IASTM disfunçõesmiofasciais

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<p>IASTM NO TRATAMENTO DA DOR E DINFUNÇÕES MIOFASCIAIS</p><p>Agulhamento a seco;</p><p>Dry needling;</p><p>Estimulação manual intramuscular; Agulhamento intramuscular.</p><p>epifaniofisio</p><p>Epifânio Gonçalves</p><p>Segundo a IASP (International Association for the Study of Pain) a dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a lesão tecidual presente ou potencial, ou descrita em termos de tal lesão. Ela será sempre subjetiva onde cada um relaciona seu significado de acordo com suas experiências vividas .</p><p>Dor por Nocicepção (detecção do estímulo lesivo)</p><p>Em sua sequência de eventos temos primariamente a transformação de estímulos lesivos em potenciais de ação ( transdução), levados através de fibras nervosas periféricas ao sistema nervoso central (SNC).</p><p>Transdução -terminações sensoriais (nociceptores) - Estímulo nóxico - calor frio</p><p>mecânico - ( convertido) impulso elétrico (potencial de ação nervoso).</p><p>Transmissão - Relação Periferia/SNC - vias aferentes- corno dorsal da medula- tálamo - regiões corticais ( córtex singular, insular, límbico, somatossensorial e área cinzenta pareaquidotal).</p><p>Modulação- Alteração sofrida na transdução periférica por substâncias químicas e alterações do PH local, e na transmissão do sinal doloroso para SNC por intermédio da excitação de vias inibitórias ou inibição de vias excitatórias.</p><p>Percepção- Processamento do sinal doloroso a nível tálamocortical nos dois domínios cognitivos:	sensório-discriminativo ( localização e intensidade do estímulo) afetivo-motivacional ( grau de sofrimento).</p><p>DOR NEUROGÊNICA</p><p>DOR PSICOGÊNICA</p><p>DOR NOCICEPTIVA</p><p>Componentes dos tecidos moles:</p><p>Elementos artrodiais</p><p>Ligamentares</p><p>Musculares</p><p>Vasculares</p><p>Linfáticos</p><p>Neurais associados</p><p>Unidade Vertebral</p><p>BASE ESTRUTURAL :</p><p>2 vértebras e seu disco intervertebral</p><p>METÂMERO</p><p>/SOMITO</p><p>Dermátomo</p><p>Miótomo</p><p>Esclerótomo</p><p>Angiótomo</p><p>Vicerótomo</p><p>NA LESÃO OSTEOPÁTICA, HAVERÁ COMPROMETIMENTO DOS ELEMENTOS QUE COMPÕEM O METÂMERO:</p><p>dermátomos	-	dermalgias	reflexas:	locais	ou	a	distância.	Para	diagnóstico,</p><p>utilizamos a técnica de "rolamento".</p><p>esclerótomo (articulação) - dor em periósteo: local ou a distância. Palpação das facetas e processos espinhosos.</p><p>miótomo: alteração da tonicidade – sistema agonista/antagonista desequilibrado. Músculos hipertônicos: encontramos ponto gatilho e cordões fibrosos. Músculos hipotônicos: fraqueza.</p><p>METÂMERO</p><p>QUE	PERMITEM</p><p>IMPORTANTE:	PARÂMETROS	DO DIAGNOSTICAR A LESÃO OSTEOPÁTICA:</p><p>1º - dor na espinhosa (esclerótomo);</p><p>2º - dermalgia reflexa no território (dermátomo);</p><p>3º - alteração no tônus muscular (miótomo).</p><p>4º - angiótomo - congestão local. Edema reacional = edema do forame de conjugação. 	Disfunção somática. Hérnia discal. Os angiótomos também possuem representações em 	faixas.</p><p>5º - viscerótomo - alterações viscerais. A lesão Osteopática pode ser definida como uma 	disfunção tridimensional de mobilidade. Uma lesão osteopática da coluna está associada 	à: - sensibilidade dos tecidos vertebrais; - perturbação do SN vegetativo (função visceral): 	aumento de adrenalina; - perturbação neurovascular: dores difusas, irradiantes ou à 	distância.</p><p>Síndrome Miofascial</p><p>Pontos Gatilho Miofascial</p><p>DOR LOCALIZADA OU REGIONAL.</p><p>ASSOCIADA À PRESENÇA DE CONTRATURA MUSCULAR.</p><p>PRESENÇA DE PONTOS GATILHOS .</p><p>DOR REFERIDA À DISTÂNCIA TENDO POR NATUREZA LOCALIZADA.</p><p>ESTRESSE MUSCULAR AGUDO OU CRÔNICO ENVOLVIDO.</p><p>A síndrome miofascial e a dor crônica mais frequente, clínica de dor apresenta de 30 e 85% dos casos quanto em clínica geral 30% dos pacientes, que na sua maioria são do tipo crônica predominando em adultos e do gênero feminino. as localizações mais comuns são:</p><p>REGIÃO CERVICAL.</p><p>REGIÃO DORSAL ALTA.</p><p>OMBRO.</p><p>REGIÃO INTERESCAPULAR.</p><p>LOMBAR.</p><p>NÁDEGAS.</p><p>A dor pode ser aguda ou crônica, localizada ou na área de referência, podendo apresentar um ou vários pontos-gatilho na banda muscular 4 referindo dor quando comprimidos naquele músculo, onde, uma vez afetado tem a mesma localização da distribuição da dor sendo um padrão característico em diferentes indivíduos.</p><p>As queixas clínicas podem variar dependendo de sua localização sendo acompanhadas de:</p><p>Os pontos-gatilho são nódulos discretos situados nos limites dos tecidos miofasciais que quando estimulados, causam uma dor referida específica e que atende um padrão reproduzível hipersensíveis e dolorosos a palpação ou alongados. Nódulos sensíveis endurecidos na palpação com uma microscopia eletrônica de alterações celulares inespecíficas diretamente ligadas a uma hipóxia local, na eletroneuromiografia mostra atividade de baixa amplitude persistente nesses pontos e a termografia áreas delimitadas hiperirradiadas e distintas. Podem apresentar-se como ponto gatilho latente, aquele no qual a dor referida só se manifesta quando realizada a dígito pressão, ou ponto gatilho ativo, aquele no qual a dor referida é manifestada mesmo sem a dígito pressão.</p><p>Enquanto a causa principal não for resolvida, o PGM se reativa e se torna Latente.</p><p>Ambos podem causar disfunção muscular.</p><p>Latente</p><p>Ativo</p><p>PGM</p><p>Nódulo</p><p>Sem dor ou com dor</p><p>à palpação profunda</p><p>Dor superficial local + dor referida</p><p>Macrotraumas. Microtraumas. Isquemia.</p><p>Inflamação. Sobrecarga funcional. Estresse emocional.</p><p>Disfunções endócrinas. Deficiências nutricionais. Infecções crônicas.</p><p>Apesar das diferentes formas de citações de suas condições lesivas são as mais citadas:</p><p>PRINCIPAIS MÚSCULOS COM PONTOS-GATILHO</p><p>TRAPÉZIO SUPERIOR</p><p>TRAPÉZIO INFERIOR</p><p>ECOM</p><p>GLÚTEO MÁXIMO</p><p>GLÚTEO MÉDIO</p><p>GLÚTEO MÍNIMO</p><p>CASO CLÍNICO</p><p>Glúteo mínimo</p><p>Paciente apresenta dor e rigidez cervical e</p><p>refere dor bem no ápice da cabeça,</p><p>Dor</p><p>muscular?	AVE?	Aumento</p><p>da PIC?	Enxaqueca</p><p>?</p><p>CASO CLÍNICO</p><p>ESPLÊNIO DA CABEÇA</p><p>Internacionalmente</p><p>como	técnica	de</p><p>é	reconhecido</p><p>estimulação</p><p>Federation</p><p>Of	State</p><p>muscular</p><p>Boards	Physical</p><p>Therapy	/	US</p><p>(Federação dos conselhos Estaduais de fisioterapia) sendo classificada terapia manual intramuscular de caráter	músculo-esquelética manipulativa. Técnica de uso legal pelo fisioterapeuta segundo o ACORDÃO Nº 481, DE 19 DE AGOSTO</p><p>DE 2016 – sobre a utilização da</p><p>técnica Dry Needling (Agulhamento Seco ou Agulhamento a Seco) pelo profissional	fisioterapeuta.</p><p>INDICAÇÃO</p><p>Segundo o acordão citado acima tem como característica fundamental a inserção de uma agulha filamentar sólida, sem medicação, através da pele para tratar várias disfunções como:</p><p>Dor miofascial.</p><p>Recrutamento muscular.</p><p>Controle da dor musculoesquelética em geral. Regeneração e recuperação de tecidos lesados. Quadros álgicos articulares.</p><p>A Federation of State Boards of Physical Therapy/US cita agulhamento seco com os seguintes objetivos e</p><p>benefícios:</p><p>Pode ser aplicado em músculos superficiais e profundos (Dry Needling superficial, Dry Needling profundo), além de aplicação no modelo neuropático, no modelo Trigger Point e também atua em terapia combinada a recursos eletrofototerapêuticos.</p><p>Dommerholt</p><p>Segundo (2011)</p><p>prática</p><p>do	agulhamento</p><p>seco superficial e aplicou</p><p>Baldry	expandiu	a</p><p>a</p><p>a</p><p>técnica para todos os pontos gatilhos miofasciais em 1980</p><p>obtendo tantos</p><p>bons	resultados nos		músculos</p><p>superficiais como profundos.</p><p>Vulfsons	(2012)	descreve	o</p><p>agulhamento	seco</p><p>método	relativamente</p><p>no	controle	da	dor.</p><p>como novo Tudo</p><p>começou após a publicação de Lewit mais de 30 anos atrás.</p><p>Agulhamento	seco	é	um método	com		utilização		de</p><p>agulhas, que cada vez mais está sendo utilizado para o tratamento de pontosgatilhos miofasciais. Sua definição de agulhamento a seco é devida não ser infiltrada nenhuma substância no organismo.</p><p>Técnica de Aplicação</p><p>Superficial: agulha é inserida no local do PGM, na camada subcutânea, entre 5mm e 10mm de profundidade, numa angulação entre 20</p><p>e 30°.</p><p>Menos doloroso;</p><p>Indicado	para	aplicação	em	áreas	consideradas	de	risco	como pulmões e grandes vasos;</p><p>Não é esperada a resposta de contração rápida.</p><p>Carvalho, et al (2017)</p><p>Dommerholt (2011), afirma que ao usar a técnica de agulhamento a seco superficial, Baldry comentou que capacidade de resposta do indivíduo é que determina a quantidade de estimulação da agulha, ele ainda sugere</p><p>deixar	a	agulha	no	local	podendo	perdurar	de	2-3</p><p>minutos em respostas eficazes do agulhamento a seco.</p><p>Vale ressaltar a importância de uma boa palpação e avaliação para aplicação eficaz. É uma forma menos utilizada mas é um procedimento com menor risco de gerar desconforto doloroso após sua aplicação, não gerando a reação contrátil local, sua capacidade de promover redução da dor local e referida e aumento de</p><p>amplitude de movimento tem sido constatada. Seu mecanismo de ação tem sido associado à estimulação de fibras sensoriais aferentes A-delta, com duração do estímulo pós-agulhamento de até 72 horas.</p><p>Menor risco de gerar desconforto doloroso .</p><p>Não gerando reação contrátil local.</p><p>Redução da dor</p><p>local e referida.</p><p>Aumento de amplitude de movimento.</p><p>São fatores que tem sido constatada.</p><p>Técnica de Aplicação</p><p>Profundo : A agulha é inserida, através da pele,</p><p>e se aprofunda em direção ao centro do PGM;</p><p>Diminui a ativação das placas motoras terminais</p><p>envolvidas na redução da dor local e referida;</p><p>Aumenta a amplitude de movimento;</p><p>Diminui concentração de substâncias inflamatórias presentes no local do PGM.</p><p>Carvalho, et al (2017)</p><p>No agulhamento a seco profundo a aplicação será na região do nó contrátil, o que tende a evocar a resposta contrátil local das fibras da banda tensa (KUAN et al., 2007) . Alguns autores promovem pequenos movimentos de inserção e retirada da agulha, ou movimentos de rotação da mesma no interior do nódulo contrátil, no intuito de provocar a RCL até sua completa cessação (FERNANDEZ-CARNEIRO et al., 2010; HONG et al., 1994; HONG et al., 1996).</p><p>Estudos de Fricton et al., (1985); Simons (2002); Kuan et al., (2007), Shah et al., (2008) e Dommerholt, (2011) afirmam que a ocorrência da a resposta contrátil local decorrente do agulhamento a seco profundo está associado à:</p><p>Redução da atividade elétrica espontânea no ponto gatilho miofascial.</p><p>Redução da concentração de mediadores inflamatórios locais. Ao relaxamento da tensão muscular existente na banda muscular tensa.</p><p>Redução da dor local e referida.</p><p>E ao aumento da amplitude de movimento</p><p>Contra-Indicações</p><p>Zonas de infecção ou riscos, porém se for utilizado agulhas estéreis irá reduzir significativamente a chance de infecção.</p><p>Sangramento local.</p><p>Aumento da dor com a rigidez.</p><p>Oportunidade rara de pneumotórax induzido com</p><p>agulhamento.</p><p>Problemas cardiovasculares e sangramento.</p><p>Os que estão tomando medicamentos para o sangue ficar</p><p>mais fino.</p><p>Contra-Indicações Relativas</p><p>O medo de agulhas intransponíveis.</p><p>Alergia ao níquel (as agulhas são fabricadas pelo metal).</p><p>Problemas de coagulação (mesmo se você estiver em terapia anticoagulante, o risco de hemorragia).</p><p>As pessoas imunossuprimidas (para o risco de infecção).</p><p>As pessoas que têm nódulos linfáticos retirados (por causa do risco de linfedema).</p><p>Hipotireoidismo (para o risco de mioedema).</p><p>REDUZIU O QUADRO ÁLGICO.</p><p>UMA REDUÇÃO DE ESTIMATIVA DA DOR DE 95%.</p><p>SUPERIOR AO PLACEBO E DEMAIS TERAPIAS PARA REDUÇÃO IMEDIATA DA DOR, CARECENDO DE COMPROVAÇÕES A LONGO PRAZO.</p><p>MELHOROU LIGEIRAMENTE A LIMITAÇÃO DA ABERTURA DE MOVIMENTO.</p><p>EFEITO HIPOALGÉSICO LOCAL, REGIONAL E ÁREAS DISTANTES E LIVRES DE DE DOR IMEDIATAMENTE APÓS A APLICAÇÃO DO TRATAMENTO E NA VERIFICAÇÃO 10 MINUTOS APÓS O MESMO.</p><p>Evidências</p><p>Instrumentação e Técnica</p><p>GUIA PRÁTICO</p><p>/ AVALIAÇÃO</p><p>História clínica.</p><p>Exploração exteroceptiva (sensibilidade tátil, térmica e dolorosa). Topografar</p><p>zonas de hipersensibilidade. Ideal uso de algômetro.</p><p>Habilidade a respostas de manobras que provocam a dor (RESPOSTA DE CONTRAÇÃO LOCAL LTR Twitch).</p><p>Disfunção articular ou muscular / Amplitude de Movimento (ADM) e Força (teste passivo seguido de ativo).</p><p>Manobra provocativa passiva - Teste de rolamento cutâneo – palpação dos</p><p>pontos gatilhos (plana e em pinça) .</p><p>Capacidade funcional do músculo (teste ativo seguido de passivo).</p><p>Comprimento muscular – Sinal de Alongamento Positivo (SAP). Inspeção da postura a extensão dos movimentos.</p><p>Testes de tensão neural e articulares. Coordenação.</p><p>Guia Prático / Avaliação</p><p>área	a	ser</p><p>enfocando:</p><p>Identificar tratada músculo,</p><p>banda	tensa,</p><p>ponto gatilho e território sensitivo (dermátomo e/ou míotomo). Uma vez identificado realizar palpação.</p><p>1. Identificar banda tensa</p><p>Movimentos perpendiculares à fibra muscular</p><p>Identificar nódulos</p><p>- Movimentos paralelos à fibra muscular</p><p>Encontrar o PG ativo</p><p>- Reconhecimento da dor pelo</p><p>paciente</p><p>4. Sinais de confirmação:</p><p>Exploração	exteroceptiva	(sensibilidade	tátil,</p><p>térmica	e	dolorosa).	Topografar	zonas	de hipersensibilidade. Ideal uso de algômetro</p><p>“Essa é minha dor!”</p><p>Específico</p><p>Gerwin,</p><p>para	PGM	ativo,	segundo</p><p>88%	de	confiabilidade</p><p>interavaliador</p><p>PALPAÇÃO DA BANDA TENSA / DÍGITO PRESSÃO</p><p>Habilidade	a	respostas	de</p><p>manobras	que	provocam	a</p><p>dor	(RESPOSTA</p><p>DE CONTRAÇÃO	LOCAL	LTR</p><p>Twitch).</p><p>É uma despolarização local da membrana muscular.</p><p>Não um potencial propagado mas sim um fenômeno local.</p><p>Acontecendo tanto com inserção de agulha quanto com palpação em pinça.</p><p>É uma boa resposta ao tratamento porque cada contração representa o consumo de algum excesso de Ach que existe na junção neuromuscular.</p><p>Este reflexo é indicativo que a agulha foi colocada com precisão no PG ativo.</p><p>Aplicação</p><p>Agulhas de aço inoxidável e esterelizadas</p><p>Região que será aplicada limpa com álcool</p><p>Técnica de pinça (sempre que manejar a agulha)</p><p>Agulha segurada pelo cabo pela outra mão</p><p>Agulha é inserida na região</p><p>Dor pode ser momentânea</p><p>Unverzagt, et al (2015)</p><p>Técnica de Aplicação</p><p>Efetivo como analgesia</p><p>Técnica Estacionária</p><p>Efetiva em provocar um relaxamento local das fibras musculares</p><p>Pistonagem</p><p>Ativar mais precisamente as fibras C e os mecanorreceptores</p><p>superficiais e profundos quando comparada à pistonagem</p><p>Carvalho, et al (2017)</p><p>Rotações da agulha, nos sentidos horário e anti-horário</p><p>Aplica-se de duas formas de acordo com a região anatômica a ser tratada variando a angulação sendo, perpendicular (90°), oblíquo (45°) e horizontal (15 a 25°)</p><p>Intervenção Integrativa</p><p>QUAL CAMINHO SEGUIR?</p><p>INTEGRANTES CELULARES</p><p>FUNÇÕES DO TECIDO CONJUNTIVO</p><p>Função De Suporte (Osteoblastos - Condrócitos- Condroblastos);</p><p>Função De Ligação ( Cápsulas Articulares - Cartilagens Articulares- Ligamento-</p><p>Tendões- Fáscia);</p><p>Função De Proteção (Crânio- Cérebro, Peritônio - Vísceras Abdominais);</p><p>Função De Defesa (Resposta Imunológica - Eliminação De Diferentes</p><p>Germes- Barreira Mecânica - Corpos Estranhos);</p><p>Função De Alimentação E De Transporte ( Substâncias Nutritivas- Capilares Mais Finos - Vasos Linfáticos - Líquido Intersticial);</p><p>Função De Informação ( Corpo E Forma - Unidade De Função Fechada).</p><p>TRILHOS MIOFASCIAIS</p><p>Seja qual for a ação que um músculo esteja fazendo, acontece ali uma influência funcional sobre as continuidades integradas da extensão corporal dentro das faixas ou trilhos miofasciais. Essas lâminas e linhas seguem uma continuidade íntegra da textura do tecido conjuntivo do corpo, formando “meridianos” de miofáscia rastreáveis. Sendo distribuídas através dessas linhas:</p><p>TRILHOS ANATÔMICOS</p><p>“A	tensegridade</p><p>descreve	um	princípio	de	relação</p><p>estrutural	em	que	a	forma	estrutural	é	garantida	pelos</p><p>comportamentos abrangentemente</p><p>tensionais		finitamente	fechados, contínuos	do	sistema,		e	não</p><p>comportamentos do membro descontínuo e exclusivamente local.”</p><p>Em vista de buscar um equilíbrio ou uma higiene corporal relacionaremos</p><p>os músculos de acordo com suas insuficiências passiva ou ativa avaliando os vetores de acordo com suas alavancas e suas descentragens articulares.</p><p>ASPECTOS ANÁTOMO-FISIOLÓGICOS</p><p>Bloqueio curto: Usado para designar um músculo	tenso	mantido	em	um</p><p>mais curto do que o seu</p><p>habitual	eficiente,	feixes dobrados		ou	reduzidos.</p><p>comprimento comprimento musculares Conhecido</p><p>na	fisioterapia	como</p><p>“pseudoconcêntrico”.</p><p>Bloqueio longo: Usado para designar um músculo tenso mantido em um comprimento mais longo do que o seu comprimento habitual eficiente, um músculo sob tensão.</p><p>Conhecido	na	fisioterapia	como</p><p>“pseudoexcêntrico”.</p><p>Conexão mecânica: Uma conexão entre duas trilhas através de uma estação onde a conexão passa por um osso interveniente.</p><p>Continuidade miofascial: Duas ou mais estruturas adjacentes e ligadas às estruturas miofasciais.</p><p>Estação: Um lugar onde a continuidade miofascial ou a trilha na bolsa miofascial “externa” é “pregada de cabeça para baixo” ou presa à rede fascial da bolsa “interna” osso- ligamento, em outras palavras, uma ligação do músculo.</p><p>Disfunções Globais</p><p>Focar	com	tempo	para	inibição	em</p><p>bloqueios curtos.</p><p>Identificar	músculos	em	pseudoconcentricidade que levem a uma série de compensações gerando</p><p>ações	degenerativas	e	dor	pelo	mecanismo</p><p>adaptativo de lesão.</p><p>Focar	com	tempo	para	estimulação	em</p><p>bloqueios longos.</p><p>Estimular nível circulatório músculos em pseudoexcentricidade	aliviando	atenção preparatória para estímulos.</p><p>Linha Superficial Posterior</p><p>Myers 2010</p><p>Myers 2010</p><p>ESTAÇÕES ÓSSEAS (EO) E TRILHOS MIOFASCIAIS (TM) DA LINHA SUPERFICIAL POSTERIOR</p><p>SENTIDO CAUDAL - CEFÁLICO</p><p>SUPERFÍCIE PLANT AR DAS FALANGES DOS ARTELHOS (EO)</p><p>FÁSCIA PLANTAR E FLEXOR CURTO DOS ARTELHOS (TM)</p><p>CALCÂNEO (EO)</p><p>GASTROCNÊMIO/ TENDÃO DO CALCÂNEO (TM)</p><p>CÔNDILOS FEMORAIS (EO)</p><p>ISQUIOTIBIAIS (TM)</p><p>TUBEROSIDADE ISQUIÁTICA (EO)</p><p>LIGAMENTO SACROTUBERAL (TM)</p><p>SACRO (EO)</p><p>FÁSCIA SACROLOMBAR/ E RETORES DA COLUNA (TM)</p><p>CRISTA OCCIPITAL (EO)</p><p>GÁLEA APONEURÓTICA</p><p>/ FÁSCIA</p><p>EPICRANIAL (TM)</p><p>OSSO FRONTAL/ CRISTA</p><p>SUPRAORBITAL</p><p>(EO)</p><p>Linha Superficial Posterior</p><p>Padrões Comuns de Compensação Postural:</p><p>Limitação da dorsiflexão do tornozelo;</p><p>Hiperextensão do joelho</p><p>Isquiotibiais encurtados (substituição por rotadores laterais profundos);</p><p>Deslocamento posterior da pelve;</p><p>Contra-Nutação do sacro; Ampliação do extensor em flexão torácica;</p><p>Limitação suboccipital levando a hiperextensão cervical</p><p>superior;</p><p>Deslocamento anterior ou rotação do occipital sobre atlas e desconexão do movimento olho coluna.</p><p>Myers 2010</p><p>Linha Superficial Anterior</p><p>Myers 2010</p><p>Myers 2010</p><p>SUPERFÍCIE DORSAL DAS FALANGE DOS DEDOS DOS PÉS (EO).</p><p>EXTENSORES CURTO E LONGO, TIBIAL ANTERIOR, COMPARTIMENTO CRURAL</p><p>ANTERIOR (FM).</p><p>TUBEROSIDADE TIBIAL (EO).</p><p>TENDÃO SUB PATELAR (FM).</p><p>PATELA (EO).</p><p>RETO FEMORAL, QUADRÍCEPS (FM).</p><p>ESPINHA ILÍACA ANTERO INFERIOR (EO).</p><p>TUBÉRCULO PÚBICO (EO).</p><p>RETO ABDOMINAL (FM).</p><p>QUINTA COSTELA (EO).</p><p>FÁSCIA ESTERNAL, ESTERNOCONDRAL (FM).</p><p>MANÚBRIO ESTERNAL (EO).</p><p>ESTERNOCLEIDOMAS</p><p>TOIDEO (FM).</p><p>PROCESSO</p><p>MASTOIDE (EO).</p><p>FÁSCIA DO COURO</p><p>CABELUDO (FM).</p><p>Padrões Comuns de Compensação Postural:</p><p>Limitação do tornozelo de flexão plantar;</p><p>hiperextensão do joelho;</p><p>inclinação pélvica anterior;</p><p>restrição das costelas anteriores e respiração;</p><p>Postura da cabeça para a frente.</p><p>Linha Superficial Anterior</p><p>Myers 2010</p><p>Linha Lateral</p><p>BASES DO PRIMEIRO QUINTO METATARSIANOS (EO).</p><p>MÚSCULOS FIBULARES, COM COMPARTIMENTO CRURAL LATERAL (TM).</p><p>CABEÇA FIBULAR (EO).</p><p>LIGAMENTO ANTERIOR DA CABEÇA DA FÍBULA (TM).</p><p>CÔNDILO LATERAL DA TÍBIA (EO).</p><p>TRATO ÍLIO-TIBIAL/ MÚSCULOS ABDUTORES (TM).</p><p>TENSOR DA FÁSCIA LATA (TM).</p><p>GLÚTEO MÁXIMO (TM)</p><p>OBLÍQUOS ABDOMINAIS LATERAIS (TM) / CRISTA ILÍACA, EIAS E EIPS.</p><p>COSTELAS (EO).</p><p>INTERCOSTAIS INTERNOS E EXTERNOS (TM).</p><p>INTERCOSTAIS INTERNOS E EXTERNOS (TM).</p><p>PRIMEIRA E SEGUNDA COSTELAS (EO).</p><p>ESPLENIO DA CABEÇA</p><p>, ESTERNOCLEIDOMAST OIDEO (TM).</p><p>CRISTA OCCIPITAL, PROCESSO MASTOIDE (EO).</p><p>PADRÕES COMUNS DE COMPENSAÇÃO POSTURAL:</p><p>LINHA ESPIRAL</p><p>PONTA DO OCCIPITAL E PROCESSO MASTÓIDE / PTS DE EIXO (EO)</p><p>ESPLENIO DA CABEÇA E CERVICAL (TM).</p><p>CERVICAL INFERIOR TORÁCICA SUPERIOR (EO).</p><p>ROMBÓIDES MAIOR E MENOR (TM).</p><p>BORDA MEDIAL DA ESCÁPULA (EO). SERRÁTIL ANTERIOR (TM).</p><p>COSTELAS LATERAIS (EO). OBLÍQUO EXTERNO (TM).</p><p>APONEUROSE ABDOMINAL, LINHA ALBA (TM). OBLÍQUO INTERNO (TM).</p><p>CRISTA ILÍACA, EIAS (EO)</p><p>TENSOR DA FÁSCIA LATA, TRATO ILIOTIBIAL (TM). CÔNDILO LATERAL DA TÍBIA (EO).</p><p>TIBIAL ANTERIOR (TM).</p><p>BASE DO PRIMEIRO METATARSO (EO). FIBULAR LONGO (TM).</p><p>CABEÇA FIBULAR (EO).</p><p>BÍCEPS FEMORAL (TM). TUBEROSIDADE ISQUIÁTICA (EO). LIGAMENTO SACROTUBERAL (TM). SACRO (EO).</p><p>FÁSCIA LOMBOSSACRA, ERETOR DA COLUNA (TM).</p><p>PONTO DO OCCIPITAL (EO)</p><p>LINHA ESPIRAL</p><p>Padrões Comuns de Compensação Postural:</p><p>Linha Anterior Superficial e Profunda MS</p><p>3ª, 4ª e 5ª costelas</p><p>Peitoral menor, fáscia clavipeitoral</p><p>Processo coracoide Bíceps braquial</p><p>Tuberosidade radial</p><p>Periósteo radial /borda anterior Processo estiloide do rádio</p><p>Ligamento colateral radial e músculos tênares</p><p>Escafoide / trapézio</p><p>Parte externa do polegar</p><p>Terço medial da clavícula, cartilagens costais,</p><p>fáscia toracolombar,</p><p>crista ilíaca</p><p>Peitoral maior, latíssimo do dorso</p><p>Linha medial do úmero</p><p>Septo intermuscular medial</p><p>Epicôndilo medial do úmero</p><p>Grupo flexor</p><p>Túnel do carpo</p><p>Superfície palmar dos dedos</p><p>Linha Superficial e Profunda Posterior</p><p>Processo espinhoso das vértebras cervicais inferiores e torácicas superiores</p><p>Romboides e levantador da escápula</p><p>Borda medial da escápula</p><p>Músculos do manguito rotador</p><p>Cabeça do úmero</p><p>6 Tríceps braquial</p><p>Olecrânio da ulna</p><p>8 Processo estiloide da ulna</p><p>Ligamentos colaterais ulnares</p><p>Piramidal, hamato</p><p>Músculos hipotênares</p><p>Parte externa do dedo mínimo</p><p>Crista occipital, ligamento nucal, processos espinhosos torácicos</p><p>Trapézio</p><p>Espinha da escápula, terço lateral da clavícula</p><p>Deltoide</p><p>Tubérculo deltoide do úmero</p><p>Septo intermuscular lateral</p><p>Epicôndilo lateral do úmero</p><p>Grupo extensor</p><p>Superfície dorsal dos dedos</p><p>Abordagem Integrativa</p><p>Semiotécnica</p><p>Feed Back por Recolhimento Tecidual</p><p>Áreas de PDR na região da cabeça	e	pescoço	para	as</p><p>quais	a	dor		pode		ser encaminhada	pelo	PGM</p><p>Veja a lista de músculos que remetem dor	a	cada	uma	dessas	áreas.</p><p>Plexo cervical</p><p>Formado pelos ramos anteriores de C1 a C4, com contribuições de C5.</p><p>Inerva pele e músculos da cabeça, do pescoço e da parte superior dos ombros e do peito.</p><p>Nervo Frênico: inerva o músculo diafragma</p><p>Esta Foto de Autor Desconhecido está licenciado em CC BY-SA</p><p>(Cabeça e Pescoço)</p><p>Correlacionar:</p><p>(Cabeça e Pescoço)</p><p>Intervenção associado ao Dry Needling</p><p>Agulhamento</p><p>As áreas designadas (vermelho) dentro da parte superior das costas, ombro e braço que pode abranger a dor ali referida pelos pontos gatilho miofascial.</p><p>Plexo braquial</p><p>Formado pelos ramos anteriores de C5 a C8 e T1.</p><p>Dá origem a toda a inervação do ombro e do membro superior.</p><p>5 nervos mais importantes que emergem do plexo braquial: N. axilar, N. músculo-cutâneo, N. radial, N. mediano, N. ulnar.</p><p>Correlacionar:</p><p>Torácica/Ombro</p><p>Correlacionar:</p><p>MS/Ombro</p><p>MS/Ombro</p><p>MS/Ombro</p><p>As	áreas</p><p>de	dor</p><p>referida cotovelo</p><p>na	região aos	 dedos</p><p>por pontos de gatilho</p><p>miofascial.</p><p>MS/Antebraço</p><p>MS/Antebraço</p><p>As áreas de dor referida</p><p>na região do tronco onde</p><p>o	paciente</p><p>descrever</p><p>por	pontos</p><p>pode</p><p>a	dor</p><p>de	gatilho</p><p>miofascial.</p><p>Plexo lombar</p><p>Plexo sacral</p><p>T1</p><p>flexor	profundo	dos	dedos intrínsecos da mão.</p><p>T2</p><p>Intercostais .</p><p>T3,T4,T5</p><p>Intercostais, serrátil posterior superior.</p><p>T6</p><p>Intercostais e</p><p>reto do abdome.</p><p>T7,T8</p><p>Intercostais, reto do abdome oblique externo.</p><p>T9,T10,T11</p><p>Intercostais	serrátil</p><p>superior		reto	do oblíquo	externo		e</p><p>posterior abdômen interno e</p><p>transverso do abdômen.</p><p>T12</p><p>Intercostais ret abdominal oblíquo externo e interno transverso do abdome quadrado lombar iliopsoas .</p><p>T1,T2</p><p>Coração / Coronária</p><p>T3 / T4</p><p>Pulmão</p><p>T4</p><p>Vesícula Biliar</p><p>T5</p><p>Estômago</p><p>T6</p><p>Pâncreas</p><p>T7</p><p>Baço</p><p>T8</p><p>Fígado</p><p>T9</p><p>Supra Renais</p><p>T10</p><p>Intestino Delgado / Duodeno</p><p>T11, T12</p><p>RINS/ Intestino</p><p>Tronco/Coluna Vertebral</p><p>Tronco/Abdomen</p><p>Áreas de dor referida (vermelhas) dentro da parte inferior da região do tronco e pelve.</p><p>Máx</p><p>Máx</p><p>Máx</p><p>Máx</p><p>Med</p><p>Mín</p><p>Máx</p><p>Tronco/Pelve</p><p>(vermelho)	no</p><p>Áreas	de	dor	referida</p><p>quadril,</p><p>coxa, e regiões do joelho</p><p>pacientes</p><p>onde	os</p><p>podem	descrever</p><p>dor</p><p>miofascial.</p><p>MI/Coxa/Joelho</p><p>MI/Coxa/ Joelho</p><p>Áreas de dor referida (vermelhas) dentro da perna, tornozelo e região do pé onde os pacientes podem descrever dor miofascial.</p><p>Perna</p><p>Perna</p><p>Perna</p><p>Referências</p><p>Travel JG, Simons DG, Simons LS. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual-Upper Half of</p><p>Body. Baltimore, Md: Wiliams & Wilkins; 1999.</p><p>SALGADO, A. S. I. Eletrofisioterapia, São Paulo, 2015.</p><p>SIMONS DG. Understanding effective treatments of myofascial trigger points. J of Body and Movem Ther. 2002;6(2),81-88.</p><p>SHAH JP, DANOFF JV, DESAI MJ, et al. Biochemicals associated with pain and inflammation are elevated in sites</p><p>near to and remote from active myofascial trigger points. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89(1):16-23</p><p>VULFSONS, Simon; RATMANSKY, Motti; KALICHMAN, Leonid. Trigger Point Needling: Techniques and Outcome. Rd Gerwin, section Editor, 2012</p><p>FRICTON JR, AUVINEN MD, DYKSTRA D, SCHIFFMAN E. Myofascial syndrome electromyographic changes</p><p>associated with local twtich response. Arch Phys Med Rehabil. 1985;66:314-317.</p><p>Referências</p><p>CARVALHO AV, GROSSMANN E, FERREIRA FR, JANUZZI E E FONSECA RM. O emprego do agulhamento seco no</p><p>tratamento da dor miofascial mastigatória e cervical. Rev Dor. São Paulo, 2017 jul-set;18(3):255-60</p><p>UNVERZAGT C, BERGLUND K , THOMAS JJ. Agulhamento seco para dor de ponto morfoscial: comentário clínico. Int J Sports Phys Ther . 2015 jun; 10 (3): 402-418. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4458928/)</p><p>BANDY WD, NELSON R, BEAMER L. Comparação do agulhamento seco vs. Sham no desempenho do salto vertical. Int J Sports Phys Ther . Outubro de 2017; 12 (5): 747-751. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5685412/)</p><p>TANG L, LI Y, QIANG-MIN H, YANG Y. O agulhamento seco nos pontos de gatilho miofasciais reduz a espasticidade crônica do ombro pós-AVC. Regen Neural Res . 2018 abr; 13 (4): 673-676. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5950677/)</p><p>GONZALÉZ-PEREZ LM, et al. Agulha profunda e seca de pontos-gatilho localizados no músculo pterigóideo lateral: eficácia e segurança do tratamento para o manejo da dor miofascial e da disfunção temporomandibular. Med Oral Patol Oral Cir Bucal . 2015 maio; 20 (3): e326-e333.</p><p>Referencias bibliográficas</p><p>AGNE, J. E. Eletroterapia , Santa Maria, 2015/16.</p><p>AGRIPINO, M. E. J. Efeito hipoalgésico da corrente alternada de média frequência em quilohertz (Aussie) em indivíduos saudáveis: Aracaju, 2017. 66 f.: il. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) – Universidade Federal de Sergipe, 2017.</p><p>BARRETO, A. A. Efeito do ultrassom terapêutico sobre o crescimento ósseo das epífises, distal do fêmur e proximal da tíbia em rattus norvegicus. [São Paulo], Tese (doutorado)- Faculdade de Medicina Botucatu, Universidade Estadual Paulista, 2009.</p><p>Boer MD, Seynnes OR, di Prampero PE et al (2008) Efect of 5 weeks horizontal bed rest on human muscle thickness and</p><p>architecture of weight bearing and non-weight bearing muscles. Eur J Appl Physiol 104:401–407.</p><p>Brocklehurst P, Tickle M, Glenny AM, Lewis MA, Pemberton MN, Taylor J, Walsh T, Riley P, Yates JM (2012) Systemic interventions for recurrent aphthous stomatitis (mouth ulcers). Cochrane Database Syst Rev 9:CD005411</p><p>Curtis D, Fallows S, Morris M, McMakin C (2010) The efficacy of frequency specific microcurrent therapy on delayed onset muscle soreness. J Bodyw Mov Ther 14:272–279.</p><p>Chattopadhyay A, Shetty KV (2011) Recurrent aphthous stomatitis. Otolaryngol Clin North Am 44:79–88</p><p>Dyer SM, Crotty M, Fairhall N, et al. A critical review of the longterm disability outcomes following hip fracture. BMC Geriatr. 2016;16(1):158. doi:10.1186/s12877-016-0332-0</p><p>Referencias bibliográficas</p><p>Mallagutti W. Feridas: Conceito e Atualidades. São Paulo: Martinari, 2014.</p><p>Mallagutti W, Tárzia C K. Curativos, Estomias e Dermatologia: uma Abordagem Multiptofissional. São Paulo: Martinari, 2014.</p><p>Mester E, Spiry T, Szende B, Tota JG (1971) Effect of laser rays on wound healing. Am J Surg 122:532–535</p><p>Miloro M, Halkias LE, Mallery S, Travers S, Rashid RG (2002) Low-level laser effect on neural regeneration in Gore-Tex tubes. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 93:27–34.</p><p>Nishizawa Y, Hata T, Takemasa I, et al. Benefícios clínicos da cirurgia laparoscópica de incisão única para delirium pós-operatório em</p><p>pacientes idosos com câncer de cólon. Surg Endosc . 2018; 32 (3): 1434-1440.</p><p>Lowe AS, Walker MD, Cowan R, Baxter GD. Therapeutic ultrasond and woul closure : lack of healing effect on x-ray irradiated wound in murine skin. Arch. Phys. Med. Rehabil., Chicago. 2001;82(11):1507-11.</p><p>Oakley EM. Applications of contínuos beam ultrasound at therapeutic levels. Physiotherapy, London. 1978;64:169-73</p><p>Thiago Fonseca PEREIRA, T. F.; RODRIGUES, P. L.; YAMADA, E. F. Relato de caso: comparação entre laserterapia e estimulação</p><p>elétrica de alta voltagem em úlcera de superfície. Espírito Santo (2009): [S.n.].</p><p>G r a t o	p e l a	a t e n ç ã o	d e	t o d o s 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