POP PREVENÇÃO DE LPP

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<p>1.</p><p>PROCEDIMENTO</p><p>OPERACIONAL PADRÃO – POP</p><p>Núcleo de Segurança do Paciente</p><p>Página 01 de 08</p><p>Código: 18</p><p>MEDIDAS PREVENTIVAS PARA LPP</p><p>Revisão: 08/2024</p><p>Aprovação: 08/2022</p><p>Setor: HIPS</p><p>1. Definição</p><p>A definição internacional do National pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) LPP e um dano localizado</p><p>na pele e/ou tecidos moles subjacentes, geralmente sobre uma proeminência óssea ou relacionada ao uso</p><p>de dispositivo medico ou a outro artefato. A lesão pode se apresentar em pele integra ou como lesão aberta</p><p>e pode ser dolorosa. A lesão ocorre como resultado da pressão intensa e / ou prolongada em combinação</p><p>com o cisalhamento. A tolerância do tecido mole a pressão e ao cisalhamento pode ser afetada pelo</p><p>microclima, nutrição, perfusão, comorbidades e pele sua condição.</p><p>A prevenção da lesão por pressão é mais importante que as propostas de tratamento, visto que o custo é</p><p>menor e o risco para o paciente é praticamente inexistente. O conhecimento e entendimento da definição,</p><p>causas e fatores de risco por parte dos profissionais da saúde se fazem necessário, a fim de se implantar</p><p>medidas de prevenção e tratamento mais eficazes.</p><p>Lembrando que agora, o termo lesão por pressão deve ser utilizado por todos os profissionais de saúde,</p><p>pois descreve com mais precisão as lesões em peles intactas e ulceradas. As LPPs não ocorrem em pessoas</p><p>saudáveis, uma vez que a pressão prolongada e a isquemia, ao provocarem desconforto e dor, fazem com</p><p>que o individuo se movimente em busca de alivio, mesmo quando em sono profundo. As LPPs podem</p><p>desenvolver-se em 24 horas ou levar ate cinco dias para se manifestar. Portanto todos os profissionais de</p><p>saúde responsáveis pela prevenção da lesão devem estar familiarizados com os princípios fatores de risco</p><p>para formação a LPP. Nos indivíduos que ficam impossibilitados de se movimentar, ocorrem pressões</p><p>excessivas que fazem os capilares se colapsarem. Em conseqüência, o fluxo de sangue e de nutriente e</p><p>interrompido, que pode levar à isquemia local, eventualmente, a necrose celular, desencadeando a</p><p>formação da LPP.</p><p>Em geral, aceita-se que a pressão mantida por um período de duas horas pode ocasionar uma lesão</p><p>isquêmica. Pacientes com grave comprometimento do estado geral podem desenvolver lesões em tempo</p><p>inferior a duas horas. Quando a pressão cutânea e superior a pressão capilar media (32 mmHg) em</p><p>indivíduos sadios, ocorre isquemia local, caracterizada por edema, eritema, erosão e ulceras.</p><p>A diminuição da vascularização pela oclusão dos vasos durante intenso período de pressão, em</p><p>determinada área do corpo, ocasiona redução do fluxo sanguínea, responsável por nutri e oxigenar os</p><p>tecidos. Em conseqüências desses fatores, ocorre isquemia tecidual, e a gravidade dos danos a pele e aos</p><p>tecidos mais profundos, músculos e vasos esta relacionada a duração e a intensidade da pressão.</p><p>Classificação da lesão por pressão – LPP</p><p>Lesão por pressão Estagio 1:</p><p>Pele integra com eritema que não embranquece pele integra com área localizada de eritema que não</p><p>embranquece e que pode parecer diferente em pele de cor escura. Presença de eritema que embranquece ou</p><p>mudanças na sensibilidade, temperatura ou consistência (endurecimento) podem preceder as mudanças</p><p>visuais. Mudanças na cor não incluem descoloração púrpura ou castanha; essas podem indicar dano</p><p>tissular profundo.</p><p>Lesão por pressão Estagio 2:</p><p>Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme. O leito da ferida e viável, de coloração</p><p>rosa ou vermelha, úmido e pode também apresentar- se como uma bolha intacta ( preenchida com</p><p>escudado seroso) ou rompido. O tecido adiposo e tecidos profundos não são visíveis. Tecido de</p><p>granulação, esfacelo e escara não estão presentes. Essas lesões geralmente resultam de microclima</p><p>inadequado e cisalhamento da pele na região da pélvis e no calcâneo. Esse estagio não deve ser usado para</p><p>descrever as lesões de pele associadas à umidade, incluindo a dermatite associada a incontinência, a</p><p>dermatite intertriginosa, a lesão de pele, queimaduras por abrasão, dermatite associada a incontinência,</p><p>maceração ou escoriação.</p><p>Lesão por pressão Estagio 3:</p><p>Perda da pele em sua espessura total na qual a gordura e visível e, freqüentemente, tecido de granulação e</p><p>epibole (lesão com bordas enroladas) estão presentes. Esfacelo e/ ou escara pode estar visível. A</p><p>profundidade do dano tissular varia conforme a localização anatômica; áreas com adiposidade e túneis.</p><p>Não há exposição de fascia, músculo, tendão, ligamentos, cartilagem e/ ou osso.Quando o esfacelo ou</p><p>escara prejudica a identificação da extensão da perda tissular, deve-se classificá-la como lesão por pressão</p><p>não classificável.</p><p>Lesão por pressão Estagio 4:</p><p>Perda da pele em sua espessura total e perda tissular perda da pele em sua espessura total e perda tissular</p><p>com exposição ou palpação direta da fascia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso. Esfacelo e /</p><p>ou escara pode estar visível. Epibole (lesão com bordas enroladas), descolamento e ou túneis ocorrem</p><p>freqüentemente. A profundidade varia conforme a localização anatômica. Quando o esfacelo ou escara</p><p>prejudica a identificação da extensão da perda tissular, deve-se classificá-lo como lesão por pressão não</p><p>classificável.</p><p>Lesão por pressão Não classificável:</p><p>Perda da pele em sua espessura total e perda tissular não viável perda da pele em sua espessura total e</p><p>perda tissular na qual a extensão do dano pode ser confirmada porque esta encoberta pelo esfacelo ou</p><p>escara. Ao ser removido (esfacelo ou escara). Lesão por pressão em estagio 3 ou estagio 4 ficara aparente.</p><p>Escara estável (isto e, seca aderente, sem eritema ou flutuação) em membro isquêmico ou calcâneo não</p><p>deve ser removida.</p><p>Lesão por pressão tissular profunda: descoloração vermelha escura, marrom ou púrpura, persistente e que</p><p>não embranquece.</p><p>Pele intacta ou não, com área localizada e persistente de descoloração vermelha escura, marrom ou</p><p>púrpura que não enfraquece ou separação epidérmica que mostra lesão com leito escurecido ou bolha com</p><p>exsudado sanguinolento. Dor e mudanças na temperatura freqüentemente precedem as alterações de</p><p>coloração da pele. A descoloração temperatura freqüentemente precede as alterações de coloração da pele</p><p>de tonalidade mais escuras. Essa lesão resulta de pressão intensa e/ou prolongada e de cisalhamento na</p><p>interface osso músculo. A ferida pode evoluir rapidamente e revelar a extensão atual da lesão tissular ou</p><p>resolver sem perda tissular.Quando tecido necrótico, tecido subjacentes estão visíveis, isso indica lesão por</p><p>pressão com perda total de tecido (lesão por pressão não classificável ou estagio 3 ou estagio 4 ).Não se</p><p>deve utilizar a categoria lesão por pressão tissular profunda (LPTP) para descrever condições vasculares,</p><p>traumáticas, neuropáticas ou dermatológicas.</p><p>Lesão por pressão relacionada a Dispositivo Medico:</p><p>Essa Terminologia descreve a etiologia da lesão. A lesão por pressão relacionada a dispositivo médico</p><p>resulta do uso de dispositivos criados e aplicados para fins diagnósticos e terapêutico. A lesão por pressão</p><p>resultante geralmente apresenta o padrão ou forma do dispositivo. Essa lesão deve ser categorizada usando</p><p>o sistema de classificação de lesões por pressão.</p><p>Lesão por pressão em Membranas Mucosas:</p><p>A lesão por pressão em membranas mucosas e encontrada quando há histórico de uso de dispositivos</p><p>médicos no local do dano. Devido a anatomia do tecido, essas lesões não podem ser categorizadas.</p><p>2. Finalidades</p><p> Atender a meta internacional de reduzir o risco de lesão por pressão respaldada pelo programa</p><p>Nacional de Segurança do Paciente (PNSP);</p><p> Promover a prevenção de ocorrência de lesão por pressão em paciente internados;</p><p> Instituir um instrumento de avaliação de risco informatizado e estabelecer condutas conforme o escore</p><p>para evitar que o paciente desenvolva lesões por pressão.</p><p>3. Indicação</p><p>No momento da admissão hospitalar diariamente durante o período de internamento seguindo a</p><p>classificação de grau de dependência do paciente.</p><p>4. Materiais e Equipamento</p><p> Relógio de</p><p>parede de reposição de decúbito a cada 02 horas;</p><p> Colchões de espuma especificas ou pneumático e alivia dores de pressão;</p><p> Escala de Braden;</p><p> Barreira de proteção;</p><p> Hidrocoloides;</p><p> Identificação de risco na placa de identificação do leito, na falha de identificação do paceinte no</p><p>prontuário.</p><p>Descrição do Procedimento</p><p>APLICAÇÃO DA ESCALA DE BRADEN NOMOMENTO DA ADMISSÃO</p><p>RISCO Pontuação na Escala de Branden</p><p>Risco Baixo 13 a 14 pontos</p><p>Risco Moderado 15 a 18 pontos</p><p>Risco Alto 10 a 12 pontos</p><p>Risco muito alto 9 pontos</p><p>Classificar os pacientes quanto ao grau de dependência:</p><p>Classificação Definição Avaliação</p><p>Paciente</p><p>Independente</p><p>São aqueles que não necessitam de auxilio para</p><p>suas atividades rotineiras.</p><p>A cada 7 dias</p><p>Paciente semi</p><p>dependentes</p><p>São aqueles que necessitam de ajuda para as</p><p>atividades rotineiras, tais como banhar-se,</p><p>vestir-se, alimentar-se deambular.</p><p>A cada 48 horas</p><p>Paciente</p><p>dependente</p><p>São aqueles que apresentam impedimento para</p><p>realizar todas as atividades rotineiras da sua</p><p>vida diária.</p><p>A cada 24 horas</p><p>1. Aplicar a escala de Branden (conforme anexo) para todos os pacientes internados;</p><p>2. Realizar a checagem, junto ao paciente, antes de qualquer atendimento ou procedimento garantindo</p><p>ser o paciente para o qual se destina o procedimento;</p><p>3. Planejar e prescrever os cuidados com a pele ação a ser realizada pelo enfermeiro.;</p><p>4. Executar os cuidados de enfermagem ação a ser realizada pela equipe de enfermagem.</p><p>5. Reavaliar todos os pacientes.</p><p>Identificação do paciente de risco:</p><p> Pacientes imobilizados, acamados ou dependentes de locomoção por cadeira de rodas são</p><p>especialmente de risco;</p><p> Fatores etiológicos intrínsecos: deficiências nutricionais, idade avançada e o stress</p><p> Emocional;</p><p> Fatores extrínsecos: umidade, fricção e cisalhamento.</p><p>5.2 INSPECIONAR E HIDRATAR PELE</p><p>Observar a pele durante o tempo de internação do paciente na unidade.</p><p>Cuidados com a pele planejamento e prescrição de cuidados:</p><p> Inspecionar sistematicamente a pele, particularmente nos locais de proeminências ósseas – os locais</p><p>clássicos de LP são a região sacral (em decúbito dorsal), trocanter maior do fêmur (decúbito lateral),</p><p>tuberosidade do ísquio (sentado), calcâneos (decúbito dorsal) e maléolos externos (decúbito lateral);</p><p> Registrar sistematicamente as alterações da pele; limpar regularmente a pele com água e sabão</p><p>evitando força mecânica e fricção;</p><p> Atentar para queixa de dor ou desconforto;</p><p> Hidratar regularmente a pele preferencialmente com produtos hidratantes e lubrificantes; não</p><p>massagear proeminências ósseas; evitar a exposição da pele à umidade, como fezes e urina,</p><p>transpiração e exsudato;</p><p> Evitar a exposição da pele a extremos de frio ou calor; utilizar protetores de pele, se necessário, tais</p><p>como: membranas, filmes transparentes ou curativos de hidrocolóide;</p><p> Utilizar dispositivos redutores de pressão (bolsas ou colchões de ar, gel, colchão piramidal (caixa de</p><p>ovo);</p><p> Observar dobras nas roupas de cama.</p><p>5.3 MOBILIZAÇÃO DO PACIENTE</p><p>Planejamento e prescrição de cuidados:</p><p> Determinar a freqüência do reposicionamento levando em consideração as variáveis relacionadas ao</p><p>paciente, tais como: tolerância tecidual, nível de atividades e mobilidade, condição clinica global</p><p>(presença de comorbidades) dor e idade;</p><p> Reposicionar o paciente conforme relógio afixado na parede (2 em 2 horas);</p><p> Manter cuidados durante a mobilização: evitar posicioná-lo sobre proeminência óssea reposicioná-lo</p><p>de forma a aliviar ou redistribuir a pressão, evitar contato direto com dispositivos médicos;</p><p> Utilizar colchão com espuma especifica ou pneumático e alivia dores de pressão;</p><p> Utilizar travesseiros ou almofadas de espuma para manter as proeminências ósseas fora de contato</p><p>direto com a cama ou com outras proeminências;</p><p> Manter os lençóis esticados, limpos e secos, assim como as roupas de uso pessoal;</p><p> Solicitar avaliação e acompanhamento da fisioterapia, sempre que se julgar necessário;</p><p> Atentar para o alivio da pressão (almofada) antes de colocar paciente na poltrona;</p><p> Estimular e orientar sempre que possíveis movimentos ativos e passivos do paciente no leito;</p><p> Distribuir o peso da perna ao longo da região posterior, sem colocar pressão sobre tendão de Aquiles,</p><p>mantendo o joelho com ligeira flexão.</p><p>5.4 AVALIAÇÃO E MANUTENÇÃO NUTRICIONAL</p><p>Avaliar o estado nutricional e diagnosticar deficiências, encorajar a ingesta líquida e dietas adequadas e, se</p><p>necessário, suplementação alimentar.</p><p>5.5 CUIDADOS COM A INCONTINÊNCIA URINÁRIA</p><p>Se a pessoa não tem controle da urina use fraldas descartáveis ou absorventes e troque a roupa assim que</p><p>possível.</p><p>5.6 USO DE COXINS PARA PROTEÇÃO DE PROEMINÊNCIAS ÓSSEA</p><p>Travesseiros ou almofadas de espuma devem ser usadas para manter as proeminências ósseas (como os</p><p>joelhos) longe de contato direto um com o outro. Os calcanhares devem ser mantidos levantados da cama</p><p>usando um travesseiro debaixo da panturrilha ou barriga da perna.</p><p>5.7 ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM</p><p>Enfermeiro:</p><p> Identificar situações de risco por pressão para pacientes internados com aplicação da escala de Braden;</p><p> Identificar o risco de lesão por pressão;</p><p> Registrar em prontuário os fatores predisponentes os riscos de lesão por pressão;</p><p> Definir intervenções prescrição de acordo com risco identificado;</p><p> Reavaliar o risco de desenvolvimento de lesão por pressão diariamente;</p><p> Quando necessário, solicitar avaliação multiprofissional (nutrição, fisioterapia, fonoaudióloga,</p><p>psicologia, odontologia).</p><p>Auxiliar e/ou técnico de Enfermagem:</p><p>Identificar e comunicar situações de risco de lesões por pressão para paciente internados;</p><p>Conferir o risco na falha de identificação do paciente;</p><p>Executar prescrição de Enfermagem comunicando efetividade do cuidado;</p><p>Registrar em observações complementares os cuidados.</p><p>MEDIDAS PREVENTIVAS PARA LESÃO POR PRESSÃO CONFORME</p><p>CLASSIFICAÇÃO DE RISCO</p><p>Os fatores de risco identificados na fase de avaliação fornecem informações para o desenvolvimento do</p><p>plano de cuidados. Segue as recomendações das medidas preventivas conforme a classificação de risco:</p><p>Risco baixo (15 a 18 pontos na escala de Branden)</p><p> Cronograma de mudança de decúbito;</p><p> Otimização da mobilização;</p><p> Proteção do calcanhar;</p><p> Manejo da umidade, nutrição, fricção e cisalhamento, bem como uso de superficeis de redistribuição</p><p>de pressão.</p><p>Risco moderado (13 a 14 pontos na escala de braden)</p><p> Continuar as intervenções do risco baixo;</p><p> Mudança de decúbito com posicionamento a 30 graus.</p><p>Risco alto (10 a 12 pontos na escala de Branden)</p><p> Continuar as intervenções do risco moderado;</p><p> Mudança de decúbito freqüente;</p><p> Utilização de coxins de espuma para facilitar a lateralização a 30 graus.</p><p>Risco muito alto (9 pontos na escala de Braden)</p><p> Continuar as intervenções do risco alto;</p><p> Utilização de superfícies de apoio dinâmico;</p><p> Manejo de dor.</p><p>6. Equipe</p><p>Enfermeiros e técnicos de enfermagem do Hospital Inácia Pinto dos Santos.</p><p>Referências:</p><p>ARCHER, E. Procedimentos e Protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.</p><p>POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de Enfermagem. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsivier, 2009.</p><p>Maternidade Escola da UFRJ - Divisão de enfermagem. Procedimento Operacional Padrão:</p><p>Administração de Medicação por Via Subcutânea em Adultos. Universidade Federal de Rio de</p><p>Janeiro.</p><p>BRASIL. Ministério da saúde; Agencia Nacional de Vigilância Sanitária; Protocolo para prevenção de</p><p>ulcera por pressão.</p><p>EBSERH. Procedimento operacional padrão (POP) Mecanismos para prevenção de lesões por pressão.</p><p>Elaborado por:</p><p>Enfª: Verônica</p><p>Leal Cavalcante</p><p>Coord. Núcleo</p><p>de Segurança</p><p>do paciente</p><p>(anteriormente)</p><p>Revisado por:</p><p>Enfª Lidiangela</p><p>Santana da</p><p>Conceição</p><p>Coord. Do Núcelo</p><p>de Segurança do</p><p>Paciente</p><p>Revisado por:</p><p>Enfª. Selma</p><p>Cedraz (SCIH)</p><p>Coord. do</p><p>Serviço de</p><p>Controle de</p><p>Infecção</p><p>Hospitalar</p><p>(SCIH)</p><p>Aprovado por:</p><p>Enfª. Juliana Bahia</p><p>Rigaud</p><p>Coord. Geral de</p><p>Enfermagem</p><p>Aprovado por:</p><p>Drª. Andrea Alencar</p><p>Diretora Médica</p><p>e</p><p>Técnica do Complexo</p><p>Materno Infantil</p>