve-se evitar agarrá-la na junção desta com o fio de sutura (Fig. 5.1). penetrar nos tecidos, a agulha deve entrar em sentido perpendicular. A meta quando são suturados vários planos distintos de tecido é utilizar a técnica e tecido-a- tecido, semelhante a que é executada quando se sutura local de onde foi obtida uma biópsia. Esta técnica, como mostra esboçado abaixo, é requerida na sutura periosteal. Fig. 5.1 Local apropriado, no corpo da agulha, onde o porta-agulhas deve ser posicionado Extremidade de encaixe do fio Ponta (ajuste fixo da linha na agulha) da agulha Corpo da agulha onde devem ser posicionados os morden- tes do porta-agulhas As agulhas de sutura devem ser agarradas em uma área que esteja aproximadamente no meio da distância entre o encaixe do fio e a ponta da agulha.TÉCNICA DE SUTURA PERIOSTEAL Neste procedimento, a ponta da agulha é posicionada perpendicularmente à superfície do tecido e do subjacentes (Fig. 5.2) e então é inserida completamente através do tecido até osso comprometido (Fig. 5.3). corpo da agulha é então rotado sobre a ponta da agulha em direção oposta se pretende que a agulha percorra (Fig. 5.4). A ponta da agulha é segura ligeiramente contra o osso para evitar que se danifique ou que a ponta fique rombuda. A ponta da agulha então deslizada contra o osso por uma cuita Deve-se tomar cuidado para não ou danificar periósteo. Com o deslizamento da agulha contra o osso, a mesma é rotada seguindo seu esboço circunferenciado (Fig. 5.5). Desta maneira, a agulha não será através do tecido (Fig. 5.6), evitando-se deslocamento e a dilaceração do periósteo. 0 estágio final da rotação e do deslizamento é a saída da agulha pela aplicação suave de pressão sobre mesma, permitindo assim que a ponta da agulha perfure tecido (Fig. 5.7). Se uma pressão como dedo for utilizada, deve-se tomar cuidado para evitar algum dano pessoal. Fig. 5.2 Agulha de sutura penetrando tecido gengival em direção ao periósteo Fig. 5.3 Agulha de sutura penetrando o A técnica de sutura periosteal en- em direção ao osso volve a penetração dos tecidos periodontais/perimplantares e periosteo, em direção ao osso, se- guida pela rotação da agulha vol- tando à posição inicial, penetran- do novamente pelo periósteo, e então retornando aos tecidos que- ratinizados.Fig. 5.4 Rotação de 180° da agulha agarrando Fig. 5.5 A agulha é movida ao longo do osso Fig. 5.6 sob periósteo Rotação do corpo de agulha, para permitir que a ponta saia do e do tecido Fig. 5.7 Vista sagital de uma sulura periosteal finalizadaTÉCNICA DE SUTURA INTERROMPIDA COM MODIFICAÇÃO DA LAÇADA SIMPLES A modificação da laçada simples da técnica interdental é utilizada quando os retalhos vestibulares e linguais foram elevados, e é a técnica de sutura mais comumente usada em odontologia. Para utilizá-la com sucesso, o clínico deve: 1. Passar a agulha pela superfície externa (epitelial) do retalho vestibular (Fig. 5.8). 2. Passar a agulha sob o ponto de contato (Fig. 5.9). 3. Passar a agulha pela superfície interna do retalho lingual (Fig. 5.10). 4. Passar a agulha sob ponto de contato novamente. 5. Dar um laço na superfície vestibular do dente de forma que nó não na linha da incisão (Fig. 5.11). 6. Cortar o fio de sutura 2,0 a 3,0 mm do nó (Figs. 5.12 e 5.13). Isto pode ser facilmente realizado segurando-se o fio um pouco acima do nó cirúrgico com o porta-agulhas, e então imediatamente acima dos mordentes do porta-agulhas. Técnica de sutura interrompida com Fig. 5.8 laçada simples - penetração inicial da agulha no retalho vestibular na base da papila Fig. 5.9 Passagem da agulha sob 0 ponto de contatoFig. 5.10 Passagem da agulha pela superfície inter- na do retalho lingual Fig. 5.11 0 tipo de laçada simples da técnica de sutura interrompida somente é usado para aproxi- mação/coaptação dos retalhos cirúrgicos, e não para resistir Amarrando a qualquer tipo de tensão do de sutura no reta- lho vestibular Fig. 5.12 Nenhum material de sulura fica evidente entre os retalhos ci- rúrgicos Fig. 5.13 Esta técnica aproxima/coapta os retalhos cirúrgicos sem interposição de material de sutura entre os retalhos do Esta Nó de sutura amarrado técnica não oferece resistência à tensão de na face vestibular do esforços musculares. retalho cirúrgicoTÉCNICA DE SUTURA INTERROMPIDA COM MODIFICAÇÃO EM FORMA DE OITO A técnica de sutura interrompida com modificação em forma de oito é utilizada em áreas restritas (lingual de segundo molar) (Figs. 5.14 e 5.15). Para utilizar com sucesso esta técnica 5.16 a 5.20), o clínico deve: 1. Passar a agulha pela superfície externa (epitelial) do retalho vestibular (Fig. 5.21). 2. Passar a agulha sob o ponto de 3. Inverter a direção da agulha e penetrar no lado epitelial (externo) do retalho lingual (Fig. 4. Passar a agulha, por trás, sob o ponto de contato (Fig. 5.23). 5. Amarrar a sutura na superfície vestibular de forma que o nó não fique na linha da incisão. 6. Cortar o fio de sutura 2,0 a 3,0 do nó. Embora a técnica de com modificação em forma de oito interponha fio de sutura, normalmente com um fio de tamanho 4-0, os retalhas cirúrgicos são ainda coaptados a fim de permitir o fechamento primário dos bordos do (Fig. 5.24). Fig. 5.14 Penetração inicial da agulha - técnica de sutura interrom- pida com modificação em forma de oito Fig. 5.15 Passo inicial da técnica de sutura interrompida com modificação em forma de oito, vistopela altoFig. 5.16 segundo passo en- volve a passagem da agulha de sutura sob contato O terceiro passo envolve a execução da segunda pe- Fig. 5.17 netração da agulha, que é feita pela externa do retalho lingual Note que a segunda penetração da agulha é realizada pela superfície do lado externo do retalho lingual, e não pela superfície do lado interno, como é caso da técnica de sutura interrompida com laço simples. Fig. 5.18 Quarto passo da técnica de sutura interrompida com modificação em forma de oito A agulha de sutura e fio são passados, por trás, sob o ponto de contato, e o nó é amarrado na face vestibular do retalho vestibular.Fig. 5.19 Note que O fio de sutura in- terposto entre os retalhos cirúrgicos Fig. 5.20 O passo final da sutura interrompida com modificação em formade Esta técnica coapta os tecidos, oito é amarramento da como a técnica de laçada sim- sutura na face vestibular ples, mas interpõe o de su- do retalho vestibular. tura entre os retalhos dos tecidos que estão sendo suturados. Fig. 5.21 Passagem da agulha pelo retalho vestibularFig. 5.22 Inversão no senti- do da agulha para penetrar no reta- lho lingual Fig. 5.23 Passagem da agulha sob ponto de conta Fig. 5.24 A coaptação dos retalhos cirúrgicos permite fe- chamento primário das bordas dos mesmosSUTURAS CONTÍNUAS Como está implícito no nome, as suturas contínuas são utilizadas para unir duas ou mais papilas interdentais do mesmo retalho, e são normalmente selecionadas quando retalho vestibular suturado separadamente do lingual, ou quando não existe um retalho lingual. Em uma sulura contínua, a agulha é passada primeiro por uma papila interdental na face vestibular de um retalho ou onde houver uma grande área edêntula a ser suturada. A agulha é então passada pelo espaço interdental para a face lingual ou palatina, onde se encaixa no retalho cirúrgico palatino a 3,0 da borda do retalho, e um nó de é atado (Figs. 5.25 A, B, C, D). A passada sob o ponto de contato (se aplicável), onde ela novamente no retalho vestibulara 3,0 mm da borda do retalho e aproximadamente 5,0 mm lateralmente à penetração anterior da agulha. A agulha é passada sob ponto de contato e penetra () retalho da face interna do retalho lingual a 3,0 mm da borda do retalho e a 5,0 mm lateralmente à penetração anterior do retalho lingual/palatino. Esta é repetida até fim da incisão, onde 0 clínico puder amarrar a sutura proporcionando algum afrouxamento na última laçada, e utilizando laçada da sutura como ponto com qual irá atar nó da sutura 5.26). As suturas contínuas também podem ser utilizadas para prender os retalhos que se estendem por dois ou mais espaços Se retalho envolver muitos dentes, será amarrado diferentemente. Primeiro, um nó é amarrado extensão mais distal do retalho. Então, 0 cirurgião pode amarrar a sutura na parte mesial, proporcionando algum afrouxamento na última utilizando esta laçada da sutura como 0 ponto com () qual irá atar nó da sutura. Além disso, as suturas contínuas podem ser utilizadas para posicionar retalhos tanto riamente quanto apicalmente, dependendo de quão apertado esteja 0 Supondo que 0 retalho se estenda além da junção mucogengival, um nó apertado puxará 0 retalho coronalmente, ao passo que um folgado permitirá que retalho seja deslocado apicalmente. 1. Vantagens das Suturas Contínuas 1. Podem compreender tantos dentes quantos forem necessários. 2. Minimizam a utilização de nós múltiplos. 3. Empregam dentes para ancorar 0 retalho 4. Tornam o posicionamento exato do 5. Evitam a utilização de suturas 6. Permitem posicionamento tensão independentes dos retalhos vestibulares e linguais ou palatinos. 2. Desvantagens das Suturas Contínuas Se a sutura se rompe, retalho pode ficar solto ou a sutura pode se desamarrar dos vários A escolha de suturas contínuas depende da preferência do operador, e inclui: suturas de pontos suturas de colchoeiro (vertical ou horizontal), suturas suspensóriasTÉCNICAS DE SUTURA 45 Fig. 5.25A A agulha na superfície Passo inicial externa do retalho vestibular a - técnica de 3,0 mm da borda do retalho e sutura contínua então penetra pela superfície do lado interno do retalho lin- gual coronal na junção muco- gengival. A distância entre a penetração da agulha, tanto do lado vestibular quanto do lin- gual, deve ser de 5,0 mm. Fig. 5.25B Técnica de sutura contínua cia de passos Fig. 5.25C de passos envolvidos na técnica de sutura contínua, vista pelo alto Fig. 5.25D Esta técnica é usada para pren- der os retalhos de uma área de vários Também po- deser utilizada para reposiciona- mento cirúrgico de retalhos, api- calmente ou coronalmente.Fig. 5.26 Sutura contínua completada de sulura é atado na extensão mais mesial do lo cal cirúrgico. 3. Técnica de Sutura de Fechamento Contínuo A sutura de fechamento contínuo é indicada principalmente para extensas áreas edêntulas, tuberosidades ou áreas retromolares. Para utilizar esta técnica com sucesso, o clínico deve: 1. Completar primeiro uma sutura interrompida simples (Fig. 5.27). 2. Inserir a agulha pelo lado externo do retalho vestibular e pela superfície subjacente do retalho lingual. 3. Passar a agulha pela laçada remanescente da sutura (Fig. 5.28), e puxar a sutura firmemente (Fig. 5.29A), fechando-a (Fig. 5.29B). 4. Continuar este procedimento até que a sutura final seja amarrada no término da mesma 5.30A a D, 5.31). Fig. 5.27 Passo inicial - técnica de sutura de fechamento contínuo A agulha de sulura penetra a superfície do lado externo do retalho vestibular e então passa pela superfície do lado interno do retalho lingual, em seguida um nó de sutura é amarrado na posição mais distal dos retalhosFig. 5.28 Partes da técnica de sutura de fechamento contínuo Os pontos são normalmente po- sicionados no lado vestibular do local cirúrgico e são indicados para grandes áreas edêntulas, tuberosidades, ou na área retro- molar. Fig. 5.29A nesta técnica de sutura, é realizado quando a agulha, depois de emergir pelo retalho lingual, é passada pelo laço remanescente da sutura, Puxando fio sendo 0 fio puxado firmemente, de sutura e desta forma, amarrado. Fig. 5.29B "Amarrando" fio de sutura Fig. 5.30A Continua-se proce- dimento até que a final possa ser amarrada na extremi- dade mesialFig. 5.30B Sutura de fechamen- to contínuo vista pelo auto Fig. 5.30C Fig. 5.30D A sutura de fechamento contínuo será terminada na extremidade mesial, proporcionando-se um leve afrouxamento na última la- çada e utilizando-se esta laçada de sutura como fecho com qual irá atar nó da Fig. 5.31 Nó de sutura amarrado no lado vestibular4. Técnica de Sutura de Colchoeiro Horizontal Contínua Estatécnica de sutura possibilita maior segurança, pela aproximação dos bordos do retalho cirúrgico enquanto, concomitantemente, resiste a qualquer tensão dos retalhos das inserções musculares associadas. Para utilizá-la com sucesso, clínico deve: 1. Passar a agulha circular de corte invertido de 3/8 na extremidade distal do local cirúrgico (Fig. 5.32). 2. Penetrar com a agulha a 3,0 mm da extremidade da superfície externa do retalho vestibular, e em seguida pela superfície interna do retalho lingual/palatino também a 3,0 mm da extremidade do retalho. 3. Amarrar o nó de sutura na face vestibular do retalho vestibular e cortar a ponta curta do de sutura a 3,0 mm do nó. 4. Penetrar, subseqüentemente, com a agulha um pouco acima do nível da junção mucogengival e a 5,0 mm lateralmente em uma direção mesial à primeira penetração do retalho vestibular. 5. Passar a agulha sob ponto de contato, perfurando pelo lado interno do retalho lingual, emer- gindo um pouco acima do nível da junção mucogengival (Fig. 5.33). 6. Penetrar, outra vez, a superfície externa do retalho lingual novamente, um pouco acima do nível da junção mucogengival, mas 5,0 mm lateralmente em uma direção mesial à penetração anterior (Fig. 5.34). Passar a agulha sob ponto de contato e penetrar a superfície interna de retalho vestibular, um pouco acima do nível da junção mucogengival e 5,0 mm lateralmente em uma direção mesial à penetração anterior da agulha naquele lado do retalho cirúrgico. 8. Repetir os passos 4 a 6 (Figs. 5.35A B). 9. Amarrar o nó da sutura na extremidade mesial da incisão deixando um leve afrouxamento na criando um laço. Este laço deve então ser utilizado como o ponto com o qual irá atar o nó da sutura (Fig. 5.36). Fig. 5.32 Penetração da agulha no retalho vestibular técnica de sutura de colchociro horizontal contínuasuperfície do lado externo do retalho vestibular, e em se- guida pela superfície do lado interno do retalho lingual A agulha de sutura penetra a superfície do lado externo do retalho vestibular, e depois superfície do lado interno do retalho lingual, em seguida se o nó de sutura amarrando-a na extensão mais distal do re- talho cirúrgico. Fig. 5.34 Penetrando outra vez no retalho lingual Sutura onde se vê nó na extremidade Fig. 5.35A distal Note a distância entre os pontos de penetração da agulha, tanto no retalho ves- tibular quanto no lingual, que deve ser de pelo menos 5,0 mm.