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<p>ANATOMIA DENTAL INTERNA</p><p>A cavidade pulpar, situada geralmente no centro dos dentes é formada pela câmara pulpar e canal</p><p>radicular.</p><p>Estruturas Dentárias</p><p>Coroa, raiz, esmalte, dentina, câmara pulpar, cemento, canal radicular e ápice.</p><p>Cavidade Pulpar</p><p>No que diz respeito ao canal radicular, ele tem início no término da câmara pulpar em dentes com</p><p>apenas um canal, na altura do colo anatômico do dente. Dentes com mais de um canal, os canais</p><p>radiculares se iniciam no assoalho da câmara pulpar. Composição da câmara pulpar: assoalho, teto e</p><p>paredes axiais (mesial, vestibular, distal e palatina ou lingual). Assim sendo, dependendo do número de</p><p>canais que o dente contém, o número de faces que compõem a câmara pulpar pode se alterar.</p><p>Sistema de Canais Radiculares (SCR)</p><p>O sistema de canais radiculares não é formado exclusivamente por canais únicos, e sim por um</p><p>emaranhado de canais composto pelo canal principal, cavo inter-radicular, recorrente, lateral ou</p><p>adventício, reticular, colateral ou bifurcado, interconduto, secundário, acessório e delta apical, como</p><p>explicado a seguir.</p><p>Delta Apical</p><p>O canal radicular não é único, baseado em sua estrutura divide-se em canal dentinário e canal</p><p>cementário. Ambos os canais se unem pelos vértices, configurando a junção cemento-dentina-canal</p><p>(CDC) dando, geralmente, o formato de cones truncados, com o canal dentinário representando quase</p><p>todo o conduto radicular e o canal cementário constituindo aproximadamente cerca de 1 milímetro de</p><p>distância do forame apical.</p><p>CIRURGIA DE ACESSO</p><p>A cavidade pulpar é composta pela câmara pulpar e canal radicular, assim sendo, para que possamos</p><p>visualizar e acessar de maneira livre e direta os canais radiculares é necessário primeiramente atingir a</p><p>câmara pulpar.</p><p>Os objetivos da Cirurgia de Acesso são:</p><p>• Acessar os canais de forma livre e direta sem interferência de paredes.</p><p>• Remover todo o teto da câmara pulpar, permitindo a visualização adequada e impedindo que restos</p><p>pulpares, necróticos ou material obturador do canal radicular se alojem entre as paredes axiais e o teto</p><p>da câmara pulpar.</p><p>• Visualizar os canais sem danificar a entrada destes bem como o assoalho da câmara pulpar. Quando</p><p>preservado o assoalho e a entrada dos canais, a entrada de instrumentos será facilitada, pois estes</p><p>podem deslizar em direção ao canal sem dificuldade.</p><p>• Dar expulsividade à parede mesial dos dentes posteriores, facilitando o acesso de instrumentos nos</p><p>canais mesiais, além de favorecer a iluminação e visualização destes.</p><p>Antes de iniciarmos a abertura coronária é necessário realizar o exame radiográfico do dente a ser</p><p>tratado.</p><p>ACESSO À CÂMARA PULPAR</p><p>O acesso à câmara pulpar também é conhecido por trepanação da câmara pulpar. Para isso,</p><p>precisamos realizar alguns procedimentos:</p><p>• Ponto de Eleição</p><p>Local escolhido para se iniciar a cirurgia de acesso. Nos incisivos e caninos está localizado na face</p><p>lingual ou palatina, enquanto nos pré-molares e molares está situado na face oclusal.</p><p>• Pré-Cavidade</p><p>Após a escolha do ponto de eleição, iniciaremos a confecção de uma cavidade inicial, chamada de</p><p>pré-cavidade, que terá uma forma específica para cada dente. Ela será o início da forma de</p><p>contorno que será determinada ao término do acesso à câmara pulpar. 'o</p><p>• Direção de Trepanação</p><p>Uma vez posicionada no ponto de eleição, a broca deverá seguir a forma da pré cavidade e se</p><p>aprofundar em uma direção determinada, visando atingir a parte mais volumosa da câmara pulpar.</p><p>Esta será a direção de trepanação e será feita com brocas específicas em alta rotação, de acordo</p><p>com a fase do acesso e tamanho da coroa dental. Utilizamos as brocas esféricas diamantadas de</p><p>haste longa, sendo que seu diâmetro varia de acordo com a amplitude da câmara pulpar, por</p><p>exemplo, dentes com câmara pulpar ampla, utilizaremos brocas com diâmetro maior. O diâmetro</p><p>das brocas também poderá variar e m função da dimensão da coroa dental, por exemplo, nos</p><p>incisivos centrais inferiores utilizaremos brocas de diâmetro menor que nos incisivos centrais</p><p>superiores.</p><p>• Forma de Contorno</p><p>A forma de contorno é dada pela remoção do teto da câmara pulpar e varia de acordo com a</p><p>anatomia interna de cada dente. É representada por uma forma geométrica pré-determinada para</p><p>cada grupo dental.</p><p>• Forma de Conveniência</p><p>A forma de conveniência é a adaptação da forma de contorno às características particulares de</p><p>cada dente. Ou seja, consiste no alisamento das paredes axiais, na remoção de projeções de dentina</p><p>na entrada dos canais radiculares e no desgaste de determinadas paredes, trazendo maior</p><p>conveniência no acesso aos canais radiculares. Esta será a forma final da cavidade de acesso.</p><p>Incisivos superiores</p><p>Ponto de Eleição: situa-se imediatamente abaixo do cíngulo, em relação à borda incisal.</p><p>Forma de Contorno: Triangular, com a base voltada para a incisal.</p><p>Direção de Trepanação: 45º em relação ao longo eixo do dente, tomando uma direção mais paralela</p><p>em relação ao longo eixo à medida que a broca vai penetrando em direção à câmara pulpar.</p><p>Ao atingir a câmara pulpar realizamos a remoção do teto da mesma. Inicialmente faremos</p><p>movimentos de tração no sentido incisal com as costas da broca esférica e depois utilizaremos a</p><p>broca Endo-Z paralelamente às paredes axiais da câmara pulpar.</p><p>Forma de Conveniência: Após a conclusão da cirurgia de acesso, esta deverá apresentar uma forma</p><p>triangular, com a base voltada para incisal. Em dentes com câmara pulpar ampla, esta figura</p><p>geométrica é maior. Por sua vez, em dentes com câmara pulpar reduzida, esta forma triangular pode</p><p>ser alterada, apresentando uma forma reduzida e, por vezes, sendo substituída por uma forma</p><p>ligeiramente ovalada.</p><p>A cirurgia de acesso para os incisivos centrais e laterais superiores seguem os mesmos passos. A</p><p>diferença entre eles diz respeito ao tamanho do acesso, sendo menor nos incisivos laterais.</p><p>Incisivos inferiores</p><p>Ponto de Eleição: O ponto de eleição situa-se imediatamente acima do cíngulo, em relação</p><p>à borda incisal.</p><p>Forma de Contorno: Triangular, com a base voltada para a incisal.</p><p>Direção de Trepanação: 45º em relação ao longo eixo do dente, tomando uma direção</p><p>mais paralela em relação ao longo eixo à medida que a broca vai penetrando em</p><p>direção à câmara pulpar.</p><p>Ao atingir a câmara pulpar realizamos a remoção do teto da mesma. Inicialmente</p><p>faremos movimentos de tração no sentido incisal com as costas da broca esférica e</p><p>depois utilizaremos a broca Endo-Z paralelamente às paredes axiais da câmara pulpar.</p><p>Forma de Conveniência: Após a conclusão da cirurgia de acesso, esta deverá apresentar</p><p>uma forma triangular com a base voltada para incisal. Em dentes com câmara pulpar</p><p>ampla, esta figura geométrica é maior. Por sua vez, em dentes com câmara pulpar</p><p>reduzida, esta forma triangular pode ser alterada, apresentando uma forma reduzida e,</p><p>por vezes, sendo substituída por uma forma ligeiramente ovalada.</p><p>CANINOS SUPERIORES E INFERIORES</p><p>Ponto de Eleição: Nos superiores, o ponto de eleição situa-se imediatamente abaixo do</p><p>cíngulo, em relação à borda incisal. Nos inferiores, o ponto de eleição situa-se</p><p>imediatamente acima do cíngulo, em relação à borda incisal.</p><p>Forma de Contorno: Losangular, lanceolada ou em chama de vela.</p><p>Direção de Trepanação: 45º em relação ao longo eixo do dente, tomando uma direção</p><p>mais paralela em relação ao longo eixo à medida que a broca vai penetrando em</p><p>direção à câmara pulpar.</p><p>Ao atingir a câmara pulpar realizamos a remoção do teto da mesma. Inicialmente</p><p>faremos movimentos de tração no sentido incisal com as costas da broca esférica e</p><p>depois utilizaremos a broca Endo-Z paralelamente às paredes axiais da câmara pulpar.</p><p>Forma de Conveniência: Após a conclusão da cirurgia de acesso, esta deverá apresentar uma</p><p>forma losangular ou em chama de vela. Dependendo do volume da câmara pulpar, esta figura</p><p>geométrica pode ser maior ou menor.</p><p>PRÉ MOLARES SUPERIORES</p><p>Ponto de Eleição: O ponto de eleição situa-se na face oclusal, no centro do sulco principal.</p><p>Forma de Contorno: Elíptica, no sentido vestíbulo-palatino.</p><p>Direção de Trepanação: Paralela em relação ao longo eixo do dente. No primeiro pré molar</p><p>superior, à medida que a broca vai penetrando em direção à câmara pulpar, devemos tomar</p><p>uma direção ligeiramente inclinada em direção à raiz palatina, devido a maior incidência de</p><p>2 canais e 2 raízes neste dente e, desta forma, ao inclinar a broca desviamos do assoalho</p><p>da câmara pulpar e seguimos para o canal que geralmente é mais amplo, o canal palatino.</p><p>Ao atingir a câmara pulpar realizamos a remoção do teto da mesma. Inicialmente faremos</p><p>movimentos de tração no sentido oclusal com as costas da broca esférica e depois,</p><p>utilizaremos a broca Endo-Z paralelamente às paredes axiais da câmara pulpar.</p><p>Forma de Conveniência: Após a conclusão da cirurgia de acesso, esta deverá apresentar uma</p><p>forma elíptica no sentido vestíbulo-palatino.</p><p>PRÉ MOLARES INFERIORES</p><p>Ponto de Eleição: O ponto de eleição situa-se na face oclusal, no centro do sulco principal.</p><p>No primeiro pré molar inferior, devido à presença de uma ponte de esmalte, evitamos o</p><p>desgaste desta estrutura de reforço e iniciamos o acesso na fosseta mesial da face oclusal.</p><p>Além disso, nos pré molares inferiores, os canais estão localizados um pouco mais para a</p><p>mesial.</p><p>Forma de Contorno: Circular no primeiro pré molar inferior e oval no segundo.</p><p>Direção de Trepanação: Paralela em relação ao longo eixo do dente. No primeiro pré molar</p><p>inferior, à medida que a broca vai penetrando em direção à câmara pulpar, devemos tomar</p><p>uma direção ligeiramente inclinada em direção ao centro da coroa, devido a localização do</p><p>ponto de eleição mais para a mesial.</p><p>Ao atingir a câmara pulpar realizamos a remoção do teto da mesma. Inicialmente faremos</p><p>movimentos de tração no sentido oclusal com as costas da broca esférica e depois</p><p>utilizaremos a broca Endo-Z paralelamente às paredes axiais da câmara pulpar.</p><p>Forma de Conveniência: Após a conclusão da cirurgia de acesso, esta deverá apresentar</p><p>uma forma circular (primeiro pré molar inferior) ou oval (segundo pré molar inferior).</p><p>MOLARES SUPERIORES</p><p>Ponto de Eleição: O ponto de eleição situa-se na face oclusal, no centro da fosseta mesial no</p><p>primeiro molar e na fosseta central no segundo molar.</p><p>Forma de Contorno: Triangular, com base voltada para a face vestibular.</p><p>Direção de Trepanação: Paralela em relação ao longo eixo do dente. À medida que a broca vai</p><p>penetrando em direção à câmara pulpar devemos tomar uma direção ligeiramente inclinada em</p><p>direção à raiz palatina, devido à presença do assoalho da câmara pulpar nos molares superiores,</p><p>desta forma, ao inclinar broca, desviamos do assoalho e seguimos para o canal que geralmente</p><p>é mais amplo, o canal palatino.</p><p>Ao atingir a câmara pulpar realizamos a remoção do teto da mesma. Inicialmente faremos</p><p>movimentos de tração no sentido oclusal com as costas da broca esférica e depois utilizaremos</p><p>a broca Endo-Z paralelamente às paredes axiais da câmara pulpar.</p><p>Forma de Conveniência: Após a conclusão da cirurgia de acesso, esta deverá apresentar uma</p><p>forma triangular com base voltada para a vestibular.</p><p>1º molar superior 2º molar superior</p><p>Molares inferiores</p><p>Ponto de Eleição: O ponto de eleição situa-se na face oclusal, no centro do sulco</p><p>principal.</p><p>Forma de Contorno: Trapezoidal, com base maior voltada para a face mesial.</p><p>Direção de Trepanação: Paralela em relação ao longo eixo do dente. À medida que a broca vai</p><p>penetrando em direção à câmara pulpar devemos tomar uma direção ligeiramente inclinada</p><p>em direção à raiz distal, devido à presença do assoalho da câmara pulpar nos molares</p><p>inferiores, desta forma, ao inclinar broca, desviamos do assoalho e seguimos para o canal que</p><p>geralmente é mais amplo, o canal distal. Ao atingir a câmara pulpar realizamos a remoção do</p><p>teto da mesma. Inicialmente faremos movimentos de tração no sentido oclusal com as</p><p>costas da broca esférica e depois utilizaremos a broca Endo-Z paralelamente às paredes</p><p>axiais da câmara pulpar.</p><p>Forma de Conveniência: Após a conclusão da cirurgia de acesso, esta deverá apresentar uma</p><p>forma trapezoidal com base maior voltada para a mesial. Entretanto, dependendo do</p><p>diâmetro vestíbulo-lingual do canal distal, esta forma pode se assemelhar a um retângulo,</p><p>forma de conveniência também obtida quando a raiz distal apresentar dois canais.</p><p>O acesso geralmente situa-se mais para a porção mesial da face oclusal e um pouco mais</p><p>para a porção vestibular.</p><p>De forma semelhante aos molares superiores, devemos realizar um desgaste compensatório</p><p>na parede mesial da abertura coronária, tornando esta parede expulsiva, facilitando a</p><p>visualização da câmara pulpar, bem como a introdução dos instrumentos endodônticos.</p><p>1º molar 2º molar</p><p>Odontometria e Esvaziamento</p><p>A odontometria é a etapa onde realizamos a mensuração do comprimento de trabalho do dente.</p><p>Essa etapa é chamada de Odontometria/ Esvaziamento, momentos que ocorrem durante a prática</p><p>clínica, a porção radicular dos dentes é formada por tecido dentinário e externamente pelo tecido</p><p>cementário e ambos se unem apicalmente na junção conhecida como CDC (Junção Cemento-</p><p>Dentina-Canal). A área de atuação deve ser restrita apenas ao canal dentinário.</p><p>Radiograficamente não conseguimos visualizar a junção CDC e não podemos percebê-la ao</p><p>acessar o endodonto com os instrumentos endodônticos, é importante a determinação do</p><p>comprimento de trabalho (CT). O ponto de maior constrição do canal radicular, conhecido por</p><p>junção cemento-dentina-canal (ou junção CDC) está aquém do vértice anatômico geralmente</p><p>cerca de 1,0 mm. Sendo assim, devemos distar em torno de um 1,0 mm da nossa referência</p><p>radiográfica, que é o vértice radiográfico, para trabalharmos no canal dentinário com segurança.</p><p>TÉCNICA ODONTOMÉTRICA</p><p>A técnica odontométrica da UNINOVE é a técnica radiográfica de Ingle (1957) modificada.</p><p>Nessa técnica, para a determinação da odontometria iremos utilizar radiografias e alguns cálculos</p><p>que serão empregados visando minimizar a chance de erros causados por possíveis distorções nas</p><p>radiografias.</p><p>Nesta radiografia inicial podemos mensurar a primeira medida odontométrica, o comprimento</p><p>aparente do dente (CAD), o qual denominamos aparente por não sabermos se é real, já que foi</p><p>calculado utilizando uma imagem radiográfica. Esta tomada radiográfica deve ser realizada com o</p><p>auxílio de um posicionador radiográfico, pela técnica do paralelismo, já que esta técnica apresenta</p><p>menor distorção.</p><p>Para estabelecer o CAD, adotamos duas referências confiáveis: uma apical (vértice radiográfico) e</p><p>outra oclusal/incisal; mensuramos a distância entre essas duas referências com auxílio de uma</p><p>régua plástica flexível transparente, negatoscópio e lupa de aumento.</p><p>Ponto de referência</p><p>Nos dentes anteriores o ponto de referência será na borda incisal, enquanto nos posteriores, será</p><p>na ponta de cúspide respectiva ao canal.</p><p>No que diz respeito às limas, seu cabo ou limitadores de silicone (stops) deverão estar calibrados</p><p>na medida desejada e os mesmos devem sempre respeitar o ponto de referência escolhido.</p><p>Pela técnica de Ingle modificada, após a determinação do CAD e antes da introdução do</p><p>primeiro instrumento endodôntico, devemos subtrair 5mm, como margem de segurança,</p><p>desta medida (CAD) obtendo agora o Comprimento Inicial (CI).</p><p>Com o cálculo do CI, iremos previamente realizar o esvaziamento até esta medida e</p><p>posteriormente selecionar uma lima do tipo K, compatível com a anatomia do dente, que</p><p>fique bem adaptada (justa) nesse comprimento (CI).</p><p>Para transferirmos essa medida para as limas, podemos utilizar limitadores de silicone, se</p><p>necessário, e sempre confirmaremos a medida do instrumento na régua endodôntica</p><p>milimetrada. Calibrado o instrumento no CI e posicionado no canal, uma nova radiografia</p><p>deve ser realizada, agora pela técnica da Bissetriz Excêntrica, incidindo o feixe de Rx na</p><p>região apical. A técnica</p><p>do paralelismo também poderá ser usada nas radiografias</p><p>transoperatórias (com o isolamento absoluto em posição) se houver a disponibilidade de um</p><p>posicionador radiográfico endodôntico.</p><p>Obtida a imagem radiográfica com o instrumento no CI, devemos mensurar uma nova</p><p>medida, o X, que corresponde à medida da ponta do instrumento até o vértice radiográfico,</p><p>ou seja, o quanto faltou para que o instrumento alcançasse a referência mais apical,</p><p>novamente com o auxílio de uma régua plástica flexível transparente, negatoscópio e lupa de</p><p>aumento. O valor do X deverá ser somado ao CI, medida que denominamos como</p><p>Comprimento do Dente (CD). O tratamento endodôntico deve respeitar o limite do canal</p><p>dentinário, portanto iremos subtrair 1 mm do CD e assim obtemos o Comprimento de</p><p>Trabalho (CT). O CT calculado deve ser confirmado, posicionando-se uma lima do tipo K</p><p>compatível com a anatomia do dente, que fique bem adaptada (justa) nesta medida. Realiza-</p><p>se então uma nova radiografia pela técnica da Bissetriz Excêntrica ou pela técnica do</p><p>Paralelismo (com uso do posicionador radiográfico endodôntico),confirmando se esse</p><p>instrumento está 1 mm aquém do vértice radiográfico.</p><p>Resumindo:</p><p>TÉCNICA ODONTOMÉTRICA (Ingle modificada, 1957)</p><p>1- Mensurar CAD</p><p>2- CI= CAD ? 5mm</p><p>3- Mensurar X em mm</p><p>4- CD= CI + X</p><p>5- CT= CD - 1,0mm</p><p>DENTES BIRRADICULARES E MULTIRRADICULARES</p><p>Durante a odontometria de dentes birradiculares como os primeiros pré-molares superiores,</p><p>podemos ter a sobreposição das imagens radiográficas dos canais vestibular e palatino. Para tal</p><p>situação e sempre que estivermos diante de sobreposições vestíbulo-linguais/palatinas, iremos</p><p>realizar tomadas radiográficas pela técnica de Clark, modificando a angulação horizontal do feixe</p><p>de RX em torno de 20 graus, para dissociar as raízes.</p><p>ESVAZIAMENTO</p><p>A primeira etapa técnica do tratamento endodôntico envolve a cirurgia de acesso (CA), que</p><p>nos permite adentrar no interior da câmara pulpar e também o acesso ao conteúdo do(s)</p><p>canal(is) radicular(es). Esta etapa ocorre junto com a Odontometria durante à prática clínica.</p><p>O ato de esvaziar envolve remover/retirar algo, deixando este local vazio.</p><p>PULPECTOMIA</p><p>A pulpectomia é uma manobra cirúrgica e radical que envolve a extirpação do tecido pulpar vital</p><p>hígido ou inflamado, com o objetivo de permitir a manutenção do dente na cavidade bucal e a</p><p>preservação do coto pulpo-periodontal que contribuirá para o processo de reparação biológica.</p><p>As indicações clínicas da pulpectomia podem envolver situações como:</p><p>a) exposição pulpar: durante a remoção de tecido cariado, execução de preparos cavitários ou</p><p>exposições por traumas;</p><p>b) situações onde o tecido pulpar está inflamado de forma irreversível, por exemplo, dentes com</p><p>cáries profundas ou dentes portadores de patologia pulpar que não permitem que o tecido pulpar</p><p>retorne à sua função normal;</p><p>c) dentes com comprometimento periodontal com envolvimento posterior do endodonto;</p><p>d) dentes hígidos com indicação protética de retentor intra-radicular, necessitam de tratamento</p><p>endodôntico.</p><p>Manobra de Pulpectomia</p><p>Uma vez estabelecido o diagnóstico clínico e definido o plano de tratamento, que necessita da</p><p>pulpectomia, iremos anestesiar o paciente com a técnica e o sal anestésico mais adequados para</p><p>o caso, realizaremos o isolamento relativo e absoluto, embrocamento do campo operatório,</p><p>cirurgia de acesso e iniciaremos o esvaziamento da polpa viva (pulpectomia), sempre irrigando/</p><p>aspirando com hipoclorito de sódio 1%.</p><p>Após a CA, a remoção da polpa coronária (pulpotomia) deve ser realizada com curetas afiadas,</p><p>facilitando assim o acesso e a visualização da polpa radicular. Após a pulpotomia, corte da polpa</p><p>coronária, o preparo cervical deve ser realizado com brocas de largo e, para adentrarmos o canal</p><p>neste momento, a medida a ser utilizada, para inserirmos qualquer instrumento, é o CI</p><p>(CAD-5mm), portanto, iremos esvaziar o conteúdo pulpar até essa medida da seguinte forma:</p><p>com uma lima do tipo K de fino calibre, calibrada no CI,descola-se o tecido pulpar de todas as</p><p>paredes dentinárias, sendo que essa lima deve transladar ao longo de todas as paredes do canal;</p><p>após o descolamento, uma lima do tipo Hedströem (H), calibrada no CI, é inserida e a mesma</p><p>será responsável pelo corte da polpa radicular (pulpectomia até CI) e para tal emprega-se</p><p>movimentos de pressão e tração oclusal/incisal, na tentativa de trazer esse tecido pulpar.</p><p>Após o esvaziamento até o CI, uma lima compatível com a anatomia do dente, que fique bem</p><p>adaptada (justa) no CI, deve ser posicionada no canal, uma nova radiografia deve ser realizada,</p><p>agora pela técnica da Bissetriz Excêntrica, incidindo o feixe de Rx na região apical. A técnica do</p><p>paralelismo também poderá ser usada nas radiografias transoperatórias (com o isolamento</p><p>absoluto em posição) se houver um posicionador radiográfico endodôntico. Obtida a imagem</p><p>radiográfica com o instrumento no CI, devemos mensurar uma nova medida, o X, que</p><p>corresponde à medida da ponta do instrumento até o vértice radiográfico, ou seja, o quanto</p><p>faltou para que o instrumento alcançasse a referência mais apical. O valor do X deverá ser</p><p>somado ao CI, medida que denominamos como Comprimento do Dente (CD). O tratamento</p><p>endodôntico deve respeitar o limite do canal dentinário, portanto iremos subtrair 1 mm do CD e</p><p>assim obtemos o Comprimento de Trabalho (CT). Com auxílio de uma lima do tipo K de fino</p><p>calibre, calibrada no CT (calculado), descola-se o tecido pulpar de todas as paredes dentinárias,</p><p>sendo que essa lima deve transladar ao longo de todas as paredes do canal; após o</p><p>descolamento, posicionamos uma lima do tipo K que fique bem adaptada (justa) no CT e uma</p><p>nova radiografia deve ser realizada, pela técnica da Bissetriz Excêntrica, confirmando se esse</p><p>instrumento está 1 mm aquém do vértice radiográfico. Com o CT confirmado, utilizamos uma</p><p>lima H, calibrada no CT, realizamos o corte da polpa radicular, com movimentos de pressão e</p><p>tração oclusal/incisal, agora até o CT, desde que o canal a ser esvaziado seja amplo e reto. Em</p><p>canais curvos ou atrésicos, essa lima deverá ser substituída por uma do tipo K Flex e a polpa</p><p>será removida por esmagamento contra as paredes dentinárias.</p><p>PENETRAÇÃO DESINFETANTE (PD)</p><p>A penetração desinfetante é a manobra de esvaziamento de dentes com polpa mortificada. Esta</p><p>manobra deverá ser executada com cautela para não levar os microrganismos presentes no interior</p><p>da cavidade pulpar e seus subprodutos para a região periapical, e para tanto, devemos neutralizar o</p><p>conteúdo séptico do canal gradativamente, com uso de hipoclorito de sódio 1% e de uma lima de</p><p>fino calibre.</p><p>Manobra de Penetração Desinfetante (PD)</p><p>Iremos anestesiar o paciente com a técnica e o sal anestésico mais adequados para o caso,</p><p>realizaremos o isolamento relativo e absoluto, embrocamento do campo operatório, cirurgia de</p><p>acesso e iniciaremos o esvaziamento da polpa morta (penetração desinfetante), sempre</p><p>irrigando/aspirando com hipoclorito de sódio 1%. Após a CA, irriga-se fartamente a câmara pulpar</p><p>com hipoclorito de sódio 1%, aspirando todo o conteúdo necrótico e microbiano, seguido do</p><p>preparo cervical com brocas de largo também na presença de hipoclorito de sódio 1%. Finalizado</p><p>o preparo cervical, inunda-se novamente o canal com hipoclorito de sódio 1% e com auxílio de</p><p>uma lima tipo K de fino calibre (#10) faremos a agitação dessa substância química aumentando</p><p>sua área de contato com os restos microbianos e teciduais. A penetração desinfetante deve ser</p><p>realizada gradativamente, de 2 mm em 2 mm, sempre renovando o hipoclorito de sódio 1%, a</p><p>cada 2 mm avançados, até atingir o CI. Nesta etapa, selecionamos uma lima compatível com a</p><p>anatomia do dente, que fique bem adaptada (justa) no CI, posicionamos no canal e uma nova</p><p>radiografia deve ser realizada, agora pela técnica da Bissetriz Excêntrica, incidindo o feixe de Rx</p><p>na região apical. A técnica do paralelismo também poderá ser usada nas radiografias</p><p>transoperatórias</p><p>(com o isolamento absoluto em posição) se houver a disponibilidade de um</p><p>posicionador radiográfico endodôntico. Obtida a imagem radiográfica com o instrumento no CI,</p><p>devemos mensurar uma nova medida, o X, que corresponde à medida da ponta do instrumento</p><p>até o vértice radiográfico, ou seja, o quanto faltou para que o instrumento alcançasse a</p><p>referência mais apical. O valor do X deverá ser somado ao CI, medida que denominamos como</p><p>Comprimento do Dente (CD). O tratamento endodôntico deve respeitar o limite do canal</p><p>dentinário, portanto iremos subtrair 1 mm do CD e assim obtemos o Comprimento de Trabalho</p><p>(CT). Inunda-se novamente o canal com hipoclorito de sódio 1% e com auxílio de uma lima tipo K</p><p>de fino calibre (#10), calibrada agora no CT, faremos a agitação dessa substância química</p><p>aumentando sua área de contato com os restos microbianos e teciduais. A penetração</p><p>desinfetante deve ser realizada gradativamente, de 2 mm em 2 mm, sempre renovando o</p><p>hipoclorito de sódio 1%, a cada 2 mm avançados, até atingir o CT. Selecionamos uma lima</p><p>compatível com a anatomia do dente, que fique bem adaptada (justa) no CT, posicionamos no</p><p>canal e uma nova radiografia deve ser realizada, confirmando se esse instrumento está 1 mm</p><p>aquém do vértice radiográfico, confirmando então o CT.</p><p>Essa manobra deve ocorrer passivamente, evitando-se levar o conteúdo tóxico necrótico e</p><p>microbiano para as imediações do periápice, o que pode gerar um pós-operatório desfavorável.</p><p>Para finalizar o esvaziamento até o CT, devemos lembrar que em casos que envolvem patologias</p><p>de polpa viva, devemos primeiramente confirmar a medida do CT para depois realizar o corte da</p><p>polpa, enquanto que em casos que envolvem patologias de polpa mortificada, devemos primeiro</p><p>confirmar a medida do CT para em seguida finalizar o esvaziamento</p><p>Resumo</p><p>PULPECTOMIA</p><p>1- Mensurar o CAD</p><p>2- Lima K de fino calibre, descolar a polpa até o CI= CAD - 5</p><p>3- Radiografia para mensurar o X, com Lima K (justa) no CI</p><p>4- Lima K de fino calibre, descolar a polpa até o CT calculado</p><p>5- Radiografia com Lima K (justa) para confirmar o CT</p><p>6- Confirmado o CT, fazer o corte com uma lima H</p><p>PENETRAÇÃO DESINFETANTE</p><p>1- Mensurar o CAD</p><p>2- Lima K de fino calibre, agitando a SQA, de 2 em 2 mm, até o CI= CAD - 5</p><p>3- Radiografia para mensurar o X, com Lima K (justa) no CI</p><p>4- Lima K de fino calibre, agitando a SQA, de 2 em 2 mm, até o CT calculado.</p><p>5- Radiografia com Lima K (justa) para confirmar o CT</p><p>Limas</p><p>06 08 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 70 80 90 100 110 120 130 140</p><p>Série especial. 1ª série. 2ª série. 3ª série.</p><p>Cabo Haste intermediária Parte ativa</p><p>Número de série</p><p>(Calibre da lima)</p><p>Cursor/Stop Ponta da Lima</p><p>(Ativa ou inativa)</p><p>Substâncias Químicas Auxiliares - sqa</p><p>O tratamento endodôntico envolve uma sequência de procedimentos, a sanificação, desinfecção</p><p>e modelagem dos canais radiculares. A diferença está na presença de microrganismos na polpa</p><p>necrosada, na irritação causada por remanescentes do tecido necrótico e na dificuldade de</p><p>remoção de todo este conteúdo necrótico do interior do sistema de canais radiculares (SCR).</p><p>Canais preparados corretamente devem apresentar paredes lisas em toda sua extensão. Os</p><p>termos limpeza e modelagem são diferentes, mas durante o preparo químico cirúrgico (PQC)</p><p>deverão ser realizados concomitantemente.</p><p>O desgaste produz uma lama dentinária, também denominada como magma dentinário, a</p><p>remoção do magma dentinário impede o crescimento de microrganismos, além de permitir</p><p>que os materiais obturadores se adaptem melhor às paredes do conduto, facilitando a adesão</p><p>do cimento à dentina radicular, melhorando o vedamento e reduzindo a infiltração tanto apical</p><p>como coronária.</p><p>Uma solução irrigadora deve apresentar as seguintes propriedades para desempenhar a função</p><p>esperada:</p><p>• Molhabilidade (umectação, baixa tensão superficial)</p><p>• Ação antimicrobiana</p><p>• Solvente de matéria orgânica e inorgânica</p><p>• Prevenir a formação do magma dentinário ou eliminá-lo</p><p>• Ação lubrificante a fim de facilitar a ação dos instrumentos</p><p>• Promover o aumento da permeabilidade dentinária</p><p>• Biocompatibilidade tecidual</p><p>As soluções são são:</p><p>1. AGENTES ANTIMICROBIANOS:</p><p>a. Hipoclorito de Sódio (várias concentrações)</p><p>b. Clorexidina 2%</p><p>2. AGENTES DESMINERALIZANTES:</p><p>a. EDTA 17%</p><p>b. Ácido Cítrico 15%</p><p>3. ASSOCIAÇÃO DE FÁRMACOS</p><p>a. Endo- PTC</p><p>b. EDTA-T</p><p>4. IRRIGAÇÃO E ASPIRAÇÃO</p><p>a. Antes da MIC</p><p>b. Antes da Obturação</p><p>Protocolo de irrigação final:</p><p>• Irrigação com 5ml da solução de hipoclorito de sódio 1%;</p><p>• Irrigação com 5ml EDTA 17%;</p><p>• Nova irrigação com 5ml da solução de hipoclorito de sódio 1%;</p><p>Aspirar o conteúdo do interior do canal com a cânula grossa primeiramente, seguida da</p><p>aspiração com a cânula fina e por último, utilizar os cones de papel absorventes estéreis,</p><p>calibrados no CT.</p><p>IRRIGAÇÃO E ASPIRAÇÃO</p><p>Devem ser realizados simultaneamente, representada pela corrente líquida no interior da</p><p>cavidade pulpar e pela sucção de fluidos e partículas sólidas</p><p>OBJETIVOS:</p><p>• Redução do número de microrganismos.</p><p>• Remoção de detritos.</p><p>• Manter em suspensão as partículas presentes no interior dos canais radiculares,</p><p>facilitando sua remoção por meio da aspiração.</p><p>• Manter umedecidas e lubrificadas as paredes dos canais radiculares facilitando a ação</p><p>dos instrumentos.</p><p>Fatores que influenciam a eficiência da irrigação e aspiração:</p><p>• Anatomia do canal radicular</p><p>• Calibre das cânulas de irrigação</p><p>• Volume da solução utilizada</p><p>• Renovação constante da solução</p><p>KIT de IRRIGAÇÃO/ ASPIRAÇÃO</p><p>• seringas descartáveis plásticas esterilizadas tipo luer-lock de 5 mL</p><p>• agulhas descartáveis para irrigação (INJEX 25 X 0,4mm ou Endo-Eze)</p><p>• Kit de aspiração Flex Suctor ENDODÔNTICO - ANGELUS</p><p>PREPARO QUÍMICO-CIRÚRGICO - PQC</p><p>O Preparo Químico-Cirúrgico (PQC) visa a modelagem e a sanificação do Sistema de Canais</p><p>Radiculares (SCR) por meio do uso de instrumentos e Substâncias Químicas Auxiliares (SQA).</p><p>Durante o PQC realizamos a ampliação do canal anatômico em um canal cirúrgico, sendo que o</p><p>canal cirúrgico deverá conter em toda a sua extensão o canal anatômico e apresentar-se</p><p>ligeiramente cônico, com paredes lisas e divergentes no sentido ocluso/incisal. Enquanto os</p><p>instrumentos executam a parte cirúrgica, a parte química do PQC se deve ao uso das SQA que</p><p>atuarão promovendo a sanificação, ou seja, a limpeza e a desinfecção. Durante a limpeza visa-</p><p>se a remoção de qualquer sujidade do interior do canal e o termo desinfecção remete</p><p>especificamente à eliminação de microrganismos.</p><p>Preparo Químico-Cirúrgico em Canais Retos - PREPARO SERIADO</p><p>O preparo químico cirúrgico utilizado em canais retos denomina-se Preparo Seriado, e nesta</p><p>técnica o corte dentinário é realizado com limas tipo K, seguindo a sequência padrão dos</p><p>instrumentos.</p><p>Escolher a lima inicial, deve estar adaptado às paredes do canal no CT.</p><p>Dentes portadores de polpa viva trabalharemos com esse primeiro instrumento (lima inicial) e mais</p><p>três (1°+ 3) e para polpa morta o primeiro instrumento e mais quatro (1°+ 4).</p><p>Desta forma, para dentes portadores de polpa viva trabalharemos com o primeiro instrumento, mais</p><p>três e mais o de preparo apical (1°+ 3+ PA) e para polpa mortificada o primeiro, mais quatro e mais</p><p>o de preparo apical (1°+ 4+ PA). Questões anatômicas também podem servir de critério para escolha</p><p>dos instrumentos de início e término do PQC, por exemplo, nos incisivos laterais superiores, não é</p><p>recomendado uso de instrumentos com calibres superiores ao #40, pois estes podem alterar a</p><p>anatomia original da porção apical.</p><p>A lima endodôntica deve ser apreendida com os dedos polegar e indicador, e a sua introdução no</p><p>interior do canal envolve, além de um ponto de apoio, a cinemática endodôntica conhecida como</p><p>movimento de penetração, que consiste em movimentos de ¼ de volta para a direita e ¼ de</p><p>volta para a esquerda com ligeira pressão em direção apical, atingindo assim o comprimento de</p><p>trabalho</p><p>previamente determinado.</p><p>Protocolo de irrigação final:</p><p>1 Irrigação com 5ml da solução de hipoclorito de sódio 1%;</p><p>2 Irrigação com 5ml EDTA 17%;</p><p>3 Nova irrigação com 5ml da solução de hipoclorito de sódio 1%;</p><p>Preparo Químico-Cirúrgico em Canais Curvos - PREPARO ESCALONADO</p><p>A modelagem em canais curvos será realizada com limas do tipo K flexível, previamente pré-</p><p>curvadas com auxílio de uma gaze ou aparato próprio.</p><p>Da mesma maneira que foi realizado para canais retos, faremos a anestesia, isolamento relativo e</p><p>absoluto, cirurgia de acesso, preparo cervical, odontometria e, estando o canal radicular repleto da</p><p>SQA (Hipoclorito de Sódio 1%), iniciaremos o Preparo Escalonado.</p><p>No preparo escalonado os instrumentos com calibres #15, #20 e #25 irão trabalhar como em um</p><p>preparo seriado, todos alcançando o CT, renovando sempre a SQA e avançando-se na série</p><p>conforme o instrumento apresentar-se ligeiramente folgado no interior do canal.</p><p>À partir do instrumento de calibre 30, os mesmos serão recuados do CT gradativamente de 1 em</p><p>1 mm (recuo programado), evitando dessa forma possíveis alterações na anatomia do terço apical.</p><p>A lima # 30 irá trabalhar no CT-1mm, posteriormente a lima #25 (lima memória) deverá ser</p><p>repassada, ou seja, recapitulada até o CT, minimizando a transição do preparo existente após o</p><p>recuo. A lima #35 irá atuar no CT-2mm, nova recapitulação com a lima #25 no CT e a lima #40</p><p>no CT-3mm, sempre procedendo a recapitulação com a lima #25 no CT.</p><p>Ao término do escalonamento, busca-se em dentes portadores de polpa viva uma finalização com</p><p>uma lima #30 no CT e nos dentes portadores de polpa mortificada #35 no CT. Em canais curvos</p><p>não se faz o PA.</p><p>Atenção à farta irrigação/aspiração com Hipoclorito de Sódio 1% ao longo de todo o preparo,</p><p>evitando assim a deposição de magma dentinário no terço apical.</p><p>Protocolo de irrigação final:</p><p>1 Irrigação com 5ml da solução de hipoclorito de sódio 1%;</p><p>2 Irrigação com 5ml EDTA 17%;</p><p>3 Nova irrigação com 5ml da solução de hipoclorito de sódio 1%;</p><p>Resumindo a Técnica Escalonada:</p><p>Lima #15 CT</p><p>Lima # 20 CT</p><p>Lima # 25 CT</p><p>Lima # 30 CT-1mm</p><p>Lima # 25 (Memória) CT (Recapitulação)</p><p>Lima # 35 CT-2mm</p><p>Lima # 25 (Memória) CT (Recapitulação)</p><p>Lima # 40 CT-3mm</p><p>Lima # 25 (Memória) CT (Recapitulação)</p><p>POLPA VIVA</p><p>Lima #30 no CT</p><p>POLPA MORTA</p><p>Lima #30 e #35 no CT</p><p>Medicação Intracanal - MIC</p><p>Os princípios básicos da terapia endodôntica baseiam-se na limpeza e desinfecção do sistema</p><p>de canais radiculares para propiciar a reparação dos tecidos periapicais. O preparo químico-</p><p>cirúrgico (PQC) quando realizado corretamente promove uma eliminação expressiva dos</p><p>microrganismos presentes nos canais radiculares, no entanto, na maioria das vezes existe a</p><p>necessidade do uso de uma medicação intracanal (MIC) para potencializar o processo de</p><p>sanificação do sistema de canais radiculares, já que o PQC por si só pode não ser suficiente</p><p>para eliminar completamente esses microrganismos.</p><p>Portanto, os objetivos do uso da medicação intracanal são:</p><p>• reduzir o número de microrganismos que sobreviveram ao PQC;</p><p>• manter a sanificação conseguida no PQC;</p><p>• atuar como barreira físico-química contra a infecção ou reinfecção por</p><p>microrganismos;</p><p>• controlar a reação inflamatória;</p><p>• estimular a reparação periapical.</p><p>A escolha da medicação a ser utilizada dependerá:</p><p>• do estado patológico da polpa (VIVA ou MORTA);</p><p>• da fase do tratamento endodôntico (PQC incompleto ou completo);</p><p>• do tempo em que a medicação ficará no canal (curto ou longo).</p><p>Polpa Viva</p><p>A pulpectomia é o tratamento endodôntico de escolha para os dentes portadores de polpa viva. A</p><p>pulpectomia consiste na remoção do tecido pulpar por meio de um corte cirúrgico, o que provoca</p><p>uma agressão ao tecido pulpoperiodontal (coto pulpar) e, somado ao trauma do PQC e da</p><p>obturação endodôntica, pode promover uma reação inflamatória. Desta forma, o uso da</p><p>medicação intracanal colabora para a modulação deste processo inflamatório. Nestes casos,</p><p>utilizamos uma associação de anti-inflamatório e antibióticos tópicos para a manutenção do</p><p>ambiente asséptico dentro da cavidade pulpar.</p><p>O medicamento recomendado é o Otosporin®, composto por um antinflamatório corticosteróide</p><p>e dois antibióticos, em solução aquosa:</p><p>• Hidrocortisona - 10mg/ml (Corticosteróide);</p><p>• Sulfato de Neomicina - 5mg/ml (Antibiótico);</p><p>• Sulfato de Polimixina B - 10.000 UI (Antibiótico).</p><p>O corticosteróide é responsável por minimizar a sintomatologia pós-operatória, modulando o</p><p>processo inflamatório. Por sua vez, os antibióticos previnem uma possível infecção por</p><p>microrganismos.</p><p>Independente da etapa do tratamento endodôntico, com o PQC completo ou não, e em intervalos</p><p>de sessões de até 10 dias, a MIC empregada é o Otosporin®.</p><p>O tempo de ação desse medicamento é de 10 dias, por ser uma suspensão aquosa, portanto, em</p><p>intervalos maiores de 10 dias o curativo de demora indicado é o hidróxido de cálcio (Ca(OH)2)</p><p>em veículo viscoso, comercialmente chamado Callen® ou Callen PMCC®. A solubilidade do</p><p>Ca(OH)2 manipulado com um veículo viscoso é mais lenta, portanto, pode ser utilizado em casos</p><p>com intervalo de 30 dias.</p><p>No tratamento de urgência em dentes portadores de polpa viva:</p><p>- quando realizado somente a pulpotomia (remoção da polpa coronária), ou a pulpectomia alta</p><p>(até o comprimento do instrumento - CI) ou ainda a pulpectomia até comprimento de trabalho -</p><p>CT, indica-se sempre o Otosporin®.</p><p>Polpa Morta</p><p>Nos casos de polpa morta, o tratamento indicado é a penetração desinfetante, que consiste na</p><p>desinfecção do sistema de canais radiculares (SCR). O SCR é representado pelo canal principal,</p><p>canais acessórios e laterais, istmos e deltas apicais, que podem estar infectados, dificultando o</p><p>processo de eliminação dos microrganismos pelos instrumentos e pelas substâncias químicas</p><p>irrigadoras usadas durante o PQC. Considerando a dificuldade na sanificação por meio do PQC,</p><p>utilizamos a MIC como terapia auxiliar na eliminação de microrganismos. O medicamento mais</p><p>utilizado e pesquisado nos casos de polpa morta é a pasta de hidróxido de cálcio. Esta pasta</p><p>apresenta propriedades tais como: ação antimicrobiana, devido ao elevado pH proporcionado pela</p><p>liberação rápida de íons cálcio e hidroxila; antiexsudativa, pela ação higroscópica (capacidade de</p><p>absorver umidade); indutora da mineralização tecidual, por meio da ativação enzimática,</p><p>principalmente da fosfatase alcalina; e biocompatibilidade.</p><p>Este medicamento pode ser manipulado em veículo aquoso, viscoso e oleoso. O tipo de veículo</p><p>influencia na velocidade de difusão do medicamento, quanto mais viscoso e oleoso mais lenta é</p><p>a sua dissociação e maior o seu tempo de ação.</p><p>Dependendo da etapa do tratamento endodôntico, antes ou depois do PQC, utilizamos MIC</p><p>distintas:</p><p>• antes do PQC completo - indicamos o uso do hipoclorito de sódio 1%, por sua ação</p><p>antimicrobiana, no entanto, somente pode ser usado por até 10 dias. A pasta de hidróxido de</p><p>cálcio não está indicada, pois sua ação não é efetiva em um canal radicular infectado devido ao</p><p>pH ácido do microambiente, o que neutraliza seu efeito antimicrobiano dado por sua alta</p><p>alcalinidade.</p><p>• depois do PQC completo - indicamos a pasta de hidróxido de cálcio em veículo aquoso,</p><p>comercialmente chamada de Ultracal® (Ultradent).</p><p>Método de aplicação da MIC</p><p>Antes da aplicação da MIC, realizamos o protocolo de irrigação e aspiração com hipoclorito de</p><p>sódio 1% (5mL), seguido pelo uso de EDTA 17% (5mL) e novamente o hipoclorito de sódio 1% (5mL).</p><p>Em seguida, fazemos a secagem dos canais radiculares com cânulas grossas, cânulas finas e cones</p><p>de papel absorvente, estes do mesmo calibre da última lima do PQC, respeitando o comprimento</p><p>de trabalho (CT). Nos casos onde não foi realizado o PQC completo, a irrigação é feita somente</p><p>com hipoclorito de sódio 1%.</p><p>Otosporin®</p><p>- agitar o frasco de Otosporin;</p><p>- preencher uma seringa de 5ml (Ultradent ou descartável) com 1ml (5 gotas) de Otosporin;</p><p>- calibrar a ponta endo eze (Ultradent) 2 à 3mm aquém do CT</p><p>com o auxílio do stop de silicone;</p><p>- colocar a ponta calibrada dentro do canal até a referência incisal/oclusal estabelecida;</p><p>- aplicar o Otosporin no canal retrocedendo a ponta até fluir na câmara pulpar;</p><p>- remover o excesso de Otosporin da câmara pulpar com bolinha de algodão estéril;</p><p>- realizar o selamento provisório: umedecer levemente uma outra bolinha de algodão estéril com</p><p>PMCC* (paramonoclorofenol canforado), colocar na entrada do canal, cobrir a bolinha de algodão</p><p>com 1mm de cimento restaurador provisório à base de óxido de zinco (tipo Coltosol®) e</p><p>restaurar com no mínimo 5mm de altura de cimento ionômero de vidro;</p><p>- ajuste oclusal.</p><p>* medicamento antimicrobiano que atua por volatilização para garantir uma barreira extra no</p><p>selamento.</p><p>Hipoclorito de sódio 1%</p><p>- preencher uma seringa de 5ml (Ultradent ou descartável) com 1ml de hipoclorito de sódio 1%;</p><p>- calibrar a ponta 2 à 3mm aquém do CT com o auxílio de stop de silicone;</p><p>- colocar a ponta dentro do canal até a medida estipulada;</p><p>- aplicar no canal recuando a ponta em direção à coroa, até fluir na câmara pulpar;</p><p>- remover o excesso do hipoclorito de sódio 1% da câmara pulpar com bolinha de algodão estéril;</p><p>- realizar o selamento provisório: umedecer levemente uma outra bolinha de algodão estéril com</p><p>PMCC (paramonoclorofenol canforado), colocar na entrada do canal, cobrir a bolinha de algodão</p><p>com 1mm de cimento restaurador provisório à base de óxido de zinco (tipo Coltosol®) e</p><p>restaurar com no mínimo 5mm de altura de cimento ionômero de vidro;</p><p>- ajuste oclusal.</p><p>Pastas de Hidróxido de Cálcio (Ca(OH)2)</p><p>Ultracal® (Ultradent) O Ultracal é uma pasta de hidróxido de cálcio pronta para uso, que vem</p><p>acondicionada em seringas juntamente com pontas aplicadoras.</p><p>Sequência clínica:</p><p>- utilizar a ponta de comprimento compatível com o comprimento do canal;</p><p>- calibrar a ponta 2 à 3mm aquém do CT com o auxílio do stop de silicone;</p><p>- colocar a ponta dentro do canal até a medida estipulada;</p><p>- aplicar o Ultracal no canal retrocedendo a ponta até fluir na câmara pulpar;</p><p>- remover o excesso de Ultracal da câmara pulpar com bolinha de algodão estéril;</p><p>- realizar o selamento provisório: umedecer levemente uma outra bolinha de algodão estéril com</p><p>PMCC (paramonoclorofenol canforado), colocar na entrada do canal, cobrir a bolinha de algodão</p><p>com 1mm de cimento restaurador provisório à base de óxido de zinco (tipo Coltosol®) e restaurar</p><p>com no mínimo 5mm de altura de cimento ionômero de vidro;</p><p>- ajuste oclusal.</p><p>Callen® ou Callen PMCC® (SS White)</p><p>Estes medicamentos são apresentados em 2 tubetes: 1 tubete de glicerina e 1 tubete com o hidróxido de cálcio.</p><p>Sequência clínica:</p><p>- utilizar uma seringa com êmbolo rosqueável tipo ML (SS White);</p><p>- calibrar uma agulha longa 2 à 3mm aquém do CT;</p><p>- colocar o tubete de glicerina;</p><p>- girar o êmbolo para a direita até sair a glicerina (lubrificação da luz da agulha);</p><p>- trocar o tubete de glicerina pelo tubete de hidróxido de cálcio (Callen® ou Callen PMCC®);</p><p>- girar o êmbolo para a direita e desprezar toda a glicerina;</p><p>- ao fluir o Ca(OH)2, colocar a ponta dentro do canal até a medida estipulada (2 à 3mm aquém do CT);</p><p>- girar o êmbolo retrocedendo a ponta até fluir Ca(OH)2 na câmara pulpar;</p><p>- remover o excesso de Ca(OH)2 da câmara pulpar com bolinha de algodão estéril;</p><p>- realizar o selamento provisório: umedecer levemente uma outra bolinha de algodão estéril com PMCC</p><p>(paramonoclorofenol canforado), colocar na entrada do canal, cobrir a bolinha de algodão com 1mm de cimento</p><p>restaurador provisório à base de óxido de zinco (tipo Coltosol®) e restaurar com no mínimo 5mm de altura de</p><p>cimento ionômero de vidro;</p><p>- ajuste oclusal.</p><p>Em situações que a altura coronária remanescente não permite a colocação do cimento à base de óxido de zinco e</p><p>cimento ionômero de vidro, optamos pelo cimento ionômero de vidro que possui melhor adesividade e maior</p><p>resistência à compressão.</p><p>Resumo</p><p>Obturação</p><p>A obturação dos canais radiculares visa o preenchimento tridimensional, completo e hermético,</p><p>tanto no seu comprimento quanto na sua largura. A obturação deve preencher o espaço</p><p>anteriormente ocupado pela polpa, permitir o reparo biológico e possibilitar que os dentes</p><p>desempenhem suas funções normais, impedir a infiltração de exsudatos e consequentemente a</p><p>reinfecção do sistema de canais radiculares, criando um ambiente favorável para cicatrização</p><p>periapical.</p><p>A obturação do canal deve ficar estritamente limitada ao segmento do canal radicular, ou seja,</p><p>deve se limitar ao comprimento de trabalho (Limite do CT).</p><p>O momento oportuno para obturar o canal é de 48 horas (polpa viva) à 72 horas (polpa</p><p>mortificada) após o término do preparo químico cirúrgico (PQC). No momento da obturação, o</p><p>dente não pode apresentar dor, mobilidade, edema e/ou exsudato dentro do canal radicular.</p><p>Materiais Obturadores</p><p>Sólidos: cones de guta percha apresentam como principais propriedades, a plasticidade e sua</p><p>capacidade em obedecer os limites de trabalho. Composição: resina, cera, óxido de zinco,</p><p>aglutinantes, opacificadores e agentes corantes.</p><p>Além disso, deve ser de fácil remoção do canal, caso seja necessário realizar o retratamento. O</p><p>cone de guta percha deve apresentar baixa toxicidade, além de não favorecer o crescimento</p><p>bacteriano. A descontaminação do cone de guta percha deve ser realizada por meio da imersão</p><p>em hipoclorito de sódio a 1% durante 3 minutos e secagem dos mesmos em gaze estéril.</p><p>Plásticos: Na classificação dos materiais plásticos, encontram-se os cimentos. Estes cimentos</p><p>podem ser a base de Óxido de Zinco, Resinas Plásticas, Hidróxido de Cálcio ou Ionômero de vidro.</p><p>Os cimentos devem ser utilizados conjuntamente com o material obturador sólido (guta percha).</p><p>Assim, o cimento tem a função de preenchimento e selamento completo do sistema de canais</p><p>radiculares.</p><p>REQUISITOS DOS MATERIAIS OBTURADORES</p><p>• Radiopacidade: ser visível nas radiografias.</p><p>• Fácil manipulação e remoção: deve ser de fácil espatulação e solúvel em solvente.</p><p>• Não sofrer alterações volumétricas: deve permanecer dimensionalmente estável ou</p><p>expandir-se levemente quando tomar presa.</p><p>• Insolúvel aos fluidos bucais: o cimento não deve desintegrar-se quando em contato com</p><p>fluídos bucais ou apicais.</p><p>• Adaptar-se às paredes do conduto ou adesividade: esta é a propriedade mais desejável em</p><p>um cimento, promovendo um íntimo contato com a superfície dentinária.</p><p>• Ação antibacteriana: cimentos com alta ação antimicrobiana também podem ser tóxicos</p><p>aos tecidos periapicais, sua ação deve limitar-se a evitar o favorecimento de crescimento</p><p>microbiano..</p><p>• Bem tolerado pelos tecidos periapicais: todo cimento e seus componentes não podem</p><p>causar qualquer tipo de destruição tecidual ou morte celular. Os cimentos apresentam uma maior</p><p>toxicidade quando da sua manipulação inicial, que tende a diminuir após a sua presa e com o</p><p>passar do tempo.</p><p>• Ausência de manchamento: não devem causar manchamento futuros na coroa,</p><p>atualmente os cimentos à base de óxido de zinco e eugenol (OZE) e aqueles que contém</p><p>materiais pesados, como a prata, podem causar manchamento da dentina alterando a cor do</p><p>dente, mas também é verdade que essa possibilidade só acontece quando existe falha na limpeza</p><p>da câmara pulpar após a obturação.</p><p>Os materiais obturadores de eleição para a técnica que utilizamos, serão a guta percha e o</p><p>cimento de Grossman, que é um cimento à base de óxido de zinco e eugenol (OZE).</p><p>Vantagens da guta percha:</p><p>• Não sofre contração;</p><p>• Impermeável;</p><p>• Não favorece crescimento bacteriano;</p><p>• Radiopaca;</p><p>• Biocompatível com os tecidos periapicais;</p><p>• Não mancha os tecidos dentais;</p><p>• Passível de esterilização química;</p><p>• Fácil remoção do interior do canal.</p><p>Existe uma consistência ideal para o cimento tipo Grossman, essa consistência seria em ponto de</p><p>fio de 5,1 a 7,6 cm. Essa consistência é recomendada porque caso o cimento fique espesso</p><p>demais, a adaptação do cimento nas paredes do canal radicular será menor, reduzindo o</p><p>vedamento dos túbulos dentinários.</p><p>Por outro lado, se a consistência for fluida demais, o cimento</p><p>não será capaz de se aderir às paredes do canal. Nas duas situações, as propriedades do cimento</p><p>serão alteradas, afetando sua ação adequada como material obturador.</p><p>A proporção ideal deve ser (Pó - Líquido): 1,600g --------- 0,5ml ( tempo de trabalho de 20</p><p>minutos).</p><p>TÉCNICA DE OBTURAÇÃO</p><p>• Anestesia: anestesiar o paciente com no mínimo 1 tubete de anestésico local;</p><p>• Isolamento relativo e absoluto;</p><p>• Embrocamento: com clorexidina a 2% (paciente) ou iodo povidine (manenquim);</p><p>• Remoção do selamento provisório;</p><p>• Novo embrocamento;</p><p>• Remoção da medicação: por meio de irrigação com hipoclorito de sódio a 1%;</p><p>• Protocolo de irrigação com EDTA e hipoclorito de sódio a 1% (Milton).</p><p>A Obturação propriamente dita:</p><p>Seleção do cone principal:</p><p>O primeiro cone selecionado deve ser o cone correspondente a lima do preparo apical, ou a</p><p>última lima do PQC (Preparo Químico Cirúrgico) ou seja, o cone principal deverá ter o mesmo</p><p>calibre da última lima utilizada no preparo do canal, que chegou até o CT. Todavia, nem sempre a</p><p>estandardização das limas coincide com a dos cones principais. Visto isto, teremos que executar</p><p>testes para comprovar a adaptação desse cone a toda superfície do canal, principalmente a</p><p>adaptação ao ápice do dente a ser obturado.</p><p>Após a seleção do cone principal e antes de iniciar os testes, devemos colocá-lo em um dappen</p><p>com hipoclorito de sódio a 1% , por 3 minutos, para a desinfecção.</p><p>Deverão ser realizados 3 testes na seguinte sequência: teste visual, teste táctil e teste</p><p>radiográfico.</p><p>Teste Visual: o cone deve ter a mesma medida do Comprimento de Trabalho (CT) e quando</p><p>colocado dentro do canal radicular, com o auxílio da pinça Perry, a marcação da medida (CT)</p><p>deve atingir o ponto de referência. Enquanto o cone não passar no teste visual, não podemos</p><p>passar para o próximo teste.</p><p>Teste Táctil: com o auxílio da pinça Perry, o cone principal deve ser tracionado no sentido oclusal</p><p>ou incisal com o objetivo de verificar se o cone principal está travando (oferecendo uma</p><p>pequena resistência à tração) na região apical. Após o cone ser aprovado no teste táctil,</p><p>podemos passar para o próximo teste.</p><p>Teste Radiográfico: com o cone principal em posição, após ter passado pelo teste visual e táctil,</p><p>deve ser realizada a radiografia do dente para confirmar se o cone principal está adaptado e no</p><p>comprimento adequado, o CT (comprimento de trabalho). Esta radiografia é chamada de</p><p>RADIOGRAFIA DA PROVA DO CONE.</p><p>Podem existir situações adversas na prova do cone, quando da realização dos testes visual, táctil</p><p>e radiográfico, como por exemplo:</p><p>O cone não atinge o CT. Quando o cone não atinge o CT, devemos tentar os passos a seguir,</p><p>nesta ordem:</p><p>• Testar outros cones de mesmo calibre.</p><p>• Retificar o PA.</p><p>• Testar um cone de menor calibre.</p><p>• Refazer o PQC.</p><p>O cone atinge o CT mas não trava. Quando o cone atinge o CT mas não trava, devemos tentar os</p><p>passos a seguir, nesta ordem:</p><p>• Devemos testar outros cones de mesmo calibre.</p><p>• Testar cones de calibre maior.</p><p>• Caso o cone de calibre maior não chegue no CT, devemos cortar com uma lâmina de</p><p>bisturi, de milímetro em milímetro, o cone que anteriormente chegava ao CT mas não travava,</p><p>até obter o travamento do cone na medida do CT e no ponto de referência adotado.</p><p>• Refazer o PA.</p><p>Após a realização da prova do cone, composta pelos três testes, devemos colocar os cones acessórios</p><p>ou secundários em um dappen com hipoclorito de sódio a 1% , por 3 minutos, para a desinfecção.</p><p>O protocolo de irrigação será refeito: Irrigação com 5 mL de hipoclorito de sódio 1% e aspiração</p><p>contínua com a cânula mais calibrosa. Em seguida, devemos irrigar com 5mL de EDTA para remover</p><p>possíveis restos de magma dentinário e aumentar a permeabilidade da dentina dentro canal</p><p>radicular, melhorando a penetração do cimento dentro dos túbulos dentinários, promovendo assim o</p><p>melhor vedamento de todo conduto radicular. Novamente, com mais 5mL de hipoclorito de sódio a</p><p>1%, faremos uma última irrigação para a retirada do material produzido pela ação do EDTA.</p><p>O próximo passo será a secagem do canal radicular com cânula de aspiração (maior calibre, seguido</p><p>pela cânula de menor calibre) e cone de papel estéril do mesmo calibre do cone principal, pois o</p><p>conduto deve estar seco para receber o cimento com o cone principal e cones acessórios.</p><p>INÍCIO DA OBTURAÇÃO</p><p>Materiais: Placa de vidro despolida; Espátula 24 flexível; Cimento (pó e líquido); Espaçadores digitais</p><p>(calibrados 2 a 3mm aquém da medida do CT); Cones secundários.</p><p>Espatulação do cimento para obturação do canal radicular: deverá ser executada uma espatulação</p><p>homogênea por toda placa de vidro despolida até obtermos um cimento com a consistência de</p><p>"ponto de fio".</p><p>PINCELAMENTO DAS PAREDES DO CANAL</p><p>Com o espaçador digital calibrado ou com o cone principal, devemos levar o cimento ao interior do</p><p>canal, realizando um pincelamento das paredes dentinárias.</p><p>COLOCAÇÃO DO CONE PRINCIPAL E SECUNDÁRIOS OU ACESSÓRIOS</p><p>Colocar o cone principal com cimento de Grossman na medida do CT e se certificar quanto a</p><p>marcação da medida do CT na referência incisal ou oclusal, também confirmando, por meio de um</p><p>novo teste táctil, se o cone está travado.</p><p>Condensação Lateral: Devemos inserir os espaçadores calibrados criando espaços para colocação de</p><p>outros cones (secundários ou acessórios), fazendo a condensação lateral da guta percha contra as</p><p>paredes do canal radicular, até o preenchimento completo de todo o espaço. Os espaçadores</p><p>apresentam calibres diferentes e, durante a condensação lateral, a utilização dos espaçadores deve</p><p>ser do de maior calibre que alcance as proximidades do CT, para o espaçador de menor calibre.</p><p>Quando não for possível inserir mais cones secundários no interior do canal, devemos realizar uma</p><p>radiografia para avaliar a qualidade da obturação, verificando se não há nenhum espaço dentro do</p><p>canal radicular onde falte cimento ou cone secundário. Esta radiografia é chamada de</p><p>RADIOGRAFIA DO PENACHO OU RADIOGRAFIA DE QUALIDADE DA OBTURAÇÃO. Após a</p><p>confirmação da qualidade da obturação por meio desta radiografia, devemos realizar o corte do</p><p>penacho na entrada do canal radicular.</p><p>Condensação Vertical: Essa condensação deverá ser realizada na sequência do corte do penacho, com</p><p>a finalidade de eliminar todos os possíveis espaços dentro do canal, bem como promover a</p><p>compactação da guta percha, dessa vez, no sentido apical. Essa compactação deverá ser realizada</p><p>com os condensadores apicais ou também chamados de calcadores de Paiva.</p><p>Um calcador será aquecido ao rubro com auxílio de uma lamparina, para o corte da guta percha,</p><p>e um calcador frio fará a condensação dessa guta percha no sentido apical, ou verticalmente,</p><p>preenchendo todos os espaços que existam no canal radicular, onde poderiam acontecer</p><p>crescimentos microbianos. Este corte da guta percha deve remover o excesso de cones que estão</p><p>na câmara pulpar, mantendo o material obturador endodôntico até 2mm além da coroa clínica ou</p><p>da junção amelo-cementária.</p><p>LIMPEZA DA CÂMARA PULPAR E ENTRADA DO CANAL</p><p>A limpeza da câmara pulpar deve ser realizada com álcool 92% para retirada de todo cimento</p><p>excedente na câmara pulpar, como também de restos de cones de guta percha, evitando assim o</p><p>manchamento ou o escurecimento da coroa clínica do dente. O escurecimento do dente tratado</p><p>endodonticamente é considerado uma iatrogenia (falha profissional).</p><p>SELAMENTO PROVISÓRIO</p><p>Utilizar uma camada fina de cimento temporário (Cimpat, Cavit, Coltosol ou similar) sobre o</p><p>material obturador, para evitar a entrada de material restaurador dentro do canal radicular,</p><p>facilitando assim qualquer trabalho posterior a ser realizado neste dente. Preencher o restante da</p><p>cavidade com ionômero de vidro. Posteriormente deveremos realizar a restauração definitiva. Após</p><p>a restauração provisória, retiramos o isolamento absoluto e realizamos o RADIOGRAFIA FINAL,</p><p>com posicionador, para observar a</p><p>qualidade da obturação e limites pré-estabelecidos.</p>