TCC - ANA CAROLINA POLICARPO NASCIMENTO

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<p>0</p><p>CENTRO EDUCACIONAL DE ENSINO SUPERIOR</p><p>FACULDADES INTEGRADAS DE PATOS</p><p>CURSO DE MEDICINA</p><p>ACUIDADE VISUAL EM PACIENTES COM HIPERTENSÃO ARTERIAL</p><p>SISTÊMICA</p><p>ANA CAROLINA POLICARPO NASCIMENTO</p><p>PATOS-PB</p><p>2018</p><p>1</p><p>ANA CAROLINA POLICARPO NASCIMENTO</p><p>ACUIDADE VISUAL EM PACIENTES COM HIPERTENSÃO ARTERIAL</p><p>SISTÊMICA</p><p>Trabalho de Conclusão de Curso</p><p>apresentado ao Curso de Medicina das</p><p>Faculdades Integradas de Patos, como</p><p>requisito parcial para a obtenção do</p><p>título em Médico.</p><p>Orientador: Prof. Esp. Nilson Neto de</p><p>Araújo Morais.</p><p>Coorientador: Prof. Me. Everson</p><p>Vagner de Lucena Santos.</p><p>PATOS-PB</p><p>2018</p><p>2</p><p>3</p><p>ACUIDADE VISUAL EM PACIENTES COM HIPERTENSÃO ARTERIAL</p><p>SISTÊMICA</p><p>VISUAL ACUITY IN PATIENTS WITH SYSTEMIC ARTERIAL HYPERTENSION</p><p>RESUMO</p><p>Objetivo: Analisar a acuidade visual de pacientes diagnosticados com hipertensão</p><p>arterial sistêmica.</p><p>Métodos: Trata-se de uma investigação documental, descritiva e retrospectiva,</p><p>realizada através de prontuários de 48 pacientes atendidos no ambulatório de</p><p>Oftalmologia das Faculdades Integradas de Patos em março de 2018. A seleção da</p><p>amostra foi de caráter não probabilístico intencional, determinada por meio de</p><p>critérios de inclusão e exclusão. O instrumento de coleta de dados utilizado foi um</p><p>roteiro com os seguintes dados: sexo, idade, percepção pessoal sobre a própria</p><p>visão, uso ou não de óculos/lentes de contato, presença de diabetes, anti-</p><p>hipertensivos em uso, pressão arterial no momento da consulta e acuidade visual</p><p>de ambos os olhos com e sem correção óptica. Os dados foram organizados no</p><p>programa IBM SPSS Statistics e analisados por meio de estatística descritiva.</p><p>Resultados: As porcentagens de apresentação da acuidade visual abaixo do normal</p><p>foram: olho direito sem correção – 81,2%, olho esquerdo sem correção – 77,1%,</p><p>olho direito com correção – 47,3% e olho esquerdo com correção – 52,6%. Apenas</p><p>25% da amostra apresentou níveis pressóricos menores ou iguais a 120mmHg x</p><p>80mmHg, embora 97,9% faça uso de pelo menos um anti-hipertensivo.</p><p>Conclusões: A diminuição da acuidade visual causa déficit funcional significativo e</p><p>considerável morbidade. Portanto, seu reconhecimento é de suma importância,</p><p>visto que na maioria das vezes essa deficiência pode ser corrigida com a terapêutica</p><p>adequada. A detecção precoce de distúrbios visuais em pacientes hipertensos</p><p>minimiza complicações como alterações na vascularização da coroide, da retina e</p><p>da papila óptica, que podem ter como consequência baixa da acuidade visual.</p><p>Palavras-chave: Acuidade Visual. Hipertensão Arterial. Retinopatia Hipertensiva.</p><p>4</p><p>ABSTRACT</p><p>Objective: To analyze the visual acuity of patients diagnosed with systemic arterial</p><p>hypertension.</p><p>Methods: This is a documental, descriptive and retrospective study, carried out</p><p>through medical records of 48 patients attended at the Ophthalmology Clinic of the</p><p>Faculdades Integradas de Patos in March, 2018. The sample selection followed an</p><p>intentional non-probabilistic base, determined by an inclusion and exclusion criteria.</p><p>The data collection instrument used was a form containing these following</p><p>informations: gender, age, personal perception about their own vision, use of glasses</p><p>/ contact lenses, presence of diabetes, use of antihypertensive drugs, blood pressure</p><p>at the time of the appointment and visual acuity of both eyes with and without optical</p><p>correction. The data was organized in the IBM SPSS Statistics program and</p><p>analyzed using descriptive statistics.</p><p>Results: The visual acuity of the following parameters were lower than the normal</p><p>reference values: right eye without correction - 81.2%, left eye without correction -</p><p>77.1%, right eye with correction - 47.3% and left eye with correction - 52, 6%. Only</p><p>25% of the sample had blood pressure levels lower than or equal to 120mmHg x</p><p>80mmHg, although 97.9% of them use at least one antihypertensive.</p><p>Conclusions: Decreased visual acuity causes significant functional deficit and</p><p>considerable morbidity. Therefore, its recognition is extremely important, since most</p><p>of the time this deficiency can be corrected with the appropriate therapy. Early</p><p>detection of visual disturbances in hypertensive patients minimizes complications</p><p>such as changes in the choroidal, retinal and optic papillary vascularization, which</p><p>may result in lower visual acuity.</p><p>Keywords: Visual acuity. Arterial hypertension. Hypertensive Retinopathy.</p><p>5</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>A hipertensão arterial sistêmica (HAS), de acordo com os critérios da</p><p>American Heart Association (AHA) de 2017, é uma condição clínica multifatorial</p><p>caracterizada por elevação sustentada dos níveis pressóricos ≥ 130 (pressão</p><p>sistólica) e/ou 80 mmHg (pressão diastólica).1 Subdivide-se em HAS primária – de</p><p>etiologia indeterminada – e secundária, relacionada a uma condição sobrejacente.2</p><p>De acordo com a VII Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, estima-se que</p><p>a doença atinge 32,5% da população adulta do país e 60% dos idosos, sendo</p><p>primária em 95% dos casos. Mudanças no estilo de vida das populações humanas,</p><p>como a urbanização, o aumento do consumo de sódio e o sedentarismo,</p><p>contribuíram para a redução da faixa etária do diagnóstico da doença: a partir dos</p><p>60 anos, cerca de 75% da população possui o agravo.2</p><p>Além de afetar vários sítios orgânicos e levar a possíveis complicações</p><p>cardíacas, renais, cerebrais e vasculares, a HAS também pode desencadear</p><p>manifestações oculares. Alterações na vascularização da coroide, da retina e da</p><p>papila óptica (segmento posterior do olho) levam a, respectivamente, coroidopatia,</p><p>retinopatia e neuropatia hipertensiva, com consequente baixa da acuidade visual</p><p>(AV), que representa a capacidade discriminativa de formas e contrastes e é um</p><p>dos parâmetros de desempenho funcional do sistema visual.3</p><p>Em hipertensos, as alterações vasculares oftalmoscópicas detectáveis</p><p>através da fundoscopia dependem da rapidez da instalação, da duração da</p><p>hipertensão e da idade do paciente, evidenciando os diversos graus de HAS. A</p><p>normalização da pressão arterial (PA) promove melhora nas queixas visuais, além</p><p>de evitar a progressão da doença4.</p><p>A acuidade visual depende, dentre outros fatores, da distância e da</p><p>iluminação do objeto focado e de fatores inerentes ao observador. A avaliação da</p><p>mesma é um importante método semiológico na prática oftalmológica, pois detecta</p><p>grande parte das disfunções visuais, sendo imprescindível sua correta aferição. A</p><p>detecção precoce de distúrbios visuais em pacientes hipertensos minimiza as</p><p>6</p><p>complicações oculares supracitadas, além de fornecer subsídios para uma conduta</p><p>terapêutica mais adequada e, consequentemente, melhor prognóstico.5</p><p>O presente estudo foi desenvolvido com o objetivo de analisar a acuidade</p><p>visual de pacientes hipertensos, e sua importância justifica-se pelo fato de que a</p><p>redução da capacidade visual implica no detrimento da qualidade de vida, tendo em</p><p>vista restrições ocupacionais, econômicas, sociais e psicológicas. 6</p><p>MÉTODO</p><p>Trata-se de um estudo documental, descritivo e retrospectivo, realizado</p><p>através de prontuários de pacientes atendidos no ambulatório de Oftalmologia das</p><p>Faculdades Integradas de Patos no mês de março de 2018. A seleção da amostra</p><p>foi de caráter não probabilístico intencional, determinada através de critérios de</p><p>inclusão e exclusão.</p><p>O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da instituição,</p><p>parecer número 2.483.441/2018. Dos 74 prontuários coletados no período pré-</p><p>estabelecido, 48 foram inseridos na pesquisa através dos seguintes critérios:</p><p>pacientes com 18 anos ou mais e diagnóstico de HAS pelos critérios da American</p><p>Heart Association de 2017. Foram eliminados do estudo prontuários preenchidos</p><p>inadequadamente e que não guardavam correlação com o objeto de pesquisa.</p><p>O instrumento de coleta de dados utilizado foi um roteiro elaborado pelos</p><p>pesquisadores constando as seguintes variáveis: sexo, idade, percepção pessoal</p><p>sobre a própria visão, uso ou não de óculos/lentes de contato, presença de diabetes,</p><p>medicações em uso, PA aferida no momento da consulta e acuidade visual de</p><p>ambos os olhos com e sem correção óptica (óculos/lentes de contato).</p><p>O método utilizado para a aferição da AV foi a escala optométrica de Snellen,</p><p>que consiste em ler linhas de letras que diminuem progressivamente; cada linha</p><p>corresponde a uma fração, sendo a última linha detectada pelo paciente a que</p><p>representa sua AV. Os dados foram organizados em forma de planilha no programa</p><p>IBM SPSS Statistics e posteriormente analisados por meio de estatística descritiva.</p><p>7</p><p>RESULTADOS</p><p>Dos 48 prontuários selecionados para o estudo, 97,9% são de pacientes</p><p>acima dos 40 anos e 64,6%, do sexo feminino. A percepção visual própria foi</p><p>classificada como “ruim” por 70,8% dos pacientes, ainda que a utilização de</p><p>correção óptica seja expressiva: 54,2% do total faz uso de óculos ou lentes de</p><p>contato.</p><p>Em relação à pressão arterial, apenas 25% da amostra apresentou níveis</p><p>pressóricos menores ou iguais a 120mmHg x 80mmHg, embora 97,9% faça uso de</p><p>pelo menos um anti-hipertensivo. Os medicamentos mais utilizados em monoterapia</p><p>para o tratamento da HAS foram losartana (27,1%), que age como antagonista do</p><p>receptor de angiotensina II, e inibidores da enzima conversora de angiotensina I</p><p>(22,9%) – captopril e enalapril; 25% faz uso de dois ou mais fármacos anti-</p><p>hipertensivos e 14,6% não soube informar a medicação em uso.</p><p>As porcentagens de apresentação da AV abaixo do normal foram: olho direito</p><p>sem correção – 81,2%, olho esquerdo sem correção – 77,1%, olho direito com</p><p>correção – 47,3% e olho esquerdo com correção – 52,6%. Em relação a</p><p>comorbidades, a diabetes mellitus está presente em 31,3% da população estudada.</p><p>(Tabelas 1 e 2)</p><p>DISCUSSÃO</p><p>A população do estudo, diagnosticada com hipertensão em sua totalidade, é</p><p>predominantemente composta por mulheres, corroborando a Pesquisa Nacional de</p><p>Saúde (PNS) de 2013 que apontou o sexo feminino como um fator de risco para a</p><p>HAS.7 Também há uma associação linear e direta entre a prevalência da doença e</p><p>o envelhecimento, relacionada ao aumento da expectativa de vida da população e</p><p>do número de idosos: uma meta-análise de estudos brasileiros incluindo 13.978</p><p>idosos mostrou 68% de prevalência de HAS.8 Essa relação é reiterada pela</p><p>presente pesquisa, na qual apenas 2,1% dos pacientes está abaixo dos 40 anos e,</p><p>8</p><p>do restante da amostra, 38,2% tem mais de 70 anos.</p><p>Acerca da percepção visual, referente à opinião dos próprios pacientes sobre</p><p>sua visão, 70,8% avaliou-a como ruim, dado que apresenta consonância com as</p><p>porcentagens de acuidade visual abaixo da normalidade observadas em ambos os</p><p>olhos sem correção. Apesar das elevadas frequências de AV inferiores a 20/25 em</p><p>ambos os olhos, menos da metade da população estudada (45,8%) faz uso de</p><p>óculos ou lentes de contato. Desde que bem indicadas, essas ferramentas</p><p>contribuem significativamente para a correção dos problemas de refração que</p><p>afetam a acuidade.6</p><p>Em novembro de 2017, a American Heart Association publicou uma nova</p><p>diretriz sobre HAS, atualizando os limiares de pressão arterial sistólica (PAS) e</p><p>diastólica (PAD) e sua classificação: PAS de 120 a 129mmHg e PAD menor que</p><p>80mmHg passou a ser considerada “pressão arterial elevada”, substituindo o termo</p><p>“pré-hipertensão”. Já o novo estágio 1 da HAS consiste em PAS de 130 a 139mmHg</p><p>e PAD de 80 a 89 mmHg, o que eleva significativamente o espectro do diagnóstico</p><p>de HAS. 1</p><p>Tendo em vista os novos valores, apenas 25% da população estudada</p><p>apresentou a PA considerada normal, o que não significa que o restante da amostra</p><p>está com metas pressóricas ineficazes. Meta-análise de 32 estudos controlados e</p><p>randomizados com 104.359 indivíduos com diferentes níveis iniciais de PA</p><p>comparou o impacto de valores de PAS alcançados</p><p>com a terapêutica adequada.17</p><p>Não é possível afirmar que o restante da população estudada possui</p><p>diminuição da AV como consequência direta da HAS, visto que HAS leves ou</p><p>moderadas podem estar presentes por vários anos sem qualquer mudança</p><p>detectada oftalmoscopicamente, ou apenas com discreto estreitamento nas artérias</p><p>retinianas.11,12,13</p><p>De acordo com a Sociedade Brasileira de Visão Subnormal, ter baixa visão</p><p>significa ter uma AV inferior a 20/60 até percepção luminosa, mesmo após</p><p>tratamento e/ou correção de erros refracionais comuns, utilizando ou sendo</p><p>potencialmente capaz de utilizar a visão para planejamento e execução de uma</p><p>tarefa.17 Neste estudo, 43,7% das AV de olho direito e 52,1% de olho esquerdo,</p><p>ambas sem correção, estão dentro da faixa de visão subnormal; é importante que</p><p>esses pacientes sejam periodicamente reavaliados para acompanhamento de sua</p><p>evolução e indicações terapêuticas mais adequadas a cada caso.</p><p>Quanto aos dados das acuidades aferidas com a correção dos óculos/lentes</p><p>dos próprios pacientes, os números são menos expressivos: 4,4% no olho direito e</p><p>10,9% no olho esquerdo estão na faixa de baixa visão, o que demonstra que o</p><p>método corretivo de refração está sendo eficaz para a maioria dos pacientes em</p><p>11</p><p>uso. Nos casos em que a acuidade permaneceu diminuída mesmo com correção,</p><p>considera-se a reavaliação do grau que está sendo utilizado e de outros fatores que</p><p>possam estar interferindo na eficácia do método corretivo utilizado.</p><p>Outro dado importante a ser discutido é a diabetes mellitus (DM) como</p><p>comorbidade presente em 31,3% da amostra. Sabe-se que o dano vascular crônico</p><p>causado pela PA elevada é uma das principais etiologias das complicações</p><p>sistêmicas a longo prazo na HAS, que muitas vezes são agravadas pelo DM</p><p>concomitante. Ainda que a porcentagem da amostra com DM seja relativamente</p><p>baixa, a ação sinérgica das duas patologias nesses casos pode ser responsável por</p><p>danos à retina e, consequentemente, diminuição da AV. 18</p><p>As políticas desenvolvidas na área da saúde geralmente colocam o serviço</p><p>oftalmológico em níveis secundário e terciário de complexidade, voltados para a</p><p>resolução de patologias, de modo que a saúde ocular não está inserida como foco</p><p>da Atenção Básica.19 Este estudo chama a atenção para a detecção precoce de</p><p>distúrbios visuais em pacientes hipertensos a fim de minimizar as complicações</p><p>oculares supracitadas, além de fornecer subsídios para aprimorar a conduta</p><p>terapêutica e, consequentemente, proporcionar melhor prognóstico.20</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Whelton P, Carey R, Aronow W, Casey D, Collins K, Dennison Himmelfarb C et</p><p>al. Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High</p><p>Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American</p><p>Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension.</p><p>2017;71(6):e13-e115.</p><p>2. Malachias M, Souza W, Plavnik F, Rodrigues C, Brandão A, Neves M et al. 7ª</p><p>Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2016;</p><p>107(3 supl.3): 1-5.</p><p>12</p><p>3. Sakata K, Sakata V, Barreto J, Bottós K, Bottós, J, Duarte Filho N. Hipertensão e</p><p>retinopatia hipertensiva. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia. 2002; 65(2), 207-11.</p><p>4. Silva A, Herkenhoff F. Retinopatia hipertensiva: revisão. Arquivos Brasileiros de</p><p>Oftalmologia. 2002;65(4), 487-493.</p><p>5. Negretto A, Rosa A, Nakashima A, Ortega K, Mion Júnior D, Oyamada M et al.</p><p>Avaliação da retinopatia hipertensiva através do potencial oscilatório do</p><p>eletrorretinograma. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia. 2008;71(1), 38-42.</p><p>6. Patel H, Congdon N, Strauss G, Lansingh C. A need for standardization in visual</p><p>acuity measurement. Arquivos brasileiros de Oftalmologia. 2017;80(5):332-337.</p><p>7. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: percepção do estado de saúde, estilos de</p><p>vida e doenças crônicas: Brasil, grandes regiões e unidades da federação. Instituto</p><p>Brasileiro de Geografia e Estatística. Brasil; 2014.</p><p>8. Picon, RV, Fuchs FD, Moreira LB, Fuchs SC. Prevalence of hypertension among</p><p>elderly persons in urban Brazil: a systematic review with meta-analysis. Am J</p><p>Hypertens. 2013;26(4):541-8.</p><p>9. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on</p><p>outcome incidence in hypertension: 2. Effects at different baseline and achieved</p><p>blood pressure levels--overview and meta-analyses of randomized trials. J</p><p>Hypertens. 2014;32(12):2296-304.</p><p>10. Jacomini C, Hannouche R. Retinopatia hipertensiva. Revista Brasileira de</p><p>Hipertensão. 2001;8,321-27.</p><p>11. Aragão R, Ferreira B, Pinto H. Manifestações oculares de doença sistêmica:</p><p>retinopatia hipertensiva; 2014 [citada em 10 ago. 2014]. Disponível em: http://www.</p><p>ligadeoftalmo.ufc. br/arquivos/ed_-_retinopatia_hipertensiva.pdf.</p><p>12. Klein, B et al. Associations of visual function with physical outcomes and</p><p>limitations 5 years later in an older population. Ophthalmology 2003; 110(4):644-50.</p><p>13</p><p>13. Kirkendall W. Retina lchanges of hypertension. The eye and systemic disease.</p><p>St. Louis: CV MosbyCompany; 2001.</p><p>14. Dantas A. Doença da Retina. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2007.</p><p>15. Duarte T, Gonçalves S, Brito R, Sá C, Marinheiro R, Fonseca, M et al. Relação</p><p>entre o perfil tensional noturno e a prevalência e gravidade da retinopatia</p><p>hipertensiva. Revista Portuguesa de Cardiologia. 2018;(2),169-173.</p><p>16. Figueiredo J, Palácio G, Santos A, Serra P, Chaves G, Cabral T. Oftalmoscopia</p><p>Direta versus Retinografia da Detecção de Retinopatia Hipertensiva: Estudo</p><p>Comparativo. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2010;95(2), 215-222.</p><p>17. Sociedade Brasileira de Visão Subnormal. Base de dados. Disponível em:</p><p>. Acesso em: 19 de abril. 2018.</p><p>18. Alves A, Santos R, Almeida E, Rocha S, Loch A. Retinopathy in patients with</p><p>hypertension and/or diabetes in a family health unit. Revista Brasileira de</p><p>Oftalmologia. 2014; 73(2), 108-111.</p><p>19. Mais acesso à Saúde Ocular: Edição ampliada e revisada - 2015. Conselho</p><p>Brasileiro de Oftalmologia. Disponível em:</p><p>http://www.cbo.net.br/novo/publicacoes/Acesso_saude_ocular.pdf. Acesso em: 03</p><p>de maio. 2018</p><p>20. Temporini E, Kara N. Níveis de prevenção de problemas oftalmológicos.</p><p>Arquivos Brasileiros de Oftalmologia. 2014;58(3),189-92.</p><p>http://www.cbo.net.br/novo/publicacoes/Acesso_saude_ocular.pdf</p><p>14</p><p>15</p><p>16</p>