ACIDENTES E COMPLICAÇÕES NA ENDODONTIA DE ACORDO COM LOPES E SIQUEIRA

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<p>ACIDENTES E COMPLICAÇÕES NA ENDODONTIA DE ACORDO COM LOPES E</p><p>SIQUEIRA</p><p>Degrau</p><p>O degrau é uma irregularidade criada na parede de um canal radicular, aquém do</p><p>CT e sem comunicação com o ligamento periodontal. Ocorre principalmente no</p><p>início do arco de canais radiculares curvos. A parede externa do canal é</p><p>desgastada, o que resulta na formação de um plano horizontal denominado degrau.</p><p>Este acidente dificulta ou impede o avanço do instrumento em sentido apical do</p><p>canal radicular</p><p>➔ Causas</p><p>• Desconhecimento da anatomia dentária e, particularmente, do sentido da</p><p>curvatura radicular.</p><p>• Erro no acesso à cavidade pulpar.</p><p>• Uso de instrumentos endodônticos com diâmetros não compatíveis com o</p><p>diâmetro e a anatomia do canal.</p><p>• Ângulo de rotação excessivo aplicado ao instrumento durante o seu avanço em</p><p>sentido apical do canal.</p><p>• Uso de instrumentos rígidos em segmentos curvos de canais radiculares.</p><p>• Obstrução do canal por raspas de dentina ou outros resíduos durante a</p><p>instrumentação. A formação de um degrau geralmente ocorre durante a etapa de</p><p>exploração de um canal radicular atresiado e curvo</p><p>➔ Prevenção</p><p>o de um degrau durante a instrumentação de um canal radicular inicia-se na</p><p>abertura coronária. Um acesso coronário adequado, removendo interferências</p><p>anatômicas dentinárias da embocadura do canal (desgaste compensatório), facilita</p><p>as fases subsequentes da instrumentação do canal radicular.</p><p>➔ Tratamento</p><p>A manobra habitualmente empregada para ultrapassar o degrau é um pequeno</p><p>encurvamento da extremidade de um instrumento endodôntico de aço</p><p>inoxidável tipo K nº 15 ou menor, se o diâmetro do canal radicular exigir. O</p><p>instrumento deve ser movimentado girando-se à direita e à esquerda, com pequeno</p><p>avanço e retrocesso em sentido apical, para desviar do degrau e encontrar o trajeto</p><p>original do canal.</p><p>Transporte Apical</p><p>Transporte ou desvio apical é a mudança do trajeto de um canal radicular curvo em</p><p>seu segmento apical. Ocorre por causa de um desgaste progressivo da parede</p><p>externa de um canal radicular curvo (convexa da raiz) na região apical. A forma do</p><p>preparo, na região apical, adquire o aspecto de ampulheta, também é chamada de</p><p>“pata de elefante”. A seção reta transversal obtida nesta região mostra a forma de</p><p>uma gota.</p><p>➔ prevenção</p><p>• Ao uso de instrumentos de maior elasticidade (flexibilidade) Os instrumentos de</p><p>Ni-Ti, quando comparados aos de aço inoxidável, diminuem a incidência de</p><p>transportes apicais em função de sua superelasticidade</p><p>• Ao emprego do movimento de alargamento: O alargamento é um processo</p><p>mecânico de usinagem destinado a aumentar, por meio de corte, o diâmetro de um</p><p>furo cônico (canal radicular) preexistente</p><p>➔ Tratamento</p><p>O prognóstico de um transporte apical interno é bastante favorável, desde que se</p><p>consiga um selamento apical correto pela obturação. Deve-se dar preferência às</p><p>técnicas de compactação de guta-percha termoplastificada. Para os casos de</p><p>transporte apical externo (Zip), a manutenção do material obturador no interior do</p><p>canal é problemática, ocorrendo frequentemente o extravasamento. Neste caso, é</p><p>aconselhável o emprego do tampão apical na obturação do canal radicular</p><p>Sobreinstrumentação</p><p>A sobreinstrumentação, também denominada arrombamento do forame apical, é a</p><p>instrumentação do canal até ou além da abertura foraminal. Descuidos na</p><p>determinação e manutenção do comprimento de trabalho podem levar a</p><p>sobreinstrumentação do canal radicular com o arrombamento do forame apical. Este</p><p>tipo de acidente ocorre em canais radiculares retilíneos. Em canais radiculares</p><p>curvos, o arrombamento do forame apical é denominado transporte apical externo</p><p>(Zip).</p><p>A sobreinstrumentação é identificada pela hemorragia persistente na região apical</p><p>do canal radicular e pela dificuldade em travar o cone de guta-percha no momento</p><p>de sua seleção.</p><p>➔ Tratamento</p><p>ratamento e Manejo da Sobreinstrumentação</p><p>● Controle da infecção: A irrigação com soluções antimicrobianas, como o</p><p>hipoclorito de sódio, deve ser feita cuidadosamente para minimizar a</p><p>contaminação e a extrusão de debris para os tecidos periapicais.</p><p>● Medicação intracanal: O uso de medicamentos como o hidróxido de cálcio</p><p>é recomendado entre as sessões para reduzir a inflamação e promover a</p><p>cicatrização dos tecidos periapicais.</p><p>● Evitar a extrusão de material de obturação: Durante a obturação, o</p><p>material deve ser mantido dentro dos limites do canal. A técnica de</p><p>condensação vertical ou técnicas de obturação termoplástica podem ser</p><p>usadas com cautela para evitar a extrusão de material além do forame.</p><p>● Controle da dor: O paciente pode ser medicado com anti-inflamatórios não</p><p>esteroides (AINEs) e, em alguns casos, antibióticos para controlar a dor e</p><p>prevenir infecções secundárias.</p><p>● Acompanhamento radiográfico: Monitorar o paciente radiograficamente</p><p>para avaliar a resolução de qualquer lesão periapical que possa ter surgido</p><p>após a sobreinstrumentação.</p><p>Em caso de sobreinstrumentação, um novo batente apical deve ser estabelecido</p><p>dentro dos limites do canal radicular, situado aproximadamente de 2 a 3 mm a</p><p>partir do ápice radiográfico.</p><p>A criação deste novo batente tem como objetivo mecânico formar um anteparo para</p><p>a limitação do material obturador do canal radicular.</p><p>Todavia, é difícil alcançar este objetivo, principalmente, nos casos em que o</p><p>arrombamento foi determinado por um instrumento de grande diâmetro. Nestes</p><p>casos, é aconselhável o emprego do tampão apical da obturação do canal</p><p>radicular</p><p>O tampão apical na obturação do canal radicular é uma técnica utilizada,</p><p>especialmente em casos onde o forame apical está excessivamente aberto ou</p><p>em dentes imaturos com ápice incompleto, para promover um fechamento</p><p>adequado do canal e impedir a extrusão de material obturador para os tecidos</p><p>periapicais.</p><p>Essa técnica envolve a criação de uma barreira no terço apical do canal para</p><p>fornecer uma base estável sobre a qual a obturação pode ser realizada,</p><p>proporcionando um ambiente propício para a regeneração dos tecidos</p><p>periapicais.</p><p>Indicações do Tampão Apical</p><p>● Ápices abertos: Em dentes com ápices imaturos ou em casos de</p><p>reabsorção apical, onde o forame apical está muito largo para conter o</p><p>material de obturação.</p><p>● Retratamento endodôntico: Quando há extrusão de material obturador</p><p>no passado ou lesões periapicais persistentes que necessitam de um</p><p>melhor controle.</p><p>● Perda do limite apical: Em casos de sobreinstrumentação ou</p><p>perfurações que comprometem o selamento apical.</p><p>Materiais Utilizados no Tampão Apical</p><p>Os materiais mais utilizados para criar o tampão apical são biocompatíveis,</p><p>possuem boas propriedades de selamento e promovem a cicatrização dos</p><p>tecidos periapicais.</p><p>1. MTA (Agregado Trióxido Mineral)</p><p>O MTA é o material mais comumente utilizado para a criação do tampão apical</p><p>devido às suas propriedades de biocompatibilidade, capacidade de selamento</p><p>e potencial para promover a formação de tecido duro, como o cimento ou</p><p>osso.</p><p>● Vantagens do MTA:</p><p>○ Excelente selamento apical.</p><p>○ Promove a regeneração do tecido periapical.</p><p>○ Biocompatível e induz a formação de uma barreira apical de</p><p>tecido mineralizado.</p><p>○ Resistente à infiltração bacteriana.</p><p>● Desvantagens:</p><p>○ Tempo de presa relativamente longo (até 4 horas).</p><p>○ Manipulação pode ser um desafio em áreas de difícil acesso.</p><p>2. Biodentine</p><p>O Biodentine é um material à base de silicato de cálcio, similar ao MTA, mas</p><p>com um tempo de presa mais rápido e características manipulativas</p><p>superiores.</p><p>● Vantagens do Biodentine:</p><p>○ Tempo de presa mais curto (cerca de 12 minutos).</p><p>○ Biocompatível e com propriedades regenerativas semelhantes ao</p><p>MTA.</p><p>○ Fácil de manipular e aplicar.</p><p>● Desvantagens:</p><p>○ Custo relativamente elevado.</p><p>○ Pode não ser tão estável a longo prazo em comparação com o</p><p>MTA em determinadas situações clínicas.</p><p>3. Hidróxido de Cálcio</p><p>O hidróxido de cálcio também pode ser utilizado como tampão apical em</p><p>dentes com ápices abertos, sendo uma técnica temporária para induzir a</p><p>formação de uma barreira de tecido mineralizado (apexificação).</p><p>● Vantagens:</p><p>○ Eficiente na indução da formação de barreira</p><p>de tecido duro.</p><p>○ Custo mais acessível.</p><p>○ Biocompatível e antibacteriano.</p><p>● Desvantagens:</p><p>○ Demora vários meses para a formação completa de uma barreira</p><p>apical.</p><p>○ Necessidade de múltiplas consultas.</p><p>○ Possibilidade de fragilidade da barreira formada, requerendo um</p><p>acompanhamento rigoroso.</p><p>Técnica de Aplicação do Tampão Apical</p><p>A técnica de criação de um tampão apical segue alguns passos básicos para</p><p>garantir um selamento adequado e o sucesso clínico.</p><p>1. Preparo do Canal</p><p>● O canal radicular deve ser devidamente limpo e desinfectado antes da</p><p>colocação do tampão apical, com irrigação abundante e a remoção de</p><p>debris e tecidos necrosados.</p><p>● O comprimento de trabalho deve ser estabelecido corretamente para</p><p>evitar sobreinstrumentação.</p><p>2. Aplicação do Material</p><p>● MTA ou Biodentine: O material é preparado de acordo com as instruções</p><p>do fabricante e, em seguida, levado ao terço apical do canal com um</p><p>transportador apropriado.</p><p>○ O material deve ser compactado suavemente no terço apical para</p><p>criar uma barreira com espessura de 3-5 mm.</p><p>○ Uma radiografia pode ser realizada para confirmar a correta</p><p>colocação do tampão apical.</p><p>● Hidróxido de Cálcio: No caso de apexificação com hidróxido de cálcio, o</p><p>material é inserido no canal e trocado periodicamente, até que uma</p><p>barreira de tecido duro seja formada na região apical.</p><p>3. Obturação Final</p><p>● Após a criação do tampão apical, o restante do canal pode ser obturado</p><p>com um material de preenchimento, geralmente guta-percha associada</p><p>a um cimento endodôntico.</p><p>● O canal é então selado, e o dente é restaurado adequadamente para</p><p>evitar infiltração e garantir o sucesso do tratamento.</p><p>Prognóstico</p><p>O prognóstico de casos tratados com tampão apical depende do correto</p><p>manejo da infecção e da precisão na técnica de aplicação. O uso de materiais</p><p>biocompatíveis como o MTA e o Biodentine tem mostrado excelentes</p><p>resultados na regeneração dos tecidos periapicais e no selamento apical.</p><p>Subinstrumentação</p><p>é o preparo do canal radicular aquém do limite apical de instrumentação estimado.</p><p>O instrumento endodôntico não atua em toda a extensão do comprimento de</p><p>trabalho do canal radicular .</p><p>➔ Causas:</p><p>• Erros na determinação do comprimento de patência e de trabalho.</p><p>• Movimento de limagem aquém do CT</p><p>. • Obstrução do segmento apical do canal radicular por detritos oriundos da</p><p>instrumentação por limagem.</p><p>• Deficiente volume de solução química auxiliar presente no interior do canal durante</p><p>a instrumentação.</p><p>• Deficiência quanto à frequência da irrigação-aspiração.</p><p>• Não manutenção da patência do canal cementário durante a instrumentação do</p><p>canal radicular.</p><p>• Uso prolongado de instrumentos endodônticos com canal helicoidal de pequena</p><p>profundidade.</p><p>➔ Tratamento</p><p>Tratamento e Manejo da Subinstrumentação</p><p>● Redeterminação do comprimento de trabalho: O comprimento de trabalho</p><p>deve ser corretamente calculado usando radiografias e localizadores apicais</p><p>para garantir que a instrumentação alcance o forame apical.</p><p>● Reinstrumentação do canal: Se identificado que houve subinstrumentação,</p><p>o canal deve ser instrumentado até o comprimento correto. O uso de limas</p><p>manuais ou rotatórias mais flexíveis pode ser necessário para alcançar a</p><p>totalidade do canal em casos de canais curvos ou obstruídos.</p><p>● Irrigação abundante: A irrigação do canal com hipoclorito de sódio,</p><p>clorexidina ou EDTA é essencial para a eliminação de bactérias e debris que</p><p>possam ter permanecido no canal após a subinstrumentação.</p><p>● Medicação intracanal: Se houver sinais de infecção persistente ou</p><p>inflamação, o uso de hidróxido de cálcio entre as sessões pode ajudar a</p><p>controlar a infecção e promover a cicatrização.</p><p>● Acompanhamento clínico e radiográfico: Radiografias de controle são</p><p>fundamentais para avaliar o sucesso do retratamento e a resolução de</p><p>possíveis lesões periapicais.</p><p>A desobstrução do segmento apical do canal radicular é realizada com instrumentos</p><p>endodônticos tipo K de aço inoxidável. Estes devem apresentar: resistência à</p><p>flexocompressão; de preferência, ponta com pequeno ângulo (menor que 75 graus)</p><p>e vértice pontiagudo. O instrumento deve ser empregado com o movimento de</p><p>alargamento parcial à direita, estando o canal radicular preenchido com</p><p>solução química auxiliar (hipoclorito de sódio).</p><p>Falso Canal</p><p>É a formação de um canal dentinário sem comunicação com o ligamento</p><p>periodontal em virtude de um erro de instrumentação. Geralmente, é criado a partir</p><p>de um degrau. Pode resultar também da dificuldade de remoção do material</p><p>obturador de canais atresiados, de canais curvos com pequenos raios de curvaturas</p><p>e de segmentos apicais de canais obstruídos (raspas de dentina, fragmentos</p><p>metálicos)</p><p>➔ Tratamento</p><p>Nas situações em que o trajeto original do canal for localizado, ele deve ser</p><p>instrumentado e a obturação geralmente preencherá o canal original, assim como o</p><p>falso. Se o falso canal não foi vencido, instrumenta-se até ele. Quando não se</p><p>consegue retomar a trajetória do canal, o prognóstico é desfavorável, exigindo uma</p><p>avaliação clínica e radiográfica periódica.</p><p>Fratura de Instrumentos: Causas, Prevenção e Manejo</p><p>1. Causas das Fraturas de Instrumentos</p><p>As fraturas de instrumentos endodônticos ocorrem, principalmente, devido a dois</p><p>fatores principais:</p><p>● Fadiga Cíclica (Flexural): Ocorre quando o instrumento rotativo é submetido</p><p>a movimentos repetitivos em curvaturas do canal radicular, resultando em</p><p>fadiga do metal e eventual fratura. Este tipo de falha é mais comum em</p><p>canais curvos e com limas rotatórias de níquel-titânio (NiTi), devido à</p><p>flexibilidade do material.</p><p>● Torcional: Ocorre quando a ponta ou uma parte do instrumento fica presa</p><p>nas paredes do canal, enquanto a parte superior continua girando. Essa</p><p>diferença de força gera uma tensão que resulta na fratura.</p><p>Outros fatores que contribuem para a fratura incluem:</p><p>● Uso excessivo do instrumento: Instrumentos que são utilizados</p><p>repetidamente sofrem desgaste e aumento do risco de fratura.</p><p>● Falta de lubrificação durante o uso do instrumento.</p><p>● Aplicação de força excessiva.</p><p>● Manejo inadequado do instrumento (por exemplo, velocidade excessiva em</p><p>limas rotatórias ou angulação inadequada).</p><p>2. Prevenção da Fratura de Instrumentos</p><p>● Substituição regular dos instrumentos: Instrumentos endodônticos,</p><p>especialmente os rotatórios de NiTi, devem ser substituídos regularmente,</p><p>dependendo do número de usos e da complexidade dos canais tratados.</p><p>● Controle de forças aplicadas: É importante evitar a aplicação de força</p><p>excessiva e permitir que o instrumento siga a anatomia do canal.</p><p>● Uso adequado de irrigação e lubrificação: Manter o canal bem irrigado</p><p>com solução de hipoclorito de sódio e lubrificado com agentes como EDTA</p><p>(ácido etilenodiamino tetraacético) pode ajudar a prevenir a fratura.</p><p>● Exame constante dos instrumentos: Antes de cada uso, os instrumentos</p><p>devem ser inspecionados visualmente para detectar sinais de desgaste,</p><p>distorção ou fadiga.</p><p>● Respeitar a curva de aprendizado: Profissionais devem ser treinados</p><p>adequadamente para usar sistemas rotatórios, entendendo as características</p><p>de cada instrumento e suas limitações.</p><p>3. Manejo de Instrumentos Fraturados</p><p>● Diagnóstico por imagem: A fratura de um instrumento deve ser rapidamente</p><p>diagnosticada com radiografias periapicais ou tomografia (CBCT) para</p><p>determinar a localização exata do fragmento no canal.</p><p>● Decisão sobre a tentativa de remoção ou bypass:</p><p>○ Remoção: Dependendo da localização do fragmento e do tipo de</p><p>fratura, é possível tentar removê-lo com técnicas como:</p><p>■ Uso de ultrassom.</p><p>■ Uso de instrumentos manuais ou kits específicos de remoção</p><p>de fragmentos.</p><p>○ Bypass (desvio): Em casos em que a remoção é difícil ou arriscada,</p><p>pode-se tentar ultrapassar o fragmento com limas manuais, permitindo</p><p>a continuidade do tratamento.</p><p>○ Deixar o fragmento no canal: Se o fragmento estiver além da curva</p><p>do canal e não for possível removê-lo ou ultrapassá-lo, ele pode ser</p><p>deixado no local, desde que:</p><p>■ O canal tenha sido adequadamente desinfectado.</p><p>■ Não haja sinais de infecção persistente ou lesão</p><p>periapical</p><p>ativa.</p><p>4. Prognóstico</p><p>● O prognóstico de dentes com fratura de instrumento depende de vários</p><p>fatores, como:</p><p>○ Localização do fragmento (terço apical, médio ou coronário).</p><p>○ Extensão da instrumentação e irrigação antes da fratura.</p><p>○ Presença de infecção no canal.</p><p>○ Habilidade em remover ou ultrapassar o instrumento fraturado.</p><p>A perfuração no terço médio do canal radicular em endodontia</p><p>é uma complicação relativamente séria, mas que pode ser gerenciada de forma</p><p>eficaz se abordada adequadamente. O plano de tratamento depende da localização</p><p>exata da perfuração, do tamanho e do tempo transcorrido até o diagnóstico. Aqui</p><p>estão as etapas recomendadas:</p><p>1. Diagnóstico Preciso</p><p>● Radiografia: Realize uma radiografia periapical ou tomografia</p><p>computadorizada (CBCT) para confirmar a localização e extensão da</p><p>perfuração.</p><p>● Localização da perfuração: Verifique se a perfuração está localizada mais</p><p>na porção coronária ou apical do terço médio, o que pode alterar o plano de</p><p>tratamento.</p><p>2. Controle de Sangramento</p><p>● Caso haja sangramento, controle-o com irrigação abundante usando uma</p><p>solução como hipoclorito de sódio (NaOCl) a 2,5% ou 5%, ou uma solução</p><p>hemostática suave.</p><p>3. Isolamento do Campo Operatório</p><p>● O isolamento absoluto com o uso de dique de borracha é fundamental para</p><p>evitar a contaminação bacteriana do local da perfuração.</p><p>4. Seleção de Material Restaurador</p><p>● MTA (Agregado Trióxido Mineral): É o material de escolha para selar</p><p>perfurações radiculares, devido à sua biocompatibilidade e capacidade de</p><p>induzir a formação de tecido mineralizado.</p><p>● Biodentine: Outra opção moderna com características semelhantes ao MTA,</p><p>mas com menor tempo de presa.</p><p>● Outros materiais: Em alguns casos, cimentos à base de óxido de zinco e</p><p>eugenol modificados também podem ser utilizados, mas têm menor taxa de</p><p>sucesso.</p><p>5. Técnica de Reparação</p><p>● Após o controle do sangramento, prepare o local da perfuração de forma</p><p>conservadora.</p><p>● Aplique o material de reparo (MTA ou Biodentine) diretamente na perfuração,</p><p>garantindo que fique bem adaptado às paredes do canal.</p><p>● Utilize uma cureta ou condensador endodôntico apropriado para compactar</p><p>levemente o material.</p><p>● Aguarde o tempo de presa adequado para o material escolhido.</p><p>6. Conclusão do Tratamento Endodôntico</p><p>● Após a reparação da perfuração, finalize o tratamento endodôntico com</p><p>obturação adequada do canal radicular utilizando guta-percha e cimento</p><p>endodôntico.</p><p>7. Prognóstico e Seguimento</p><p>● O prognóstico varia conforme o tamanho e a localização da perfuração, bem</p><p>como o tempo de contaminação. Perfurações que ocorrem sem</p><p>contaminação têm um melhor prognóstico.</p><p>● Realize acompanhamento clínico e radiográfico a cada 6 meses para verificar</p><p>a cicatrização perirradicular.</p><p>Complicações Potenciais:</p><p>● Falha do reparo: A perfuração pode não selar adequadamente, resultando</p><p>em lesões periapicais ou perda óssea.</p><p>● Necessidade de retratamento ou cirurgia: Em casos de insucesso, uma</p><p>cirurgia endodôntica apical ou retratamento pode ser necessário.Este manejo</p><p>ajuda a manter a viabilidade do dente e prevenir complicações futuras.</p><p>Fraturas de Alargadores Gates-Glidden e Largo: Causas,</p><p>Prevenção e Manejo</p><p>1. Características dos Alargadores Gates-Glidden e Largo</p><p>● Gates-Glidden: São alargadores cônicos, utilizados em baixa rotação para</p><p>alargar o terço coronário e médio do canal. Possuem uma haste longa e uma</p><p>ponta arredondada, comumente usados para criar um caminho mais direto</p><p>para a instrumentação apical.</p><p>● Largo (Peeso Reamers): Usados principalmente para a preparação de</p><p>canais para pinos e retentores intrarradiculares, são similares aos</p><p>Gates-Glidden, mas com maior capacidade de corte e utilizados para</p><p>procedimentos de retentores.</p><p>2. Causas das Fraturas</p><p>As fraturas de alargadores Gates-Glidden e Largo estão associadas a alguns fatores</p><p>principais:</p><p>● Excesso de força aplicada: Forçar os instrumentos durante a rotação pode</p><p>resultar em fratura. Tanto os Gates-Glidden quanto os Largo possuem uma</p><p>ponta de corte que pode se prender nas paredes do canal, resultando em</p><p>uma fratura por tensão ou torção.</p><p>● Uso inadequado em canais curvos: Esses instrumentos foram projetados</p><p>principalmente para o preparo de canais retos ou para a parte coronal de</p><p>canais curvos. O uso em curvaturas mais severas pode gerar excessivo</p><p>estresse no instrumento, levando à fratura.</p><p>● Movimento excessivo: A aplicação inadequada de movimentos para frente e</p><p>para trás em canais curvos, especialmente com maior torque, pode</p><p>sobrecarregar o instrumento.</p><p>● Desgaste do instrumento: Instrumentos usados repetidamente sem</p><p>substituição podem apresentar desgaste, microfissuras e enfraquecimento da</p><p>estrutura, predispondo à fratura.</p><p>● Rotação inadequada: O uso de uma rotação inadequada (geralmente em</p><p>alta velocidade) pode aumentar o risco de fraturas, especialmente em canais</p><p>com paredes rígidas e calcificados.</p><p>3. Prevenção da Fratura</p><p>● Substituição regular: Tanto os alargadores Gates-Glidden quanto os Largo</p><p>devem ser substituídos regularmente para evitar fadiga do material.</p><p>● Uso correto em canais curvos: Evite forçar esses alargadores em</p><p>curvaturas do canal. Em canais com curvaturas mais acentuadas,</p><p>instrumentos mais flexíveis devem ser utilizados na porção apical.</p><p>● Rotação lenta: Esses instrumentos devem ser utilizados em baixa rotação</p><p>(máximo de 800 a 1200 rpm), o que reduz o risco de fratura, especialmente</p><p>em canais mais calcificados ou curvos.</p><p>● Limpeza do canal antes do uso: O canal deve ser previamente preparado</p><p>com limas manuais ou rotatórias para garantir um caminho mais livre,</p><p>reduzindo o risco de travamento do alargador.</p><p>● Movimento suave: O uso de movimentos suaves e controlados é essencial</p><p>para prevenir a fratura, especialmente nos canais curvos.</p><p>4. Manejo de Fratura de Gates-Glidden e Largo</p><p>● Diagnóstico por imagem: Assim como em outros instrumentos fraturados, a</p><p>fratura de um alargador deve ser confirmada com radiografia ou tomografia</p><p>(CBCT) para localizar o fragmento.</p><p>● Remoção do fragmento: A remoção de alargadores Gates-Glidden e Largo</p><p>pode ser facilitada, especialmente se a fratura ocorrer na porção coronal do</p><p>canal. Instrumentos ultrassônicos ou kits específicos para remoção de</p><p>fragmentos podem ser utilizados.</p><p>● Bypass: Em alguns casos, pode ser possível fazer o desvio do fragmento</p><p>com instrumentos manuais, permitindo que o tratamento endodôntico</p><p>continue sem a necessidade de remoção.</p><p>● Abandono do fragmento: Se o fragmento estiver em uma área que não</p><p>comprometa o tratamento ou a futura colocação de um pino intrarradicular,</p><p>ele pode ser deixado no canal, desde que não haja sinais de infecção e a</p><p>descontaminação adequada tenha sido realizada.</p><p>Perfurações Endodônticas</p><p>São comunicações acidentais da cavidade pulpar de um dente com o meio bucal</p><p>e/ou com os tecidos perirradiculares. Esta comunicação pode ocorrer durante a</p><p>abertura coronária e/ou durante a instrumentação dos canais radiculares,</p><p>complicando a resolução de um tratamento endodôntico. São classificadas em</p><p>coronárias e radiculares.</p><p>TRATAMENTO NA MAIORIA DOS CASOS:</p><p>Controle da Contaminação</p><p>● Irrigação abundante: Realize irrigação cuidadosa com hipoclorito de sódio</p><p>(NaOCl) a uma concentração de 2,5% a 5% para desinfecção do canal e da</p><p>área perfurada.</p><p>● Drenagem de exsudato: Se houver extravasamento de material infectado ou</p><p>irrigante, deve-se drenar adequadamente a área para evitar complicações.</p><p>Selamento do Local de Perfuração</p><p>● MTA (Agregado Trióxido Mineral): O MTA é amplamente recomendado para</p><p>o selamento de perfurações apicais devido à sua biocompatibilidade e</p><p>capacidade de promover a regeneração de tecidos periapicais. O material é</p><p>aplicado diretamente sobre o local da perfuração, formando uma barreira</p><p>apical eficaz.</p><p>● Biodentine: Outra opção com propriedades semelhantes ao MTA, mas com</p><p>um tempo de presa mais rápido, o que pode ser benéfico em casos de</p><p>perfurações apicais com menor risco de contaminação.</p><p>Técnica de Aplicação</p><p>● Após o controle da irrigação e do sangramento, o MTA ou Biodentine deve</p><p>ser compactado cuidadosamente no ápice perfurado, selando a perfuração e</p><p>criando uma barreira apical.</p><p>● A obturação do canal pode ser feita imediatamente após o tempo de presa do</p><p>MTA ou, em alguns casos, em uma segunda sessão, dependendo da</p><p>extensão do dano.</p><p>Medicamentos Intracanais ( tratar o dente como bio)</p><p>● Hidróxido de cálcio: Pode ser usado como curativo intracanal entre as</p><p>sessões de tratamento, principalmente em casos de contaminação ou</p><p>inflamação periapical significativa, para promover a descontaminação e</p><p>estimular a cicatrização.</p><p>Tipos de Perfurações</p><p>● Perfuração coronária: Ocorre geralmente na câmara pulpar, durante o acesso</p><p>endodôntico, especialmente quando há calcificação ou uma má localização</p><p>dos canais.</p><p>● Perfuração do terço médio: Ocorre quando a instrumentação se desvia do</p><p>trajeto correto do canal durante a fase de preparo.</p><p>● Perfuração do terço apical: É mais comum em canais curvos, onde o desvio</p><p>do instrumento pode resultar em uma perfuração.</p><p>● Perfuração lateral: Pode ocorrer durante o preparo de um pino</p><p>intrarradicular ou durante a instrumentação dos canais radiculares.</p><p>● Perfuração do assoalho da câmara pulpar: Comumente associada à má</p><p>avaliação da anatomia da câmara pulpar, especialmente em molares.</p><p>Perfurações Coronárias É uma comunicação acidental da câmara pulpar de um</p><p>dente com o meio bucal e/ou com os tecidos perirradiculares</p><p>Perfuração Coronária Supragengival</p><p>Está localizada aquém da inserção gengival. Ocorre através das paredes</p><p>circundantes (mesial, distal, vestibular, lingual ou palatina) da câmara pulpar. É</p><p>tratada pela promoção do selamento via interna e/ou externa com materiais</p><p>habitualmente empregados em Dentística Restauradora.</p><p>Perfuração Coronária Subgengival Supraóssea</p><p>Está localizada além da inserção gengival e aquém do nível ósseo. Ocorre através</p><p>das paredes circundantes (mesial, distal, vestibular, lingual ou palatina) da câmara</p><p>pulpar. É tratada pela exposição cirúrgica da perfuração ou através da extrusão</p><p>ortodôntica e seladas com os materiais restauradores.</p><p>Perfuração Coronária Intraóssea</p><p>Comunica acidentalmente a câmara pulpar com o tecido ósseo. Para dentes</p><p>multirradiculares, comunica o assoalho da câmara pulpar com o tecido ósseo</p><p>através da furca ou de qualquer outra parede radicular circundante (mesial, distal,</p><p>vestibular, lingual ou palatina) Vários materiais podem ser empregados no</p><p>fechamento das perfurações intraóssea, destacando-se as pastas de hidróxido de</p><p>cálcio com veículo viscoso ou oleoso e MTA (Dentsply, Suíça ou Angelus Odonto,</p><p>Logika Ind. de Prod. Odontológica Ltda, Londrina.</p><p>Nesses casos recomendamos que o local da perfuração seja limpo com abundante</p><p>irrigação-aspiração (hipoclorito de sódio a 1%) e, se necessário, a remoção de</p><p>resíduos com auxílio de curetas. Cessada a hemorragia, sendo o diâmetro da</p><p>perfuração pequeno, imediatamente coloca-se pasta de hidróxido de cálcio com</p><p>veículo viscoso ou oleoso ou MTA. Após secagem, com pontas de papel</p><p>absorvente, o material é levado com um instrumento adequado (curetas, espátula</p><p>Hollenback ou calcadores de cimento) na perfuração e, a seguir, compactado, sendo</p><p>o excesso removido</p><p>Perfuração Radicular</p><p>é uma comunicação acidental de um canal radicular com o tecido ósseo.</p><p>A principal manifestação clínica de uma perfuração radicular é a hemorragia</p><p>intensa. O diagnóstico se houve ou não perfuração pode ser confirmado pelo exame</p><p>radiográfico. Também é de grande valia para a localização da perfuração o</p><p>preenchimento total do canal radicular com pasta de hidróxido de cálcio contendo</p><p>contrataste com veículo viscoso (iodofórmio ou carbonato de bismuto e glicerina).O</p><p>tratamento endodôntico de um dente acometido por uma perfuração radicular deve</p><p>ser realizado o mais rápido possível com o objetivo de evitar a contaminação da</p><p>área radicular perfurada. Nos casos de contaminação da área perfurada, a</p><p>destruição tecidual é extensa e pode desenvolver um abcesso. Nesses casos, é</p><p>necessário o combate à infecção com o uso de uma solução química (hipoclorito de</p><p>sódio a 2,5%) e da ação mecânica de instrumentos endodônticos ou curetas na</p><p>remoção do tecido contaminado presente na perfuração, sendo, às vezes,</p><p>necessário ampliá-la. O uso de uma medicação com efetiva atividade antimicrobiana</p><p>é indicado (pasta HPG). Dependendo das condições anatômicas, quando o</p><p>tratamento proposto fracassar, pode-se optar pela resolução cirúrgica.</p><p>Perfuração Radicular Cervical</p><p>Está localizada no segmento cervical da raiz dentária. Ocorre através das paredes</p><p>circundantes (mesial, distal, vestibular e lingual ou palatina) da raiz dentária. É</p><p>frequente em canais curvos de raízes achatadas. Nestes casos a parede afetada é</p><p>a parede interna do canal (concava da raiz). Ela resulta do uso de brocas e de</p><p>alargadores (Gates-Glidden, Largo, Peeso) ou de instrumentos tipo K ou H de aço</p><p>inoxidável, rígidos e de diâmetros não compatíveis com as dimensões radiculares O</p><p>tratamento endodôntico de um dente acometido por uma perfuração radicular</p><p>cervical deve ser realizado o mais rápido possível.</p><p>Recomenda-se que a perfuração radicular cervical seja selada durante a obturação</p><p>do canal radicular. Nestes casos, após o preparo químicomecânico do canal</p><p>radicular, o selamento da perfuração é alcançado com o cimento obturador. Como</p><p>material obturador, devemos associar os cones de guta-percha ao cimento Sealapex</p><p>(SybronEndo/Kerr, EUA) ou AH-Plus (Dentsply/De Trey, Konstonz, Alemanha).</p><p>Nos casos de contaminação da área radicular perfurada, recomenda-se o combate</p><p>à infecção para posterior selamento da perfuração. A técnica de compactação</p><p>lateral, ou de cone único com compactação vertical (compressão hidráulica), deve</p><p>ser empregada.</p><p>Perfuração Radicular Média</p><p>Está localizada no segmento médio da raiz dentária e ocorre através das paredes</p><p>circundantes (mesial, distal, vestibular, lingual ou palatina) da raiz dentária. Degraus,</p><p>falsos canais, canais atresiados e curvos, canais atresiados e com obstruções do</p><p>segmento médio (material obturador do canal, fragmento metálico de instrumentos,</p><p>cones de prata seccionados, resíduos de material obturador coronário, detritos</p><p>advindos da instrumentação) podem induzir as perfurações radiculares médias</p><p>durante a instrumentação.</p><p>Nos casos em que for possível a remoção das obstruções e a retomada da</p><p>trajetória original do canal, a perfuração radicular média será considerada e tratada</p><p>como sendo um canal lateral de um sistema de canais radiculares. Não havendo</p><p>contaminação, a obturação do canal deverá ser realizada imediatamente após o</p><p>preparo químico-mecânico.</p><p>A não remoção das obstruções e a não retomada da trajetória original do canal</p><p>sugerem um prognóstico desfavorável ao tratamento endodôntico, principalmente se</p><p>o dente apresentar lesão perirradicular. Diante da evidência de fracasso, pode-se</p><p>optar pela resolução cirúrgica.</p><p>Perfuração Radicular Apical</p><p>Está localizada no segmento apical da raiz, ocorre através das paredes</p><p>circundantes (mesial, distal, vestibular, lingual ou palatina) da raiz dentária e é mais</p><p>frequente.</p><p>1. Causas da Perfuração Radicular Apical</p><p>● Excesso de instrumentação: Uma das causas mais comuns de perfuração</p><p>apical é a instrumentação além do comprimento de trabalho, que pode</p><p>ocorrer devido a uma determinação inadequada da extensão do canal ou ao</p><p>uso de força excessiva nos instrumentos.</p><p>● Desvio do canal: O uso de limas rígidas em canais curvos pode resultar em</p><p>desvios que levam à perfuração apical.</p><p>● Reabsorção radicular: Em casos de reabsorção apical externa, a estrutura</p><p>radicular pode estar enfraquecida, aumentando o risco de perfuração durante</p><p>a instrumentação.</p><p>● Traumas prévios: Canais tratados ou manipulados anteriormente podem ser</p><p>mais suscetíveis a perfurações apicais.</p><p>2. Diagnóstico da Perfuração Apical</p><p>● Sangramento excessivo: Durante a instrumentação, o aparecimento de</p><p>sangramento excessivo e inesperado pode ser um sinal de perfuração apical.</p><p>● Mudança na sensação tátil: O operador pode sentir uma mudança súbita na</p><p>resistência durante a instrumentação, indicando</p><p>que o instrumento passou</p><p>além do limite apical.</p><p>● Radiografia: Perfurações apicais podem ser diagnosticadas por meio de</p><p>radiografias periapicais, que mostram a localização do instrumento além do</p><p>ápice. Tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) pode ser usada</p><p>em casos mais complexos para melhor visualização.</p><p>● Soluções irrigantes fora do canal: Se as soluções irrigantes extravasarem,</p><p>especialmente em grandes quantidades, pode haver perfuração apical, e o</p><p>paciente pode relatar dor aguda.</p><p>3. Tratamento da Perfuração Radicular Apical</p><p>O tratamento de uma perfuração apical deve ser rápido e cuidadoso para minimizar</p><p>a inflamação e promover a cicatrização. A abordagem envolve:</p><p>Controle da Contaminação</p><p>● Irrigação abundante: Realize irrigação cuidadosa com hipoclorito de sódio</p><p>(NaOCl) a uma concentração de 2,5% a 5% para desinfecção do canal e da</p><p>área perfurada.</p><p>● Drenagem de exsudato: Se houver extravasamento de material infectado ou</p><p>irrigante, deve-se drenar adequadamente a área para evitar complicações.</p><p>Selamento do Local de Perfuração</p><p>● MTA (Agregado Trióxido Mineral): O MTA é amplamente recomendado para</p><p>o selamento de perfurações apicais devido à sua biocompatibilidade e</p><p>capacidade de promover a regeneração de tecidos periapicais. O material é</p><p>aplicado diretamente sobre o local da perfuração, formando uma barreira</p><p>apical eficaz.</p><p>● Biodentine: Outra opção com propriedades semelhantes ao MTA, mas com</p><p>um tempo de presa mais rápido, o que pode ser benéfico em casos de</p><p>perfurações apicais com menor risco de contaminação.</p><p>Técnica de Aplicação</p><p>● Após o controle da irrigação e do sangramento, o MTA ou Biodentine deve</p><p>ser compactado cuidadosamente no ápice perfurado, selando a perfuração e</p><p>criando uma barreira apical.</p><p>● A obturação do canal pode ser feita imediatamente após o tempo de presa do</p><p>MTA ou, em alguns casos, em uma segunda sessão, dependendo da</p><p>extensão do dano.</p><p>Medicamentos Intracanais</p><p>● Hidróxido de cálcio: Pode ser usado como curativo intracanal entre as</p><p>sessões de tratamento, principalmente em casos de contaminação ou</p><p>inflamação periapical significativa, para promover a descontaminação e</p><p>estimular a cicatrização.</p><p>5. Complicações Potenciais</p><p>● Lesão periapical: Perfurações apicais podem causar inflamação e infecção</p><p>dos tecidos periapicais, resultando em abscessos ou lesões crônicas.</p><p>● Reabsorção radicular: Se a perfuração não for tratada adequadamente,</p><p>pode ocorrer reabsorção radicular apical, comprometendo a estrutura</p><p>dentária.</p><p>● Falha do tratamento endodôntico: Perfurações apicais não tratadas ou mal</p><p>manejadas são uma das causas de insucesso endodôntico e podem requerer</p><p>retratamento ou cirurgia apical (apicectomia).</p>