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A Atuação do Nutricionista na Atenção Primária à Saúde
MIRELE VICENTE DA SILVA GOMES
O Sistema Único de Saúde
“O SUS é um conjunto de ações e serviços de saúde prestados por órgãos e instituições públicas Federais, Estaduais e Municipais, da Administração direta ou indireta e da Fundações, mantidas pelo poder público e complementarmente pela iniciativa privada.” (Lei nº 8.080/90)
O processo de implantação do SUS foi realizado, de maneira gradativa, sendo regulamentado pela Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990 (Lei Orgânica da Saúde).
Construído a partir da luta dos brasileiros pela melhoria das condições sanitárias do país, é considerado o maior sistema público, universal e gratuito do mundo, atendendo mais de 100 milhões pessoas.
Esta Lei definiu os princípios do Sistema, dentre os quais destaca-se o da Regionalização e Hierarquização, o qual afirma que as ações e serviços de saúde se organizam em Rede, com níveis de complexidade crescente: atenção básica, média e alta complexidade.
Importante destacar que a ideia de hierarquia traz a concepção de portas de entrada para o sistema de saúde.
Nesse sentido, coloca a Atenção Básica como o centro desse sistema e principal porta de entrada dos indivíduos e famílias, bem como a ordenadora do sistema, ou seja, ela vai dar “ordem”, criar demanda para todas as ações e os serviços localizados nos demais níveis de assistência.
É nos Postos de Saúde, Centros de Saúde e nas Unidades de Saúde da Família que se espera uma resolutividade da maioria dos problemas de saúde, como também a execução de atividades de promoção e prevenção.
A atenção secundária e a terciária são constituídas por unidades ambulatoriais com especialidades, Centros de Saúde de maior porte, hospitais gerais e hospitais de referência para procedimentos de alta concentração tecnológica. Esses serviços, considerados de referência, devem ter uma distribuição regionalizada.
Atenção Primária à Saúde
A Política Nacional de Atenção Básica: considera os termos Atenção Básica = Atenção Primária a Saúde = termos equivalentes
ATENÇÃO PRIMÁRIA (OU ATENÇÃO BÁSICA)
UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE
Conjunto de ações de saúde, individuais, familiares e coletivas, que envolvem promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos, cuidados paliativos e vigilância em saúde, desenvolvida por meio de práticas de cuidado integrado e gestão qualificada, realizada com equipe multiprofissional e dirigida à população em território definido, sobre as quais assume responsabilidade sanitária.
O que é Atenção Básica?
OBJETIVO: Desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes condicionantes de saúde das coletividades
Desenvolvida por meio do exercício de práticas de cuidado e gestão, democráticas e participativas
Trabalho em equipe
Responsabilidade Sanitária
Territórios bem
delimitados
O que é Atenção Básica?
Deve auxiliar no manejo das demandas e necessidades de saúde de maior frequência e relevância do território;
Desenvolvida com o mais alto grau de descentralização, próxima da vida das pessoas
 Utiliza tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e necessidades de saúde de maior frequência e relevância em seu território, observando critérios de risco, vulnerabilidade, resiliência e o imperativo ético de que toda demanda, necessidade de saúde ou sofrimento devem ser acolhidos.
 
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Deve ser o contato preferencial dos usuários, a principal PORTA DE ENTRADA e centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde. 
Considera o sujeito em sua singularidade e inserção sociocultural, buscando produzir a atenção integral
Atenção Básica
Universalidade
Acessibilidade
Vínculo
Continuidade do cuidado
Integralidade da atenção
Responsabilização
Humanização
Equidade
Participação Social
Infraestrutura e ambiência da AB
Serão levados em consideração:
Quantitativo de População Adscrita
Especificidade
Processos de Trabalho das Equipes e a Atenção à Saúde dos Usuários
Parâmetros
Densidade demográfica
Composição
Atuação e os Tipos de Equipes
Perfil da População
Ações e serviços de saúde a serem realizados. 
É importante que sejam previstos espaços físicos e ambientes adequados para a formação de estudantes e trabalhadores de saúde de nível médio e superior, para a formação em serviço e para a educação permanente na UBS.
Funcionamento
Tipos de unidades e equipamentos de Saúde: 
a) Unidade Básica de Saúde 
b) Unidade Básica de Saúde Fluvial 
c) Unidade Odontológica Móvel 
Poderão ser pactuados horários alternativos através das instâncias de participação social.
Funcionamento
Todas as Equipes Saúde da Família terão responsabilidade sanitária por um território de referência;
Cada equipe de Saúde da Família deve ser responsável por território com 2.000 a 3.500 pessoas  critérios de equidade
Considera-se o grau de vulnerabilidade das famílias do território: quanto MAIOR o grau de vulnerabilidade, MENOR deverá ser a quantidade de pessoas por equipe
Cada ACS – microárea com população máxima de 750 pessoas
Tipos de Equipe
Equipe de Saúde da Família (eSF)
Composição mínima
É a estratégia prioritária de atenção à saúde e visa à reorganização da Atenção Básica no país, de acordo com os preceitos do SUS.
1 Médico, preferencialmente da especialidade medicina de família e comunidade
1 Enfermeiro, preferencialmente especialista em saúde da família
1 Auxiliar e/ou técnico de enfermagem
Agentes comunitários de saúde (ACS)
Pode-se acrescentar a essa composição como parte da equipe multiprofissional
ACE, e profissionais da Saúde Bucal: cirurgião-dentista (preferencialmente especialista em saúde da família) e auxiliar (ASB) ou técnico em saúde bucal (TSB)
Para eSF há a obrigatoriedade de carga horária de 40h semanais para todos os profissionais de saúde membros da ESF. Dessa forma, os profissionais da ESF poderão estar vinculados a apenas 1 equipe SF.
1 Enfermeiro, preferencialmente especialista em saúde da família
Equipe de Atenção Primária (eAP)
Composição mínima
Difere da eSF em sua composição, de modo a atender às características e necessidades de cada município.
1 Médico, preferencialmente da especialidade medicina de família e comunidade
Modalidade I: a carga horária mínima individual dos profissionais deverá ser de 20 (vinte) horas semanais, com população adscrita correspondente a 50% (cinquenta por cento) da população adscrita para uma eSF; ou
Modalidade II: a carga horária mínima individual dos profissionais deverá ser de 30 (trinta) horas semanais, com população adscrita correspondente a 75% (setenta e cinco por cento) da população adscrita para uma eSF.
MODALIDADES
Tipos de Equipe
Equipe de Saúde Bucal (eSB)
Composição: constituída por um cirurgião-dentista e um técnico em saúde bucal e/ou auxiliar de saúde bucal. 
Modalidade que pode compor as equipes que atuam na atenção básica.
Modalidade I: Cirurgião-dentista e auxiliar em saúde bucal (ASB) ou técnico em saúde bucal (TSB) e;
Modalidade II: Cirurgião-dentista, TSB e ASB, ou outro TSB.
Modalidades
Tipos de Equipe
NÚCLEO AMPLIADO DE SAÚDE DA FAMÍLIA E ATENÇÃO BÁSICA - Nasf-AB
Criados pelo Ministério da Saúde em 2008 com o objetivo de apoiar a consolidação da Atenção Básica no Brasil, ampliando as ofertas de saúde na rede de serviços, assim como a resolutividade, a abrangência e o alvo das ações;
Compartilhamento de práticas e saberes em saúde nos territórios sob responsabilidade dessas equipes
Os NASF fazem parte da atenção básica, mas não se constituem como serviços com unidades físicas independentes ou especiais, e não são de livre acesso para atendimento individual ou coletivo 
Equipes compostas por profissionais de diversas áreas de conhecimento  atuação de maneira integrada e apoiando os profissionais das ESF e das equipes de atenção básica para populações específicas (Consultórios na Rua, equipes Ribeirinhas e Fluviais) e com o Programa Academia da Saúde.
NÚCLEO AMPLIADO DE SAÚDEDA FAMÍLIA E ATENÇÃO BÁSICA - Nasf-AB
A composição de cada um dos NASF será definida gestores municipais, seguindo os critérios de prioridade identificados a partir dos dados epidemiológicos e das necessidades locais e das equipes de saúde que serão apoiadas.
 Devem funcionar em horário de trabalho coincidente com o das equipes de Saúde da Família para populações específicas que apoiam.
Composição das equipes do NASF-AB
A definição das categorias profissionais é de autonomia do gestor local, devendo ser escolhida de acordo com as necessidades do territórios. 
Modalidades e equipes vinculadas NASF-AB
Competências das equipes do NASF-AB
Participar do planejamento conjunto com as equipes que atuam na Atenção Básica à que estão vinculadas; 
Contribuir para a integralidade do cuidado aos usuários do SUS principalmente por intermédio da ampliação da clínica; auxiliando no aumento da capacidade de análise e de intervenção sobre problemas e necessidades de saúde, tanto em termos clínicos quanto sanitários; 
Realizar discussão de casos, atendimento individual, compartilhado, interconsulta, construção conjunta de projetos terapêuticos, educação permanente, intervenções no território e na saúde de grupos populacionais de todos os ciclos de vida, e da coletividade, ações intersetoriais, ações de prevenção e promoção da saúde, discussão do processo de trabalho das equipes dentre outros, no território. 
MUDANÇAS NO NASF
Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) não foi extinto. Em 2019, o Ministério da Saúde publicou a Portaria nº 2.979/2019, que instituiu o Programa Previne Brasil e modificou a forma de financiamento da Atenção Primária à Saúde (APS), que inclui o NASF.
Com a implementação do Programa Previne Brasil, o NASF passou a ser integrado às Equipes de Saúde da Família (ESF) e Equipes de Atenção Primária (EAP), formando as Equipes de Saúde da Família e Atenção Primária (ESF-AP). Isso significa que, atualmente, os profissionais que atuavam no NASF são incorporados às equipes de saúde da família e atenção primária.
PREVINE BRASIL
O Programa Previne Brasil é uma estratégia do Ministério da Saúde para fortalecer a Atenção Primária à Saúde (APS) no Brasil, por meio de um novo modelo de financiamento que busca garantir mais recursos financeiros para as ações e serviços de saúde oferecidos na APS.
O Previne Brasil é organizado em quatro eixos principais:
Ampliação do acesso e qualidade dos serviços na APS: por meio da criação de novas Equipes de Saúde da Família e Atenção Primária (ESF-AP) e da expansão da cobertura de serviços e ações na APS.
Fortalecimento do papel das Secretarias Municipais de Saúde na gestão da APS: com o objetivo de garantir uma gestão mais eficiente e integrada dos serviços de saúde na APS.
PREVINE BRASIL
Melhoria dos processos de monitoramento e avaliação dos serviços de saúde: para aprimorar a qualidade e a efetividade dos serviços prestados na APS.
Modernização da gestão do SUS: com a adoção de novas tecnologias e sistemas de informação para melhorar a gestão e o planejamento dos serviços de saúde na APS.
Em relação ao financiamento, o Previne Brasil prevê um novo modelo de repasse de recursos financeiros para os municípios, que leva em conta o número de pessoas cadastradas nas equipes de saúde da família e atenção primária, a complexidade do cuidado prestado e os indicadores de saúde da população atendida. Isso busca incentivar a melhoria da qualidade dos serviços de saúde na APS e garantir a ampliação do acesso aos serviços de saúde em todo o país.
As ações de alimentação e nutrição na Atenção Básica
Contextualização
As ações de alimentação e nutrição na Atenção Primária tanto contribuem para a qualificação como para a garantia da integralidade da atenção à saúde prestada à população brasileira.
No Brasil, a baixa oferta de ações primárias de alimentação e nutrição na rede de unidades básicas de saúde, ou a sua baixa incorporação na atuação das equipes de saúde ainda é um desafio a ser superado.
Para isso, é preciso, além de fomentar a inserção das ações de alimentação e nutrição, no âmbito das estratégias de atenção à saúde, de forma multidisciplinar, promover o apoio e a incorporação qualificada do nutricionista, especialmente na rede básica de saúde.
As ações de alimentação e nutrição na atenção básica
Algumas das ações na área de alimentação e nutrição dizem respeito ao conhecimento técnico específico da formação do nutricionista, e muitas delas são relacionadas ao cuidado nutricional direcionado aos indivíduos.
Outras são atribuições a serem compartilhadas entre os membros da equipe, podendo o nutricionista assumir o papel de profissional-referência para o desenvolvimento das ações:
Orientar a abordagem mais adequada
Estabelecer os protocolos de atenção em nutrição
Organizar a referência e a contrarreferência
As ações de alimentação e nutrição na atenção básica
Atenção Nutricional na atenção básica tem por finalidade aumentar a capacidade de análise e resolução de problemas relacionados à alimentação e nutrição, tanto no âmbito individual quanto coletivo. 
Deve incluir ações para:
Identificação e análise das características alimentares e nutricionais da população adstrita, incluindo o reconhecimento da alimentação como prática social nos territórios. 
Planejamento e execução de ações de educação alimentar e nutricional, bem como grupos terapêuticos, de acordo com características alimentares e nutricionais identificadas na população adstrita.
Diagnóstico dos principais agravos relacionados à alimentação e nutrição e organização de critérios de classificação de risco, para identificação de prioridades e definição das ofertas de cuidado para indivíduos e coletivos.
Compartilhamento de saberes dos núcleos profissionais junto aos demais profissionais integrantes da eSF que possam contribuir para a organização do cuidado e ampliação do escopo de atuação das equipes de referência da AB.
Oferta de atendimento clínico nutricional aos indivíduos que apresentem agravos relacionados à alimentação e nutrição, em acordo com os critérios de classificação de risco e ofertas de cuidado pactuadas junto às equipes de referência da AB.
Construção e implementação de estratégias clínico-assistenciais e técnico-pedagógicas que ampliem a resolutividade da Atenção Nutricional na atenção básica, racionalizem os encaminhamentos para serviços de Atenção Especializada, com coordenação do cuidado e manutenção do vínculo pela equipe de referência, incluindo fluxos e protocolos assistenciais.
Desenvolvimento de articulações intersetoriais nos territórios para a promoção da Segurança Alimentar e Nutricional (SAN), defesa e exigibilidade do Direito Humano à Alimentação Adequada (DHAA).
O nutricionista no NASF
A proposta de trabalho no NASF desafia a histórica atuação do nutricionista, a complexidade da atenção nutricional na atenção básica e a perspectiva do apoio matricial nas vertentes clínico-assistencial e técnico-pedagógica exigem um profissional generalista capaz de mobilizar e combinar diferentes saberes e práticas do campo da alimentação e nutrição.
Nutrição em Saúde Coletiva
epidemiologia nutricional
Políticas, planejamento e gestão em alimentação e nutrição
Nutrição Básica e Clínica
bioquímica, fisiologia, genética e patologia em nutrição humana
Alimentos
composição química, qualidade sanitária e tecnologia dos alimentos
produção, comercialização, acesso e consumo de alimentos
ciências humanas e sociais em alimentação e nutrição
dietoterapia e terapia nutricional
O nutricionista no NASF
O nutricionista, enquanto membro da equipe do NASF, prioritariamente desenvolve as suas ações com a eSF ou eAB de sua área de abrangência. 
 O atendimento clínico individual faz parte apenas ocasional das atribuições regulares dos profissionais do NASF. 
As ações de apoio matricial em alimentação e nutrição na atenção básica
O processo de trabalho dos profissionais do NASF, que deve ser desenvolvido por meiodo apoio matricial, com a criação de espaços coletivos de discussões e planejamento junto com as Equipes de Referência.
Mas o que é e como funcionam o apoio matricial e as equipes de referência?
Apoio matricial
O Apoio Matricial em saúde objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde, de maneira personalizada e interativa.
O Apoio Matricial pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte técnico pedagógico às equipes de referência.
Equipe de referência
A Equipe e os Profissionais de Referência são aqueles que têm a responsabilidade pela coordenação e condução de um caso individual, familiar ou comunitário.
Objetiva ampliar as possibilidades de construção de vínculo entre profissionais e usuários.
Apoio matricial na atenção básica
O Apoio Matricial é uma estratégia que objetiva integrar as equipes da eSF, eAB e às equipes de NASF por meio do compartilhamento dos problemas do território, da troca de saberes e práticas, de corresponsabilização pelas condutas e intervenções, considerando-se as responsabilidades comuns e específicas de cada núcleo do conhecimento.
Complementando...
O conceito de Apoio Matricial pode ser complementado com os conceitos de NÚCLEO e CAMPO, para compreensão da mudança do processo de trabalho na lógica do compartilhamento dos saberes. 
CAMPO
NÚCLEO
Constitui um conjunto de conhecimentos e tarefas específicos, atribuídos a cada especialidade profissional.
Representa um conjunto de tarefas e conhecimentos que uma especialidade deve adquirir para garantir a eficácia e efetividade de suas ações.
Apoio matricial nas ações de alimentação e nutrição
O Apoio Matricial é operacionalizado através da criação de espaços coletivos de discussões e planejamento junto a Equipe de Referência organizando espaços de: 
1. Consulta compartilhada; 
2. Projeto Terapêutico Singular (PTS); 
3. Trabalho com grupos.
Essas ferramentas tecnológicas, ajudam os profissionais do NASF e das Equipes de Referência a lidar com problemas clínicos e sanitários do seu território.
O nutricionista no NASF
A atuação do nutricionista no cuidado nutricional na atenção básica
As atribuições do nutricionista na atenção básica têm por objetivo central:
 contribuir com o planejamento e a organização das ações de cuidado nutricional local, visando qualificar os serviços e melhorar a sua resolubilidade, atuando de forma efetiva sobre os determinantes dos agravos e problemas alimentares e nutricionais que acometem a população daquele território.
A inserção do nutricionista na Atenção Básica por meio das equipes de NASF, tem levado em consideração a situação epidemiológica e nutricional brasileira atual.
Desafio para a atenção nutricional na Atenção Básica
Persistência de doenças infecciosas e desnutrição 
Aumento do sobrepeso e obesidade devido às mudanças na alimentação
Redução da atividade física regular
Aumento das condições crônicas 
Estratégias na área de alimentação e nutrição na atenção básica
Promover práticas alimentares saudáveis individuais e coletivas em todos os ciclos da vida
Contribuir com respostas às demandas assistenciais nos agravos nutricionais
Desenvolver projetos terapêuticos focados nas Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT)
Realizar diagnóstico alimentar e nutricional da população, identificando grupos de risco
Promover a Segurança Alimentar e Nutricional (SAN) com vistas a assegurar o Direito Humano a Alimentação Adequada (DHAA)
As ações de alimentação e nutrição na atenção básica
A área de Alimentação e Nutrição possui atribuições bem definidas e estabelecidas por meio de políticas públicas, planos de ações e estratégias. 
A proposta da Política Nacional de Atenção Básica indica que essas atribuições devem ser executadas por meio do Apoio Matricial às equipes de atenção básica (eAB) e da ESF, realizado pelos profissionais nutricionistas inseridos nas equipes do NASF.
OS SUJEITOS DAS AÇÕES OU DA ABORDAGEM NO CUIDADO NUTRICIONAL
Entende-se que o indivíduo, a família e a comunidade são três distintos sujeitos da abordagem do cuidado nutricional.
Se indivíduos, famílias e comunidades são os sujeitos da atenção, eles devem ser vistos como “sujeito coletivo” ou “corpo social” que têm características próprias e fatores que lhes afetam o estado nutricional e a saúde de forma mais ou menos específica. 
As famílias e comunidades não devem ser vistas como mero ajuntamento de indivíduos.
O NÍVEIS DE INTERVENÇÃO
Gestão das ações de alimentação e nutrição
Diagnóstico
Promoção da Saúde
Prevenção das doenças e distúrbios nutricionais
Assistência, Tratamento ou Cuidado
Diagnóstico
Diagnóstico nutricional compreende as ações e atividades que visam à identificação e à avaliação do estado nutricional do usuário do SUS, elaborado com base em dados clínicos, bioquímicos, antropométricos e dietéticos conjugado, ainda, a dados sociais, econômicos e culturais, obtidos quando da avaliação nutricional e durante o acompanhamento dos três sujeitos da atenção nutricional: indivíduo, família e comunidade, com adaptações.
Promoção da Saúde
A promoção da saúde é a intervenção (ou o conjunto delas) que teria como horizonte ou meta ideal a eliminação permanente - ou pelo menos duradoura - de uma doença ou distúrbio nutricional. 
Esse nível de intervenção e as ações que o conformam, buscam atingir as causas mais básicas das doenças, inclusive na sua dimensão social e coletiva - e não apenas evitar que elas se manifestem nos indivíduos ou coletividades (famílias e comunidades).
Prevenção de doenças e distúrbios nutricionais
Prevenção é toda medida que, tomada antes do surgimento ou agravamento de uma dada condição mórbida (ou conjunto delas) visando afastar a doença do doente ou vice-versa, para que tal doença não se manifeste - ou manifeste-se de forma menos grave nos indivíduos ou na coletividade.
Assistência, Tratamento ou Cuidado
Assistência à saúde trata do conjunto de ações concretizadas pelo SUS para o atendimento das demandas pessoais, individuais e coletivas e pode ser prestada no âmbito ambulatorial e hospitalar, bem como em outros espaços, especialmente no domiciliar.
Por se tratar aqui da atenção básica de saúde, as ações referem-se à assistência ambulatorial que trata de um conjunto de procedimentos terapêuticos de baixa complexidade, possíveis de realização em ambulatórios e postos de saúde, envolvendo o tratamento e a reabilitação dos problemas relacionados ou associados à alimentação e nutrição.
ABORDAGEM DO CURSO DE VIDA
Todas as fases devem ser objeto de atenção das políticas públicas porque apresentam seus próprios graus de vulnerabilidade. Daí a necessidade de que ações, políticas e programas públicos sejam planejados e executados segundo os conceitos que permeiam essa abordagem.
O estado nutricional e de saúde em uma fase da vida pode ter repercussões positivas ou negativas sobre as fases subsequentes do curso da vida.
ABORDAGEM DO CURSO DE VIDA
As ações de alimentação e nutrição representantes dos diferentes níveis de intervenção são desagregadas de acordo com oito grupos de indivíduos, ou as fases do curso da vida aqui adotadas:
Gestantes
0-6 meses
7-24 meses
25-60 meses
>5-9 anos
Adolescentes (10-19 anos)
Adultos (20-59 anos)
Idosos (≥60 anos)
Avanços nas ações de alimentação e nutrição na atenção básica
AVANÇOS
 Com a expansão das equipes de NASF, houve uma expansão do número de nutricionistas na Atenção Básica, sendo o terceiro profissional não médico em termos de números;
 A expansão da presença do nutricionista é uma oportunidade para qualificar a Atenção Básica para as ações de atenção nutricional preconizadas pela PNAN.
Ações de alimentação e nutrição na atenção básica
DESAFIOS
 As deficiências na formação e na atuação dos nutricionistas, faz com que os mesmos apresentem pouca experiência e sintam-se pouco qualificados para atuar na ESF e no NASF;
 Muitos nutricionistas apresentam pouca compreensãoda realidade socioeconômica, política e cultural do território, resultante da formação acadêmica que não propicia espaços para construção de conhecimentos nesta área.
Como está a atuação do nutricionista na atenção básica?
Atividade precisa ser fortalecida nos municípios
Frágil definição da importância da nutrição para a qualidade de vida
Profissionais com pouca qualificação
Foco nas ações individuais sem muita atuação junto aos sujeitos coletivos
Não entendimento do seu papel na formação dos profissionais da AB 
Material de apoio à prática do nutricionista na atenção básica
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 Assistente Social  Médico Acupunturista 
 Profissional/Professor de Educação Física  Médico Ginecologista/Obstetra 
 Farmacêutico  Médico Homeopata 
 Fisioterapeuta  Médico Pediatra 
 Fonoaudiólogo  Médico Psiquiatra 
 Nutricionista 
 Psicólogo 
 Terapeuta Ocupacional 
 Profissional com formação em arte e educação 
 Profissional de saúde sanitarista 
 Médico Veterinário 
 Médico Geriatra 
 Médico Internista (clín. Médica) 
 Médico do Trabalho 
 
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