Aula18 - Anticoagulantes

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<p>FÁRMACOS</p><p>ANTICOAGULANTES,</p><p>ANTIPLAQUETÁRIOS E</p><p>TROMBOLÍTICOS</p><p>CASCATA DE COAGULAÇÃO</p><p>Hemostasia</p><p> Interrupção da perda de sangue de um vaso</p><p> Depende:</p><p>Vasos sanguíneos</p><p>Plaquetas</p><p>Coagulação</p><p>Agentes fibrinolíticos</p><p>DIFERENTE DE HOMOSTASIA</p><p>interromper a perda de sangue,</p><p>coágulo excesso forma trombolos</p><p>células liberam fatores/citocinas q recrutam plaquetas para o local de corte</p><p>quando recrutadas e chegam, ocorre agregação das plaquetas</p><p>elas liberam substâncias que chamam mais plasquetas, assim, causando a agregação plaquetária</p><p>FASES DA COAGULAÇÃO</p><p> 1. Fase vascular</p><p> Lesão</p><p> Vasoconstrição</p><p> Liberação tissular de ADP</p><p> Exposição de sangue</p><p> Ativação por contato</p><p>corte --> libera citocinas e fatores para gerar vasoconstrição para diminuir perda sanguínea</p><p>plaquetas liberam ADP</p><p>FASES DA COAGULAÇÃO</p><p> 2. Fase plaquetária</p><p> Adesão plaquetária</p><p> Agregação plaquetária</p><p> Recrutamento de outras plaquetas</p><p>FASE COAGULAÇÃO</p><p>elas servem como superfície de contato para cascata de coagulação, que tem como objetivo produzir fibrina (pega plaqueta e hemácias e forma fibrina que fecha o ferimento, formando o coágulo), assim, faz hemostasia (estancar)</p><p>MAS se ele ficar muito grande atrapalha o fluxo do vaso sanguíneo</p><p>quando não é mais útil é destruído</p><p>nosso organismo tenta manter o equilíbrio, de não ter hemorragia nem trombose</p><p>trombina</p><p>fator da coagulação = trombina</p><p>ativa esse</p><p>receptor</p><p>quando ativado vai</p><p>ativar outro receptor</p><p>pega fibrinogênio</p><p>e agrega nas plaquetas</p><p>FASES DA COAGULAÇÃO</p><p> 3. Fase de coagulação</p><p>Fator II</p><p>3 vias:</p><p>intrínseca</p><p>extrínseca</p><p>comum</p><p>COMUM</p><p>Highlight</p><p>faz parte do coágulo</p><p>fatores de coagulação, presentes mas não ativados, pois se estivessem estariam</p><p>formando coágulos tempo todo</p><p>hemofílico possui deficiência nesse fator, o que não gera fibrina,assim, não conseguindo fazer coágulo</p><p>fatores:</p><p>são ativados e ficam com a do lado</p><p>precisa de coisas para ativar</p><p>todos os</p><p>fatores de</p><p>coagulação</p><p>presentes na</p><p>corrente</p><p>sanguínea</p><p>superfícies de contato para ativação dessa via --> plaquetas</p><p>ateroma auxilia na agregação</p><p>plaquetária</p><p>que servem como superfície</p><p>de contato para estimular</p><p>cascata de coagulação</p><p>não está no sangue</p><p>sendo liberado quando</p><p>aparecer lesões</p><p>precisa do fator tecidual para</p><p>transformar o fator 7 em fator 7a</p><p>enquanto o outro só precisa da superfície de contato</p><p>=</p><p>Trombose: coagulação do sangue</p><p>Agregados de plaquetas, fibrina e células vermelhas</p><p> Hipercoagulabilidade</p><p> Infarto</p><p> Tromboembolismo</p><p> Embolia pulmonar</p><p> ICC</p><p> Veias varicosas</p><p> Fatores de risco</p><p> Tabagismo, gravidez, trauma, cirurgias, imobilização</p><p>prolongada</p><p> Contraceptivos orais</p><p>placa asterosclerótica</p><p>forma coágulo</p><p>se desprende e</p><p>vai para outro</p><p>local</p><p>entupir vaso</p><p>AVC</p><p>podem causar trombos</p><p>Sistema Fibrinolítico</p><p> Eliminação do trombo</p><p> ativador de plasminogênio tecidual (t-PA)</p><p> ativador de plasminogênio uroquinase (u-PA)</p><p> Inibidor do ativador de plasminogênio 1 (IAP-1)</p><p> Inibidor do ativador de plaminogênico 2 (IAP-2)</p><p> 2-antiplasmina</p><p>tenta dissolver o trombo</p><p>mais encontrado</p><p>inibe a plasmina</p><p>Highlight</p><p>transforma</p><p>ativa plasminogênio</p><p>CORTA FIBRINA, destruindo, e desmanchando trombo</p><p>FIBRINOLÍTICO</p><p>substâncias que inibem t PA</p><p>ex: pacientes com hemorragias, pois quer que trombo fique ali</p><p>inibe plasmina</p><p>etapas:</p><p>ativa plaquetas</p><p>ativa fatores</p><p>ativa fibrinolítico</p><p>e ativa antifibrinolítico</p><p>anti coagulante --> diminuir coagulação</p><p>anti plaquetário --> impedir agregação plaquetária</p><p>fibrinolítico --> usa em trombose</p><p>anti fibrinolítico --> em hemorragia</p><p>Anticoagulantes naturais</p><p> NO e PGI2</p><p> Vasodilatador e antiagregante plaquetário</p><p> Antitrombina</p><p> Inibe as enzimas da via instrínseca e comum</p><p> Proteoglicanas do sulfato de heparan (células endoteliais)</p><p> Potencializam antitrombina em 1000 x</p><p> Proteína C (homólogo a fatores de coagulação)</p><p> Ativada pela trombina + trombomodulina</p><p> + Proteína S: Degrada Va e VIIIa</p><p> Inibidor da via do fator tecidual (IVFT)</p><p> Inibe Xa e VIIa</p><p>óxido nítrico e prostaglandina2 --> vasodilatação e ajuda como anti agregante plaquetário</p><p>trombina estimula fibrinogênio a formar fibrina</p><p>antitrombina ela se liga na trombina e não permite que fibrinogênio se transforme em fibrina</p><p>estimula anti trombina a se ligar na trombina</p><p>degrada fatores 5a e 8a</p><p>via extrínseca é inibida</p><p>Tempo de tromboplastina parcial</p><p>ativada (TTPa)</p><p> Via intrínseca</p><p> Via comum</p><p> 26-33 seg</p><p>ou KTTP</p><p>se o problema está na via</p><p>rápida</p><p>EDTA quelante</p><p>quela Ca+2</p><p>para não coagular por não ativar</p><p>via intrínseca</p><p>se demora muito = hemorragia</p><p>se for muito rápido = trombose</p><p>pó de vidro</p><p>intrínseca, pois deu Ca+2 e superfície</p><p>Tempo de protrombina (TP)</p><p> Via extrínseca</p><p> Via comum</p><p> 12 – 14 s</p><p>avalia a via:</p><p>fator tecidual</p><p>próximo de 1</p><p>RNI maior para evitar tromboses</p><p>cada situação</p><p>qual medicamento usar</p><p>ANTICOAGULANTES</p><p> 1. Heparinas</p><p> 2. Antagonistas diretos da trombina</p><p> 3. Inibidores da Vitamina K</p><p>Highlight</p><p>Highlight</p><p>Anticoagulantes parenterais</p><p> Heparinas</p><p> Não fragmentada</p><p> Baixo peso molecular</p><p> Fondaparinux</p><p>- Via intrínseca</p><p>subcutânea ou IV</p><p>3 tipos</p><p>HNF: fonte biológica, possui alto peso</p><p>molecular. Biodisponibilidade baixa</p><p>não dá pra usar via oral</p><p>= HNF</p><p>HBPM</p><p>síntetica</p><p>desvantagem: não responde ao antídoto</p><p>vantagens e desvantagens de sua utilização, atualmente é mais usado a baixo peso molecular</p><p>e HNF</p><p>AGEM NA VIA</p><p>INTRÍNSECA</p><p>Anticoagulantes parenterais</p><p> Heparina não fracionada</p><p> Inibição da trombina e fator Xa</p><p>Prolongamento de TTPa e tempo de protrombina normal</p><p>↑ dose: interfere na agregação plaquetária e prolonga o tempo de</p><p>sangramento</p><p>Principalmente</p><p>fator IIa</p><p>se liga na</p><p>anti trombina</p><p>se liga na trombina</p><p>e impede formação dela, potencializando efeito da anti-trombina</p><p>trombina estimula fibrinogênio a virar fibrina</p><p>ao se ligar no Xa</p><p>inibe ele</p><p>não tem previsibilidade do efeito dessa heparina na coagulação, pois o efeito é muito curso, biodisponibilidade baixa, assim, pode ter risco de trombose e de hemorragia</p><p>HEPARINA --> TTPa (verifica o tempo de coagulação da heparina)</p><p>a HNF precisa ter monitoração de TTPa</p><p>TTPa baixo é trombose</p><p>TTPa alto risco de hemorragia</p><p>Anticoagulantes parenterais</p><p> Heparina fracionada</p><p> Inibição de Xa</p><p>Enoxaparina, nadroparina, dalteparina, tinzaparina</p><p>=baixo peso molecular</p><p>principalmente se liga na antitrombina q se liga no fator Xa</p><p>Anticoagulantes parenterais</p><p> Sintética</p><p> Inibição de Xa</p><p>fondaparinux</p><p>se liga na anti trombina que se liga no fator Xa e é inibido</p><p>TTPa varia com o paceinte</p><p>se risco de trombocitose a TTPa aumenta</p><p> Farmacocinética</p><p> Heparina:</p><p> depende da dose</p><p> Infusão contínua</p><p> Intermitente a cada 4-6 h</p><p> Subcutânea 8-12 h: 35.000 unidades</p><p> Monitoramento de TTPa</p><p> HBPM: 4-6 h</p><p> Fondaparinux: 17 h</p><p>Eliminação:</p><p>urina</p><p>Eliminação:</p><p>Sistema reticuloendotelial ou</p><p>sistema mononuclear fagocitário</p><p>vai aumentando a concentração do fármaco aumenta o seu tempo de meia vida</p><p>através sistema de fagocitose</p><p>tempo de</p><p>meia vida</p><p>maior e excretado pela urina</p><p>disfunção renal, obesidade mórbida, baixo peso (menor que 40Kg) e gestantes</p><p>é monitorado o fator Xa</p><p>Highlight</p><p>não é</p><p>previsível</p><p>trombocitopenia ocorre mais</p><p>monitorar maior</p><p>+ pevisibilidade</p><p>resposta mais previsível</p><p>tempo de meia vida maior</p><p>biodisponibilidade maior</p><p>menor chance de causar trombocitopenia</p><p>não tem necessidade de fazer infusão</p><p>monitoramento baixo</p><p>Uso terapêutico</p><p> Tratamento inicial de trombose venosa profunda</p><p>(TVP)</p><p> Embolia pulmonar</p><p> Trombose e embolização do pcte com fibrilação</p><p>atrial</p><p> Angioplastia</p><p>Não usar fondaparinux</p><p> Varfarina e heparina (5 dias)</p><p> Não atravessam a placenta</p><p>pois já teve problema com ela</p><p>pode usar em grávidas</p><p>demora 5 dias para estabilizar sua ação</p><p>usa as duas por 5 dias, depois retira a heparina e só usa varfarina</p><p>Resistência a heparina</p><p> Inibição da ligação da heparina a antitrombina</p><p> Proteínas ligadoras de heparina</p><p> Fator plaquetário 4</p><p> Fator de Von Willebrand</p><p>Não alcança o TTPa terapêutico</p><p>Administrar altas doses de heparina (>50.000 U/dia)</p><p>não se ligando não consegue potencializar ação</p><p>CULPA DAS:</p><p>não alcança TTPa necessário para o</p><p>tratamento</p><p>sendo usado altas doses</p><p>para inibir a resistência</p><p>Resistência a heparina</p><p> Inibição da ligação da heparina a antitrombina</p><p> Proteínas ligadoras de heparina</p><p> Fator plaquetário 4</p><p> Fator de Von Willebrand</p><p> Não alcança o TTPa terapêutico</p><p> Administrar altas doses de heparina (>50.000 U/dia)</p><p> Depuração acelerada da heparina (embolia pulmonar)</p><p> Pctes com deficiência de antitrombina</p><p>Highlight</p><p>Highlight</p><p>Antagonistas diretos da trombina</p><p> Inibidores direto da trombina</p><p> Lepirudina</p><p> TTPa 1,5 a 2,5 vezes</p><p> Eliminação renal</p><p> Desirudina</p><p> Bivalirudina</p><p> Inibidores diretos da trombina</p><p> Antitrombina III</p><p>Antagonistas diretos da trombina</p><p> Forma recombinante da Proteína C reativa</p><p> Alfadrotrecogina</p><p> Inativa Va e VIIIa</p><p> Inibidores diretos da trombina</p><p> Antitrombina III</p><p>Anticoagulantes orais – Inibidores de Vit k</p><p>O2+CO2+resíduo de</p><p>ácido glutâmico</p><p>(II, VII, IX, X)</p><p>resíduo de ácido</p><p>Carboxiglutâmico</p><p>(II, VII, IX, X)</p><p>varfarina --> via extrínseca, fala do fatot VII</p><p>o fator que está inativado é chamado de zimogênio funcional</p><p>zimogênio funcional era antes um não funcional</p><p>Highlight</p><p>entra na cascata e o</p><p>fator tecidual e Ca+</p><p>ativa e torna-se VIIa</p><p>precisa da VK reduzida</p><p>para formar os fatores de coagulação</p><p>da via extrínseca</p><p>sem função</p><p>inibe essa e quebra ciclo</p><p>quando não atinge a dose terapêutica é pq tem excesso de VK</p><p>aumenta e aumenta e ainda ta alto fatores de coagulação, pode ser que esteja consumindo muita VK</p><p>diminui a VK reduzida e assim diminui a formação</p><p>de fatores de coagulação</p><p>monitorar TP, dado por RNI</p><p>RNI deve ser mais alto</p><p>mas se tiver baixo mesmo aumentando dose de varfarina pod-s dizer que é por consumo</p><p>Anticoagulantes orais</p><p> Varfarina</p><p> 99% PP</p><p>Metabolismo hepático (CY2PC9)</p><p> Usado na amamentação</p><p> Evitar na gravidez</p><p> Tempo de protrombina (TP)</p><p> ↑RNI: descontinuar varfarina</p><p> Vitamina K</p><p>muita afinidade</p><p> Interações</p><p> Colestiramina: reduz absorção de Varfarina</p><p>  depuração: barbitúricos, carbamazepina, rifampicina</p><p> Alimentos com vit K</p><p> Gravidez: aumento dos fatores de coagulação</p><p> Hipoproteinemia</p><p> ↓depuração: amiodarona, antifúngicos azóis, cimetidina,</p><p>clopidogrel, dissulfiram, fluoxetina, isoniazida,</p><p>metronidazol, tolcapona, zafirlucaste</p><p> Deslocamento PP: diuréticos de alça e valproato</p><p> Uso</p><p> Impedir progressão ou recidiva de TVP ou embolia pulmonar</p><p> Prevenção em pacientes com cirurgia ortopédica</p><p> Pctes com prótese de valvas cardíaca</p><p>absorve os fármacos junto com ela</p><p>eliminação</p><p>se liga muito a PP, vai ficar mais varfarina livre aumentando risco de hemorragia</p><p> Resistência</p><p> >20 mg/dia</p><p> Pctes com alta receptação de vitamina K</p><p> Sensibilidade a varfarina</p><p></p>