P1 (parte 1) - Diagnostico da Gravidez

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PROBLEMA 1 – PARTE 1 
DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ 
 
sinais da gravidez 
CADERNO 32 DO MINISTÉRIO DA SAÚDE 
ROTINAS EM OBSTETRÍCIA, FREITAS 
OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, REZENDE 
Sinais e sintomas de presunção de gravidez 
- Amenorreia: atraso menstrual -> sinal mais precoce 
(4sem); 
- Náuseas, vômitos e tonturas (1°trim): sintomas comuns do 
início da gestação que podem melhorar com mudanças 
alimentares e remédios, mais de 50% das mulheres sentem 
náusea no começo da gestação, geralmente matinais. A 
êmese gravídica caracteriza-se por vômitos simples do início 
da gravidez; 
Cuidado! Hiperêmese gravídica: condição patológica 
caracterizada por vômitos contínuos, incoercíveis e intensos 
que impedem a alimentação da gestante, ocasiona 
desidratação, oligúria, perda de peso e transtornos 
metabólicos, com alcalose. Aspectos emocionais e 
alterações hormonais (estrog, progest e HCG) são 
apontados como causadores do transtorno que pode estar 
associado a outras condições. A ingestão de bebidas geladas 
melhora os sintomas e deve-se evitar bebidas gasosas e 
cafeinadas. 
 
- Mudança de apetite: desejos alimentares; 
- Alterações das mamas: mastalgia (dor nas mamas), 
aumento do volume mamário, hipersensibilidade nos 
mamilos, tubérculos de Montgomery, saída do colostro pelo 
mamilo, sinal de Hunter (perda da definição areolar/aréola 
secundária), rede venosa de Haller (maior vascularização); 
- Queixas urinárias: o aumento do número de micções 
(polaciúria) é comum no início e no final da gestação 
(aumento do útero e compressão da bexiga) e leva a uma 
maior ingestão hídrica, nictúria; 
- Sonolência; 
- Sialorreia: salivação excessiva; 
- Coloração violácea da vulva; 
- Cianose vaginal e cervical, alteração do muco cervical; 
- Fadiga, dispneia, congestão nasal, cãibras, lombalgia; 
- Aumento do volume abdominal: distensão abdominal e 
constipação; 
- Alterações cutâneas: estrias, cloasma e linha nigra. 
 
Sinais de probabilidade de gravidez 
- Amolecimento da cérvice uterina (regra de Godel), com 
aumento do volume seu volume e vascularização -> sinal de 
Kluge (maior vascularização da vagina e do cérvix); 
- Alterações em formato e consistência do útero: flexão do 
corpo sobre o colo uterino no toque bimanual (sinal de 
Hegar -> amolecimento do istmo cervical) e sinal de Nobile-
Budin (preenchimento do fundo de saco vaginal pelo útero 
percebido ao toque vaginal), sinal de Piskacek (crescimento 
assimétrico do útero); 
- Aumento das paredes vaginais e de sua vascularização 
(observa-se a pulsação da artéria vaginal nos fundos de 
sacos laterais) -> sinal de Osiander; 
- Sinal de Jacquemier: hipervascularização da vulva 
(coloração violácea vulvar); 
- Positividade da fração do βHCG no soro materno a partir 
do 8° ou 9° dia após a fertilização. 
 
Sinais de certeza de gravidez 
- Presença de batimentos cardíacos fetais (BCF) auscultados 
por ultrassonografia (US) transvaginal a partir de 6 semanas 
ou detectados pelo sonar Doppler a partir da 10ª semana e 
pelo estetoscópio de Pinard a partir de 18 a 20 semanas; 
- Percepção dos movimentos fetais (de 18 a 20 semanas); 
- Ultrassonografia: observação do saco gestacional via 
transvaginal com apenas 4 a 5 semanas gestacionais e 
atividade cardíaca é a 1ª manifestação do embrião com 6 
semanas; 
- Sinal de Puzos: rechaço fetal intrauterino ao toque; 
 
- Percepção de movimentos e partes fetais pelo 
examinador. 
 
Outros sintomas da gravidez 
- Fraquezas e desmaios: costumam ocorrer quando a 
gestante realiza mudanças bruscas de posição e podem 
melhorar com uma dieta e posições adequadas; 
- Dor abdominal, cólicas, flatulência e obstipação intestinal: 
podem ser contrações uterinas, mas se forem fisiológicas, 
podem melhorar com uso de cintas em conjunto com uma 
dieta adequada e exercícios físicos apropriados, progest; 
- Hemorroidas; 
- Corrimento vaginal (leucorreia): fluxo aumentado na 
gestação; 
- Falta de ar e dificuldades para respirar: sintomas 
frequentes na gestação devido ao aumento do volume do 
útero por compressão pulmonar (dispneia); 
- Cefaleia (dor de cabeça), sangramento nas gengivas, 
varizes, câimbras, pirose (azia), estrias; 
- Cloasma gravídico (manchas escuras no rosto): ocorrência 
comum na gravidez que costuma diminuir ou desaparecer 
após o parto, não expor o rosto diretamente ao sol. 
 
DIAGNÓSTICO Da GRAVIDEZ 
CADERNO 32 DO MINISTÉRIO DA SAÚDE 
ROTINAS EM OBSTETRÍCIA, FREITAS 
OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, REZENDE 
- O diagnóstico de gestação é feito com base em dados 
clínicos (história e exame físico) e testes subsidiários; 
 
Diagnóstico clínico 
- A avaliação clínica de sinais e sintomas (de presunção, de 
probabilidade e de certeza) fornece dados iniciais a respeito 
do grau de probabilidade de tratar-se realmente de 
gestação ou sobre a necessidade de buscar diagnósticos 
alternativos; 
- Exame clínico: pode ser usado para diagnosticar uma 
gestação quando o atraso menstrual é superior a 12 
semanas. Esse diagnóstico pode ser efetuado em 90% das 
pacientes com gestação mais avançada por intermédio dos 
sinais clínicos, dos sintomas e do exame físico; 
- Percepção de movimentos fetais (de 18 a 20 semanas). 
 
Diagnóstico hormonal 
- O diagnóstico hormonal constitui hoje o melhor parâmetro 
para o diagnóstico da gravidez incipiente -> imunológico, 
radioimunológico (RIA) e enzima-imunoensaio (ELISA); 
- Teste rápido de gravidez: incluído pelo Ministério da Saúde 
para ampliar a captação precoce de gestante e introduzi-las 
na rotina do pré-natal. Esse teste pode ser realizado na 
própria UBS (Rede Cegonha). O teste Imunológico de 
Gravidez (TIG) deve ser realizado por toda mulher com 
atraso menstrual de mais de 15 dias deverá ser orientada 
pela equipe de saúde a realizar esse teste, que embora caro, 
é o mais sensível e confiável (alguns testes urinários têm 
baixa taxa de falsos+, mas elevada frequência de falsos-, 
atrasando o pré-natal, ademais, os testes urinários são 
menos sensíveis que os séricos). A dosagem de 
gonadotrofina coriônica humana (βHCG) é a utilizada para 
confirmação da gravidez e esse hormônio pode ser 
encontrado no sangue periférico (sérico) da mulher grávida 
entre 8 e 11 dias após a concepção, a maioria dos testes tem 
sensibilidade para detecção de gravidez entre 25 a 
30mUI/ml, resultados falsos positivos ocorrem na faixa 
entre 2 a 25mUI/ml, do ponto de vista prático, níveis 
menores que 5mUI/ml são considerados negativos e acima 
de 25mUI/ml são considerados positivos; 
- Testes imunológicos: prova de inibição da aglutinação do 
látex (teste de lâmina, duvidoso) ou prova de inibição da 
hemaglutinação (teste de tubo); 
- Testes radioimunológicos: dosagem de HCG por método 
RIA com base na competição do hormônio com traçador 
adequado, conforme quantidade fixa do antissoro; 
- Teste ELISA: tem a mesma base teórica do RIA, porém 
substitui o hormônio marcado com radioisótopo por 
enzima, capaz de atuar sobre um substrato incolor e originar 
produto colorido, a intensidade de cor obtida é proporcional 
à quantidade de hormônio. 
 
Diagnóstico ultrassonográfico 
- Ultrassonografia (US) obstétrica: o saco gestacional é 
visível precocemente com o ultrassom transvaginal (4-5 
semanas de atraso menstrual). A partir de 6 semanas é 
possível detectar BCF pelo US, assim como a vesícula 
vitelina. Atualmente a ultrassonografia transvaginal é 
obrigatória no 1°trim da gestação; 
 
 
- Ausculta dos batimentos cardiofetais: realizado com sonar 
após as 12 semanas de gestação ou com Pinard após 20 
semanas. 
 
 
 
Idade gestacional (IG) e DPP 
CADERNO 32 DO MINISTÉRIO DA SAÚDE 
ROTINAS EM OBSTETRÍCIA, FREITAS 
OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, REZENDE 
Data da última menstruação 
- De 11% a 42% das idades gestacionais estimadas pela DUM 
são incorretas; 
- DUM conhecida e certa: método usado para calcular a 
idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais 
regulares e sem uso de métodos contraceptivos hormonais. 
1. Calendário: somar o número de dias do intervalo 
entre a DUM e a data da consultae dividir o total 
por 7 (resultado em semanas); 
2. Disco (gestograma): colocar a seta sobre o dia e o 
mês correspondentes ao 1° dia e mês do último 
ciclo menstrual e observar o número de semanas 
indicado no dia e mês da consulta atual. 
- DUM desconhecida, mas com período do mês em que ela 
ocorreu conhecido: se o período foi no início, meio ou fim do 
mês, considere como data da última menstruação os dias 5, 
15 e 25, respectivamente, proceder, então, à utilização de 
um dos métodos descritos; 
- DUM e período desconhecidos: a idade gestacional e a data 
provável do parto serão, inicialmente, determinadas por 
aproximação, basicamente pela medida da altura do fundo 
do útero e pelo toque vaginal, além da informação sobre a 
data de início dos movimentos fetais, que habitualmente 
ocorrem entre 18 e 20 semanas. Pode-se utilizar a altura 
uterina e o toque vaginal, considerando-se os seguintes 
parâmetros: 
▪ Até a 6ª semana, não ocorre alteração do tamanho 
uterino; 
▪ Na 8ª semana, o útero corresponde ao dobro do 
tamanho normal; 
▪ Na 10ª semana, o útero corresponde a três vezes o 
tamanho habitual; 
▪ Na 12ª semana, o útero enche a pelve, de modo que 
é palpável na sínfise púbica; 
▪ Na 16ª semana, o fundo uterino encontra-se entre 
a sínfise púbica e a cicatriz umbilical; 
▪ Na 20ª semana, o fundo do útero encontra-se na 
altura da cicatriz umbilical; 
▪ A partir da 20ª semana, existe relação direta entre 
as semanas da gestação e a medida da altura 
uterina. Porém, este parâmetro torna-se menos fiel 
a partir da 30ª semana de idade gestacional. 
- Quando não for possível determinar clinicamente a idade 
gestacional, solicitar o mais precocemente possível a 
ultrassonografia obstétrica. 
 
Ultrassonografia obstétrica 
- Método de maior acurácia, idealmente deve ser realizado 
no 1°trim por via transvaginal para determinar a idade 
gestacional a partir do comprimento cabeça-nádega CCN), a 
partir da 14ª-15ª o cálculo será feito pela medida do 
diâmetro biparietal (DBP); 
- No período entre 7 e 10 semanas gestacionais, a medidas 
da CNN associa-se a um erro no cálculo da IG de +- 3 dias, 
entre 10 e 14 semanas o erro é de +- 5 dias, aumentando 
progressivamente com a evolução da gestação; 
- Das 14 as 20 semanas a US é capaz de determinar a IG com 
erro de +- 7 dias, chegando ao erro de +- 3 a 4 semanas a 
partir da metade do 3°trim; 
- Em gestações avançadas com DUM desconhecida é 
possível tentar estimar a IG utilizando a avaliação de sinas 
ultrassonográficos de maturidade fetal, a ossificação da 
epífise femoral distal sugere IG de pelo menos 32sem e a 
ossificação da tíbia proximal e epífises umerais sugerem IG 
de pelo menos 35sem. 
 
Lembrete! É considerado embrião até a 8ª semana 
gestacional, a partir desse período, o bebê passa a ser 
considerado um feto (FEBRASGO). 
 
DPP (data provável do parto) 
- Regra de Naegele: subtrair 3 meses e adicionar 7 dias à 
data da última DUM, o resultado é de aproximadamente 
280 dias (40sem) após o último período menstrual. 
 
alterações fisiológicas da gravidez 
ROTINAS EM OBSTETRÍCIA, FREITAS 
TRATADO DE FISIOLOGIA MÉDICA, GUYTON E HALL 
OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, REZENDE 
 
 
Aparelho genital e mamas 
- Útero: tem seu volume aumentado de 500 a 1000x no final 
da gestação, no início da gravidez a parede uterina torna-se 
mais espessa e com o desenvolvimento da gestação ela 
sofre um afinamento progressivo, esse aumento uterino 
não é simétrico e é mais pronunciado na região fúndica do 
órgão e onde a placenta se desenvolve. Antes da gestação o 
útero é intrapélvico e piriforme, na 12ª semana vai para o 
abdome e é palpado acima da sínfise púbica, entre a 18ª e a 
20ª semana é globoso, após a 20ª semana torna-se ovoide 
e é palpado próxima ao umbigo, na gravidez a termo (37 
semanas+) tangencia o processo xifoide (do esterno) o que 
o rota discretamente para a direita; 
- Colo uterino: ocorrem hiperplasia e hipertrofia das 
glândulas cervicais que ocasionam a eversão do epitélio 
colunar que se torna friável e sangrante ao menor 
traumatismo (ectopia fisiológica da gestação), a maior 
vascularização provoca edema e torna o colo mais 
amolecido (consistência de nariz a lábio), o muco cervical 
fica mais espesso e viscoso, o canal cervical é obstruído por 
tampão mucoso que é expelido nos dias que antecedem o 
parto pois o colo afina e encurta; 
 
- Tubas: aumento da vascularização e hipertrofia de suas 
camadas musculares, deslocam-se em direção à cavidade 
abdominal, redução da motilidade (progesterona); 
- Ovários: a maturação de novos folículos cessa, o corpo 
lúteo mantem-se funcionante pela ação do HCG 
(sinciciotrofoblasto produz), nas primeiras 6 ou 7 semanas 
de gravidez produz muita progesterona; 
- Vagina: aumenta seu comprimento e largura, secreção 
vaginal (leucorreia) aumentada devido à maior 
vascularização e atividade glandular, apresenta aspecto 
leitoso, o pH torna-se mais ácido (muita glicose disponível = 
fermentação), com a evolução da gestação surgem células 
da camada intermediaria (naviculares) e os núcleos 
desprovidos de citoplasma (núcleos desnudos); 
- Vulva: coloração violácea, os grandes e pequenos lábios e 
o meato uretral se hipertrofiam, as ninfas ficam turgidas e 
proeminentes, tegumento perineal com intensa 
pigmentação -> sinal de Jacquemier; 
- Mamas: a partir de 5 a 6 semanas aumentam de volume e 
tornam-se dolorosas e túrgidas (mastalgia) devido à 
hiperplasia dos elementos glandulares com proliferação dos 
canais galactóforos e ramificação dos dutos mamários, 
surgem veias logo abaixo da pele (rede de Haller) e aumento 
da pigmentação dos mamilos. No 2° trimestre os alvéolos se 
expandem (progest, estrog, prolact), a aréola primaria é 
hiperpigmentada e aparece uma secundária (sinal de 
Hunter), as glândulas sebáceas periareolares se 
hipertrofiam (tubérculos de Montgomery). Formação de 
colostro e surgimento de estrias gravídicas. 
 
Componentes hematológicos 
- Volume plasmático: cresce marcadamente no início do 1° 
trimestre e se acentua ao longo do 2° atingindo valores 
máximos em torno de 30 a 34 semanas. Essa hipervolemia é 
causada pela aldosterona e por outros hormônios que 
também diminuem a viscosidade sanguínea; 
 
- Hemácias: aumento de 20 a 30% no volume total devido 
ao aumento da demanda de oxigênio materno-fetal, no 
entanto, devido à desproporcional subida do volume 
plasmático quando comparado com a massa das hemácias 
o hematócrito cai 1 ou 2 pontos constituindo um quadro de 
anemia fisiológica da gestação. Durante a gestação há a 
necessidade da reposição de ferro. Se o volume sanguíneo 
tiver subido de forma adequada durante a gestação, podem 
ser toleradas perdas durante o parto de até 1000mL; 
- Leucócitos: observa-se leucocitose, principalmente no 2° e 
3° semestre, após as 38 semanas a quantidade de leucócitos 
decresce. Ocorre uma diminuição da função quimiotáxica e 
de aderência dos leucócitos após o 2° trimestre, reduzindo 
a imunidade humoral e celular; 
- Plaquetas: contagem relativamente inalterada, podendo 
ocorrer trombocitopenia; 
- Coagulação: aumento acentuado de alguns fatores de 
coagulação (principalmente VII, VIII, IX e o fator de Von 
Willebrand), de fibrinogênio e dos agentes pró-coagulantes, 
há redução da resistência dos anticoagulantes endógenos e 
diminuição da proteína S e do cofator de proteína C. A 
atividade fibrinolítica do plasma permanece baixa -> 
hipercoagulabilidade. 
 
Fatores hemodinâmicos 
- A síndrome hipercinética caracteriza o sistema circulatório 
da gravida; 
- Coração: a FC aumenta em 10 a 15 bpm para a manutenção 
do DC (débito cardíaco), o diafragma se eleva e desloca o 
coração para esquerda e para cima. Sopros sistólicos 
(redução da viscosidade sanguínea) são frequentes, assim 
como extrassístoles e desdobramento de bulha; 
- Débito cardíaco: há a diminuição da PA e da resistência 
vascular periférica, bem como o aumento da volemia, do 
peso e do metabolismo basal, logo, após 10 a 12 semanas 
gestacionais o DC aumenta(maior ejeção), mantendo-se 
constante a partir de 20 a 24 semanas. Com a paciente em 
decúbito lateral esquerdo o DC aumenta ainda mais, uma 
vez que em posição supina, o útero comprime a VCI e 
dificulta o retorno venoso. O DC também é maior no 
trabalho de parto; 
 
- Resistência vascular periférica: a RVS diminui 
consideravelmente, principalmente no início da gestação. O 
nível mínimo é atingido até a 20ª semana, com retorno 
gradual até o termo, mas permanece 20% com relação ao 
nível pré-gravídico; 
- Pressão arterial: PA = DC x RVP, logo a PA materna 
decresce no 1° e 2° semestre (P sistólica decai menos que a 
P diastólica); 
 
- Pressão venosa: o útero comprime as veias pélvicas e a VCI, 
dificultando o retorno venoso e aumentando a PV em cerca 
de 3x nos membros inferiores, varicosidades vulvares e 
hemorroidas; 
- Hipotensão supina: na 2ª metade da gravidez o útero 
comprime a VCI quando a grávida fica em decúbito dorsal, 
após 4 a 5 minutos nessa posição ocorre bradicardia (sinal 
que indica reflexo vagal). A bradicardia associada com 
hipotensão reduz em até 50% o DC e resulta em lipotimias. 
Todos esses acontecimentos formam a síndrome da 
hipotensão supina, corrigida quando a gestante se posiciona 
em decúbito lateral esquerdo, liberando o fluxo sanguíneo 
na VCI; 
 
- Outros parâmetros hemodinâmicos: resistência vascular 
pulmonar reduz em 34%, a pressão capilar da artéria 
pulmonar diminui em 28%, a pressão venosa central não se 
altera. 
 
Sistema gastrointestinal (TG) 
- Boca: a gengivite gravídica (edema e sangramento da 
gengiva) ocorre devido a saturação gestacional por estrog, 
progest e HCG sobre o tecido conectivo, o ptialismo 
(produção excessiva de saliva -> sialorreia) ocorre por causa 
da hipertonia vagal, fatores psíquicos e estímulos do 2° e 3° 
ramos do nervo trigêmeo; 
- Estômago e esôfago: o estômago é deslocado pelo 
crescimento uterino, o aumento da progest e redução da 
motilina retarda o esvaziamento gástrico, aumentando a 
pirose e o refluxo gastresofágico (esfíncter esofágico é 
relaxado), assim como hérnia de hiato; 
- Intestinos delgado e grosso: progest provoca hipotonia da 
musculatura lisa do TG, retardando o trânsito intestinal. Há 
o ressecamento das fezes podendo ocorrer constipação 
intestinal. Hemorroidas são comuns. Intestinos deslocados 
para esquerda e apêndice e ceco para o flanco direito; 
- Fígado: sem alterações significativas; 
- Vesícula biliar: esvaziamento lento por hipotonia muscular, 
causando estase biliar e favorecendo a formação de cálculos 
de colesterol, pois o estrog e a progest saturam a bile com 
colesterol e diminuem a síntese de ácidos biliares; 
- Pâncreas: sofre hiperplasia das células β das ilhotas de 
Langerhans e aumento da insulina plasmática livre, facilita 
as maiores necessidades fetais de carboidratos; 
- Náuseas e vômitos: ocorrem predominante no 1° 
trimestre. Algumas gestantes desenvolvem hiperêmese 
gravídica devido ao estrog, progest e HCG. 
Sistema urinário 
- Rins: incremento do volume do rim em cerca de 30% em 
seu peso, assim como aumento da vascularização e 
diminuição da resistência vascular, aumentando o fluxo 
sanguíneo renal de 60 a 80% e um aumento de 40 a 50% na 
FG, podendo ocorrer glicosúria, proteinúria, hipercalciúria, 
perda de nutrientes e aumento da depuração de creatinina. 
O sistema coletor sofre dilatação em até 80%; 
- Ureteres: o relaxamento da musculatura do trato urinário 
devido a progest causa hipotonia uretral -> urectasia; 
- Bexiga: altera sua posição com o crescimento uterino, 
deixando de ser um órgão exclusivamente pélvico, o que 
reduz sua capacidade residual e provoca polaciúria na 
gestante. Ocorre elevação do trígono vesical, diminuição do 
tônus e espessamento da musculatura. 
 
Metabolismo 
- Ganho ponderal: a grávida deve seguir as recomendações 
para o ganho ponderal conforme seu IMC no início da 
gestação. Esse aumento é devido ao útero e seu conteúdo, 
crescimento das mamas, volume sanguíneo e líquido 
extravascular. Em média, a gestante engorda cerca de 11 a 
15kg durante a gravidez, sem o controle pré-natal adequado 
o ganho de peso da mulher pode ser tão grande quanto 
34kg; 
 
- Metabolismo hídrico: a retenção de água é uma alteração 
fisiológica da gestação devido à queda da osmolaridade 
plasmática. Os fatores responsáveis pela retenção de 
líquido são: retenção de sódio, novo nível da osmolaridade, 
diminuição do limiar de sede e redução da pressão oncótica. 
As consequências da retenção de líquido são: redução na 
concentração da Hb, redução do hematócrito, diminuição 
da concentração de albumina, aumento do DC, elevação do 
fluxo plasmático renal e edema periférico; 
 
- Metabolismo proteico: na gravidez as necessidades 
proteicas aumentam, logo, os aminoácidos são reduzidos e 
as proteínas totais aumentam. A concentração de albumina 
circulante sofre redução, ao passo que é menor a queda das 
γ-globulinas. Os teores de α e β-globulinas e os de 
fibrinogênio ascendem. Para manter o balanço nitrogenado 
positivo, a gestante necessita de 25% de proteínas do total 
dos nutrientes por ela ingeridos durante o dia; 
- Metabolismo glicídico: A gravidez é um estado 
potencialmente diabetogênico e é considerada um teste 
para o adequado funcionamento do pâncreas materno. A 
gestação normal se caracteriza por resistência à insulina, 
leve hiperinsulinemia, hipoglicemia de jejum e 
hiperglicemia pós-prandial. No início, o estrog e progest 
alteram o metabolismo da glicose na gestante, na segunda 
metade da gestação, os hormônios contrainsulinares (hPL e 
cortisol) aumentam os ácidos graxos livres (incentivam a 
lipólise e poupam glicose), a resposta ao glucagon também 
é suprimida. O feto extrai glicose e aa da gestante (difusão 
facilitada), estando ela em jejum ou pós-prandial, em 
quantidades iguais nos dois períodos (parasitismo 
verdadeiro); 
- Metabolismo lipídico: As concentrações de lipoproteínas, 
de apolipoproteínas e de lipídeos totais aumentam no 
plasma materno durante a gravidez. O colesterol pode 
crescer 50%, e os triglicerídeos podem triplicar, o LDL atinge 
seu máximo por volta de 36 semanas (progest e estrog 
atuam no fígado) e o HDL alcança seu máximo por volta de 
25 semanas. A placenta é praticamente impermeável aos 
lipídios, exceto aos AGL e aos corpos cetônicos. Conclui-se 
que o feto se beneficia dos produtos finais do metabolismo 
decorrente da atividade lipolítica do tecido adiposo 
materno. Os corpos cetônicos cruzam livremente a placenta 
e podem ser utilizados como combustível fetal ou mesmo 
como substratos para a síntese de lipídios no cérebro. 
 
 - Metabolismo eletrolítico: 
▪ Sódio: a excreção pode aumentar devido do 
aumento da FG (progest vasodilata as arteríolas 
renais e facilita a natriurese); 
▪ Cálcio e magnésio: os níveis plasmáticos diminuem, 
sua absorção intestinal dobra e sua excreção renal 
também aumenta, eliminando o excesso de cálcio 
sérico. Na gravidez grande quantidade de Ca é 
transferida contra o gradiente de concentração da 
mãe para o feto, para isso, a absorção de Ca no 
intestino dobra na gestação (repor vit D); 
 
▪ Iodo: os níveis plasmáticos diminuem devido ao 
aumento da filtração renal e da maior demanda 
fetal, a tireoide da grávida depura duas vezes o 
volume sanguíneo habitual para manter a captação 
normal adequada; 
▪ Ferro: elemento essencial para a gestante a para o 
feto por causa do incremento da massa de hemácias 
da grávida, podendo a mãe desenvolver anemia. 
 
- Metabolismo das vitaminas: em geral, todas as vitaminas 
diminuem (exceto E e K). A deficiência de certas vitaminas 
pode causar anomalias congênitas (A, ácido fólico, C, D); 
- Equilíbrio acidobásico: na gravidez ocorre uma alcalose por 
hiperventilação, diminuindo a pCO2 no sangue materno, 
logo, o rim aumenta a excreção de bicarbonato diminuindo 
seus níveis plasmáticos e provoca uma pequena queda do 
pH que provoca o efeito Bohr. 
 
Sistema respiratório 
 
- A progest age na via aérea superior aumentando suassecreções e edemas dos seus tecidos, podendo provocar 
congestão nasal. A progest também age no centro 
respiratório aumentando a FR e o volume corrente, 
causando alcalose respiratória que é compensada pelo 
aumento da excreção renal de bicarbonato; 
- Os estrog alteram a mucosa nasal e estimulam os 
brônquios; 
- O trabalho mecânico dos músculos respiratórios é mais 
intenso devido ao aumento da pressão intra-abdominal 
(útero gravídico); 
- O volume de reserva expiratória (VRE) e o volume residual 
(VR) diminuem; 
- Ocorrem modificações na caixa torácica para 
contrabalancear a diminuição da capacidade residual 
funcional. 
 
 
Sistema endócrino 
- Hipófise: a adeno-hipófise (AH) aumenta em 2 a 3x o seu 
tamanho devido a hiperplasia das células produtoras de 
prolactina. Os níveis de LH, FSH e GH se mostram muito 
baixos. Após o trabalho de parto (TP) os níveis de prolactina 
reduzem e ela passa a ser liberada em pulsos 
correspondentes ao estímulo de sucção mamilar 
(amamentação). Na gestação, a prolact estimula a síntese 
de DNA e a multiplicação de células glandulares e alveolares 
da mama; 
- Tireoide: exibe moderado aumento com hiperplasia do 
tecido glandular e incremento da vascularização (redução 
do iodo plasmático). Os estrog aumentam os níveis de TGB 
(globulina de ligação de tireoxina) que reduz os hormônios 
livres da tireoide e estimula o eixo hipotálamo-hipófise-
tireoide. No início da gestação o TSH está diminuído (pois é 
semelhando ao HCG); 
 
- Paratireoide: ocorre uma discreta redução do 
paratormônio plasmático no 1° trimestre e a calcitonina 
aumenta seus níveis plasmáticos durante a gravidez; 
- Suprarrenais: 
▪ Cortisol: não aumenta sua produção e sua 
depuração renal diminui, logo, aumenta na 
concentração plasmática. O ACTH aumenta com o 
progresso da gestação; 
▪ Aldosterona: a partir de 16 semanas de gestação há 
aumento de sua secreção; 
▪ Desoxicorticosterona: ocorre aumento acentuado 
na gestação. 
 
 
Sistema articular 
- Ocorre relaxamento dos ligamentos, frouxidão das 
articulações (principalmente as pélvicas e na sínfise púbica); 
- O estrog aumenta a vascularização e hidratação dos 
tecidos conectivos dos ligamentos articulares e a progest e 
a relaxina atuam diminuindo o tônus da musculatura 
responsável pela estabilização dessas articulações; 
- Postura e marcha: devido ao aumento do peso o equilíbrio 
materno desloca seu centro de gravidade para a frente 
levando a grávida a alterar sua postura para corrigir seu eixo 
corporal e a realizar a marcha anserina (passos oscilantes e 
mais curtos). 
 
 
Pele e cabelo 
- Acne e queda do cabelo: hipersecreção das glândulas 
sebáceas (progest) torna a pele mais oleosa e facilita a 
queda capilar e surgimento de acne; 
- Alterações pigmentares: o estrog e a progest hipertrofiam 
o lobo intermediário da hipófise resultando na liberação de 
α-melanotropina que estimula os melanócitos; 
- Linha nigra: pigmentação de cor preto-acastanhada na 
linha média do abdome devido ao estímulo dos 
melanócitos; 
- Cloasma ou melasma gravídico: mancha acastanhada na 
face consequente à estimulação dos melanócitos, não é 
exclusivo da gestação. 
 
Alterações atróficas 
- Estrias gravídicas: ocorrem por estiramento das fibras 
colágenas principalmente no abdome, glúteos, mamas e 
coxas; 
- Alterações vasculares: consequências da vasodilatação 
imposta pelo perfil hormonal da gestação; 
- Telangiectasia (angioma, aranhas vasculares): surgem em 
toda a superfície palmar como uma vermelhidão difusa; 
- Eritema palmar: diminutos vasos que se ramificam de um 
corpo central, pequenas elevações vermelhas na pele (face, 
pescoço, tórax superior e braços); 
- Varizes: surgem varicosidades em membros inferiores e 
regiao perineal. 
 
Sentidos 
- Visão: a acuidade visual pode ser comprometida por 
edema ou opacificação pigmentar da córnea e a pressão 
ocular pode estar diminuída; 
- Olfato: epistaxe é frequente assim como a rinite 
vasomotora com obstrução nasal acompanhada de 
hiposmia (baixa sensibilidade olfativa) e anosmia 
(diminuição ou perda do olfato); 
- Audição: pode ocorrer zumbidos e vertigens, assim como 
diminuição da acuidade auditiva; 
- Tato: parestesias das extremidades são comuns; 
- Paladar: alterações do apetite, como perversão, mudanças 
qualitativas e baixa sensibilidade gustativa são comuns. 
Gestantes preferem degustar alimentos de sabor marcante 
(mais doces, salgados, ácidos ou amargos). 
 
fatores hormonais na GRAVIDEZ 
ROTINAS EM OBSTETRÍCIA, FREITAS 
TRATADO DE FISIOLOGIA MÉDICA, GUYNTON E HALL 
OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, REZENDE 
- Na gravidez a placenta forma quantidades grandes de HCG, 
estrogênios, progesterona e somatomamotropina coriônica 
humana; 
- Divide-se a endocrinologia da gravidez em duas fases: 
▪ Ovariana: corresponde às primeiras 8-9 semanas da 
gravidez, quando o corpo lúteo gravídico, 
estimulado pelo HCG, é o principal responsável pela 
secreção de esteroides; 
▪ Placentária: a partir de 8-9 semanas, quando a 
placenta se incube da produção de esteroides em 
quantidades crescentes. 
 
 
 
Gonadotrofina Coriônica Humana (HCG) 
- Glicoproteína composta por 2 subunidades: α (semelhante 
às subunidades do LH, do TSH e FSH) e β (detectada nos 
testes de gestação, confere ao HCG suas propriedades 
biológicas e imunológicas); 
- A βHCG é produzida pelo sinciciotrofoblasto e aparece na 
circulação materna pouco após a nidação trofoblástica, 
sendo detectável no plasma ou na urina em 8 a 9 dias após 
a ovulação; 
- Os níveis de βHCG crescem exponencialmente nas 
primeiras semanas, atingindo um pico de até 150.000 
mUI/mL em torno de 8 a 10 semanas. Entre a 10ª e a 20ª 
semana os níveis tendem a cair e mantêm-se estáveis a 
partir da 20ª semana; 
- O HCG é, na verdade, 4 moléculas independentes 
produzidas por células distintas e cada uma delas com 
função própria: 
▪ HCG regular: produzido pelo sinciciotrofoblasto; 
▪ HCG-hiperglicosilado (HCG-H): produzido pelo 
citotrofoblasto -> promove a implantação normal 
pelo citotrofoblasto e o crescimento e a invasão das 
células do coriocarcinoma; 
▪ HCG-β-livre: produzido por múltiplos tumores 
malignos não trofoblásticos -> a sua detecção em 
nível elevado é considerada sinal de mau 
prognóstico (homens com teste de gravidez+); 
▪ HCG hipofisário: produzido pelas células 
gonadotróficas da AH -> variante do HCG 
placentário, produzido em baixos níveis no ciclo 
menstrual, mimetiza a ação do LH estimulando o 
corpo lúteo. 
 
- O HCG evita a descamação do endométrio uterino caso 
haja a fertilização de um óvulo, evitando o aborto; 
- A sua função mais importante é evitar a involução do corpo 
lúteo no final do ciclo sexual feminino mensal, fazendo com 
que ele secrete quantidades ainda maiores de seus 
hormônios sexuais (progest e estrog) pelos próximos meses. 
Esses hormônios impedem a menstruaçao e fazem com que 
o endométrio continue a crescer e armazenar grandes 
quantidades de nutrientes (as células semelhantes às 
deciduais tornam-se células deciduais verdadeiras: inchadas 
e nutritivas). O HCG faz com que o corpo lúteo no ovário 
materno cresça para cerca de 2x seu tamanho inicial, por 
volta de 1 mês depois da gravidez. Se o corpo lúteo for 
removido antes das 12 semanas gestacionais, quase sempre 
ocorrerá aborto espontâneo, depois desse período, a 
placenta secreta quantidades suficientes de progest e 
estrog para manter a gravidez. Depois da 13ª-17ª semana o 
corpo lúteo involui; 
- O HCG estimula a produção de testosterona pelos 
testículos fetais do macho, ao estimular suas células 
intersticiais. Essa pequena secreção de test faz com que os 
órgãos sexuais masculinos cresçam no feto em vez de 
órgãos sexuais femininos, e no fim da gestação, faz com que 
os testículos desçam para o saco escrotal. 
 
Estrogênios 
- Tanto a placenta (sinciciotrofoblasto) quanto o corpo lúteo 
secretam estrogênios e progesterona; 
- Perto do fim da gestação a produção diária de estrogênios 
placentários aumenta em cerca de 30x o nível de produçãomaterno normal; 
- Os estrogênios placentários são secretados bem 
diferentemente dos estrogênios secretados pelos ovários. 
Os placentários são formados quase inteiramente dos 
compostos esteroides androgênicos 
(desidroepiandrosterona e 16-
hidroxidesidroepiandrosterona), formados nas adrenais 
maternas e fetais. Esses fracos androgênios são convertidos 
pela placenta em estradiol, estrona e estriol (maior em 
quantidade produzida). Já os estrogênios secretados pelos 
ovários são sintetizados a partir de substratos básicos; 
 
- Na gravidez os estrogênios causam: 
▪ Aumento do útero materno; 
▪ Aumento das mamas maternas e crescimento da 
estrutura dos ductos da mama, e junto com a 
progest promovem o desenvolvimento do tecido 
glandular; 
▪ Aumento da genitália externa feminina da mãe; 
▪ Relaxam os ligamentos pélvicos da mãe, assim 
como tornam as articulações sacroilíacas mais 
maleáveis e a sínfise púbica elástica; 
▪ Induzem uma vasodilatação do leito vascular 
uterino materno -> desempenham papel relevante 
na implantação da placenta. 
 
Progesterona 
- Além de ser secretada em quantidade moderada pelo 
corpo lúteo no início da gravidez, é secretada 
posteriormente em quantidades enormes pela placenta; 
 
- Na gravidez a progesterona causa: 
▪ Faz com que as células deciduais (nutrição inicial do 
embrião) se desenvolvam no endométrio; 
▪ Diminui a contratilidade do útero gravídico, 
evitando, um aborto espontâneo; 
▪ Contribui para o desenvolvimento do concepto 
mesmo antes da implantação, pois aumenta as 
secreções das trompas e do útero, nutrindo da 
mórula ao blastocisto, também afeta a clivagem 
celular no embrião em desenvolvimento inicial; 
▪ Ajuda o estrogênio a preparar as mamas da mãe 
para a lactação. 
 
 
Somatomamotropina coriônica humana (HPL) 
- Hormônio proteico que começa a ser secretado pela 
placenta (sinciciotrofoblasto) em torno da 5ªsem de 
gestação. Essa secreção aumenta progressivamente 
durante todo o restante da gravidez (em proporção direta 
ao peso da placenta); 
- É secretada em quantidades muitas vezes maior do que 
todos os outros hormônios da gravidez combinados; 
- Quando administrada em animais, causa pelo menos o 
desenvolvimento parcial das mamas e, em alguns casos, 
causa lactação (já foi chamado de hormônio lactogênico 
placentário humano), no entanto, não se conseguiu 
promover a lactação em humanos de maneira bem-
sucedida; 
- Tem fracas ações semelhantes às do GH; 
- Diminui a sensibilidade à insulina e a utilização de glicose 
pela mãe, disponibilizando maiores quantidades de glicose 
ao feto; 
- Promove a liberação de ácidos graxos livres de reservas de 
gordura da mãe (alternativa de energia para a mãe); 
- Parece que esse hormônio tem função metabólica geral, 
com implicações nutricionais à mãe e ao feto. 
 
Outros fatores hormonais na gravidez 
- Hipófise: a AH aumenta de tamanho e aumenta a produção 
de corticotropina, tireotropina e prolact. Já a secreção de LH 
e FSH é quase toda suprimida; 
- Corticosteroide: a secreção adrenocortical de 
glicocorticoide fica elevada. Há um aumento de cerca de 2x 
na secreção de aldosterona; 
- Tireoide: essa glândula aumenta e eleva sua produção de 
tiroxina; 
- Paratireoide: essas glândulas aumentam de tamanho 
causando absorção de cálcio dos ossos maternos, 
equilibrando a concentração desse íon no líquido 
extracelular materno (o feto o remove para ossificar seus 
próprios ossos); 
- Relaxina: secretada pelos ovários, pela placenta e pelo 
corpo lúteo. É um polipeptídeo que causa relaxamento dos 
ligamentos da sínfise púbica. Também amolece o colo 
uterino no momento do TP e atua como vasodilatador para 
aumentar o fluxo sanguíneo em vários tecidos, como os rins, 
aumentando o retorno venoso e o DC na gravidez. Ademais, 
juntamente com a progest, inibe a contratilidade 
espontânea do útero, o que é útil para a manutenção inicial 
da gravidez; 
- Ativina e inibina: glicoproteínas, existem duas formas de 
inibina (A- αβA e B- αβB) e três formas de Ativina (A, B e AB). 
Ambos os hormônios são sintetizados pela placenta. O 
citotrofoblasto sintetiza a subunidade α e o sincício a 
subunidade βB, enquanto a subunidade βA é sintetizada 
tanto pelo cito quanto sinciciotrofoblasto. Exercem a função 
no início da parturição humana por estimulação da 
produção de prostaglandinas pelas membranas fetais, 
também exercem funções parácrinas na placenta. Enquanto 
a inibina susta a estimulação do GnRH no sinciciotrofoblasto 
para a produção de HCG, a Ativina potencializa a secreção 
de HCG GnRH-estimulada; 
- HPGH (hormônio do crescimento placentário humano): 
produzido no 1°trim pelo trofoblasto e estimula de forma 
autócrina a invasão da placenta, no 2°trim, ele é secretado 
de forma contínua pelo sinciciotrofoblasto, ao contrário do 
GH hipofisário, secretado de forma pulsátil. Parece que o 
HPGH tem como função estimular a produção de fator de 
crescimento insulina-like 1 (IGF-1), que, por sua vez, 
suprime o GH hipofisário na 2ª metade da gravidez. 
 
- GnRH (hormônio liberador da gonadotrofina): secretado 
pelo citotrofoblasto, estimula o sincício a produzir HCG e 
esteroides que inibem a sua produção por feedback-; 
 
- CRH (hormônio liberador de corticotrofina): neurormônio 
hipotalâmico que modula a função hipofisária e suprarrenal 
e é produzido pela placenta. Acredita-se que ele pode estar 
envolvido no determinismo do parto e que o “relógio 
placentário” controla a duração da gravidez humana.