Alcoolismo Hoje

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<p>ALCOOLISMO HOJE Sérgio de Paula Ramos José Manoel Bertolote ALCOOLISMO Dez anos após a edição do Alcoolismo hoje, apresentamos a Durante esse período, houve amadurecimento de toda uma geração de terapeutas e pesquisadores no campo do alcoolismo e com isso presente HOJE Sérgio de Paula Ramos livro ganhou em Todos os capítulos foram atualizados e alguns José Manoel Bertolote substituídos. Edição e colaboradores Como se verá, a ênfase terapêutica centrou-se em terapias breves e técnicas de prevenção da recaída, tônicas dos últimos anos. Esperamos com isso que consigam satisfazer nosso cada vez mais exigente leitor. Sérgio de Paula Ramos Livros para uma melhor qualidade de vida ISBN 85-7307-236-9 ARTES MÉDICAS 788573072365 ARIES MÉDICAS MÉDICAS</p><p>ALCOOLISMO HOJE Sérgio de Paula Ramos José Manoel Bertolote e colaboradores Edição Ramos, Sérgio de Paula Alcoolismo hoje / Sérgio de Paula Ramos, José Manuel Bertolote ... [et al.]. - 3.ed. - Porto Alegre : Artes Médicas, 1997. 1. Psiquiatria - Tratamento - Alcoolismo. I. Bertolote, José Manuel. II. Título. CDU 616.89-8:613.71 ação na publicação: Mônica Ballejo - 10/1023 ISBN 85-7307-236-9 ARTES MÉDICAS PORTO ALEGRE, 1997</p><p>Editora Artes Médicas Sul Ltda., 1997 Capa Mário Röhnelt Preparação do original Paulo Furasté Campos, Alda Barcelos Supervisão editorial Letícia Bispo de Lima Programação Visual e Editoração eletrônica Ponto-e-Vírgula Assessoria Editorial In memoriam de Jandira Masur e Vicente Antonio de Araújo. Reservados todos os direitos de publicação em língua portuguesa à EDITORA ARTES MÉDICAS SUL LTDA. Av. Jerônimo de Ornellas, 670 - 90040-340 Fones: (051) 330-3444 e 330-2183 Fax: (051) 330-2378 SÃO PAULO Rua Francisco Leitão, 146-Pinheiros - Fone: (011) 883-6160 05414-020 São Paulo, SP, Brasil Impresso no Brasil Printed in Brazil</p><p>AUTORES ANGELO AMÉRICO MARTINEZ CAMPANA Médico psiquiatra do Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre, RS. Presidente da Associação Brasileira de Estudos do Álcool e Outras Drogas (ABEAD). Membro do Conselho Federal de Entorpecentes (CONFEN) (representante da AMB). Membro do Conselho Fiscal da Associação para o Incentivo à Pesquisa em Álcool e Drogas (FIPAD). ANTONIO CARLOS GRÜBER Médico clínico da Unidade de Dependência Química do Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre, RS. Mestre em Medicina (Clínica Médica) pela Universidade Federal do Rio Gran- de do Sul (UFRGS). ARNALDO BROLL WOITOWITZ Consultor da Unidade de Dependência Química do Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre, RS. ARTHUR GUERRA DE ANDRADE Coordenador geral do GREA (Grupo Interdisciplinar de Estudos de Álcool e Drogas) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universida- de de São Paulo (USP) Membro do International Board do ICAA (International Council on Alcohol and Addictions). BEATRICE GUARAGNA NEUMANN Médica psiquiatra formada pela UFRGS (1983). Mestre em Psicofarmacologia pela Escola Paulista de Medicina (EPM) (1990). Doutoranda em Psicobiologia pela EPM. Coordena- dora de Ensino e Pesquisa da Associação Brasileira de Combate ao Alcoolismo (ABCAL). BRUNO GALPERIM Médico clínico da Unidade de Dependência Química do Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre, RS. Presidente da FIPAD. ERNANI LUZ JR. Médico psiquiatra da Unidade de Dependência Química do Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre, RS. Conselheiro da ABEAD (ex-presidente). Conselheiro da Associação Ibero- Americana de Estudos dos Problemas do Álcool e Outras Drogas (AIEPAD) (ex-presiden- te). Mestrando do curso de Bioquímica da UFRGS. IRANI I. DE LIMA ARGIMON Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) (1979). Especialista em Toxicologia Aplicada pela PUCRS. Mestranda em Educação pela PUCRS. Professora titular do Instituto de Psicologia da PUCRS.</p><p>JOSÉ MANOEL BERTOLOTE Medical Officer, Unidade de Luta contra as Doenças Mentais, Divisão de Saúde Mental e de Prevenção de Toxicomanias, Organização Mundial da Saúde. PREFÁCIO DA MARIA ANGÉLICA GAMBARINI Médica psiquiatra da Unidade de Dependência Química do Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre, RS. Conselheira do Conselho Municipal de Entorpecentes (COMEN), Porto Ale- gre, RS. Ex-secretária da ABEAD. EDIÇÃO MARIA EMÍLIA FERREIRA PIRES Assistente social com formação em atendimento familiar na área de dependência química. MARIA LÚCIA O. SOUZA FORMIGONI Nos congressos da Associação Brasileira de Estudo de Álcool e do Alcoolis- Biomédica formada pela EPM (1979). Doutora em Ciências (área de concentração: mo, bem como em vários seminários e diferentes cursos, sente-se que interesse Psicofarmacologia), EPM. Professora adjunta do Departamento de Psicobiologia da EPM e pela questão do alcoolismo é crescente. Todo um numeroso grupo de profissionais orientadora do curso de pós-graduação da EPM. Coordenadora de UDED (Unidade de conscientizado da gravidade do problema alcoólico e nota-se ávido por Dependência de Drogas) do Departamento de Psicobiologia da EPM. informações. MARISTELA GOLDNADEL MONTEIRO Este livro destina-se ao profissional de saúde que começa a se interessar pelo Médica formada pela EPM (1982). Doutora em Ciências (área de concentração: assunto e quer ler uma introdução. É isso que é este livro: uma introdução. Uma Psicofarmacologia), EPM (1986). Professora adjunta do Departamento de Psicobiologia da introdução escrita para iniciantes e que, por isso, tenta primar pela simplicidade. EPM, em afastamento para desempenhar a função de Medical Officer no Programa sobre Optou-se pelo uso de poucos conceitos, privilegiou-se a experiência de cada autor Abuso de Substâncias da Organização Mundial da Saúde. e, acima de tudo, tentou-se reunir aqui quem há mais tempo estuda, trabalha e produz no campo do alcoolismo no Essa tarefa de simplificação os que já se MAURÍCIO SILVA DE LIMA ocuparam dela que digam não é fácil. Médico psiquiatra. Mestre em Epidemiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade Exemplo? O dependente do álcool chama-se alcoólatra, alcoólico ou Federal de Pelotas (UFPel). Doutor em Medicina pela Escola Paulista de Medicina. Profes- alcoolista? O Aurélio, 1986, diz que são sinônimos, e a Dra. Jandira Masur prefere sor adjunto do Departamento de Saúde Mental da UFPel. Honorary research worker, section usá-los como tal. Já os demais entendem que o sufixo "latra" indica adoração. O of Epidemiology and General Practice, Institute of Psychiatry, Londres, Reino Unido (pós- livro tenta mostrar que o dependente do álcool é um enfermo que usa o álcool por doutorado com bolsa pela CAPES). dele necessitar e não por adorá-lo. Portanto, alcoólatra, ainda que de uso consa- PAULO KNAPP grado, não faria jus à etiologia da doença. E aí, então: alcoólico ou alcoolista? Os Drs. Hélio Elkis e Vicente Araújo preferem alcoólico por entenderem Médico psiquiatra. Mestrando em Psiquiatria pela UFRGS. que esta é a melhor palavra para traduzir alcoholic, do inglês, ou alcoholico, do SANDRA SCIVOLETTO castelhano. Todos os outros autores entendem que, sendo a doença alcoolismo, Pós-graduanda do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medi- seu portador é o alcoolista, assim como do tabagismo é tabagista. cina da USP. Coordenadora executiva do GREA do Instituto de Psiquiatria do Hospital das O editor uniformizou o texto, com a prévia dos autores, usan- Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. do sempre alcoolista, conforme desejo da maioria. SÉRGIO DE PAULA RAMOS Da mesma forma do exemplo sintático, há o conceitual. Existem dezenas de conceitos de alcoolismo e a maioria deles não é exatamente superponível. Qual ou Médico psiquiatra. Psicanalista. Chefe da equipe terapêutica da Unidade de Dependência quais escolher? Aqui, optou-se pelos oficiais e presentemente aceitos como mais Química do Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre, RS. Conselheiro da ABEAD (ex-presi- operativos (ver Capítulo 1). dente). Com esses comentários iniciais, um de caráter vernacular, outro conceitual, SÉRGIO GABRIEL DA SILVA BARROS pretendeu-se situar leitor sobre a diretriz fundamental do livro: consistência Professor adjunto de Medicina Interna e Gastroenterologia do Hospital de Clínicas de Por- atualizada com simplicidade. to Alegre e da Faculdade de Medicina da UFRGS. Bom proveito. SÉRGIO DE PAULA RAMOS</p><p>PREFÁCIO DA PREFÁCIO DA EDIÇÃO EDIÇÃO O título Alcoolismo hoje forçaria, neste profícuo campo, escrevermos um Dez anos após a edição do Alcoolismo hoje apresentamos a edição. outro livro por oportunidade da edição, tantos são os conhecimentos que se Durante esse período, houve o amadurecimento de toda uma geração de terapeutas avolumaram nestes dois anos. e pesquisadores no campo do alcoolismo e com isso o presente livro ganhou em Não chegamos a tanto, mas os capítulos foram revistos, atualizados e a eles densidade. acrescentamos mais três novos. O capítulo sobre família, de ausência tão sentida, Todos os capítulos foram atualizados e alguns substituídos. o de complicações sociais e o de prevenção à recaída, que traz uma contribuição Como se verá, a ênfase terapêutica centrou-se em terapias breves e técnicas menos difundida entre mas importante. de prevenção da recaída, tônicas dos últimos anos. Esperamos com isso que consi- Além disso, esta edição vem dividida em três grandes seções com o objetivo gam satisfazer nosso cada vez mais exigente leitor. de tornar mais fácil sua leitura e compreensão. Esses ganhos foram possíveis tanto pelas valiosas críticas de vários amigos, entre os quais quero destacar o Dr. Raul Caetano e Dr. José Ricardo P. da Silva, quanto pela ajuda do Dr. José Manoel Bertolote, que, de malas prontas para mu- SÉRGIO DE PAULA RAMOS dar-se para Genebra, atendeu nossa convocação para ser co-editor desta edição. A esses, meu mais sincero agradecimento. No entanto, entendo que devo maior gratidão aos nossos leitores, que rapidamente conseguiram esgotar nossa edição, tornando-a um sucesso editorial e nos remetendo a tarefa, só agora cum- prida, da edição. Espero, com ela, termos alcançado os objetivos do nosso projeto e, assim pensando, liberarmo-nos para a próxima etapa: Droga hoje. SÉRGIO DE PAULA RAMOS</p><p>SUMÁRIO PARTE I 1. Conceitos em alcoolismo 17 José Manoel Bertolote 2. A etiologia do alcoolismo 33 Maria Lúcia O. Souza Formigoni Maristela Goldnadel Monteiro 3. Epidemiologia do alcoolismo 45 Maurício Silva de Lima PARTE II 4. Diagnóstico do alcoolismo 67 Ernani Luz Jr. 5. Avaliação psicológica no dependente do álcool 77 Irani I. de Lima Argimon 6. Problemas clínicos comuns do alcoolista 87 Sérgio Gabriel da Silva Barros Bruno Galperim Antonio Carlos Grüber 7. Complicações psiquiátricas pelo uso de álcool 111 Sandra Scivoletto Arthur Guerra de Andrade 8. Problemas sociais relacionados ao consumo de álcool 131 José Manoel Bertolote</p><p>PARTE III 9. A abordagem do alcoolista 141 Arnaldo Broll Woitowitz 10. Desintoxicação 149 Sérgio de Paula Ramos Bruno Galperim 11. Terapias breves 161 Beatrice Guaragna Neumann 12. Prevenção da recaída 173 PARTE I Paulo Knapp 13. Grupoterapia para alcoolistas 197 Sérgio de Paula Ramos 14. A família alcoólica e seu tratamento 207 Sérgio de Paula Ramos Maria Emília Ferreira Pires A Parte I apresenta alguns dos elementos básicos para a compreensão do 15. Alcoólicos Anônimos 217 tema desta obra. Discute conceitos fundamentais, profundamente polêmicos e, Maria Angélica Gambarini por isso mesmo, ainda distantes de uma inequívoca unanimidade. O Capítulo 1 introduz uma conceituação contemporânea de alcoolismo, do 16. Álcool e empresas 223 que se entende hoje por alcoolismo, sem perder de vista certos elementos históri- Angelo Américo Martinez Campana que formam estes conceitos. No Capítulo 2, temos uma sintética, porém completa e crítica revisão do estado atual do conhecimento das causas do alcoolismo. As autoras passam em revista as principais propostas, de orientação biológica, psicológica e sócio-cultu- ral, concluindo pela não existência de "uma explicação universal" para a etiologia do alcoolismo, particularmente útil para o desenvolvimento de "estratégias de pre- venção primária". O Capítulo 3, após sucintamente mencionar alguns elementos básicos de medida e de análise usados em Epidemiologia, percorre as abordagens que têm sido empregadas para o estudo da Epidemiologia do alcoolismo. Em seguida, revisa todos os trabalhos realizados nesta área, desde 1962, até a presente data, discutin- do-os em termos descritivos e, sempre que possível, analíticos.</p><p>1 CONCEITOS EM ALCOOLISMO José Manoel Bertolote "A palavra que pode ser considerada como verdadeira não é uma palavra permanente.' Lao Tse "Tentar dar à palavra 'alcoolismo' um sentido mais preciso parece ser uma causa perdida. De qualquer forma, faz muita falta um termo de significado amplo." Griffith Edwards O que hoje chamamos alcoolismo constitui um fenômeno cuja exata za há séculos tem desafiado as possibilidades do próprio conhecimento humano. Várias concepções têm sido propostas, variando desde interpretações giosas até postulações genético-bioquímicas. Assistimos, nos últimos dois séculos, a um embate entre duas posições predominantes polarizadas: de um lado, uma concepção moral do fenômeno e, de outro, uma concepção médica que o caracte- riza como doença. No entanto, se formos procurar o termo alcoolismo na Classificação Interna- cional de Doenças, Lesões e Causas de Óbito (CID), da Organização Mundial da</p><p>Saúde (OMS), publicada periodicamente há mais de um século e, atualmente, em "E. Envenenamentos Crônicos: sua Décima Revisão (CID-10) (World Health Organization, 1993), não encon- 66. Alcoolismo, agudo ou crônico. traremos. Pode-se, então, concluir que alcoolismo não é nem doença, nem lesão e inclui: Alcoolismo agudo. Embriaguez. Etilismo. Intoxicação alcoólica. Al- nem causa de óbito? coolismo crônico. Delirium tremens. Absintemia. Dipsomania. A resposta não é simples. Na verdade, termo alcoolismo, proposto pelo exclui: Cirrose alcoólica (122a). Paralisia geral alcoólica (76). médico sueco Magnus Huss, em meados do século XIX, popularizou-se e vulgari- Ateroma (91b) e qualquer outra doença orgânica atribuída ao alcoolismo zou-se de tal maneira que hoje, além de poder designar um importante fenômeno Ambliopia por intoxicação 985e)." médico e social, serve como rótulo estigmatizante, chegando, no limite, a perder seu valor comunicacional. Essa categoria e sua sinonímia permaneceram inalteradas essencialmente até Se voltarmos à lá encontraremos a categoria F10. Transtornos men- a Quarta Revisão (CID-4) (World Health Organization, 1948), de 1938, inclusi- tais e de comportamento decorrente do uso de álcool, que pode ser ainda mais Até então, alcoolismo era concebido como uma doença constitucional, no específica às custas de dígitos adicionais que se referem, respectivamente, a: sentido geral, que afeta organismo como um todo. .0 Intoxicação aguda Em 1931, à margem das classificações internacionalmente aceitas, Royal .1 Uso nocivo College of Physicians, de Londres, publicou sua classificação para uso exclusiva- .2 Síndrome de dependência mente interno. Nela, observamos uma importante inovação: alcoolismo deixa de .3 Estado de abstinência ser considerado uma doença geral e passa a ser considerado uma doença Com efeito, em sua seção III. Doenças Mentais, temos a seguinte subdivisão: .4 Estado de abstinência com delirium .5 Transtorno psicótico "Psicoses que acompanham Doenças Orgânicas .6 Síndrome amnéstica Tóxicas .7 Transtorno psicótico residual e de início tardio Exógenas .8 Outros transtornos mentais e de comportamento Devidas ao álcool: Mania à Potu, Alcoolismo crônico, Delirium Tremens, .9 Transtorno mental e de comportamento não-especificado. Alucinose alcoólica (aguda e crônica), alcoólica, psicose polineurítica de Korsakow." É isso, então, alcoolismo? Continua a não ser simples a resposta. É isso e muito mais. É isso, do ponto de vista estritamente psiquiátrico, ou psicológico ou A Sexta e a Sétima Revisões da Classificação Internacional (CID-6 e CID-7, comportamental. Mas inclui também uma vasta lista de alterações que atingem respectivamente) (Organizacion Mundial de la Salud, 1950) incorporaram estas basicamente outros órgãos e sistemas, como digestivo, endócrino, nervoso idéias dos médicos londrinos e mantiveram alcoolismo no Capítulo V, com a central e periférico e uma quase interminável lista de problemas sociais que afetam seguinte especificação: a família, a situação financeira, trabalho, as relações sociais e outros, que envol- vem a polícia e a justiça. Mais que a resposta, fenômeno não é simples. "V. Transtornos mentais, psiconeuróticos e de personalidade. 307. Psicoses alcoólicas: Delirium tremens, Alucinose alcoólica; Psicose ou Síndrome polineurítica alcoólica de Korsakoff; Psicose alcoólica (de qual- A POSIÇÃO NOSOGRÁFICA DO ALCOOLISMO quer tipo). 322. Alcoolismo (exclui cirrose hepática) A partir da publicação do conceito de alcoolismo crônico, proposto por .0 Agudo (Etilismo agudo) Magnus Huss, em 1849, alcoolismo passa a ser inequivocamente considerado .1 Crônico (Adição alcoólica; Etilismo crônico) como uma doença. Nessa obra, alcoolismo era entendido como uma intoxicação .2 Não-especificado (Alcoolismo; Etilismo)." crônica. Mais uma, além de inúmeras outras já então conhecidas e descritas clini- camente, por exemplo, saturnismo, hidrargirismo, argentismo, etc. O resulta- A Oitava Revisão (CID-8) (World Health Organization, 1967) apresentava do da intoxicação crônica pelo álcool era descrito basicamente em termos da de- a seguinte categorização: sorganização de estruturas e funções orgânicas Huss antecipou bastante acuradamente quase todas as complicações físicas causadas pelo álcool conheci- "291. Psicose alcoólica: Delirium tremens; Psicose de Korsakoff; Alucinose alcoólica; Paranóia alcoólica; Outras. das hoje em dia. 303. Alcoolismo (ingestão episódica excessiva, ingestão ocasional excessiva, A primeira Classificação Internacional de Doenças (Bertilon, 1903), adota- adição alcoólica (alcoolismo crônico), outros." da em 1893, incluía, na seção II, Doenças Gerais: 18 Ramos, Bertolote e Colaboradores Alcoolismo Hoje 19</p><p>A Nona Revisão (CID-9) (World Health Organization, 1977), em 1977, .54 Predominantemente sintomas depressivos ampliou essa categorização e, pela primeira vez, empregou conceito de depen- .55 Predominantemente sintomas maníacos dência: .56 Misto F10.6 Síndrome amnéstica "291. Psicose alcoólica: Delirium Psicose de Korsakoff; Outras de- F10.7 Transtorno psicótico residual e de início tardio mências alcoólicas; Outros estados de alucinose; Embriaguez patológica; De- .70 Flashbacks lírios alcoólicos de ciúme; Outras. .71 Transtorno de personalidade e de comportamento 303. Síndrome de dependência do álcool. .72 Transtorno afetivo residual 305. Abuso de drogas, sem dependência. .73 Demência .0 Álcool." .74 Outro comprometimento cognitivo persistente .75 Transtorno psicótico de início tardio Para a Décima Revisão (CID-10) (World Health Organization, 1993), todas F10.8 Outros transtornos mentais e de comportamento as substâncias psicoativas (incluindo-se álcool) foram colocadas numa mesma F10.9 Transtorno mental e de comportamento não-especificado." categoria, que especifica: Desses elementos, importa reter, particularmente, porque são centrais, as "F10.-Transtornos mentais e do comportamento decorrentes do uso de ál- subcategorias F10.1 Uso nocivo de álcool e F10.2 Síndrome de dependência do cool álcool. F10.0 Intoxicação aguda Não-complicada .01 Com trauma ou outra lesão corporal Uso nocivo de álcool .02 Com outras complicações médicas Essa subcategoria, uso nocivo ou prejudicial, de certa forma substitui con- .03 Com delirium ceito vigente até a CID-9 de abuso de A CID-10 define como: .04 Com distorções perceptuais .05 Com coma .06 Com convulsões "Um padrão de uso de substância psicoativa que está causando dano à saúde. .07 Intoxicação patológica O dano pode ser físico (como nos casos de hepatite decorrente de auto- F10.1 Uso nocivo administração de drogas injetáveis) ou mental (p.ex., episódios de transtor- F10.2 Síndrome de dependência no depressivo secundário a um grande consumo de álcool.)" (World Health .20 Atualmente abstinente Organization, 1993) .21 Atualmente abstinente, porém em ambiente protegido .22 Atualmente em regime de manutenção ou substituição clínica supervisi- As seguintes diretrizes são propostas para seu diagnóstico: onado (dependência controlada) .23 Atualmente abstinente, porém recebendo tratamento com drogas "O diagnóstico requer que um dano real deva ter sido causado à saúde física aversivas ou bloqueio e mental do usuário. .24 Atualmente usando álcool (dependência ativa) Padrões nocivos de uso são criticados por outras pessoas e .25 Uso contínuo estão com associados a sociais diversas. O fato de .26 Uso episódico (dipsomania) que um padrão de uso ou uma substância em particular não seja aprovado F10.3 Estado de abstinência por uma pessoa, pela cultura ou possa ter levado a socialmen- .30 Sem complicações te negativas, tais como prisão ou brigas conjugais, não é por si mesmo evi- .31 Com convulsões dência de uso nocivo. F10.4 Estado de abstinência com delirium A intoxicação aguda (F10.0) ou a não é por si mesma evidência .40 Sem convulsões suficiente do dano à saúde requerido para codificar uso nocivo. .41 Com convulsões O uso nocivo não deve ser diagnosticado se a síndrome de dependência F10.5 Transtorno psicótico (F10.2), um transtorno psicótico (F10.5) ou outra forma específica de trans- .50 Esquizofreniforme torno relacionado ao uso de drogas ou álcool está presente." (Idem) .51 Predominantemente delirante .52 Predominantemente alucinatório O conceito de uso nocivo ou prejudicial evidentemente substitui conceito .53 Predominantemente polimórfico mais antigo de abuso. Em seu significado atual destacam-se: 20 Ramos, Bertolote e Colaboradores Alcoolismo Hoje 21</p><p>a) padrão de ingestão é obviamente patológico, mais em termos qualitativos do uma intimamente relacionada) com a intenção de aliviar ou evitar sintomas que quantitativos. Ou seja, não se define nem pelo volume nem pela de abstinência: d) evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes da substância do consumo, mas por características que são consideradas desviantes pelo próprio psicoativas são requeridas para alcançar efeitos originalmente produzidos por ambiente cultural em que vive sujeito em questão. Em alguns casos de grupos ou doses mais baixas (exemplos claros disto são encontrados em indivíduos de- sociedades altamente tolerantes quanto a padrões de consumo, esse elemento per- pendentes de álcool e opiáceos, que podem tomar doses diárias suficientes de muito de sua relevância; para incapacitar ou matar usuários não-tolerantes); b) deve-se observar claramente um padrão comportamental característico, não se e) abandono progressivo de prazeres ou interesses alternativos em favor do uso da substância psicoativa, aumento da quantidade de tempo necessário podendo caracterizar uso nocivo apenas com episódios isolados e dispersos no para obter ou tomar a substância para se recuperar de seus efeitos; tempo. f) persistência no uso da substância a despeito de evidência clara de conse- c) finalmente e mais importante -, as repercussões em nível da saúde física ou manifestamente nocivas, estados de humor depressivos conseqüentes mental, ou do funcionamento social ou do desempenho profissional parecem ser a períodos de consumo excessivo da substância ou comprometimento do elemento mais marcante do conceito de uso nocivo ou prejudicial. Esse fato assi- funcionamento cognitivo relacionado a drogas; deve-se fazer esforços para determinar se usuário estava realmente (ou se poderia esperar que estives- nala a preponderância de componentes sociais e comportamentais na formulação se) consciente da natureza e extensão do dano. desse conceito, em detrimento de componentes biológicos e intrapsíquicos, estes Estreitamento do repertório pessoal de padrões de uso de substância psicoa- mais relevantes para conceito de dependência. tiva também tem sido descrito como um aspecto característico (p.ex. uma tendência a tomar bebidas alcoólicas da mesma forma em dias úteis e fins de semana, a despeito de restrições sociais que determinam comportamento F10.2 Síndrome de dependência de álcool adequado de É uma característica essencial da síndrome de dependência que tanto a in- Em muitos casos, observa-se que repetidos episódios de intoxicação aguda gestão de substância psicoativa quanto um desejo de ingerir uma substância (F10.0) ou prolongado uso nocivo (F10.1) evoluem clinicamente para a síndrome em particular devem estar presentes; a consciência subjetiva da compulsão a de dependência de álcool (F10.2) definida na CID-10 como: usar drogas é mais comumente observada durante tentativas de parar ou controlar o uso da substância. Essa exigência diagnóstica excluiria, por exem- "Um conjunto de fenômenos fisiológicos ou comportamentais e cognitivos, plo, pacientes cirúrgicos tomando drogas opióides para alívio da dor, que no qual uso de uma substância (álcool, neste caso), ou de uma classe de podem mostrar sinais de um estado de abstinência opióide quando as drogas substâncias, alcança uma prioridade muito maior para um determinado indi- não são administradas, mas que não têm desejo de continuar consumindo as víduo que outros comportamentos que antes tinham maior valor. Uma carac- drogas. terística descritiva central da síndrome de dependência é o desejo A síndrome de dependência pode estar presente para uma substância especí- temente forte. algumas vezes de consumir drogas psicoativas (as fica (p.ex. tabaco ou diazepam), para uma classe de substâncias (p.ex. drogas quais podem ou não terem sido medicamente prescritas), álcool ou tabaco. opióides) ou para uma gama mais variada de diferentes substâncias (como Pode haver evidência de que retorno ao uso da substância após um período para aqueles indivíduos que regularmente sentem compulsão a usar quais- de abstinência leva a um reaparecimento mais rápido de outros aspectos da quer drogas disponíveis e que mostram angústia, agitação e/ou sinais físicos síndrome do que que ocorre com indivíduos não-dependentes." (Idem) de um estado de abstinência cessado o uso da droga). Inclui: alcoolismo crônico A CID-10 propõe as seguintes diretrizes para diagnóstico da síndrome de dipsomania dependência: drogadição O diagnóstico de síndrome de dependência pode ser mais especificado pelos "Um diagnóstico definitivo de dependência deve usualmente ser feito seguintes códigos de cinco caracteres: mente se três ou mais dos seguintes requisitos tenham sido experienciados F1x.20 Atualmente abstinente ou exibidos em algum momento durante o ano anterior: F1x.21 Atualmente abstinente, mas em ambiente protegido (p.ex. em hospi- a) um forte desejo ou senso de compulsão para consumir a substância; tal, em comunidade terapêutica, prisão, etc.) b) dificuldades em controlar o comportamento de consumir a substância em F1x.22 Atualmente em regime de manutenção ou substituição clinicamente termos de seu início, término ou níveis de consumo. supervisionada (p. ex. com metadona ou goma de nicotina) c) um estado de abstinência fisiológico (ver F1x.3 e F1x.4) quando uso da F1x.23 Atualmente abstinente, porém recebendo tratamento com drogas substância cessou ou foi reduzido, como evidenciado por síndrome de absti- aversivas ou bloqueadoras (p. ex. naltrexona ou dissulfiram) nência característica para a substância ou o uso da mesma substância (ou de F1x.24 Atualmente usando a substância (dependência ativa) 22 Ramos, Bertolote e Colaboradores Alcoolismo Hoje 23</p><p>F1x.25 Uso contínuo desempenhar funções determinantes na gênese e na evolução do quadro clínico F1x.26 Uso episódico (dipsomania)." (Idem) do alcoolismo, ao lado das modalidades de metabolização e de resposta neurofisiológica ao álcool. É importante assinalar que estado de dependência não constitui um estado Quanto à compulsão, ao contrário do que se passa com a tolerância, a impor- do tipo "tudo-ou-nada"; trata-se de um contínuo, de uma gradação virtual entre tância que lhe é atribuída na gênese da síndrome de dependência do álcool vem um extremo evidente estado de não-dependência e um outro extremo evidente diminuindo, na medida em que investigações psicológicas recentes mostram que a estado de dependência. Entretanto, os limites entre um e outro são imprecisos, como liricamente afirmou Jandira Masur: "É uma lenta passagem do rosa para chamada compulsão, entendida como um fenômeno intrapsíquico, apresenta-se bastante influenciada por fatores externos ao indivíduo, parecendo construir-se vermelho." mais numa explicação a posteriori do fato de beber do que num antecedente com Além disso, mesmo evidente estado de dependência não constitui uma valor co-causal. categoria homogênea. É mais adequado pensar-se em termos de graus de depen- dência. Nesse sentido, foram propostas várias escalas destinadas a medir graus de dependência, que fazem variando de 3 até 50 graus diferentes. A escolha de uma ou outra dessas escalas depende dos objetivos: se clínicos, de pesquisa, administra- DSM-IV tivos ou de outra natureza. Em nosso meio, Miguel Roberto Jorge (1986) revisou e analisou essas escalas, chegando a traduzir e testar algumas delas na realidade Pela ampla disseminação que teve, resultado de uma muito bem planejada e brasileira. orquestrada campanha de marketing comercial, político e científico, exame do A rigor, a síndrome de abstinência constitui também uma complicação do al- conteúdo concernente ao alcoolismo do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Trans- coolismo, sendo seu aparecimento ainda que de maneira discreta e clinicamente tornos Mentais da Associação Norte-Americana de Psiquiatria, atualmente em sutil a confirmação cabal da presença da síndrome de dependência alcoólica. sua quarta revisão (DSM-IV), parece-nos oportuno. Assim como a síndrome de dependência e com os problemas associados ao O DSM-IV possui uma seção específica para Transtornos Relacionados ao Álcool assim subdividida: consumo de álcool, podemos também classificar os graus da síndrome de abstinên- cia de inúmeras maneiras, conforme as necessidades e as finalidades. De um ponto de vista clínico, prático, podemos distinguir três graus principais da síndrome de "Transtornos pelo Uso de Álcool Dependência de álcool abstinência: 305.00 Abuso de álcool a) leve presentes apenas sinais neurovegetativos (tremores e sudorese) e sinto- Transtornos induzidos pelo álcool mas subjetivos de pouca gravidade; 303.00 Intoxicação alcoólica b) moderado além dos sinais anteriores, presentes sinais e sintomas digestivos 291.8 Abstinência de álcool Especifique se: Com distorções perceptuais (náuseas e vômitos); 291.0 Delirium por intoxicação alcoólica c) grave acréscimo, aos sinais e sintomas anteriores, de evidências de compro- 291.0 Delirium por abstinência de álcool metimento do sistema nervoso central (delirium, alucinações, convulsões, etc.). 291.2 Demência persistente induzida pelo álcool As diversas modalidades dessa síndrome, bem como as demais complicações, 291.1 Transtorno amnésico persistente induzido pelo álcool 291.x Transtorno psicótico induzido pelo álcool serão retomadas nos capítulos .5 Com delírios Também para conceito de síndrome de dependência alcoólica devemos .3 Com alucinações destacar papel de componentes sociais e comportamentais, da mesma forma que 291.8 Transtornos do humor induzidos pelo álcool para conceito de uso nocivo ou prejudicial, adquirindo, aqui, maior importância, 291.8 Transtornos de ansiedade induzidos pelo álcool no entanto, elementos biológicos e intrapsíquicos, dos quais se destacam a tole- 291.8 Disfunção sexual induzida pelo álcool rância e a compulsão. 291.8 Transtorno do sono induzido pelo álcool A tolerância é um fenômeno biológico, por meio do qual determinados orga- 291.9 Transtorno não-especificado relacionado ao álcool nismos expostos repetidamente à determinada substância necessitam de quanti- Os seguintes especificadores podem ainda ser utilizados para diagnóstico dades cada vez maiores da mesma para apresentar os mesmos efeitos, ou que, ex- de dependência: postos a uma mesma dose, apresentam efeitos diminuídos. Com/Sem dependência fisiológica Contemporaneamente pensa-se que a tolerância deva ter papel fundamen- tal na definição de respostas comportamentais diante do álcool, podendo mesmo Os códigos numéricos de cada categoria diagnóstica correspondem aos códigos da CID-9, que ainda continuava oficialmente em vigor nos Estados Unidos em 1995. 24 Ramos, Bertolote e Colaboradores Alcoolismo Hoje 25</p><p>Remissão inicial total/parcial O recém-surgido conceito de problemas relacionados com consumo de Remissão persistente total/parcial álcool transcende, em muito, conceito de doença, tal como a maioria dos médi- Em tratamento com agonistas/Em ambiente protegido. Porém, os seguintes especificadores são aplicáveis aos transtornos induzidos bem como os demais profissionais da saúde e os seguidores dos princípios por substâncias: preconizados pelos Alcoólicos Anônimos entende. Já em suas publicações Início durante a intoxicação/a abstinência." iniciais, Genevieve Knupfer (1967), uma das pioneiras desse novo enfoque, pro- punha a seguinte gama de problemas associados ao consumo de álcool: Por estar ligado à codificação da CID-9, vigente ainda oficialmente nos Esta- a) problemas familiares; dos Unidos da América, o DSM-IV manteve conceito de abuso de álcool já b) problemas legais; abandonado pela CID-10. c) problemas no trabalho; d) problemas de saúde (incluindo hospitalizações) UMA BREVE HISTÓRIA SOBRE A EVOLUÇÃO e) problemas econômicos. Desde então, uma infinidade de trabalhos científicos tem-se preocupado em DO CONCEITO DE ALCOOLISMO descrever e em medir tais problemas, que representa uma notável contribuição a um melhor e mais amplo entendimento da real situação de uma pessoa atingida Paralelamente às mudanças nosográficas do alcoolismo, observaram-se tam- pelo alcoolismo. bém outras mudanças conceituais, de valor mais nosológico. Limitando-nos à lite- ratura ocidental dos últimos dois séculos, notamos que, já na época de Huss, exis- tia a percepção de que, por mais que e complicações físicas pudes- OUTROS ENFOQUES sem ser descritas em associação com álcool, fenômeno do alcoolismo ultrapas- Seguindo a melhor tradição clínica, Griffith Edwards (1977 e 1984) propõe a sava os limites de uma nosologia meramente organicista. compreensão do alcoolismo segundo um paradigma biaxial, apresentado a seguir Não obstante, alcoolismo seguiu sendo e ainda é, por alguns consi- (Figura 1.1). Esse paradigma pode, sem muita dificuldade, ser identificado como a derado como uma doença orgânica até a metade do século XX, quando cientistas base sobre a qual os autores da CID-10 assentaram tanto conceito como as sociais passaram a abordá-lo, aprofundando o estudo da questão com sua metodo- diretrizes diagnósticas da categoria Síndrome de dependência. logia e seus instrumentos. Parece terem sido Robert Straus e Selden Bacon (1953) os primeiros a publi- QUANTIDADE car uma conceitualização do alcoolismo como um fenômeno que se manifesta em DE PROBLEMAS várias dimensões, expressando-se ao longo de distintos eixos: físico, mas também psicológico e social. Do ponto de vista epistemológico, essa mudança é notável. O alcoolismo não deixou de ser considerado como uma doença, mas fato de constituir uma doença é apenas um dos inúmeros problemas encontrados, em associação com C determinados padrões de ingestão de bebidas alcoólicas. Nascia aí o conceito de B GRAU problemas relacionados com consumo de álcool, que ampliou o conceito de al- DE coolismo, numa perspectiva histórica e social. DEPENDÊNCIA o Essa mudança se vinculava ao movimento mais generalizado de distancia- mento da medicina de posições limitadamente organicistas e positivistas, observa- A D do a partir do final do século XIX. Essa nova posição ultrapassava a simples noção holística do biopsicossocial que, embora basicamente afirme que qualquer fenô- meno mórbido deve ser entendido em toda a sua extensão relativa aos dómínios físico, psicológico e social, limita-se, entretanto, ao conceito de doença. Em rela- ção ao alcoolismo, a mais popular versão desse conceito foi publicada por Elvin Jellinek, nos Estados Unidos, em 1960, amplamente disseminada pelo movimento Figura 1.1. Correlação entre dependência do álcool e problemas decorrentes dos Alcoólicos Anônimos. do consumo de bebidas alcoólicas (baseada em Edwards, 1984). 26 Bertolote e Colaboradores Alcoolismo Hoje 27</p><p>No modelo proposto por Edwards, eixo horizontal representa a dependên- te, depende de mecanismos ainda não plenamente esclarecidos, mas que envol- cia do álcool, entendida como um fenômeno gradativo que pode ser caracterizado vem predominantemente as células cerebrais e, em menor grau, as células do fíga- em tantos graus quanto se queiram, conforme necessidades clínicas, terapêuticas do. A identificação precisa da tolerância ao álcool pode ser obscurecida pelo fenô- ou de pesquisa. No eixo vertical, representamos a extremamente ampla e variada meno da tolerância cruzada, que o álcool apresenta em relação a outras drogas, das gama de problemas associados à ingestão de bebidas alcoólicas, que incluem pro- quais as mais importantes são os barbitúricos e as benzodiazepinas. Em alguns blemas de natureza física, psicológica, familiar e social. Também aqui podemos casos de dependência avançada, observa-se uma perda ou inversão da tolerância, contar com categorias que, somadas, podem definir graus escolhidos conforme a ocorrendo de o paciente passar, pela primeira vez depois de muitos anos, a embri- necessidade e a finalidade. Na Figura 1.1, podemos ainda observar quatro agar-se com doses que antes tolerava bastante bem, sem sinais de intoxicação. quadrantes, denominados com as letras A, B, C e D. 4. Sintomas repetidos de abstinência. Esses sinais talvez sejam os mais essen- No quadrante A, localizamos os indivíduos que, independentemente do pa- ciais de todos, deles podendo decorrer os demais. Costumam aparecer assinalando drão de ingestão de bebidas alcoólicas, não apresentam nenhuma indicação surgimento da síndrome de abstinência e se caracterizam por: nem mesmo sugestão de dependência e também não apresentam nenhum tipo de complicação ou problema associado ao uso de álcool. Em termos estritos, seri- a) tremores am esses indivíduos os que se poderia designar com a expressão bebedor social. b) náuseas No quadrante B, encontramos os indivíduos cujo padrão de ingestão já lhes c) sudorese traz algum tipo de dano, prejuízo, complicação ou problema que afeta seu funcio- d) perturbações do humor básico. namento físico ou psíquico ou seu desempenho familiar ou social, sem, no entan- Apesar da crença generalizada de que a abstinência se manifesta através do to, evidenciarem o menor grau de dependência. Na literatura técnica, são comu- delirium tremens, devemos destacar que este ocorre numa minoria dos casos e mente denominados bebedores problemáticos ou bebedores-problema. representa extremo de um contínuo de gravidade clínica, da mesma forma que O quadrante C acolhe os indivíduos cujo padrão de ingestão acha-se eviden- as convulsões da abstinência. Os sinais e sintomas citados constituem elementos temente associado a danos, prejuízos, complicações ou problemas e que apresen- clínicos que se manifestam, na maioria dos casos, de forma clínica leve ou moderada. tam inequivocamente algum grau de dependência do álcool, que, por si só, já é Como estão diretamente relacionados com a queda do nível de alcoolemia, um grave problema. Estes seriam os alcoolistas propriamente ditos. costumam ser sentidos e observados pela manhã, logo ao despertar, ou até mesmo O quadrante D é uma virtualidade geométrica, já que é inconcebível a exis- antes, e são prontamente eliminados pela ingestão de bebida alcoólica. tência de um indivíduo com um grau de dependência mínimo que seja sem É fundamental que os técnicos que se relacionam com possíveis alcoolistas que ao menos isso seja considerado um problema. se familiarizem com a semiologia e o significado desses quatro sinais e sintomas É importante destacar que a avaliação da existência de problemas (físicos, para a detecção mais precoce da síndrome de abstinência, possibilitando trata- psicológicos, familiares ou sociais) deve sempre ser feita com a colaboração de mento em fases de melhor prognóstico. informantes objetivos, além da apreciação subjetiva do paciente. É ainda Edwards (1987) quem, de maneira pormenorizada e clinicamente 5. Alívio ou esquiva dos sintomas de abstinência através de mais bebida. rica, nos propõe uma descrição da síndrome de dependência do álcool, baseada Constitui mecanismo adaptativo ao aparecimento da síndrome de abstinência, em sete sinais e sintomas cardinais: envolvendo os comportamentos desenvolvidos para afastá-la. Tem um grande va- lor para se determinar o grau de dependência, uma vez que o comportamento de 1. Empobrecimento do repertório de ingestão. Diz respeito à tendência que beber para aliviar o desconforto da abstinência a intervalos de os dependentes apresentam a cada vez mais estereotiparem seu padrão de inges- tempo que indicam a metabolização da bebida para recompor a homeostase inter- tão, seja em termos da bebida preferida, seja em termos da quantidade e da fre- na, apesar de comportamento poder ser modelado por fatores sociais e pessoais. seja, ainda, em termos das ocasiões de ingestão, bem como das compa- nhias com quem bebe. 6. Percepção subjetiva da compulsão a beber. A relatividade deste sintoma 2. Relevância da bebida. À medida que a dependência se estabelece, sujei- foi assinalada anteriormente. A compulsão tem sido tomada praticamente como sinônimo da perda de controle que, durante algum tempo, foi tida como elemento to deixa de obter gratificações provenientes de outras fontes que não sejam as central do alcoolismo, em termos conceituais e classificatórios. A esse respeito, bebidas alcoólicas. Passa a centrar seu comportamento e suas atividades na bebi- veja-se, por exemplo, a obra de Jellinek. Entretanto, do ponto de vista da e em função da bebida, organizando seus trajetos e definindo seus compromis- psicopatológico, a compulsão é definida como um ato executado contra a vontade SOS sociais em função da existência ou não de bebidas alcoólicas incluídas nos ativa do sujeito e apesar do reconhecimento do seu caráter absurdo. Em muitas roteiros e nas programações. ocasiões em que se emprega a compulsão como sinônimo de perda de controle, 3. Aumento da tolerância ao álcool. A tolerância, mencionada trata-se, na verdade, de uma desistência do controle, em vez de uma perda. 28 Ramos, Bertolote e Colaboradores Alcoolismo Hoje 29</p><p>7. Reinstalação rápida da tolerância após quebra da abstinência. O quadro Montevrain, Impr. typographiques de l'Ecole d'Alambert, 1903. de tolerância, que na maioria das vezes demora anos para se instalar, pode-se BERTOLOTE, J. M. Alcoolismo: doença, vício ou ...? Temas 21, p.31-38, 1991. reinstalar com surpreendente rapidez em pacientes que voltam a beber, mesmo Contribuição ao estudo do quadro clínico do alcoolismo: registro triaxial após anos de abstinência. A velocidade de reinstalação parece ter uma relação dos problemas físicos, psicológicos e sociais de saúde do alcoolista (Tese de inversa com grau prévio de dependência; quanto mais avançado grau prévio de doutoramento). Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul, dependência, mais rapidamente paciente exibe níveis elevados de tolerância. 1992. Esse fenômeno sugere uma espécie de memória bioquímica operante a partir dos CAETANO, R. Conceito de dependência do álcool (Conferência). In: 8° Con- efeitos cumulativos do álcool no cérebro. gresso Brasileiro de Alcoolismo. São Paulo, 1989. Na literatura técnica brasileira, destaca-se conceito fenomenológico-exis- EDWARDS, G. The alcohol dependence syndrome: usefulness of an idea. In tencial proposto por Carol Sonenreich (1971), segundo o qual o alcoolismo se EDWARDS e GRANT (eds.) Alcohohism: new knowledge and new responses. caracteriza pela perda da liberdade de escolher entre beber ou não beber e de London: Croom Helm, 1977. escolher quando e onde fazê-lo, que leva à elaboração de um modo de ser no Síndrome de dependência do álcool (Curso) 5° Congresso Brasileiro de Al- qual a realidade externa e outro perdem consistência, criando-se uma visão de coolismo. São Paulo, 1984. mundo que revela uma "maneira desprendida da mínima preocupação com as regras O tratamento do alcoolismo. São Paulo: Martins Fontes, 1987. de contato e de comunicação social" que seria característica da psicologia do alcoolista HUSS, M. Alcoholismus chronicus. chronisk Alcoholilijukdom: Ett Bidrag till e sintomática do estado de intoxicação crônica. Sonenreich e Vicente Araújo (1971) Dsykrasiarnas Känndon. Stockhol: Bonnier/Norstedt, 1849. destacam ainda a importância da "influência da família, da sociedade, da cultura", JELLINEK, E. M. The disease concept of alcoholism. New Haven: Hillhouse, sem, no entanto, menosprezar o papel dos elementos biológicos na gênese do alcoo- 1960. lismo. JORGE, M. R. Instrumentos padronizados para a avaliação da severidade da sín- Nota-se, na literatura técnica em geral, um progressivo abandono do termo drome de dependência do álcool: um estudo no Brasil (Tese de doutorado). alcoolismo (Caetano, 1989), em parte, pelas várias e distintas conotações limitantes São Paulo: Escola Paulista de Medicina, 1986. que termo adquiriu. Com avanço na aplicação das Ciências Sociais e do Com- KNUPFER, G. The epidemiology of problem drinking. American Journal of Public portamento à Medicina, fica cada vez mais evidente a natureza multifária do fenô- Health, 57, p.973-986, 1967. meno. Definem-se, assim, dois campos relativamente delimitados: de um lado, MASUR, J. A questão do alcoolismo. São Paulo: Brasiliense, 1984. conceito de síndrome de dependência do álcool firmemente plantado no território ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD. Listas de la clasificación inter- médico (embora comece a ter seus componentes sociais e comportamentais me- nacional de enfermedades, traumatismos y causas de defunción, Revisão). lhor investigados); de outro lado, temos conceito de problemas (ou eventos, de Genabra: OMS, 1950. uso mais recente ainda) associados ao consumo de álcool. ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS OF LONDON. The nomenclature of Esse último, bastante aberto e polimorfo, registra a maior concentração atual diseases. London: H. M. Stationery Office, 1931. de atividades de pesquisa: tende a englobar certos aspectos da síndrome de depen- SONENREICH, C. Contribuição para estudo da etiologia do alcoolismo. São dência do álcool e, pouco a pouco, vem substituindo a palavra alcoolismo como Paulo: Edição do Autor, 1971. uma nova expressão de significado amplo. SONENREICH, C. e ARAÚJO, A. Como encaramos o alcoólico e seu trata- A ampliação de perspectivas permite que se possa considerar fenômeno do mento. Temas, 20:56-66, 1971. alcoolismo seja como uma doença, seja como síndrome, seja como sintoma com- STRAUS, R. e BACON, S. Drinking in College. New Haven: Yale University portamental, seja como fenômeno social e, até mesmo, como uma questão moral Press, 1953. (Bertolote, 1991). WORLD HEALTH ORGANIZATION Official records. 2, 5.110, 1948. Manual of the internacional statistical classification of diseases, injuries and REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS cause of death. Revisão). Geneva: WHO, 1967. Manual of the internacional statistical classification of diseases, injuries and AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and statistical manu- cause of death. Revisão). Geneva: WHO, 1977. al of mental disorders: DSM-IV, 4.ed. Washington: APA, 1994. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: Des- BERTILLON, J. Nomenclature des maladies (statistique de morbidité, statistique crições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993. de cause de décès) arrêtés pas la Comission Internacionale chargé de réviser les nomenclatures nosologiques (18-21 août 1900 pour être en usage à partir du ler. janvier 1901); avec notices et annexes par le Dr. Jacques Bertillon. 30 Ramos, Bertolote e Colaboradores Alcoolismo Hoje 31</p><p>2 A ETIOLOGIA DO Maria Lúcia O. Souza Formigoni Maristela Golnadel Monteiro À Jandira Masur, in memoriam O álcool é uma droga psicoativa que admite - dependendo da dose, da e das circunstâncias - um uso sem problemas. Contudo, o seu uso inadequado pode trazer graves tanto em nível orgânico, como psicológico e social, caracterizando a condição conhecida como alcoo- lismo. Embora consagrado pelo uso, de acordo com a orientação da OMS, termo "alcoolismo" será substituído pela terminologia proposta por Edwards e Gross em 1976 síndrome de dependência do álcool Essa substituição tem por objetivo reforçar a idéia de que se trata de uma síndrome, com vários graus de gravidade e não um fenômeno do tipo "tudo-ou-nada". A passagem do beber sem problemas ao alcoolismo não se faz do dia para a noite, como ilustra a Figura 2.1. É um processo que admite uma longa interface entre o beber normal e o alcoolismo, em geral de vários anos. Nes- sa interface, começam a aparecer os problemas relacionados ao uso inade- quado do álcool. O beber passa a ser priorizado em relação a outras ativida- des, adquirindo cada vez mais importância na vida da pessoa. É, usando uma 1 Este capítulo foi baseado no original escrito por Jandira Masur, na edição anterior deste livro.</p><p>USO DO ÁLCOOL aparentemente se restringir a uma ou duas doses, bebendo até a embriaguez. Esse Aumento da dose e/ou freqüência fenômeno, definido por Jellinek (1960) como perda do controle (loss of control), ocorreria em a uma reação fisiológica em cadeia, desencadeada por uma quantidade inicial de álcool. Essa reação levaria à ingestão de quantidades cada vez maiores, contrariando a intenção inicial de "tomar apenas uma ou duas doses". Assim entendida, a perda de controle independeria do controle volitivo, PROBLEMAS: estando somente subordinada a mecanismos fisiológicos disparados pelo álcool. A SOCIAIS retirada do caráter de voluntariedade da ingestão de bebidas alcoólicas abole, ao SEM ORGÂNICOS menos oficialmente, julgamento moralista em relação aos dependentes de ál- PROBLEMAS INTERFACE PSICOLÓGICOS cool, segundo qual a responsabilidade da ingestão exagerada de bebidas alcoóli- SÍNDROME cas é atribuída à degradação moral ou à fraqueza de caráter. Ao dependente de DE ABSTINÊNCIA álcool não deve mais ser atribuída uma falha moral, mas antes, ele deve ser consi- derado vítima de uma doença, a síndrome de dependência do álcool (SDA), cujo sinal patognomônico é a perda do controle. Foram propostos vários processos fisiológicos que mediram fenômeno pelo qual pequenas quantidades de álcool disparariam o processo de ingestão de grandes quantidades dessa droga. Entre eles estão alterações do metabolismo celular, a inibi- Figura 2.1- Esquema sobre as do uso do álcool, dependendo da dose e da A passagem do beber sem problemas para alcoolis- ção de "centros cerebrais de controle" e a ativação de circuitos neuronais específicos mo intermediada por vários anos (interface) em que aparecem os primeiros localizados no hipotálamo que desencadeariam a compulsão pelo álcool. sinais de que o álcool está sendo usado de forma abusiva. Um aspecto fundamental, que tem sido objeto de ampla discussão na litera- tura especializada, refere-se ao seguinte fato: se a perda do controle fosse mediada imagem, quando amigos, família, vida profissional ou preocupação com somente por processos fisiológicos, independentemente do controle volitivo, de- próprio corpo começam a ser a parte desbotada de uma fotografia antiga, em veria necessariamente ter um caráter transituacional. Ou seja, deveria ocorrer em branco e preto, onde o detalhe que se destaca cada vez com mais clareza é o qualquer situação, bastando que se iniciasse a ingestão de álcool. No entanto, álcool. inúmeros experimentos feitos em condições controladas não conseguiram provar Objetivamente, processo de transição é sinalizado de várias formas. Come- essa hipótese. Alguns autores demonstraram que comportamento de beber do çar a beber mais do que o habitual para as circunstâncias, a ponto de isso ficar dependente de álcool é mediado por estímulo ambientais e cognitivos, não poden- perceptível para as pessoas que lhe são próximas, beber sozinho do ser descrito tão somente como resultado de uma compulsão biológica que beber muito rápido, apresentar algumas das orgânicas mais preco- leva a beber até a embriaguez (Peele, 1986). ces do consumo de álcool (por exemplo, gastrite alcoólica) são alguns sinais. Dentro do planejamento experimental de uma dessas pesquisas, um grupo É importante salientar que a progressão da interface para a síndrome de de- de dependentes de álcool recebia uma bebida alcoólica num volume equivalente a pendência do álcool (SDA) não é um processo inevitável. Apesar de esse caminho uma dose, misturada num suco de frutas, de forma a não ser possível a identifica- ser provável, é também possível não só uma reversão ao beber normal, como tam- ção do gosto de álcool. Um outro grupo de dependentes de álcool recebia mesmo bém uma permanência nessa fase sem a progressão para um quadro de dependência suco, sem a bebida alcoólica. Ou seja, um grupo ingeria álcool; outro, não. Me- claro, onde os prejuízos orgânicos, psicológicos e sociais já se tornam evidentes. A tade de cada um desses grupos (o que recebia e que não recebia álcool) era falsa impressão sobre a inevitabilidade do processo decorre do fato de os profissio- informada de que havia ingerido bebida alcoólica e a outra metade informada de nais atenderem justamente aqueles que progrediram para um quadro mais grave. que não havia recebido álcool. Os grupos tinham em seguida a oportunidade de Qual(is) a(s) causa(s) do alcoolismo? Por que um determinado número de beber livremente, caso sentissem vontade. A hipótese testada era: se a perda do pessoas chega a beber de forma abusiva a ponto de se tornar dependente do álcool? controle fosse determinada só por eventos bioquímicos internos, todos os que ha- As teorias clássicas, que procuram responder a essa questão, podem tender viam realmente recebido álcool independentemente da informação deveri- para uma vertente biológica, psicológica ou social. am demonstrar mais vontade de continuar a beber. No entanto, e esse dado tor- O pressuposto básico das teorias biológicas é de que o alcoolismo poderá se nou-se clássico, não foi isso o que ocorreu. O aumento da vontade de beber foi desenvolver ou não, dependendo de características biológicas inatas. Essa hipóte muito mais relacionado à informação de que teria sido consumido álcool do que ao se, que começou a ser investigada cientificamente na metade deste século, ba- fato de essa droga estar realmente na bebida ingerida, demonstrando, portanto, a seou-se no fato de que algumas pessoas quando começam a beber não conseguem importância do fator expectativa (Marlatt, 1973). 34 Ramos, Bertolote e Colaboradores Alcoolismo Hoje 35</p><p>É importante notar que esses trabalhos não questionam a dificuldade dos "breque" para consumo de álcool, devido aos efeitos desagradáveis produzidos dependentes de álcool quando começam a beber de se limitarem a uma ou a por essa substância. Níveis altos de acetaldeído estão relacionados não só ao rubor duas doses. O que esses trabalhos sugerem é que a compulsão para beber não é facial, mas também à hipotensão, taquicardia e náuseas. Dentro desse contexto, necessária e biologicamente pré-programada, já que está sob O controle de eventos grupo de pessoas com baixa atividade genética da enzima que converte acetaldeído psicológicos e sociais. No entanto, a maior proporção de dependentes de álcool em em acetato teria uma menor probabilidade de desenvolver alcoolismo, por ser mais determinadas famílias sugere que fatores genéticos podem modular a vulnerabilidade sensível aos efeitos desagradáveis. Devido a uma mutação na isoenzima ALDH,, a ao desenvolvimento do alcoolismo. forma mutante torna-se inativa, ocorrendo o acúmulo de acetaldeído após a inges- Mas quais são as evidências do papel de fatores genéticos no alcoolismo? tão de baixas doses de álcool. Sabe-se que cerca de 45% dos orientais apresentam Uma linha de estudos que sugere a importância de componentes hereditários no essa condição. Entre dependentes de álcool de origem oriental apenas 5% apre- alcoolismo baseia-se em trabalhos epidemiológicos realizados com gêmeos, onde sentam essa deficiência, ou seja, torna-se difícil, mas não impossível, beber até foi comparada a de alcoolismo entre gêmeos idênticos e fraternos. Es- desenvolvimento do alcoolismo quando ocorrem reações adversas e aversivas já ses trabalhos partem do pressuposto de que os gêmeos dizigóticos (DZ) podem com pequenas quantidades de álcool. diferir entre si pelo ambiente e pela genética, uma vez que por esta não são mais semelhantes do que irmãos comuns. Já os gêmeos monozigóticos (MZ) só diferem pelo ambiente, pois possuem idêntica carga genética. Partindo da premissa de que a influência do ambiente para pares MZ ou DZ fosse semelhante, a maior concor- ÁLCOOL ACETALDEÍDO dância de alcoolismo entre gêmeos idênticos do que entre gêmeos dizigóticos po- ETANOL ACETALDEÍDO ACETATO DESIDROGENASE DESIDROGENASE deria ser atribuída à genética. Em estudo de Goodwin (1969), foi encontrada uma maior taxa de concordância para alcoolismo entre gêmeos idênticos do que en- tre gêmeos fraternos. Pickens et al. (1991), estudando 169 pares de gêmeos, ho- mens e mulheres, encontraram os mesmos resultados. NAD+ NADH NAD+ NADH Uma outra linha de trabalho procura analisar os indivíduos que foram sepa- rados dos seus pais biológicos logo após nascimento e criados por pais adotivos (Goodwin et al., 1973). Foi descrito que pessoas do sexo masculino com pais de- Figura 2.2. Esquema da metabolização do álcool. pendentes de álcool, e que haviam sido adotadas, apresentavam alcoolismo numa maior do que a teoricamente esperada. No entanto, observações mais recentes sugerem que níveis baixos de Apesar desses dados obtidos com adotados e com gêmeos serem valorizados acetaldeído estão também relacionados com efeito euforizante do álcool na literatura como uma contribuição real para a compreensão dos fatores genéti- sabidamente reforçador (Amit e Smith, 1985; Brown et al., 1983). Dentro dessas no alcoolismo, criou-se, nos últimos anos, uma polêmica sobre a interpretação condições, poder-se-ia supor que as pessoas que acumulam determinados níveis dos mesmos. de acetaldeído apresentariam maiores efeitos reforçadores do álcool, que as leva- As limitações apontadas baseiam-se na probabilidade de que alcoolismo ria a fazer um uso mais intenso da droga. A esse propósito, é interessante lembrar seja uma condição heterogênea, ou seja, um conjunto de diferentes condições que que Schuckit e Rayses (1979) relataram que filhos de dependentes de álcool ti- parecem semelhantes, mas cujos mecanismos e modos de herança podem variar. nham um nível maior de acetaldeído quando comparados a um grupo cujos pais Mais estudos são ainda necessários para se identificar os mecanismos de transmis- não eram dependentes de álcool. são genética da vulnerabilidade ao alcoolismo. Ainda dentro da busca de possíveis diferenças que caracterizem os depen- A possibilidade de que uma diferença no processo de metabolização do ál- dentes de álcool, Schuckit (1984) relatou que, ao administrar uma mesma dose de cool, que é geneticamente determinado, caracteriza os dependentes de álcool tem álcool a dois grupos de jovens que se diferenciavam pelo fato de serem ou não sido amplamente estudada (Harada et al., 1885). Dentro desse enfoque, um dos filhos de dependentes de álcool, os sujeitos cujos pais eram dependentes de álcool aspectos mais pesquisados refere-se ao acúmulo de acetaldeído após a ingestão de se mostraram menos sensíveis aos efeitos do álcool, apesar de terem sido atingidos álcool. É bem conhecido que álcool é biotransformado no fígado em acetaldeído, níveis de alcoolemia muito semelhantes aos do grupo de pessoas cujos pais não substância que é convertida em acetato através da enzima acetaldeído desidrogenase tinham história de alcoolismo. Esse achado pode indicar que os filhos de depen- ALDH (Figura 2.2). Sabe-se, também, que nível de atividade desta enzima é dentes de álcool teriam uma menor "percepção" da intoxicação alcoólica ou que geneticamente determinado. Haveria portanto, a possibilidade de determinadas possuiriam uma maior tolerância inata ao álcool. O autor sugere que a menor pessoas, com baixa atividade da acetaldeído desidrogenase, acumularem, após a sensibilidade aos efeitos do álcool poderia ser um fator de vulnerabilidade para ingestão de álcool, maior quantidade de acetaldeído, O que funcionaria como um desenvolvimento do alcoolismo. 36 Bertolote e Colaboradores Alcoolismo Hoje 37</p><p>Num trabalho de seguimento de dez anos, ainda em andamento, Schuckit e é passível de análise e modificação. Nesse sentido, é de fundamental importância colaboradores (comunicação pessoal) estão demonstrando que grupo de jovens analisar os estímulos desencadeadores desse comportamento (situações de risco), que mostrou menos efeitos durante a sessão com álcool foi que apresentou a os fatores que contribuem para a sua perpetuação (fatores de reforçamento) e a maior prevalência de alcoolismo na idade adulta. Independentemente da história função do álcool na vida do indivíduo (por exemplo, redução da ansiedade, facili- familiar, características biológicas ligadas a uma tolerância inata ao álcool podem tação da interação social, etc.). Baseando-se nesses elementos, propõe-se uma ter relação com a vulnerabilidade para a dependência. ênfase especial à prevenção secundária e às intervenções breves nos indivíduos Consideradas em seu todo, as pesquisas sobre a contribuição da genética no menos afetados, tendo por objetivo uma "redução de risco" de desenvolvimento desenvolvimento do alcoolismo sugerem que as possíveis diferenças biológicas que da dependência. Além disso, têm sido muito utilizadas as técnicas de prevenção distinguiriam dependentes de álcool de não-dependentes de álcool não implicam de recaída e a incorporação dos princípios comportamentais e cognitivos nos gru- predisposição orgânica ao alcoolismo propriamente dito, mas sim diferentes pro- pos de auto-ajuda (Donovan e Marlatt, 1993). babilidades de as pessoas fazerem uso contínuo do álcool, que é condição necessá- Algumas características psicológicas como limitações para lidar com situa- ria, embora não suficiente, para desenvolvimento do alcoolismo. Em síntese, ções desagradáveis e alta expectativa do "poder" redutor de estresse do álcool biológico daria a possibilidade de desenvolver a dependência de álcool, mas não a parecem aumentar muito risco de desenvolvimento da dependência. Os depen- determinaria. Seria um dos fatores de vulnerabilidade (Figura 2.3). dentes de álcool seriam aqueles que aprenderam a lidar com alguns problemas existenciais através do álcool, ou melhor dito, através dos efeitos dessa droga. No dependente de álcool, o álcool adquiriria propriedades reforçadoras muito fortes que poderiam explicar a perda do controle. A expectativa de sentir os efeitos FATORES PROBABILIDADE DIFERENTES reforçadores do álcool e a grande tolerância adquirida fariam com que a ingestão ALCOOLISMO GENÉTICOS USO DE ÁLCOOL CIRCUNSTÂNCIAS não se limitasse a uma ou duas doses. Os dados que mostram ser a perda do con- trole verificada também por fatores cognitivos e ambientais têm servido de respal- do teórico a essa linha de compreensão. Sem negar a possibilidade de que ocorram casos de alcoolismo secundário, ou seja, como um de um distúrbio psicológico subjacente, a teoria comportamental privilegia a idéia de alcoolismo ser um comportamento apren- dido e, portanto, com possibilidade de se manifestar em qualquer pessoa. Figura 2.3. Esquema sobre a participação da genética no desenvolvimento Outro aspecto que vem sendo estudado recentemente diz respeito às moti- do alcoolismo. A figura ressalta que fatores genéticos podem contribuir para vações, expectativas e crenças a respeito dos efeitos do álcool. Há evidências de maior ou menor probabilidade do uso de álcool e não para alcoolismo que as expectativas a respeito dos efeitos são formadas em idade bastante anterior propriamente dito. ao atual consumo de álcool, sendo bastante influenciadas pelos hábitos alcoólicos familiares. Fatores de personalidade também têm sido muito estudados. Comportamen- DETERMINAÇÃO PSICOLÓGICA tos problemáticos na adolescência, considerados como parte de um estilo de per- sonalidade descontrolada, impulsiva e em busca de sensações, têm sido relaciona- Mesmo não subestimando a importância de fatores biológicos na determina- dos com consumo excessivo de álcool. No entanto, os estudos que procuraram ção da "vulnerabilidade" ao alcoolismo, várias teorias tentam explicar desenvol- fornecer evidências de diferenças de personalidade entre dependentes de álcool e vimento da dependência de álcool, ou de outras drogas, através de processos psi- usuários sociais não apresentaram resultados conclusivos no sentido de ser identi- cológicos. Influências psicológicas incluem tanto processos cognitivos (pensamento, ficado um tipo de personalidade própria do dependente de álcool. As característi- atenção, memória) como fatores afetivos (sentimentos e atitudes). Cada teoria cas psicológicas comuns observadas entre dependentes de álcool seriam resultan- psicológica procura explicar desenvolvimento da dependência de álcool através do tes do uso do álcool e não a sua causa. Sonenreich (1971) defende claramente essa seu referencial teórico. Nas últimas décadas, houve um significativo desenvolvi- posição, argumentando que os distúrbios psíquicos identificados em dependentes mento e confluência das teorias comportamental e cognitiva, provendo uma impor- de álcool seriam sintomas instalados por causa da intoxicação alcoólica. Um estu- tante contribuição para o entendimento da etiologia da dependência de álcool. do publicado por Vaillant (1983) traz uma contribuição muito importante para As abordagens do tipo "comportamental-cognitiva" encaram a dependência esclarecimento da questão de distúrbios psicológicos serem anteriores ou posterio- res ao uso abusivo de bebidas alcoólicas. Esse autor descreve os resultados de um como um comportamento inadequado que foi adquirido, um hábito, que como tal estudo prospectivo, quando centenas de adolescentes foram analisados e seguidos 38 Ramos, Bertolote e Colaboradores Alcoolismo Hoje 39</p><p>até a idade adulta. Nenhuma característica psicológica foi preditiva do uso abusivo menor prevalência de alcoolismo em judeus. Procurando verificar essa hipótese, de álcool desenvolvido por parte desse grupo. Esse estudo, por fazer uma análise Monteiro e colaboradores (1991) compararam filhos de judeus com filhos de cris- prospectiva, ao invés da tradicional análise retrospectiva, é considerado uma das tãos com e sem história familiar de alcoolismo, administrando-lhes, em mais importantes contribuições realizadas sobre a etiologia do alcoolismo. rio, álcool ou placebo. Os filhos de judeus apresentaram maiores sintomas de into- xicação após a mesma dose de álcool dada a não-judeus com e sem história familiar de alcoolismo. Uma replicação desses dados com um número maior de DETERMINAÇÃO SÓCIO-CULTURAL sujeitos é necessária para que se estabeleçam conclusões. No que diz respeito ao menor número de dependentes de álcool entre as Fatores interpessoais, como a influência dos pares e comportamento da mulheres, além das conhecidas diferenças no metabolismo de álcool, as explica- família, também são muito importantes na determinação do padrão de uso de ál- ções em nível cultural são as mais comuns. No Canadá e nos EUA a proporção cool. São claras as diferenças no consumo de álcool e no alcoolismo relacio- estimada de dependentes de álcool é de seis homens para uma mulher (estatística nadas a sexo, idade, grupos étnicos, grau de urbanização e religião. Essa observa- mais recente mostra que a relação entre número de homens e mulheres depen- ção levou a uma crescente valorização dos fatores sociais na gênese do alcoolismo, dentes de álcool vem diminuindo). Tem sido sugerido que essa diferença é reflexo sendo destacado fato de que a ênfase dada às causas intra-individuais sejam de um duplo padrão moral imposto pela sociedade. A embriaguez é menos aceitá- orgânicas ou psíquicas minimiza a participação dos fatores sociais na determi- vel para a mulher, representando uma quebra de estereótipos do "comportamento nação do alcoolismo, permitindo que a sociedade não assuma a sua parcela de feminino", enquanto que para os homens pode ser até considerada como "prova responsabilidade (Roebuck, 1972). de masculinidade". Fatores biológicos podem explicar, no entanto, algumas dife- Um dos argumentos que têm sido utilizados contra a determinação social do renças. Mulheres apresentam menores níveis de ADH (álcool desidrogenase) no alcoolismo consiste em apontar conhecido fato de alcoolismo atingir todas as estômago, alcançando maiores níveis de alcoolemia quando comparadas a homens classes sociais, não discriminando pobres ou ricos uma condição democrática, que ingerem doses equivalentes de álcool (controladas todas as outras variáveis). portanto. Além disso, atinge igualmente países com organizações políticas total- A idéia de que a mulher é "mais fraca" ou que "resiste menos ao álcool" não tem mente diferentes, que variam desde o capitalismo até o comunismo. No entanto, origem moral, mas biológica. Parece existir também uma maior vulnerabilidade deve ser ressalvado que a concepção social busca uma compreensão do alcoolismo para lesões em vários órgãos com o uso crônico de álcool. Em síntese, exemplo do que ocorre entre judeus e mulheres mostra a im- em fatores sociais muito mais complexos de serem percebidos do que simplesmen- portância que normas culturais podem ter no sentido de determinar a relação com te poder aquisitivo ou a estrutura política. álcool, diminuindo a probabilidade de alcoolismo. É claro que, nos casos de Existem muitas evidências de que normas culturais em relação ao consumo de álcool têm um papel importante no desenvolvimento do alcoolismo. Culturas mulheres e judeus, as premissas nas quais essas normas se basearam são muito discutíveis e atualmente os fatores biológicos também estão sendo elucidados. Mas que ensinam as crianças a beber responsavelmente, bem como as culturas que fator relevante a ser analisado é a possibilidade que normas culturais efetiva- seguem rituais estabelecidos de onde, quando e como beber têm menores taxas de mente têm de diminuir a vulnerabilidade para desenvolvimento do alcoolismo. uso abusivo de álcool quando comparadas a culturas que simplesmente proíbem as Como fazer uso adequado dessa possibilidade é desafio que se coloca. crianças de beber. Baseado no exposto, consideramos que não existe uma explicação universal Talvez exemplo mais claro sem dúvida mais citado da influência das seja ela biológica, psicológica ou social sobre a etiologia do alcoolismo. Na normas culturais seja o que ocorre entre judeus, onde, apesar de o álcool ser habi- gênese dessa complexa condição, estão diferentes fatores de vulnerabilidade. To- tualmente consumido (o número de abstêmios é baixo), tanto a embriaguez como dos os que bebem têm potencialmente possibilidade de se tornarem dependentes alcoolismo são pouco freqüentes. do álcool. A maior ou menor probabilidade vai depender da interação entre os Várias hipóteses têm sido formuladas para explicar essa especificidade cultu- diferentes fatores de vulnerabilidade. A identificação e o detalhamento mais pre- ral em relação ao álcool. Já foi sugerido que fato de o beber estar intimamente ciso desses fatores tarefa a que se propõem os pesquisadores na área certa- relacionado a cerimônias e rituais religiosos agiria no sentido de estabelecer uma mente permitirão a planificação mais adequada de estratégias de prevenção pri- atitude eminentemente ritual frente ao beber nos indivíduos mais ortodoxos. Ou mária e tratamento do alcoolismo. seja, ato de beber seria essencialmente simbólico, afastando a possibilidade do A escolha da metodologia de tratamento é muito influenciada pela impor- beber com outras finalidades, como fuga de tensões ou de problemas, ao contrário tância atribuída aos fatores biológico, psicológico e cultural. Assim, os terapeutas do que é encorajado em outras culturas. Com isso, a probabilidade de embriaguez que tendem a valorizar mais os fatores psicológicos, dentro de uma visão compor- e de alcoolismo diminui. No entanto, vale mencionar que poucos estudos investi- tamental-cognitiva, utilizarão como principais "ferramentas" de trabalho técnicas garam a possibilidade de que fatores biológicos possam também contribuir para a de modificação comportamental e de prevenção de recaída. Por outro lado, os 40 Ramos, Bertolote e Colaboradores Alcoolismo Hoje 41</p><p>"simpatizantes" de modelos com ênfase biológica poderão investir esforços na pro- SCHUCKIT, M. A. Subjective responses to alcohol in sons of alcoholics and control cura de drogas mais eficazes na redução do efeito reforçador cerebral. Os que subjects. Archives of General Psychiatry, 41, p.879-884, 1984. atribuem maior importância aos fatores sociais poderão atuar através de modelos SCHUCKIT, M. A. e RAYSES, V. Ethanol ingestion differences in blood sistêmicos, envolvendo a família ou a comunidade em que dependente de álcool acetaldehyde concentrations in relatives of alcoholics and controls. Science, se insere. Desse modo, torna-se cada vez mais importante estudo dos diversos 203, p.54-55, 1979. fatores preditivos, desencadeantes ou facilitadores da instalação da síndrome de SONENREICH, C. Contribuição para o estudo da etiologia do alcoolismo. Tese dependência do álcool. de doutoramento, São Paulo: FMUSP, 1971. VAILLANT, G. E. The natural history of alcoholism. Cambridge: Harvard University, 1983. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AMIT, Z. e SMITH, B. R. 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The Psychological approach to alcoholism In: ROEBUCK, J. B. e KESSLER, R. G. The etiology of alcoholism, Thomas, 1972. 42 Ramos, Bertolote e Colaboradores Alcoolismo Hoje 43</p><p>3 EPIDEMIOLOGIA DO ALCOOLISMO Maurício Silva de Lima IMPORTÂNCIA DOS ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS O uso de drogas psicoativas é um importante problema de saúde pública em praticamente todo o mundo. Em função da alta de consumo e dos riscos acarretados à saúde pelo consumo de álcool (Boffetta & colaboradores, 1990), várias pesquisas têm sido conduzidas objetivando melhor compreensão dos pro- blemas relacionados ao alcoolismo. Os estudos epidemiológicos são essenciais em saúde coletiva, já que provêem informações fundamentais para a compreensão da etiologia e da distribuição das do- enças, além de fornecer elementos para a prevenção e tratamento (Rothman, 1986; Kirkwood, 1988). Uma vez que o álcool é sabidamente uma substância que acarreta riscos para a saúde, a questão que se coloca para a pesquisa do alcoolismo é por que as pessoas, a despeito das evidências dos danos causados pelo consumo abusivo dessa substância, bebem grandes quantidades e sofrem as adversas. Por isso, as pesquisas epidemiológicas têm focalizado aspectos relativos a fatores associados - de risco e proteção - uma vez que conhecer a magnitude do problema não é o suficiente, sendo necessárias informações sobre a distribuição do problema em subgru- pos. Os achados epidemiológicos sobre o consumo de álcool em todo o mundo, em função de indicarem diferentes características entre os usuários, reforçam a necessida- de vigilância contínua, a fim de definir o padrão epidemiológico das populações e definir estratégias de ação (U.S. Department of Health and Human Services, 1990).</p><p>Dependendo do delineamento, as medidas epidemiológicas resultantes po- ção e depressão em mulheres, e Coutinho, sobre os fatores associados aos transtor- dem esclarecer a respeito da magnitude e da etiologia do transtorno. Os estudos nos psiquiátricos menores. baseados em dados secundários, como os registros de mortalidade por cirrose ou Uma vez que os estudos longitudinais demandam muito tempo e dinheiro, volume de venda de bebidas alcoólicas, são habitualmente mais simples e trazem são menos freqüentemente realizados do que os estudos transversais. Os estudos informações importantes, como variações temporais em uma determinada região transversais com propósitos analíticos podem trazer uma série de informações a ou diferenças entre regiões. Essas estatísticas agregadas, no entanto, apresentam respeito do alcoolismo, especialmente se analisados e discutidos à luz de modelos muitas limitações, como problema do sub-registro no caso da cirrose e proble- conceituais e de critérios de causalidade como a plausibilidade biológica. Neste ma dos valores extremos (outliers) no volume de venda. Os achados são válidos capítulo, serão discutidos os principais achados epidemiológicos de estudos trans- para determinados grupos, mas não permitem que sejam feitas inferências em ní- versais, uma vez que existe uma grande quantidade de dados disponíveis, permi- vel longitudinal (Ahlbom e Norell, tindo comparações. Apesar de poucas pesquisas transversais brasileiras serem real- Os estudos longitudinais ou de coorte informam sobre número de casos mente de base populacional, nos últimos anos interesse nesse tipo de inquérito novos ocorridos em determinado período de tempo a incidência. As pessoas, têm levado pesquisadores a realizar pesquisas cujos achados sejam realmente re- selecionadas a partir de uma característica determinada exposição ou fator de presentativos da população geral. risco são acompanhadas ao longo do tempo e registra-se a ocorrência de doen- Face à fragilidade dos dados secundários e às limitações das informações oriun- ça. A medida de efeito fornecida por esses estudos risco relativo expressa das de amostras clínicas, serão discutidas brevemente as pesquisas realizadas em risco nos expostos a um determinado fator de risco, relativo ao risco nos não- serviços de saúde. Maior ênfase será dada aos estudos baseados na população geral. expostos. Essa medida é a preferida para estudos etiológicos, porque reflete a força da associação entre exposição e doença. Os estudos transversais ou seccionais observam a ocorrência de doença (ca- CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS SOS novos ou velhos) em determinado ponto no tempo a prevalência. Exposição e doença são vistas num momento único e por isso é difícil muitas vezes saber se um determinado fator é causa ou da doença. A medida de efeito nesse caso é a razão de prevalências equivalente ao risco relativo. Em função dessa Medidas qualitativas possibilidade de causalidade reversa, costuma-se dizer que os estudos transversais com propósitos analíticos limitam-se a descrever fatores associados à doença e não Um dos problemas para a condução de pesquisas em psiquiatria é a definição fatores de risco, não sendo possível, a rigor, ser inferida causalidade a partir de seus de doença. Os critérios diagnósticos padronizados são relativamente recentes e achados. Existem outras fontes de viéses características desses estudos, como viés ainda não podem ser considerados o padrão-ouro para diagnóstico psiquiátrico. de memória (imprecisão da informação sobre a quantidade de bebida ingerida), viés Uma vez que a entrevista psiquiátrica apresenta baixa confiabilidade, diagnósti- de informação (as pessoas que fazem uso patológico de álcool podem minimizar a baseado em classificações padronizadas e estruturadas como DSM e CID quantidade de bebida consumida Poikolainen, 1985) e viés de não-respondentes permitem, ao menos, que comparações internacionais possam ser feitas com razo- (alcoolistas podem recusar-se a participar de inquéritos em função de características ável confiança. Existem problemas, no entanto, com diagnóstico de alcoolismo próprias da doença mais do que os não-alcoolistas). nessas classificações. Para o DSM-III, são necessários apenas dois sintomas para Apesar dessas limitações, os estudos transversais provêem informações diagnóstico de alcoolismo, que não precisam estar presentes no mesmo momento. diatas sobre a prevalência e fatores associados ao consumo de álcool com um custo Pode-se diagnosticar como alcoolista uma pessoa com um sintoma na juventude e menor do que o de outras metodologias. Além do mais, é possível prever a direção outro na velhice, por exemplo (Robins & Regier, 1991). desses viéses, ou seja, as estimativas de consumo de risco e dependência de álcool A abordagem através de questionários de rastreamento (screenings) sobre podem estar subestimadas no caso dos estudos de base populacionais. dependência alcoólica, como o CAGE (Beresford, 1990), é limitada, por várias Os estudos de caso-controle partem da doença e, retrospectivamente, inves- razões. Primeiro, porque pessoas que ainda não preencham os critérios para de- tigam a ocorrência de fatores de risco em doentes e controles. São pendência podem estar fazendo uso abusivo de álcool e preencherem critérios de te muito eficientes e expressam, através do odds ratio, ou razão de produtos cruza- alcoolismo. Segundo, porque esses instrumentos têm sido utilizados principalmen- dos, uma medida semelhante à razão de incidências dos estudos longitudinais. te em estudos com populações clínicas. Existem poucas evidências do seu desem- Dependendo da forma como são escolhidos os controles, podem ser representati- penho em nível populacional (Almeida e Coutinho, 1993). Uma vez que é facil- vos e informar sobre a ocorrência da doença em uma determinada população. Esse mente aplicável, torna-se uma alternativa interessante para pesquisas tipo de delineamento ainda é raramente utilizado nas pesquisas em psiquiatria, epidemiológicas. Deve, no entanto, ser considerado um indicador de possíveis especialmente no Brasil. Exemplos são os estudos de Almeida-Filho, sobre migra- casos e não um instrumento diagnóstico válido em nível individual. Nesse nível, a avaliação clínica e laboratorial ainda se mostra superior. 46 Ramos, Bertolote e Colaboradores Alcoolismo Hoje 47</p><p>Medidas quantitativas também variaram, desde os critérios de Marconi, no estudo de Luz Jr., até méto- Outra forma de se avaliar o consumo de álcool em uma dada população é do de estágios múltiplos, com a aplicação de um questionário de detecção seguido através de inquéritos sobre o padrão de ingesta de bebidas alcoólicas. O método de de uma entrevista psiquiátrica para confirmação diagnóstica dos suspeitos nos es- tem sido utilizado em várias pesquisas nos EUA e, mais tudos de Santana e Santana & Almeida-Filho. As prevalências encontradas nes- recentemente, no Brasil (Pechansky, 1995; Moreira, 1996; Lima, 1996). Já que ses estudos variaram de 6,2% (Luz Jr. e Azoubel Neto) até 22,6% (Coutinho), homens e mulheres são afetados pelo álcool de forma distinta, métodos quantita- conforme Tabela 3.1. Em todos os estudos foi encontrada uma predominância de tivos podem explicar melhor a relação entre dependência, níveis de consumo e alcoolismo entre homens. Uma vez que as populações estudadas foram delimita- gênero. Raramente as abordagens qualitativas e quantitativas são combinadas e das, a extrapolação dos achados desses estudos só pode ser feita para populações relacionadas em uma mesma investigação. semelhantes, não sendo válidas para a população geral. ESTUDOS CONDUZIDOS COM PACIENTES Tabela 3.1. Prevalência de alcoolismo em populações delimitadas: resumo dos principais estudos brasileiros (adaptada de Santana & Almeida-Filho, 1990). Vários estudos foram conduzidos no Brasil com pacientes hospitalizados Autor/Ano/Local N População estudada Prevalência de alcoolismo (Almeida e Coutinho, 1990; Borini e Silva, 1989; Masur e colaboradores, 1985; 1985; Moreira, 1980; Santana, 1977). Em uma revisão dos achados Azoubel Neto/1962/Rib. Preto 203 Vila Sta. Terezinha 6,2% alcoolismo crônico epidemiológicos sobre alcoolismo no Brasil, Santana e Almeida-Filho (1987) sali- entam que a maioria dos estudos com populações clínicas realizados até então são 13,3% bebedores excessivos de difícil comparação, uma vez que utilizaram métodos simplificados e diversos para o diagnóstico. As taxas variaram de 1% quando os dados eram obtidos a Luz Jr./1974/Porto Alegre 514 Vila Vargas 6,2% partir de registros hospitalares a 58% quando os pacientes eram entrevistados. Coutinho/1976/Salvador 742 Maciel 22,6% Como foi comentado anteriormente, o sub-registro e a baixa detecção de alcoolis- mo pelo clínico dificulta uso de dados secundários confiáveis. Por outro lado, a Santana/Salvador 1.549 Bairo de baixa renda 3,4% alcoolismo alta prevalência confirma os dados da literatura a respeito das inúmeras complica- ções associadas ao uso do álcool (Santana e Almeida-Filho, 1990). 14,2% consumo diário A limitação dos dados obtidos com amostras clínicas reside no fato de que as 1.047 Área industrial pessoas entrevistadas nessas ocasiões não representam verdadeiro parâmetro 6,2 alcoolismo populacional; via de regra, são os casos mais graves ou com características especi- 21,2% consumo diário ais que são detectados pelos serviços de saúde. Não é possível, além disso, estimar- se a da doença na população (prevalência), mas sim número de casos 19,1% embriaguez semanal atendidos por determinado(s) serviços(s). Estudos com grupos específicos (escolares) foram também conduzidos por ESTUDOS CONDUZIDOS NA POPULAÇÃO Carlini (1986), Carlini (1987, 1989). No primeiro, alunos de escolas de bairros de baixa renda de São Paulo, com idade entre 9 e 18 anos, foram entrevistados, e diagnóstico de bebedores excessivos estava presente em 7% no sexo masculino e Populações delimitadas ou específicas 2,8% no sexo feminino. Os levantamentos nacionais sobre uso de drogas entre estudantes de escolas públicas de dez capitais brasileiras, realizados pelo Centro Os trabalhos pioneiros conduzidos em populações não-clínicas no Brasil fo- Brasileiro de Informações Sobre Drogas Psicotrópicas, em 1987 e 1989, confirma- ram conduzidos por Azoubel Neto, em Ribeirão Preto (1962); Luz Jr., em Porto ram que álcool é a droga mais utilizada entre estudantes. Alegre (1974); Coutinho, em Salvador (1976); Santana (1978) e Santana & As inferências feitas a partir desses estudos com escolares também são limi- Almeida-Filho (1985), citados por Santana & Almeida-Filho, 1990. Todos eles tadas, não representando necessariamente consumo de álcool na população ge- estudaram determinadas zonas ou distritos das cidades, locais com baixa renda ral, mesmo para subgrupo de adolescentes. Já estudo de Pechansky e Barros, (vilas na periferia da cidade) ou área de prostituição. As metodologias utilizadas em Porto Alegre (1995), que investigou padrão de consumo de bebidas alcoóli- 48 Ramos, Bertolote e Colaboradores Alcoolismo 49</p><p>cas em adolescentes (problemas com a bebida, intoxicações durante a vida e ní- Almeida (1993) cita estudos conduzidos em países como os Estados Unidos veis de consumo), utilizou amostragem em estágios múltiplos através de setores (90%), Austrália (87%) e Canadá (75%) que encontraram taxas de consumo de censitários do IBGE. Os autores encontraram que consumo de álcool nessa faixa álcool elevadas, enquanto que outras investigações conduzidas na Colômbia e etária é muito freqüente (71% da amostra), sendo que a ocorrência de problemas México encontraram menores prevalências (em torno de 50%). ligados ao consumo de álcool foi maior no sexo masculino. Mais da metade dos Existem poucos estudos brasileiros que efetivamente tenham sido conduzi- adolescentes com 17 anos ou mais já haviam apresentado pelo menos uma intoxi- dos na população geral com o objetivo de estudar alcoolismo. O Estudo cação alcoólica. É importante salientar que, no que diz respeito ao consumo de Multicêntrico de Morbidade Psiquiátrica (Almeida-Filho & colaboradores, 1992) álcool na população adolescente, os dados de Pechansky são os únicos, até presen- obteve estimativas em três capitais brasileiras Brasília, São Paulo e Porto Alegre te momento, que podem ser considerados representativos e de base populacional. utilizando os critérios diagnósticos do Manual Diagnóstico e Estatístico da As- sociação Psiquiátrica Americana (DSM-III). O objetivo era a estimativa de População geral prevalência para morbidade psiquiátrica geral. Os resultados indicam alcoolismo como principal problema de saúde mental entre homens, com prevalência em Nos últimos anos, várias pesquisas epidemiológicas sobre alcoolismo têm sido torno de 15%. Em São Paulo, a prevalência de alcoolismo entre mulheres foi nula realizadas nos países desenvolvidos. Apesar de seu alto custo, a melhor forma de (igual a zero), mas deve-se considerar que, nesse estudo, as subamostras, para estudar a epidemiologia de um transtorno segue sendo examinar pessoalmente quais foram aplicadas a checagem de sintomas do DSM-III, não tinham número amostras representativas da população geral, dada a fraqueza dos dados secundári- de pessoas suficiente para detectar com nível razoável de confiança alcoolismo em os (Robins e Regier, 1991). Dados da Secretary of Health and Human Services mulheres, que é efetivamente menos do que em homens. Além do mais, US Department of Health and Human Services (1990), nos Estados Unidos da Questionário sobre Morbidade Psiquiátrica em Adultos (QMPA) é um instru- América, mostram que número de abstêmios tem aumentado na última década, mento adequado para rastrear morbidade psiquiátrica geral e não alcoolismo em especialmente entre homens, e que consumo de álcool entre adolescentes tem particular. diminuído, enquanto existe um aumento de bebedores excessivos entre jovens e Rego e colaboradores (1991) aplicaram CAGE em 1.471 adultos, com ida- um pequeno aumento na prevalência dos problemas relacionados à dependência. de entre 15 e 59 anos, em um inquérito domiciliar sobre fatores de risco de doen- O declínio no consumo de bebidas alcoólicas, no caso dos EUA, é devido princi- ças crônicas não-transmissíveis realizado em São Paulo. A prevalência de palmente a um consumo cada vez menor de destilados e parece estar associado à positividade no CAGE foi de A distribuição por renda, classe social e esco- maior consciência pública dos riscos do uso abusivo de álcool. Já nos países em laridade mostrou tendência de maiores taxas de alcoolismo nos grupos sociais menos desenvolvimento, o consumo de álcool continua a aumentar. favorecidos. Outro exemplo que confirma a importância dos dados populacionais diz Almeida e Coutinho (1993) conduziram um estudo de base populacional respeito à evolução do alcoolismo. Os dados provenientes de amostras clínicas sobre consumo de álcool no Rio de Janeiro, Ilha do Governador, objetivando mostravam alcoolismo como doença crônica, de difícil recuperação. As evi- estimar a prevalência de consumo de psicofármacos e uso de álcool. O estudo teve dências populacionais, no entanto, não confirmam esse prognóstico. No estu- 20% de perdas, e foram entrevistadas 1.459 pessoas, das quais 51% consumiam do ECA (Epidemiologic Catchment Area Study), as taxas de remissão foram em álcool. Não foi especificado período de recordatório para consumo de álcool. torno de 50%, ou seja, a metade das pessoas com história de alcoolismo no Também não foram avaliadas a e a quantidade de bebidas ingeridas. passado não apresentou transtorno no último ano. Três por cento (4,9% para homens e 1,7% para mulheres) das pessoas foram clas- sificadas como alcoolistas por apresentarem duas ou mais respostas positivas no Magnitude teste CAGE. A renda associou-se positivamente com consumo de álcool na análise bivariada, mas o efeito perdeu a significância estatística com ajuste No estudo multicêntrico americano ECA, alcoolismo foi transtorno mais para fatores de confusão através de regressão logística. comumente encontrado, considerando-se a prevalência em toda a vida: aproxi- Outro estudo realizado em Porto Alegre (Moreira e colaboradores, 1996) madamente 14% dos adultos entrevistados preencheram critérios da DSM-III para investigou consumo de álcool em uma amostra representativa da cidade. Foi abuso e/ou dependência de álcool. Já no último ano, a prevalência global foi de utilizado o método de quantidade para verificar consumo di- 6,8% e no último mês, 3,3%. ário de álcool e questionário CAGE foi aplicado para detectar dependên- Os dados sobre consumo de álcool no terceiro mundo são esparsos e, via de cia. A prevalência de dependência foi de 9,3%, enquanto que 15,5% das pes- regra, não-representativos da população (Caetano, 1984; Coombs & Globetti, 1986). soas entrevistadas foram classificadas como bebedoras pesadas (mais de 30 Na América Latina, pesquisas sobre o consumo de álcool mostram prevalências de gramas de álcool por dia). Assim como estudo de Pechansky, esse estudo, alcoolismo variando entre 3% e 23% (Santana & Almeida-Filho, 1987). além de representativo, estudou associações com consumo de álcool, apre- 50 Ramos, Bertolote e Colaboradores Alcoolismo Hoje 51</p><p>sentando, portanto, propósitos analíticos e não meramente descritivos, como a maioria dos estudos transversais até então realizados. FATORES ASSOCIADOS AO CONSUMO Outra pesquisa de base populacional foi realizada em Pelotas, RS, em DE ÁLCOOL 1994. Os objetivos principais eram avaliar consumo de drogas lícitas e a ocorrência de transtornos psiquiátricos menores na população com 15 anos ou mais de idade, residentes na zona urbana (Lima, 1996). A amostragem foi obtida através de estágios múltiplos, a partir dos setores censitários do IGBE. Morbidade No total, 1.277 pessoas responderam a um questionário que continha, dentre O consumo abusivo de álcool é relacionado a problemas clínicos, psiquiátri- várias outras informações, dados sobre o consumo de álcool no último mês e COS e sociais. Em homens e mulheres abaixo de 40 anos, uso de álcool é associado CAGE. O método de frequência-quantidade também foi utilizado. A com um aumento da mortalidade por todas as causas mesmo em baixos níveis de prevalência de consumo de risco mais de 17 gramas de álcool absoluto para consumo (Fuchs e colaboradores, 1995). Estudos têm mostrado a associação entre mulheres e mais de 24 gramas para homens (Gaziano & Hennekens, 1995; consumo de álcool e doenças como câncer (Pollack, 1984) e diabetes (Kellman, Jackson & Beaglehole, 1995) foi de 11,9% (21,7% para homens e 4,1% 1983), além de uma série de doenças relacionadas ao aparelho digestivo (cirrose, para mulheres), enquanto que 4,2% das pessoas mostraram-se positivas ao hepatite alcoólica, pancreatite crônica, gastrite, etc.) e a outros sistemas. Esses teste CAGE. A abstinência no último mês foi verificada em 45,8% das pesso- aspectos são discutidos com detalhe em outro capítulo. as, quase dobro daquela verificada em Porto Alegre (24,1%). Para efeito de comparação, o consumo de álcool em Pelotas também foi analisado com pon- to de corte de 30 gramas para homens e mulheres e ainda assim a prevalência Co-morbidade psiquiátrica foi bem menor que a de Porto Alegre: 9%. Existem evidências de estudos com populações clínicas de que alcoolismo Além da semelhança existente nas metodologias adotadas nos estudos freqüentemente ocorre simultaneamente com outros transtornos psiquiátricos. de Porto Alegre e Pelotas (populações-alvo, amostragem, métodos quantitati- Como já foi dito antes, esses achados estão sujeitos a viéses, especialmente viés de vos e qualitativos e objetivos analíticos), os dados sociodemográficos mos- amostragem, uma vez que os alcoolistas raramente serviços de saúde, tram que ambas são representativas da população-alvo (média etária, distri- a não ser que outra doença esteja presente. Dito de outra forma, os alcoolistas que buição por sexo e outros). A renda média da população da capital é cerca de aparecem nas estatísticas de amostras clínicas podem ser justamente aqueles com 25% maior. O período de recordatório empregado no estudo de Porto Alegre maiores complicações, que determinaria um viés de procura de assistência foi maior (seis meses) do que nesse estudo (um mês), que poderia explicar (Robbins e Regier, maiores prevalências na capital. No entanto, a diferença é grande e não pode Algumas evidências de estudos populacionais sugerem que alcoolismo na ser explicada apenas por diferenças no período de recordatório. Provavelmen- população geral com está associado a outras doenças psiquiátricas. No te, reflitam diferenças reais devido a estilos diferentes de vida, estresse e índi- estudo ECA, um terço das pessoas com um diagnóstico psiquiátrico tinham tam- ces de acidentes e violência. É de se esperar que em um grande centro, com bém um segundo transtorno, enquanto que entre os alcoolistas essa proporção era um ritmo de vida acelerado e maiores preocupações com segurança e sobrevi- bem maior (47%). Muito dessa co-morbidade foi relacionada ao abuso e depen- vência, consumo possa ser maior. Esses são aspectos que ainda precisam ser dência de outras drogas. Entre os não-alcoolistas, 3,8% tinham diagnóstico para bem estudados, para que se possa entender melhor por que o índice é tão abuso de drogas, sendo que dois terços deles para maconha. Entre os alcoolistas, elevado em Porto Alegre. 22% abusavam de drogas e o abuso para maconha era limitado à metade dos casos. A Tabela 3.2 foi retirada desse estudo e mostra os principais diagnósticos associa- dos ao alcoolismo. O transtorno de personalidade anti-social foi mais fortemente associado com alcoolismo (os alcoolistas têm cerca de vinte vezes mais transtorno de perso- nalidade anti-social do que os não-alcoolistas), mais até do que abuso de drogas. Esse achado foi consistente em todos os grupos etários e nos cinco sítios onde a pesquisa foi realizada. Já a depressão, diagnóstico mais comum relacionado ao al- coolismo na literatura clínica, foi apenas moderadamente mais freqüente entre os alcoolistas do que entre restante da população. Isso não significa que os achados populacionais não sejam consistentes com a experiência clínica. É provável que a ocorrência de depressão motive alcoolistas a procurarem mais tratamento do que 52 Ramos, Bertolote e Colaboradores Alcoolismo Hoje 53</p><p>aqueles que usam drogas ou apresentam personalidade anti-social (o viés de pro- sofreu modificação em cerca de 20% e a variável perdeu a significância estatística. cura de assistência, já mencionado) que, por sua vez, são diagnósticos com baixa Não se encontrou maior de consumo de risco entre as pessoas com taxa de tratamento. Mania e esquizofrenia têm altas taxas de tratamento, mas não transtornos psiquiátricos menores, o que poderia ser esperado pela co-morbidade são tão quanto depressão. Por isso, os alcoolistas examinados em clíni- psiquiátrica relacionada com ansiedade e depressão (Ross e colaboradores, 1988; cas apresentam mais depressão. Zimmermann-Tansell e colaboradores, 1988). No entanto, a aparente proteção para morbidade psiquiátrica conferida pelo álcool parece ser apenas uma conse- Tabela 3.2. Co-morbidade de alcoolismo e outros transtornos psiquiátricos qüência da distribuição de sexo (homens que apresentam menos transtornos psiquiá- tricos menores bebem mais), como se pode ver pela redução do OR e perda da Catchment Area Study, USA, 1991). significância estatística com ajuste para sexo. Como foi visto, as patologias psiquiátri- cas mais freqüentemente associadas com alcoolismo são personalidade anti-social, Diagnóstico psiquiátrico RP* total RP para homens RP para mulheres mania e abuso de outras drogas ou dependência, condições que não são especifica- mente detectadas pelo SRQ-20, instrumento utilizado para rastreamento de transtor- Personalidade anti-social 19,6 12,0 29,6 nos psiquiátricos menores. Por outro lado, o consumo de risco moderado foi aquele Mania 5,4 6,5 9,3 mais fortemente associado com menor ocorrência de transtornos psiquiátricos meno- res, que poderia indicar um efeito ansiolítico do álcool nesses usuários. Abuso de drogas 5,7 4,8 8,8 Esquizofrenia 3,4 4,6 5,6 Tabela 3.3. Consumo de risco de álcool de acordo com transtornos psiquiátricos menores (TPM), tabagismo, utilização de serviços de saúde e uso de psicofármacos: Odds ratios Pânico 2,6 4,2 brutos e ajustados. Pelotas, 1994. Obsessivo-compulsivo 2,0 3,0 2,1 Variável Consumo OR (IC 95%)* Dependência (%) OR (IC 95%) Distimia 1,7 2,5 2,2 de risco (%) TPM Depressão maior 1,6 2,4 2,7 Não 13,2 1,00 3,3 1,00 Fobias 1,4 1,8 2,1 Sim 7,6 0,55 (0,34-0,88) 7,3 2,35 (1,33-4,15) Déficit cognitivo 1,1 1,2 0,7 Valor do p 0,01 0,002 Qualquer diagnóstico 2,0 2,4 2,2 Tabagismo Não-fumante 6,9 1,00 1,8 1,00 *Razões de prevalências obtidas pela divisão da prevalência do transtorno entre alcoolistas pela Ex-fumante 9,9 1,43 (0,80-2,57) 5,6 3,19 (1,36-7,51) prevalência em não-alcoolistas. < 20 cig./dia 16,5 2,57 (1,62-4,06) 6,8 3,93 (1,84-8,39) Com relação ao que começa antes, de acordo com ECA, na maioria dos > 20 cig./dia 33,3 6,49 (4,16-10,13) 11,3 6,90 (3,29-14,5) casos (78%) alcoolismo precede a depressão. Quando a depressão precede Valor do p < 0,001 alcoolismo, este é menos severo. Para o transtorno de personalidade anti-social, Consulta médica pela característica de início precoce, necessariamente esse diagnóstico precede o Não 14,2 1,00 4,7 1,00 alcoolismo, além de associar-se a um começo mais precoce do abuso/dependência de álcool. Sim 8,9 0,59 (0,41-0,85) 3,4 0,70 (0,40-1,25) No estudo conduzido em Pelotas, foram estudadas algumas variáveis associ- Valor do p 0,01 0,3 adas à co-morbidade: tabagismo, transtornos psiquiátricos menores (que incluem Hospitalização depressão, ansiedade e transtornos somatoformes) e utilização de serviços de saú- Não 12,7 1,00 3,8 1,00 de. As relações dessas variáveis com consumo de risco de álcool e dependência encontram-se na Tabela 3.3. Sim 5,3 0,39 (0,18-0,84) 6,8 1,83 (0,87-3,84) O consumo de risco de álcool associou-se inversamente com transtornos Valor do p 0.01 0,16 psiquiátricos menores. No entanto, após ajuste estatístico para sexo, odds ratio *Odds ratio e intervalo de confiança de 54 Ramos, Bertolote e Colaboradores Alcoolismo Hoje 55</p><p>O tabagismo mostrou-se positivamente associado tanto com consumo de risco como com dependência. A menor de consultas médicas entre 25 aqueles com consumo de risco de álcool parece confirmar a hipótese de que essas pessoas, por enquanto bebendo em excesso, mas não necessariamente com pro- blemas de dependência, não consultam pelo consumo de álcool em si. Os depen- 20 dentes, embora não consultem mais do que os demais, foram mais hospitalizados. Essa diferença, apesar de apresentar razoável magnitude, não se mostrou significa- tiva do ponto de vista estatístico. Os dependentes apresentaram maior de transtornos psiqui- 15 Homens átricos menores, que sugere que consumo de risco e dependência expres- sam efetivamente condições diferentes. O consumo de risco não indica, ne- Mulhers cessariamente, a presença do alcoolismo como patologia, mas sim um con- 10 sumo em níveis acima dos considerados seguros. As pessoas estão mais ex- postas a adoecerem, mas podem não estar doentes no momento. Já teste CAGE indica a possibilidade de dependência de álcool, uma condição pato- lógica mais definida. 5 Gênero 0 Quantidades equivalentes de álcool afetam homens e mulheres psicofármacos dependência de risco mente, devido às diferenças em peso e composição corporal: os homens precisam ingerir de 45 a 50% mais etanol para alcançar mesmo nível sangüíneo de álcool Gráfico 3.1. Uso de psicofármacos, dependência e consumo de risco de ál- (Dawson, 1994). Por isso, consumo e a dependência podem variar de acordo cool de acordo com sexo. Pelotas, 1994. com gênero. Existem evidências de que as mulheres alcoolistas são mais suscetí- veis a certas doenças físicas do que homens (Chou, 1994). Pesquisas têm evidenciado que os homens consomem mais álcool, princi- palmente considerando consumo elevado ou pesado (Williams e colaboradores, 1985). citado por Dawson e Grant (1993), a partir de dados de uma amos- 12 tra nacionalmente representativa dos EUA, revelou que os homens apresentam três vezes mais abuso e dependência de álcool. Outros estudos mostraram que as 10 mulheres apresentam um aumento do risco para depressão, ansiedade e uso concomitante de drogas e álcool (Beckman, 1975, Schimidt e colaboradores, Homens 8 As evidências são, portanto, de que enquanto os homens consomem mais álcool, as mulheres consomem mais psicofármacos (Brennan e colaboradores, 1993), su- Mulhers gerindo que as diferenças entre os sexos no que diz respeito ao consumo de 6 substância seriam resultantes de diferentes padrões de resposta à ansiedade. Esses padrões de comportamento ficam evidenciados na Gráfico 3.1, que compara as 4 de consumo de risco, dependência e consumo de psicofármacos em Pelotas. 2 Existem evidências de que consumo de álcool entre mulheres esteja au- mentando, resultando em uma convergência de padrões de ingesta entre homens e mulheres. Essa convergência pode ser observada na Gráfico 3.2, que relaciona a 0 ocorrência de dependência entre homens e mulheres com os grupos etários. As 15-34 35-54 55 + diferenças são nitidamente maiores entre sexos para as pessoas mais idosas, Gráfico 3.2. Dependência alcoólica de acordo com sexo e grupos etários. enquanto que entre os mais jovens valores se aproximam. Pelotas, 1994. 56 Ramos, Bertolote e Colaboradores Alcoolismo Hoje 57</p><p>Na mesma pesquisa em Pelotas, padrão semelhante foi observado com rela- prolongado e demasiado de álcool, como se sabe, podem morrer mais precoce- ção ao consumo de risco, mas nesse caso a interação entre sexo e idade não foi mente. Além disso, que pode ocorrer é um efeito de coorte (Robins e Regier, estatisticamente significativa. Outras pesquisas têm sugerido que aumento de 1991), assim chamado por tratar-se de populações diferenciadas que são vis- consumo entre mulheres é mais consistente com relação ao alcoolismo pesado. tas no mesmo momento, conforme demonstrado anteriormente. As maiores diferenças de consumo de risco entre homens e mulheres parecem Idade se na faixa etária compreendida entre 35 e 54 anos, O que está de acordo com a hipótese de que coortes mais velhas são compostas por mulheres que sofre- O grupo etário mais atingido pelo problema do alcoolismo são aquelas pesso- ram pressões sociais e familiares no sentido de evitar consumo e a intoxica- as com idade entre 35 e 54 anos, conforme observado em vários estudos transver- ção por álcool em público (Brennan e colaboradores, 1993). Essas mulheres sais (Robins e Regier, 1991; Almeida e colaboradores, 1993; Moreira e colabora- podem procurar formas de alívio da ansiedade que lhes pareçam socialmente dores, 1996; Lima, 1996). Embora consumo em geral comece cedo, essa parece mais convenientes, como consumo de psicofármacos. ser a faixa etária em que os problemas de abuso/dependência ficam mais eviden- tes. O Gráfico 3.3 mostra a distribuição do consumo de álcool no estudo de Pelotas e permite uma melhor visualização do problema. Fatores sócio-econômicos e culturais Existem evidências de que determinados fatores sócio-econômicos e cultu- 70 rais desempenham um papel na determinação do alcoolismo. A origem étnica, em determinadas culturas, parece ser importante, como foi verificado no estudo ame- ricano já citado. O estudo ECA mostrou que os hispânicos apresentam maior fre- 60 qüência de alcoolismo, com pequenas diferenças entre brancos e pretos. Esse ex- cesso de alcoolismo foi devido principalmente aos homens hispânicos. Os estudos 50 de Porto Alegre (Moreira) e Pelotas mostraram maior de alcoolismo Abstênio entre não-brancos, especialmente para dependência. C. baixo No que diz respeito à situação conjugal, Santana (1978) encontrou maior 40 C. moderado de alcoolismo entre amasiados do que entre os demais. Nos Estados C. alto Unidos (ECA), também foi encontrada maior entre os que "coabitam". 30 Dependência Os viúvos e não-separados mostraram as menores prevalências de alcoolismo e beber exagerado e as maiores de embriaguez semanal e consumo diário, que também foi verificado no estudo de Pelotas. Assim como tamanho da família, 20 esses achados não são consistentes e provavelmente sejam das dis- tribuições de gênero e idade, que seriam variáveis de confusão na associação entre 10 situação conjugal e alcoolismo. Por isso, é fundamental que as associações sejam estudadas com os recursos da análise multivariada, pois nem todas as diferenças observadas em uma análise bruta (sem considerar possíveis fatores de confusão) 0 implicam fatores de risco, podendo ser devido às condições de vida (escolaridade, 15 34 35 a 54 renda, inserção social, etc.). Associação inversa entre alcoolismo e renda foi verificada no estudo ameri- Gráfico 3.3. Consumo de álcool de acordo com a idade. Pelotas, 1994. cano ECA. No Brasil, Almeida (1994) encontrou consumo de álcool mais elevado entre aqueles que têm maior renda. Esse estudo mostrou que as pessoas com maior renda não consomem mais álcool do que as com menor renda, mas apresentam Existem várias formas de se entender aumento do número de abstinentes menores prevalências de dependência. Em Pelotas, apesar da dependência ter sido e a diminuição do consumo de risco e da dependência entre os mais idosos. mais comum entre os mais pobres, as diferenças não foram estatisticamente signi- Em primeiro lugar, parece que boa parte dos alcoolistas, conforme as evidênci- ficativas. Outros estudos brasileiros encontraram a mesma relação inversa entre as do ECA, diminui consumo ou mesmo deixa de beber. Outra possibilidade alcoolismo e renda (Santana, 1982; Santana e Almeida-Filho, 1987; Moreira e é de que esteja ocorrendo um viés de sobreviventes: as pessoas que fazem uso colaboradores, 1996). 58 Ramos, Bertolote e Colaboradores Alcoolismo Hoje 59</p><p>A escolaridade, conforme os estudos gaúchos, associa-se inversamente com nham diminuído consumo pela percepção dos problemas. No entanto, quando alcoolismo, especialmente no que diz respeito à dependência, sugerindo que pes- se questiona hábito de ingestão alcoólica, os bebedores excessivos tendem a soas com maior escolaridade possam ter maior consciência dos danos do álcool e subestimar as quantidades em maior proporção do que os bebedores ocasionais façam uso com maior moderação. Além do mais, é preciso lembrar que várias (Poikolainen, 1985). doenças mentais são mais comuns em pessoas com menor renda e escolaridade (Mari, 1992; Almeida-Filho e colaboradores, Lima, 1996) Tabela 3.4. Comparação entre consumo e dependência. Pelotas, 1994. Também no que diz respeito à escolaridade, sexo desempenha papel impor- tante: no estudo em Pelotas, as diferenças no consumo entre homens e mulheres Uso de Álcool são mais acentuadas no grupo de menor escolaridade. Homens com baixo nível de CAGE Consumo baixo Consumo moderado* Consumo alto* escolaridade e mulheres mais escoladas estão em alto risco para consumo de álco- ol, comparando com os demais grupos. Negativo 506 86 49 % linha 78,9 13,4 7,6 Tipo de bebida e consumo de risco % coluna 93,7 91,5 84,5 Algumas bebidas, em função de concentrações alcoólicas maiores, expõem Positivo 34 8 9 indivíduo a maior consumo de álcool absoluto. O estudo pelotense analisou consumo especificamente com relação a cada tipo de bebida; foram encontrados % linha 66,7 15,7 17,6 maiores problemas com consumo de risco entre as pessoas que consomem destila- % coluna 6,3 8,5 15,5 dos: entre cada quatro bebedores de destilados, um consumia em nível de risco. Para a cerveja, essa proporção foi inferior a 10%. Como foi um estudo transversal, *Categorias incluídas no consumo de risco. esse achado tanto poderia refletir uma da própria adição (procurar bebidas com maior concentração alcoólica) como uma exposição a maiores quan- tidades de álcool verificadas nos destilados. De qualquer forma, essas diferenças COMENTÁRIOS FINAIS podem ser importantes em termos de prevenção, no sentido de que maiores restri- ções poderiam ser impostas à venda de destilados para menores, por exemplo, ou Os dados existentes sobre alcoolismo no Brasil são suficientes para que até mesmo aumento da taxação. se possa considerar essa condição prioritária em termos de saúde pública, me- recendo, portanto, maior atenção governamental. Apesar das diferentes me- Relação entre consumo de risco e dependência todologias utilizadas nos estudos brasileiros, as pesquisas mais recentes já per- mitem comparações. A tendência de obtenção de dados que realmente repre- Os achados dos estudos de Moreira e Lima mostram que embora possam ser sentem a população como um todo deve ser estimulada para novas pesquisas, variáveis relacionáveis em muitos aspectos, consumo de risco/alcoolismo pesado e que poderiam utilizar outras abordagens metodológicas complementares, como dependência se referem a condições diferentes. No estudo pelotense, foram anali- a abordagem antropológica. sadas as relações entre essas variáveis, que podem ser vistas na Tabela 3.4. O consumo de bebidas alcoólicas no Brasil é freqüentemente associado a Chama a atenção que dois terços das pessoas com dependência não fizeram eventos esportivos e a vários símbolos de saúde e sucesso. A indústria de bebidas consumo de risco. Por outro lado, apenas 15,5% das pessoas com consumo alto de alcoólicas patrocina praticamente todos os grandes eventos veiculados através de álcool (mais de 40 gramas para homens e 57 gramas/dia para mulheres) mostra- fortes meios de comunicação de massa, como a televisão, ainda sem nenhuma ram-se dependentes. consideração com relação aos riscos advindos do hábito de beber. É fundamental, Existem algumas possíveis explicações para a baixa de consumo na prevenção do alcoolismo, que a população em geral possa ter consciência da de risco entre os dependentes (cerca de um terço) O desempenho do CAGE em magnitude do problema e das inúmeras adversas do consumo abusivo nível populacional pode ser inferior àquele verificado em hospitais gerais, como é de álcool. caso do estudo de Beresford e colaboradores (1990) e da maioria dos estudos que Campanhas preventivas podem prestar atenção especial a determinados utilizaram CAGE no Brasil. No entanto, existem evidências de que abordagens subgrupos: jovens e adultos (especialmente na faixa etária entre 35 e 54 anos), quantitativas de consumo de álcool tenham valor limitado como indicadores de mulheres mais jovens e homens com baixa escolaridade e renda. As evidências de dependência (Dawson, 1994). Outra possibilidade é que algumas pessoas conside- diferentes padrões de consumo de acordo com grupo etário reforçam a necessi- rem-se dependentes, mas bebam pouco em termos quantitativos, ou mesmo te- dade de vigilância epidemiológica. 60 Ramos, Bertolote e Colaboradores Alcoolismo Hoje 61</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS COOMBS, D. W.; GLOBETTI, G. Alcohol use and alcoholism in Latin America: changing patterns and sociocultural explanations. International Journal of AHLBOM e NORELL. Introduction to modern epidemiology. Epidemiology Addictions, 21: 59-81, 1986. Resources Inc., 1990. DAWSON, D.A. Consumption indicators of alcohol dependence. 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Seu uso repetido pode causar patologia praticamente em todos os órgãos e prejuízos nas mais diversas áreas da vida. As- sim, um profissional, avaliando pacientes, deve sempre lembrar do álcool como uma possibilidade de etiologia ou de co-morbidade agravante dos sintomas e pro- blemas apresentados. O ALCOOLISMO COMO HIPÓTESE É grande a prevalência da síndrome de dependência do álcool. Este é, portanto, um diagnóstico que deve ser lembrado, como hipótese, sempre que estivermos atendendo adultos, seja na gastroenterologia, cardiologia, derma- tologia, endocrinologia, neurologia ou psiquiatria. Os motivos mais de consulta dos alcoolistas, segundo Negrete (1985), são: a) insônia, pesadelos, angústia, depressão, amnésia; b) náuseas matinais, dispepsia, diarréia recorrente, hemorragia digestiva; c) palpitações, dispnéia, infecções respiratórias recorrentes;</p><p>d) acidentes e traumatismos mialgias; COMO SE POSICIONAR FRENTE AO ÁLCOOL e) poliúria, impotência e amenorréia. Ainda segundo Negrete os sinais e sintomas indicativos de possível alcoolis- Muitas vezes os profissionais apresentam dificuldade em conversar aberta- mo são: mente com os pacientes sobre uso de álcool. É que isso não seja inves- tigado (mesmo em serviços universitários nos quais conste dos roteiros de anamnese a) ansiedade, irritabilidade e excitabilidade; uso do álcool) ou que os dados sejam registrados estereotipadamente ("não in- b) esquecimento, confusão, hálito alcoólico; "nega alcoolismo". "alcoolista social"). c) aparência descuidada, fácies alcoólica, icterícia; provável que isso mostre preconceitos dos técnicos com assunto álcool- d) cicatrizes, tremores, ataxia. alcoolismo, como imoral, vergonhoso, secreto, com qual os pacientes Como vemos, nem os motivos mais nem os sinais e sinto- poderiam ofender-se ou que os levaria a mentir nas respostas. mas indicativos são patognomônicos de alcoolismo, mas a presença de al- Inúmeras pesquisas mostram que quando abordadas com seriedade, objetivi- guns deles deve tornar profissional atento para a possibilidade do diagnós- dade e respeito, as pessoas informam adequadamente sobre seu uso de álcool. tico. Cabe, portanto, aos profissionais, enfrentar suas dificuldades e preconceitos O exame físico também pode fornecer sinais sugestivos de alcoolismo: referentes ao assunto e abordá-lo, efetivamente, com seriedade e franqueza. A a) acne rosácea, parótidas aumentadas, aranhas vasculares; repetição desse procedimento permitirá ao profissional superar essas limitações. b) extra-sistolia, níveis tensionais elevados; c) hepatomegalia, esplenomegalia, ascite; INVESTIGANDO O USO DO ÁLCOOL d) atrofias musculares (principalmente panturrilhas), hiporreflexia; e) escoriações, contusões, repetidos traumatismos; Com o paciente não mostra interesse em conversar sobre álcool f) tremor crônico, sudorese; e cada profissional deve desenvolver seu próprio estilo de abordar esse assunto. g) cuidados higiênicos deficientes (incompatíveis com nível sócio-cultural do pa Deve haver um momento da consulta em que se aprofunde especificada e detalha- ciente). damente beber? Deve-se distribuir a investigação ao longo da consulta? Deve Há uma série de quadros clínicos que estão associados comumente com assunto ser abordado na primeira consulta? Deve-se aguardar alguns exames de alcoolismo: laboratório para então abordar assunto? Não temos respostas para essas pergun- tas. Cada profissional deverá respondê-las em sua prática, de acordo com sua pró- a) hepatopatias, gastrite, pancreatite; pria maneira de ser e com as circunstâncias do caso. Há situações, entretanto, nas b) tuberculose; quais alcoolismo é trazido logo à consulta. Dessas, abordaremos duas c) hipertensão arterial sistêmica; Na primeira, comparece apenas a esposa (ou mãe, ou filha) descrevendo a d) convulsões, traumatismo conduta alterada do paciente e pedindo ajuda. Nesses casos, estamos geralmente Alguns exames laboratoriais costumam estar elevados no alcoolista: frente a alguém invadido por sentimentos muito fortes relacionados com alcoo- a) as provas de função hepática (gama-glutamil-transpeptidase e as transaminases lismo do paciente (medo de um pai ou marido alcoolista? culpa? sente-se não mais pirúvica e oxalacética); amada porque ele prefere a bebida? vergonha de um pai que bebe? ansiedade pelos b) os lipídios (triglicerídios e colesterol); riscos a que bebedor vem se expondo? raiva? decepção por promessas de absti- c) ácido úrico; nência não-cumpridas?). Esses sentimentos podem ser aliviados pela empatia do d) volume corpuscular médio. profissional, pelo seu interesse em investigar caso, por sua capacidade de expli- Nenhuma dessas provas de laboratório é específica, entretranto aumento car ao familiar algumas das condutas do alcoolista. Transmitindo-lhe a idéia de conjugado de algumas delas é bastante sugestivo de alcoolismo. que é possível fazer alguma coisa, profissional aliviará também a desesperança do Além dos dados médicos até aqui citados sinais, sintomas, doen- familiar. O familiar, estando mais tranqüilo e com mais esperanças, terá aumenta- das suas chances de trazer seu paciente alcoolista à consulta. ças, exames laboratoriais -, há também indicadores sociais da presença A segunda situação é a do casal (ou dupla mãe-filho) que compa- do alcoolismo como um dos principais problemas no trabalho rece à consulta. Ela mostra intensa preocupação com alcoolismo dele, acusa-o (absenteísmo, baixa produtividade, atritos, desemprego) e na vida con- mesmo de beber demais e causar danos. Ele nega as acusações. Tentam ambos jugal (ciúmes, agressões). colocar profissional na posição de juiz ou policial e não mais um terapeuta. Pode Assim, na prática clínica, profissional pode contar com inúmeras pistas que auxiliar manejo dessa situação, aliviarmos a conotação acusatória trazida pelo levem à hipótese diagnóstica do alcoolismo. familiar ou sentida pelo paciente. Para tanto, podemos mostrar-lhes que, apesar do 68 Ramos, Bertolote e Colaboradores Alcoolismo Hoje 69</p><p>aparente conflito estão ambos preocupados com a saúde do paciente, tanto que Questionário os 13 ITENS DE DEPENDÊNCIA um recurso médico está sendo procurado. Há uma visão diferente por parte de ambos. Podemos convocá-los para que juntos profissional, paciente e familiar Questionário apresentado por Saunders, Aasland e Grant (1991), se investigue o que realmente está acontecendo através de novas consultas, de se de 13 questões que avaliam os critérios da Síndrome de Dependência do Álco- exame físico, exames de laboratórios. Esse manejo médico (não-acusatório, de ava- ol. Cada pergunta pode ser respondida em escala de cinco pontos (0 a 4) de acordo liação de prejuízos) pode aliviar sentimento de culpa do paciente e os intensos com a nunca menos que mensal mensal 2; semanal sentimentos do familiar e permitir uma boa evolução do atendimento. diário ou quase 4. Três ou mais respostas "mensal" já confirmam a presença da Síndrome de Dependência do Álcool. Esse questionário, usado em estudos da Organização Mundial de Saúde, ain- FAZENDO O DIAGNÓSTICO CLÍNICO da não tem tradução validada para o Brasil. Como Anexo 2 incluímos uma tradu- ção feita pelo autor, ainda não-validada, devendo ser usada apenas clinicamente. Quanto às bebidas alcoólicas, as pessoas podem ser abstinentes, usarem sem prejuízos ou de maneira prejudicial. A confirmação da presença, em mai- or ou menor número e intensidade, dos sinais e sintomas da Síndrome de Questionário SADD Dependência do Álcool (SDA), descrita no Capítulo 1, é que nos leva a con- O SADD (Short Alcohol Dependence Data) é um questionário para avaliar cluir pelo diagnóstico de alcoolismo. Quanto mais sinais, sintomas ou critéri- a severidade da Síndrome de Dependência do Álcool e só deve ser utilizado em os preenchidos mais diagnóstico fica confirmado e maior a severidade da casos de alcoolismo já identificados. Foi desenvolvido por Raistrick (1983) e com- dependência. preende quinze questões com quatro alternativas de resposta (0 a nunca 0; poucas vezes 1; muitas vezes 2; sempre 3. De acordo com total de pontos COMO UTILIZAR os QUESTIONÁRIOS alcançados, paciente é assim classificado: 1 a 9 pontos, baixa dependência; 10 a 19 pontos, média dependência, 20 a 45 pontos, alta dependência. A avaliação da Podem ser usados diversos questionários padronizados, tanto para fins clí- severidade da dependência de um paciente poderá ser útil para a indicação do nicos quanto para pesquisa. Na clínica, sua utilização não substitui uma avalia- tratamento adequado. ção clínica adequada, mas a enriquece. Na pesquisa, sua utilização serve para assegurar os critérios diagnósticos, permitindo a comparação com dados de ou- tros autores. CONSIDERAÇÕES FINAIS Dos numerosos questionários citaremos aqui três: um discriminatório (CAGE) um para diagnóstico da Síndrome de Dependência do Álcool (13 O profissional deve estar consciente da importância social do uso do álcool e itens de dependência) e um que avalia severidade de dependência (SADD). de como isso costuma estar presente no seu trabalho clínico; saber identificar, no seu ramo de atividade, aquelas situações nas quais suspeitar de alcoolismo; desen- volver sua habilidade de conversar com as pessoas sobre uso de álcool e investi- Questionário CAGE gar uso de álcool de seus pacientes de maneira interessada e respeitosa, colhendo É um questionário muito simples (Anexo 4.1) proposto por Ewing e Rouse dados que permitam uma elaboração diagnóstica. (1970) com tradução validada para o Brasil por Masur e Monteiro (1983) Consta O conhecimento das diretrizes diagnósticas da CID 10 do uso de álcool de de quatro perguntas, sendo que a sigla CAGE resulta das palavras-chaves contidas seu paciente permitem ao profissional concluir pela presença ou não de uso nocivo em cada uma delas Cut-down, Annoyed, Guilty Eye-opener. ou de dependência do álcool. O profissional pode utilizar alguns questionários que Deve-se considerar CAGE positivo duas ou mais respostas positivas. As qua- auxiliem na discriminação de pacientes cujo uso do álcool necessite ser melhor tro questões discriminativas podem ser acompanhadas por outras não- avaliado, na confirmação do diagnóstico de dependência ou na avaliação da seve- discriminativas (identificação, hábitos alimentares e de sono, uso de medicamen- ridade de dependência já diagnosticada. tos e tabaco) que se destinam a facilitar a entrevista. O CAGE tem sido utilizado como rotina de avaliação em hospitais ge- rais, para discriminar quais pacientes necessitam de cuidados nessa área, e também em pesquisas, para estimar a magnitude do problema álcool em em- presas ou populações. 70 Ramos, Bertolote e Colaboradores Alcoolismo Hoje 71</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Achou difícil tirar a idéia da bebida do seu pensamento? 2. Perdeu refeições porque estava bebendo? EDWARDS, G.; GROSS, M. M. Alcohol dependence: provisional description of 3. Não conseguiu parar de beber após ter começado a beber? a clinical syndrome. British Medical Journal, 1, p. 1058-61, 1976. 4. Achou difícil parar de beber antes de ficar embriagado? EWING, J. A.; ROUSE, B. A. Identifyng the hidden alcoholic. Internacional 5 Bebeu bastante num dia e na manhã seguinte precisou de um gole para sentir- Congress of Alcoholism and Drug Dependence, 29, Sydney, 1970 se bem? MASUR, J.; MONTEIRO, M. G. Validation of the CAGE alcoholism screening test in Brazilian psychiatric hospital setting. Brazilian Journal of Medical and 6. Bebeu mais que seus amigos? 7. Bebeu em grandes goles para sentir logo efeito da bebida? Biological Research, 16, p.215-8, 1983. NEGRETE, J. C. Alcoholimo y sus complicaciones neuropsiquiátricas. In: et al. 8. Deixou de fazer o que devia por causa da bebida? Problemas medicos del alcohol, Santiago, Chile, p.105-200, 1985. 9. Permaneceu embriagado por vários dias seguidos? Organização Mundial de Saúde Classificação de Transtornos Mentais e de Com- 10. Precisou mais bebida do que costumava para atingir efeito desejado? 11. Tentou diminuir consumo de bebida e não conseguiu? portamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas 1993. RAISTRICK, D. et al. Development of a questionnaire to measure alcohol 12. Precisou beber em horários nos quais normalmente não bebe? 13. Bebeu e na manhã seguinte apresentou tremor forte nas mãos? dependence. British Journal of Addiction, 78, p.89-95, 1983. SAUNDERS, J. B.; AASLAND, O. G.; GRANT, M. AUDIT The Wordl Health Instrumento de Saunders, Aasland e Grant, da OMS. Organization screening instrument for harmful and hazardous alcohol Tradução Livre. consumption. A Report from the WHO Project on Identification and Treatment of Persons with Harmful Alcohol Consumption (Geneva, ,WHO), 1991. ANEXO 4.3 ANEXO 1 ADS 1. Na última vez que você tomou bebida alcoólica, você bebeu: CAGE a) suficiente para ficar alto (alegre) ou nem isso (C) Alguma vez senhor sentiu que deveria diminuir (cut down) a quantidade de b) suficiente para ficar bêbado bebida ou parar de beber? c) suficiente para ficar desacordado (A) As pessoas aborrecem (annoyed) porque criticam seu modo de beber? 2. Nas manhãs de domingo ou segunda-feira, você costuma estar de ressaca? (G) O senhor se sente culpado (guilty) (chateado com o senhor mesmo) pela a) não maneira com que costuma beber? b) sim (E) O senhor costuma beber pela manhã (eye-opener) para diminuir nervosismo 3. Você costuma ter tremores nas mãos quando pára de beber por algumas horas? ou a ressaca? a) não b) algumas horas c) quase sempre ANEXO 2 4. Você se sente fisicamente mal (por exemplo, vômitos, cólicas de estômago) por ter bebido? a) não os 13 ITENS DE DEPENDÊNCIA b) algumas vezes c) quase todas as vezes em que bebo Agora you fazer algumas perguntas sobre sua forma de beber. Por favor, res- 5. Você já teve delirium tremens, isto é, já sentiu, viu ou ouviu coisas que não ponda na folha de respostas com que experimentou cada uma destas sentiu-se muito ansioso, inquieto e muito excitado? situações nos últimos doze meses. a) não 72 Ramos, Bertolote e Colaboradores Alcoolismo Hoje 73</p><p>b) uma vez a) não c) várias vezes b) sim 6. Quando você bebe, você tropeça, cambaleia e trança as pernas? 16. Depois de beber muito, seu raciocínio fica confuso? a) não a) não b) algumas vezes b) sim, mas apenas por algumas horas c) muitas vezes c) sim, por um ou dois dias 7. Após beber, você se sente com muito calor e suando (como se estivesse com d) sim, por muitos dias febre)? 17. Você sente seu coração bater rapidamente depois de ter bebido? a) não a) não b) uma vez b) uma vez c) várias vezes c) várias vezes 8. Após beber, você vê coisas que não existem? 18. Você está sempre pensando em beber e em bebidas alcoólicas? a) não a) não b) uma vez b) sim c) várias vezes 19. Após beber, você ouve coisas que não existem? 9. Você fica desesperado por medo de não ter bebido na hora em que você precisa- a) não va? b) uma vez a) não c) várias vezes b) sim 20. Você tem sensações estranhas e assustadoras quando está bebendo? 10. Após beber, você já teve momentos de "perda de memória" (sem ter ficado a) não desacordado)? b) uma ou duas vezes a) não, nunca c) muitas vezes b) algumas vezes 21. Após beber, você sente "coisas" rastejando em cima de você que na realidade c) muitas vezes não existem, como aranha e outros bichos? d) quase sempre que eu bebo a) não 11. Você costuma ter uma garrafa sempre perto de você? b) uma vez a) não c) várias vezes b) parte do tempo 22. Em relação à perda de memória (esquecer completamente que ocorreu) c) quase sempre a) nunca teve 12. Depois de um período sem beber (abstinência), você já recomeça bebendo b) teve, por períodos menores que uma hora muito? c) teve, por várias horas a) não d) teve, por períodos de um dia ou mais b) algumas vezes 23. Você já tentou parar de beber e não conseguiu? c) quase todas as vezes a) não 13. Já aconteceu de você ficar desacordado após beber? b) uma vez a) não c) várias vezes b) uma vez 24. Você toma tragos rápidos (bebe rapidamente)? c) mais do que uma vez a) não 14. Você já teve convulsão (ataque) após beber? b) sim a) não 25. Você em geral consegue parar depois de beber uma ou duas doses? b) uma vez a) sim c) várias vezes b) não 15. Você bebe durante dia? 74 Ramos, Bertolote e Colaboradores Alcoolismo Hoje 75</p><p>5 AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA NO DEPENDENTE DO ÁLCOOL Irani I. de Lima Argimon O psicodiagnóstico é "um processo científico, limitado no tempo, que utiliza técnicas e testes psicológicos, seja para entender problemas à luz de pressupostos teóricos, identificar e avaliar aspectos específicos ou para classi- ficar o caso e prever seu curso possível, comunicando os resultados". (Cunha, 1993, p.5). Em síntese, trata-se de uma avaliação psicológica instrumentalizada vi- sando dar uma resposta para algumas questões específicas. Dentro da nossa prá- tica, as solicitações mais relacionadas à dependência do álcool têm sido quanto: a) à avaliação neuropsicológica; b) ao diagnóstico diferencial; c) à estrutura de personalidade; d) ao nível de funcionamento de funções do ego. Atualmente, tem sido bastante comum a prática da solicitação de avaliação neuropsicológica por parte de psiquiatras, psicólogos, neurologistas e neurocirurgiões para screening de lesões orgânicas cerebrais e suas manifestações, obtendo de tais avaliações uma forma de diagnóstico auxiliar e de documentação do curso de transtornos orgânicos e também dos efeitos dos tratamentos empregados, por esses motivos aprofundaremos esse aspecto.</p><p>AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA e) comunicação de resultados e encerramento do processo" (p.9) Segundo Lesak, um exame pode ser neuropsicológico "na medida em que as perguntas que motivam, as questões centrais, os achados ou as inferências deles extraídas se relacionam, fundamentalmente, com a função cerebral" (Lesak, 1983, DISFUNÇÃO COGNITIVA E SUA AVALIAÇÃO p.16). A avaliação das habilidades cognitivas, em alcoolistas, tem sido objeto de O objetivo da avaliação neuropsicológica é o de fornecer uma avaliação fun- pesquisas por causa de uma aparente especificidade de prejuízo, de possível cional do paciente, determinando seu perfil cognitivo-comportamental com as reversibilidade da disfunção com a abstinência e por seus reflexos no funciona- "forças" e "fraquezas" relativas e a identificação de metas e medidas básicas para mento psicossocial. se avaliar a reabilitação cognitiva. Portanto, esse tipo de avaliação é uma forma de documentar e especificar Vejamos esquema abaixo: quais as áreas afetadas e em que grau. É bastante útil para manejo clínico do paciente, pois permite um planeja- Quadro 5.1 Esquema de evolução histórica da emergência de déficits cognitivos e do papel dos testes neuropsicológicos na avaliação psicológica. mento terapêutico racional de acordo com as capacidades e deficiências específi- cas de cada caso e acompanhamento das do quadro psicológico e comportamental. Também auxilia no sentido de servir como uma motivação extra para a abs- Sujeito tinência, haja vista a melhora funcional, sendo que tais resultados são devolvidos ao paciente e com ele trabalhados. Álcool A avaliação cognitiva é indicada num exame inicial em casos de abuso ou dependência de substâncias psicoativas. Sistema Nervoso Central Vários trabalhos demonstram a possibilidade de detectar através de uma ava- liação neuropsicológica a deterioração intelectual e a capacidade mneumônica, Disfunção antes mesmo que seja possível através de um exame clínico. No levantamento desses dados na testagem, vemos esse aspecto da avaliação Sim Não como uma especialidade entre a neurologia e a psicologia, que permite que se lide com testes não de rotina, fazendo uma seleção de instrumentos com objetivos Reversibilidade da disfunção específicos. Há pacientes que não são testáveis, dado grau de comprometimento das Testes neuropsicológicos funções do ego ou das funções cognitivas, pelo menos em determinadas fases da doença, outros que não precisam ser encaminhados a uma avaliação Melhora funcional neuropsicológica, por exemplo, pacientes com intoxicação aguda ou aqueles cujo diagnóstico pode ser feito por recursos tecnológicos. Sim Não A maioria dos casos encaminhados é constituída por sujeitos cujos déficits apresentados não são detectáveis pelo médico clínico ou por procedimento tecno- lógico atualmente utilizado. Comportamento Estabelecemos plano de avaliação baseado nas hipóteses iniciais, definindo quais os instrumentos necessários e também como utilizá-los. Testes neuropsicológicos Jurema A. Cunha, no seu livro Psicodiagnóstico R (1993, p.9), cita passos da avaliação: Evidência de déficits cognitivos "a) levantamento de perguntas relacionadas ao motivo do encaminhamen- Abstinência to; b) seleção e utilização de instrumentos de exame psicológico; c) levantamento quantitativo e qualitativo dos dados; Sim Não d) formulação de inferências pela integração dos dados tendo como pontos de referência as hipóteses iniciais e os objetivos do exame; 78 Ramos, Bertolote e Colaboradores Alcoolismo Hoje 79</p><p>Em relação ao sujeito, o álcool age sobre o sistema nervoso central, tendo um efeito depressor. Concomitantemente com alterações estruturais, também pode sam inicialmente através de alterações na fixação e reprodução da imagem visual ocorrer uma série de alterações funcionais em nível de cognição. Não obstante, (Feurlein, 1987). Aliás, de modo geral, os déficits, tanto de memória como na capaci- segundo Parsons (1980), alterações morfológicas e perdas cognitivas são processos dade para novas aprendizagens, revelam-se principalmente em correlatos independentes, sobretudo quando se correlacionam os dados da tomografia e os comportamentais de natureza motora-viso-espacial e não-verbal (Bergman, 1987). dos testes, sem o fator idade interferindo no cálculo. Por exemplo, eles se tornam muito evidentes em testes de retenção e reprodução de Cognição é uma palavra usada para referir o complexo e figuras, como é caso do teste de Reprodução Visual da Escala de Memória de Wechsler. Esse instrumento tem sido apontado como mais sensível para diferenciar dinâmico processo mental associado com a armazenagem e processamento de in- pacientes amnésicos dos não-amnésicos, como também tem sido o teste em que o formações. Conforme Page e Lindem (1974), até um certo grau de intoxicação etílica, as amnésico abstinente mostra uma melhora significativa em relação a abstinentes e não-abstinentes não-amnésicos (Wilkinson, 1987). funções cognitivas podem permanecer intactas. Porém, dependentes do álcool de longa data apresentam déficits em nível de abstração, solução de problemas e fun- O comprometimento da memória é mais importante entre os pacientes que cionamento percepto-motor complexo. Evidenciam, ainda, déficit subclínico, mas apresentam quadro de Eles apresentam grande dificuldade consistente, na memória a curto prazo, que parece ser produto da quebra de estra- ou mesmo total incapacidade de aprender material novo, verbal ou não-verbal. E, tégias de codificação similares aos defeitos associados à Síndrome Wernicke- até, quando aprendido, os testes revelam que não pode ser evocado após poucos minutos, caracterizando uma amnésia anterógrada. Aliás, vários autores demons- Korsakoff. traram, através de testes neuropsicológicos, que existe verdadeiro gradiente tem- As disfunções verificadas refletem-se no comportamento do sujeito. Assim, poral na amnésia do Wernicke-Korsakoff, sendo os fatos antigos mais preservados podem ser utilizados certos instrumentos, referidos como testes neuropsicológicos, que os recentes. No entanto, esses pacientes não apresentam geralmente dificul- que medem os correlatos comportamentais das disfunções, obtendo-se, desse modo, dades com a linguagem, fala, gesticulações e habilidades superaprendidas. Assim, evidências de déficits existentes. Dados de pesquisas sugerem que os déficits cog- as atividades básicas do dia-a-dia podem não estar comprometidas, no entanto, nitivos representam a culminância da ação de numerosos fatores que antecedem e/ou são concomitantes ao alcoolismo, bem como refletem uma di- devido ao prejuízo mnêmico para material novo, apresentam muita dificuldade na reta ou indireta do uso prolongado e excessivo de bebida alcoólica. Entre eles, tem vida social e profissional. se pensado que o grau de severidade do alcoolismo seja um fator que parece ter Durante o período de desintoxicação, usualmente uma semana de abstinên- influência em prejuízos congnitivos. Entretanto, Fetter, Argimon e Cunha (1992) cia, muitos alcoolistas apresentam uma variedade de déficits neuropsicológicos não acharam relação estatisticamente significante entre o grau de severidade do que envolvem muitas funções cognitivas. Mas, já a partir da segunda semana de abstinência, há uma melhora significativa dos déficits. Após, processo de alcoolismo e a presença de déficits cognitivos em pacientes internados. reversibilidade se faz mais lento, ainda que bastante evidente no período de três a O abuso crônico do álcool afeta certos aspectos do funcionamento cognitivo, enquanto deixa muitas atividades intelectuais não-prejudicadas, isso estando di- seis semanas (Cunha, Minella, Argimon et al, 1990; Goldman, 1987). A memória, retamente relacionado à duração do uso da droga e à idade. por exemplo, tende a melhorar significativamente, mas não completamente nas As funções intelectuais básicas parecem ficar preservadas. Muitos trabalhos, primeiras semanas de abstinência. desde Wechsler, em 1941, até alguns mais recentes, como os de Goldstein e Shelly Page e Lindem (1974) também descrevem uma "síndrome psico-orgânica (1971) e de Smith e colaboradores (1973), são unânimes em afirmar a inexistência reversível" no que se refere às funções de memória de fixação, raciocínio abstrato, de declínio na inteligência geral, sendo comum aparecimento de comprometi- diminuição da ansiedade e normatização eletroencefalográfica que se estabilizam mento consistente em capacidades mais específicas. Não obstante, habilidades nas primeiras duas semanas de abstinência. bem praticadas parecem conservar-se intactas (Wilkinson e Sanchez-Craig, 1981) Durante o primeiro mês, nota-se que os escores do subteste de Vocabulário da Escala de Inteligência Wechsler para Adultos (WAIS e WAIS R) se mantêm e assim o repertório do vocabulário se mantém (Wilkinson e Poulos, 1987). estáveis (Cunha, Minella Argimon et al., 1989; Wilkinson e Poulos, 1987). O Os alcoolistas têm um desempenho prejudicado em vários testes caráter refratário desse instrumento não só serve como indício para estimativa do neuropsicológicos (Miller e Orr, 1980; Bolter e Hannon, 1986; Parsons, 1987; nível intelectual pré-mórbido, como é um dado que pode ser usado como parâme- Bergman, 1987; Cunha, Minella, Argimon et al, 1990). O comprometimento é mais evidente na capacidade de resolver problemas, na abstração não-verbal, na tro para avaliar déficits em outras funções e sinais de melhora funci- capacidade motora percepto-espacial, na memória e na capacidade para novas onal (Cunha, Minella, Argimon et al., 1990). aprendizagens (Parsons, 1987; Bergman, 1987). Na avaliação do paciente alcoolista, vários autores referem a importância de O déficit na capacidade de abstração é encontrado até em alcoolista jovem, se considerar outras doenças ou motivos que levam a prejuízos do funcionamento enquanto os problemas de memória vão incrementar-se com a idade e se expres- cognitivo, independentemente do alcoolismo. Assim, Goldstein (1987) assinala que a reduzida oxigenação no cérebro, por doença pulmonar obstrutiva crônica, 80 Ramos, Bertolote e Colaboradores Alcoolismo Hoje 81</p><p>pode também ocasionar déficits neuropsicológicos. Já Tarter e Edwards (1986) a) Segundo se pode ver na representação do Gráfico 5.1, os escores do Bender- salientam que algumas formas de psicopatologia, como a depressão e personalida- Lacks não se mantêm estáveis durante primeiro mês de abstinência, tendendo a de anti-social, podem prejudicar funcionamento cognitivo. Uma vez que a de- pressão e a personalidade anti-social são caracterizadas, entre outros traços, pela se estabilizar na segunda semana; falta de esforço e motivação, podemos estar falando de déficits neuropsicológicos aparentes quando pacientes deprimidos ou com personalidade anti-social são testados. 8 A avaliação neuropsicológica do alcoolismo tem reflexos também importan- DO 7,28 7 tes para a programação terapêutica, no sentido de dirigir a atenção para prejuízo cognitivo e para a utilização criativa de estratégias de aprendizado. Na realidade, 6 6, as mudanças cognitivas não são suficientes para êxito do tratamento, mas cons- 5 4,91 tituem um componente necessário. 4 Numa pesquisa realizada por Cunha, Minella, Argimon et al. (1990), intitu- 3 lada "Déficits cognitivos e a questão da melhora funcional em alcoolistas 3,48 abstinentes", desempenho dos alcoolistas foi sujeito a medidas repetidas para 2 determinar os efeitos da abstinência em déficits cognitivos durante primeiro mês 1 de hospitalização. Todos os sujeitos foram testados em quatro sessões, a partir do sétimo dia de abstinência. Para a mensuração de déficits cognitivos, foram utilizados teste Bender e SEMANAS DE ABSTINÊNCIA alguns subtestes do WAIS. O teste Bender foi utilizado duas vezes em cada sessão, a primeira usando O Gráfico 5.2. Representação gráfica das médias dos escores do Bender-Me- procedimento de Lacks e a segunda como um teste de memória. mória nas quatro primeiras semanas de abstinência. Os subtestes do WAIS foram usados no sétimo e no 28° dia de abstinência. Os achados dessa investigação permitem algumas constatações: b) Conforme a representação do Gráfico 5.2, pode-se verificar que os escores do Bender-Memória não se mantêm estáveis durante primeiro mês de abstinência, notando-se diferença mais marcantes entre a segunda e a terceira semanas; 8 10 7 6,45 9,36 9,82 9 6 8,64 5,45 8 5 4,45 7 7,72 4 4,27 6,25 6 6.00 5,73 3 5 5,00 2 4 Vocabulário 1 Armar objetos 3 Completar figuras 2 Cubos 1 Símbolos SEMANAS DE ABSTINÊNCIA Gráfico 5.1. Representação gráfica das médias dos escores do Bender-Lacks, SEMANAS DE ABSTINÊNCIA durante as quatro primeiras semanas de abstinência. Gráfico 5.3. Representação gráfica das médias dos escores ponderados de subtestes do WAIS de alcoolistas durante primeiro mês de abstinência. 82 Ramos, Bertolote e Colaboradores Alcoolismo Hoje 83</p><p>c) Analisando melhor como se distribuem as médias do subteste de Vocabulário ria visual e nível sócio-econômico em alcoolistas abstinentes. Madrid: Con- durante primeiro mês de abstinência, tais como são apresentados no Gráfico 5.3, gresso Iberoamericano de Psicologia, 1992. vê-se que os escores se mantêm estáveis e dentro de uma zona média, permitindo EDWARDS, G. The treatment of drinking problems: a guide for the helping que sejam usados como parâmetro em relação às diferenças de desempenho dos professions. London: Grant Me Intyre, 1992. alcoolistas em outros subtestes. FABIAN. M. L.,PARSONS, O. A. Differential Improvement of Cognitive Functions In Recovering Alcoholic Women, J. abn Psychol. 92 (1), p.87-95, A seguir, transcrevem-se as conclusões a que a investigação permitiu chegar: 1983. "1 Como Vocabulário a única medida estável durante o primeiro mês de abstinência apresenta correlação com o Q.I. verbal, os resultados sugerem FETTER, H. V. P., ARGIMON, I. I. L., CUNHA, L. A. Estudo sobre a relação que não há comprometimento da inteligência verbal em alcoolistas, o que, entre déficit cognitivo e outros fatores em alcoolistas hospitalizados. Porto aliás, corrobora dados de pesquisas anteriores. Alegre: I Congresso Gaúcho de Alcoolismo, 1992. 2 Durante o primeiro mês de abstinência, observa-se melhora da disfunção GOLDSTEIN, G. Etiological considerations regarding the neuropsychological orgânica cerebral (Bender-Lacks), na função da memória visual (Bender- concequences of alcoholism. In: PARSONS, O. A.; BUTTERS, N.; NATHAN, e da capacidade de organização perceptual, análise e síntese, a (eds.) Neuropsychology of alcoholism: implications for diagnosis and partir de um modelo conhecido (Cubos). tratment (p.227-246). New York: Guilford Press, 1987. 3 Os primeiros quinze dias de abstinência parecem ser cruciais para a LESAK, M. D. Neuropsychological assessment. New York: Oxford Universit, Press, reversibilidade de déficits cognitivos. 1983. 4 Não se observam indícios de melhora funcional de déficits cognitivos em MILLER, W. R.; ORR, J. Nature and sequence of neuropsychological deficits in função especificamente pressuposta pelos subtestes de Símbolos, Completar alcocolics. J.Stud. Al., 41,3, p.325-337, 1980. Figuras e Armar Objetos, em alcoolistas, durante primeiro mês de absti- nência". (Cunha, Minella, Argimon et al, 1990). PARSONS, O. A. Cognitive dysfunction in alcoholics and social drinkers. J. Stud. Alcohol, 41,1, .107-118, 1980. TARTER, R. E.; EDWARDS, K. L. Multifactorial atilogy of neuropsychological REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS impairment in alcoholism symposium. Alcoholism Clinical and Experimen- tal Research, 10, 2, p.128-135, 1986. ARGIMON, L.; MINELLA, D. M. L.; PEREIRA, I. T.; CUNHA, J. A. Exame WECHSLER, D. A standarddized scale for clinical use. J. Psychol., 19, p.87-95, da Melhora da Disfunção Orgânica Cerebral, através do Bender-Lacks, em 1945. alcoolistas, durante primeiro mês de abstinência São Paulo: VII Congresso WILKINSON, D. A. CT scan and neuropsychological assessment on alcoholism. Brasileiro de Alcoolismo, 1989. In: PARSONS, O. A.; BUTTERS, N.; NATHAN, P.E. (ed.) Neuropsychology BECK, A.; WARD, C. H.; MEDELSONS, N.; MOCK, J.; ERBAUGH, J. An of alcoholism (p.76-102). New York: Guilford, 1987. Inventory for Measuring Depression. Arch. gen. Psychiat. 4, 61, p.561-571, WILKINSON, D. A.; PAULOS, C. X. The chronic effects of alcohol on memory 1961. a contrast between an unitary and dual system approach. In: GALANTER, BERGMAN, H. Brain Dysfunction Related to Alcoholism: Some results from the M. (ed.) Recent developments in alcoholism V.5 (p.5-26). Plenum Publishing KARTAD Project. In: PARSONS, O. A; BUTTERS, N.; NATHAN, E. Corporation, 1987. 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Memó- Reprodução autorizada pela Revista Psico. 84 Ramos, Bertolote e Colaboradores Alcoolismo Hoje 85</p><p>6 PROBLEMAS CLÍNICOS COMUNS DO ALCOOLISTA Sérgio Gabriel da Silva Barros Bruno Galperim Antonio Carlos Grüber A MAGNITUDE DOS PROBLEMAS CLÍNICOS Os profissionais da saúde muitas vezes não reconhecem a associação entre problemas clínicos comuns e o uso excessivo de bebidas alcoólicas. A associação entre doenças e álcool transparece ao observarmos a prevalência de alcoolismo em serviços de saúde. É comum, também, tratar-se das complicações orgânicas relacionadas ao ál- cool, mas não se abordar com firmeza o problema básico que é a própria ingestão alcoólica. A razão principal para essas más condutas, que são universais e não par- ticulares do Brasil, parece residir no preconceito que envolve o alcoolismo e suas complicações que são ainda vistos como "uma fraqueza moral, de cará- ter" e não como uma doença crônica que, quando tratada, pode ser controla- da tal qual a hipertensão arterial sistêmica ou o diabetes mellitus (De Luca, 1981). Outra razão importante para a não-percepção da relação ça é que há pouco tempo o álcool não era considerado tóxico per se. Afirma- va-se que o álcool poderia contribuir com o fornecimento de energia durante o seu metabolismo e que não haveria evidência de um efeito tóxico específico do etanol sobre a célula hepática. Parecia aceitar-se que o etanol seria compa- rável a outros nutrientes ricos em energia, tais como os glicídios e os lipídios. Só a partir da década de 1950 passou-se a demonstrar o efeito tóxico diferente do álcool e dos seus metabólitos no organismo humano, independentemente</p><p>de deficiências nutricionais associadas. O exemplo histórico mais importante Em 1985 (Barros et al.), num estudo retrospectivo dos prontuários de 63 nessa mudança conceitual ocorreu no campo das doenças hepáticas. Passou- alcoolistas internados consecutivamente em Unidades de Dependência Química se do conceito de cirrose nutricional para de cirrose alcoólica. e em hospital geral, encontraram 62 com problemas clínicos pela anamnese e pelo exame físico (Gráfico 6.1). A média dos problemas clínicos por pacientes foi 2,3. Apenas um paciente não apresentava problemas que merecessem uma conduta Tabela 6.1, Prevalência de alcoolismo em serviços de saúde no Brasil. médica imediata. Autor Ano Local Resultado Amostra Em outra amostra de 96 pacientes, atendidos em consultório de dicina interna durante dois anos consecutivos, identificaram-se 163 pro- blemas clínicos detectados por anamnese e exame físico na primeira con- Moreira et al. 1978 RN 32% (H) 5% (M) Ambulatório SP sulta. Esses pacientes posteriormente foram definidos como alcoolistas. Masur et al. 1979 53% (H) 6% (M) Hospital Geral Masur et al. 1980 SP 58% (H) 18% (M) Hospital Geral Schwartzman et al. 1981 RS 25,33% Hosp. Universitário A ABORDAGEM PELO MÉDICO CLÍNICO Pechansky et al. 1983 RS 16,0% Ambulatório de Hospital Universitário Bertolote et al. 1983 RS 13% (H) zero (M) Hosp. Geral Privado Sabe-se que a ingestão de bebidas alcoólicas em quantidade moderada não Luz Júnior parece ser danosa para a maioria da população. Levanta-se, então, a questão fun- Galperim et al. 1983 RS 31,7% (H) 8,88%(M) UTI-Hosp. Geral INAMPS damental: quando a ingestão alcoólica passa a causar problemas clínicos? Ou: quan- to álcool é excessivo? Sabemos que a resposta é extremamente variável, pois (Soibekman, 1984) uma mesma dose de álcool pode ser lesiva ou não a um indivíduo, dependen- A estreita relação pode também ser exemplificada na nossa do da sua suscetibilidade biológica. Esta pode ser familiar ou genética própria experiência como médicos clínicos. Vejamos alguns dados levantados em ria familiar positiva para alcoolismo e suas complicações) ou circunstancial a duas circunstâncias bem diferentes. A primeira, na Unidade de Dependência um indivíduo com outras doenças concomitantes, tais como hipertensão arte- Química de um hospital geral em que se encontram problemas clínicos em paci- rial sistêmica ou úlcera péptica. Vale ressaltar que mulheres são mais suscetí- entes já caracterizados, internados como alcoolistas. A segunda, em nível de con- veis ao dano orgânico do que os homens. sultório médico, quando, a partir de problemas clínicos, chegou-se ao diagnóstico Frente a um indivíduo com quaisquer problemas clínicos, o médico deve de alcoolismo. sempre questionar sobre a ingestão alcoólica e quantificá-la, tal como se faz com fumo, com os hábitos nutricionais e com a ingestão de medicações. É de grande auxílio perguntarmos sobre tipo de bebida, a quantidade ingerida idade = anos e os hábitos de ingestão. Também é importante escutar e inquirir familiares 89% sobre os hábitos alcoólicos dos pacientes, pois sabe-se que bá uma forte ten- 50 dência a minimizar a ingestão alcoólica pelo próprio paciente. Tabela 6.2. Problemas clínicos na avaliação inicial (história e exame físico) de 96 pacientes 30 em consultório com diagnóstico de alcoolismo. 1) Hepáticos 58 2) Neurológicos 31 3) Cardiovasculares 21 4) Gastrintestinais 18 5) Endocrinológicos 16 Digestivo Neurológico Endocrinológico 6) Respiratórios 11 Psiquiátrico Cardiovascular Pneumológico 7) Dermatológicos 5 Osteomuscular Dermatológico 8) Geniturinários 2 9) Neoplásicos 1 Outros TOTAL 163 Gráfico 6.1. Problemas clínicos nos diversos sistemas orgânicos em 63 alcoolistas. 88 Ramos, Bertolote e Colaboradores Alcoolismo Hoje 89</p><p>O exame físico detalhado é gratificante ao clínico, pois revela um grande oxidação ocorre principalmente no tecido hepático (95%), com liberação de ener- número de complicações orgânicas pelo álcool (Gráfico 6.2 e Tabela 6.3) não- gia (7,1 kcal/g). A "energia alcoólica", ao contrário de outras fontes energéticas evidenciadas pela anamnese. (por exemplo, os lipídios e glicídios), não é armazenada de forma eficiente, dissi- pando-se como calor. O álcool é por isso chamado de fonte de "caloria vazia" ou Tabela 6.3. Problemas clínicos comuns identificados pelo exame físico. não-aproveitável bioquimicamente. Segundo Morgan (1982), em alcoolistas ainda sem complicações orgânicas HEPATOMEGALIA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA não há evidência de déficit na ingestão alimentar dos nutrientes protéicos glicídicos TREMORES e lipídicos. Entretanto, já precocemente, tem sido demonstrada uma deficiência de vitamina B1 e ácido fólico. Na evolução do alcoolismo, indivíduo, mesmo ARRITMIAS NEUROPATIA PERIFÉRICA com uma dieta normal, pode desenvolver complicações orgânicas, estabelecendo- se uma desnutrição como do efeito danoso direto do álcool e seus ATROFIA TESTICULAR PERDA DE PÊLOS metabólitos nos tecidos (Lieber, 1982). GINECOMASTIA ARANHAS VASCULARES PELAGRA TOXICIDADE DIRETA (Barros, 1985) ETANOL INTESTINO CALORIA VAZIA Anamnese FÍGADO Exame Físico Função má digestão DESNUTRIÇÃO prejudicada má absorção Gráfico 6.2. Identificação de problemas clínicos por anamnese ou exame físico em 63 alcoolistas. Unidade de Dependência Química Hospital Mãe de Deus (Barros, 1985). ALTERAÇÃO FUNCIONAL METABOLISMO DO ETANOL: DANO ORGÂNICO E DESNUTRIÇÃO Figura 6.1. Dano orgânico e desnutrição no alcoolista (Lieber, 1982). Sabemos que álcool penetra em todos os tecidos, podendo causar lesões em qualquer órgão. Acompanhemos a sua trajetória no corpo humano. O álcool inge- A ingestão alimentar adequada, portanto, não protege alcoolista de com- rido é absorvido inalterado pelo estômago e intestino delgado e cinco a dez minu- plicações orgânicas. Em estágios avançados da sua doença, alcoolista torna-se tos após a sua ingestão já é detectado no sangue. Atinge suas concentrações malnutrido por aproveitamento insatisfatório dos alimentos ingeridos e por déficit máximas entre trinta a noventa minutos após. A ingestão prévia de alimentar progressivo. leite ou gordura pode dificultar a absorção do álcool, e jejum e a ingestão de água a facilita. Praticamente quase a totalidade do etanol ingerido é modificado medi- ante oxidação a aldeído acético e, até a dióxido de carbono Alterações Metabólicas e Lesões Orgânicas e água. Menos de 10% podem ser eliminados pelo organismo sem transfor- O que acontece na intimidade dos tecidos com a molécula de etanol absorvi- mações metabólicas, através dos pulmões e, em menor quantidade, pelos rins. A da? Qual é mecanismo para a produção do dano orgânico? Utilizemos como 90 Ramos, Bertolote e Colaboradores Alcoolismo Hoje 91</p><p>modelo a célula hepática, onde acontece a maior parte da transformação bioquí- Elevação dos Níveis de Gorduras mica do etanol. Vejamos os passos metabólicos principais e as suas danosas ao organismo, utilizando modelo de Lieber e colaboradores (1982). Há elevação de glicerofosfatos, triglicerídios e ácidos graxos com acúmulo intra-hepático, originando esteatose e/ou esteatonecrose, que são primeiro está- gio da lesão hepática induzida pelo álcool. Simultaneamente ocorre uma PROTEÍNAS DA DIETA hiperlipidemia às custas de triglicerídios à corrente PROTEÍNAS GOLGI AMINOACIDOS AMINOÁCIDOS Inibição da Síntese Protéica URÉIA ACETALDEÍDO MITOCONDRIA Há uma inibição generalizada na síntese protéica. Entretanto, pode ocorrer ACETATO H2O NAD NADH H2O um aumento de produção de uma proteína específica, colágeno, principalmente cadeia transporte CATALASE de GSH na zona perivenular hepática (Figura 6.3) podendo acarretar a fibrose perivenular CICLO considerada como lesão precursora da cirrose hepática. N202 DO CYT ÁCIDO METABÓLITOS MEOS ADH ócidos graxos CETONAS CETOSE NAD GLICEROFOSFATO Normal Fibrose Perivenular ESTEATOSE HEPÁTICA GLUTAMATO MEDICAÇÕES ETANOL E FP PROLINA HIPOGLICEMIA PIRUVATO 000 LACTATO HIDROXIPROLINA HIPERURICEMIA HIPERLIPIDEMIA HIDROXIPROLINA V V Figura 6.2. Oxidação do etanol no hepatócito e ligação dos dois produtos (acetaldeído e hidrogênio) aos distúrbios no metabolismo intermediário, incluindo-se as anormalidades do metabolismo lipídico, dos carboidratos e proteínas. Abreviações: NAD = dinucleotídio nicotinamida-adenina; NADH = NAD reduzido; NADP = dinucleotídio nicotinamida- adenina-fosfato; NADPH = NADP reduzido; MEOS = sistema microssomal oxidante do H H etanol e ADH = desidrogenase do álcool. As linhas pontilhadas indicam as vias metabólicas que são deprimidas pelo etanol. O símbolo significa interferência ou ligação. = Centrolobular FP = Fibrose Perivenular H = Hepatócitas Acompanhe na figura o texto a seguir. Figura 6.3 Representação esquemática de biópsias hepáticas (Seitz, 1985). O etanol penetra no hepatócito e é transformado através de três vias alterna- tivas em aldeído acético. A via preferencial utiliza o sistema enzimático ADH + NAD/NADH no citosol celular produzindo aldeído acético. Pelo acúmulo de O aldeído acético, produzido em excesso, também acarreta importantes NADH, gera-se uma importante alteração no potencial redox intracelular. As mais alterações: importantes repercussões metabólicas pelo excesso de NADH são: Desestruturação no Sistema de Canais Hiperlactacidemia A desestruturação no sistema de canais (microtúbulos) intracelulares que A hiperlactacidemia pode ocorrer pela inversão na relação de piruvato/lactato transportam as proteínas hepáticas para fora da célula provoca uma retenção he- com elevação do lactato no fígado e corrente sangüínea causando uma leve acido- pática das chamadas "proteínas de exportação", com conseqüente hepatomegalia. se láctica e diminuição da excreção urinária de ácido úrico. Pode precipitar ataque A hepatomegalia pelo álcool é causada, em partes iguais, por acúmulo dessas pro- de artrite gotosa em pacientes propensos à gota. teínas "de exportação" (50%) e de gorduras (50%) nos hepatócitos. 92 Ramos, Bertolote e Colaboradores Alcoolismo Hoje 93</p><p>Deformação e Disfunção Mitocondrial PROBLEMAS CLÍNICOS NO ALCOOLISTA A deformação e disfunção mitocondrial é mas, por sua vez, Vejamos agora alguns dos problemas clínicos mais comuns no alcoolista. Os também é geradora de um acúmulo de mais aldeído acético, ácidos graxos e dimi- problemas neurológicos serão discutidos no capítulo seguinte. nuição na respiração mitocondrial. Sistema Digestivo Diminuição do Glutation Os sintomas e sinais digestivos são uma parcela significativa dos problemas O glutation (GSH) é um dos sistemas de proteção hepática contra substân- encontrados em alcoolistas (Figura 6.1). Alguns desses problemas mais comuns e cias suas prováveis causas são: A segunda via de transformação do etanol é O Sistema MEOS localizado no Retículo Endoplasmático Liso (REL). Essa via metabólica cresce proporcio- Tabela 6.4. Problemas digestivos no alcoolista e suas prováveis causas. nalmente com aumento na ingestão de etanol (indução enzimática) e tem papel muito proeminente nos alcoolistas "pesados". Acredita-se que nesses pa- SINTOMAS ÓRGÃO POSSÍVEIS CAUSAS cientes a hipertrofia do REL produza não só maior eficiência na eliminação do etanol, mas também de outras drogas que são, aí, também metabolizadas. Isso AZIA ESÔFAGO Refluxo gastroesofágico causa uma tolerância cruzada do etanol com barbituratos, Esofagite péptica anestésicos e outras drogas. Doença motora (neuropatia esofágica alcoólica) Outras dessa hipertrofia do REL são a ativação acelerada de ESTÔMAGO Gastrite Aguda metabólitos tóxicos e a hipoxemia severa. TOS/GASES PÂNCREAS Pancrealite crônica FÍGADO Cirrose Ativação Acelerada de Metabólitos Tóxicos INTESTINOS Síndrome de má-absorção Doença motora (neuropatia gastrintestinal Há ativação acelerada de metabólitos tóxicos da isoniazida, acetaminofen, alcoólica) tetracloreto de carbono e carcinógenos, quando acontece hipertrofia do REL. NAUSEAS/ SNC Síndrome de dependência do álcool Hipoxemia Severa VÔMITOS ESTÔMAGO Gastrite/úlcera FÍGADO Hepatite alcoólica O consumo exagerado de oxigênio e outros nutrientes, como a vitamina A, PANCREAS Pancreatite crônica causa hipoxemia severa à região perivenular, cegueira noturna e/ou disfunção sexual DOR ESTÔMAGO Gastrite aguda/úlcera péptica A terceira via de transformação do etanol ocorre em corpúsculos ABDOMINAL PÂNCREAS Pancreatite crônica subcelulares denominados peroxissomas, utilizando sistema enzimático das FÍGADO Hepatite alcoólica catalases. Essa terceira via parece ter menor importância do que as descritas. Voltemos ao nosso modelo esquemático e observemos novamente que, DIARRÉIA INTESTINOS Síndrome de má-absorção além da profunda desorganização intracelular causada diretamente pelo etanol FÍGADO Cirrose e aldeído acético, alterações em outros produtos metabólicos (hipoglicemia, PÂNCREAS Pancreatite crônica cetonemia, hiperuricemia, hiperlipidemia) irão gerar danosas a distância, em todo organismo, numa verdadeira "reação em cadeia". ODINOFAGIA ESÔFAGO Esofagite péptica DISFAGIA Doença motora esofágica Carcinoma epidermóide Estenose péptica HEPATOMEGALIA FÍGADO Esteatose hepática Hepatite alcoólica Cirrose 94 Ramos, Bertolote e Colaboradores Alcoolismo Hoje 95</p><p>Azia b) pâncreas: é claramente estabelecida a relação entre consumo de álcool e a Azia é um problema comum em alcoolistas, freqüentemente precipitado pela pancreatite crônica que se manifesta como dor epigástrica em episódios recor- ingestão de álcool. Provavelmente, a causa mais comum seja o refluxo do conteú- rentes com irradiação para o dorso, associada a lento emagrecimento. do gástrico para o provocando uma esofagite aguda ou crônica. Por mecanismos ainda desconhecidos, há deposição de "rolhas" de proteína, ricas em cálcio, nos ductos, ocasionando uma verdadeira litíase pancreática, com bloqueio ao fluxo da secreção do pâncreas. Em há episódios Náuseas/Vômitos de inflamação recorrentes, manifestados por dor. Durante os relapsos doloro- É comum o bebedor ocasional, não-alcoolista, apresentar após um consumo é possível detectar-se elevação na amilase sérica. Nos intervalos do quadro excessivo (porre ou intoxicação aguda) náuseas e vômitos de curta duração, asso- doloroso, a dosagem da lipase sérica e o estudo ecográfico parecem ser a melhor ciados com mal-estar generalizado (ressaca). O mecanismo é desconhecido, mas abordagem diagnóstica. Entretanto, na fase inicial da doença, é difícil provavelmente mediado pelo sistema nervoso central e pelo estômago (inflama- nóstico. ção gástrica aguda transitória). A última convenção internacional sobre pancreatites, em 1985, em Marselha O quadro de náuseas e/ou vômito matinais em alcoolista, associados ou não a (Sales, 1986), reitera que os quadros de dor pancreática associada ao álcool tremores, pode representar um sinal precoce de dependência do álcool. Entretanto, representam agudizações da forma crônica e não, como comumente aceito, alterações patológicas, principalmente digestivas, podem já estar associadas. quadros de pancreatites agudas. Em outras palavras, ao paciente com dois ou Quando as náuseas e/ou vômito se prolongam ou são associados à distensão mais episódios de dor abdominal por pancreatite comprovada ou fortemente e dor abdominal, podem indicar um quadro de gastrite erosiva, pancreatite crôni- suspeitada, a abstinência total do etanol deve ser enfatizada, pois desacelera-se ca reexacerbada ou hepatite alcoólica. Os vômitos prolongados ou severos podem a progressão de um processo que não é agudo, já é crônico, com nítida diminui- ocasionar uma laceração da junção esofagogástrica, produzindo hemorragia diges- ção nos episódios de dor e no risco de abuso/dependência de analgésicos tiva (síndrome de Mallory-Weiss). opiáceos, tão comumente encontrado nesses indivíduos. Estufamento/Gases Diarréia São queixas vagas, mas valorizadas pelos pacientes e desprezadas pelos médi- A diarréia ocorre freqüentemente (30-40%) após a intoxicação alcoólica Outros sintomas (diarréia, dor abdominal episódica) devem ser pesquisados, aguda ocasional (porre) e, provavelmente, em maior incidência em alcoolistas. podendo sugerir uma variedade de complicações orgânicas, tais como a síndrome Quando persistente, a diarréia pode significar uma síndrome de má-absorção de má-absorção, cirrose ou pancreatite crônica. (SMA). Precocemente, afeta o transporte intestinal de tiamina (vitamina B1) e ácido fólico e, tardiamente, a absorção de aminoácidos, açúcares e outras vitami- Dor abdominal nas. Tem como consequência invariável uma importante desnutrição vitamínica e calórico-protéica, facilitando o desenvolvimento de neuropatias e diminuindo a Dor abdominal é uma das queixas mais comuns na clínica médica. No indi- resistência às infecções. víduo que consome álcool excessiva ou esporadicamente, a dor pode estar asso- No paciente alcoolista que persiste com diarréia após duas semanas de absti- ciada com lesão nos seguintes órgãos: nência ao álcool, excluindo-se o diagnóstico de parasitose intestinal, deve ser con- a) apesar dos efeitos lesivos diretos do álcool na mucosa siderada a possibilidade de lesão orgânica crônica. gastroduodenal, verificados por endoscopia ou visão direta, causando uma Após uma avaliação clínica detalhada, deve ser considerada uma investiga- gastrite aguda, caracterizada por erosões e petéquias, não há uma maior ção laboratorial e radiológica. O teste laboratorial inicial deve ser a medida das incidência de úlcera péptica em alcoolistas. Entretanto, devido à sua alta gorduras fecais. prevalência na população geral (10%), é comum o diagnóstico de ulcera- Vários mecanismos podem mediar a diarréia ou a SMA no alcoolista: ção péptica também em indivíduos que consomem álcool. No paciente a) má digestão por doença epática ou pancreatite crônica; com dor abdominal persistente, deve ser considerada a investigação b) alteração na motilidade intestinal; endoscópica e/ou radiológica do trato digestivo superior. Tanto a gastrite c) intolerância ao leite (lactose) por inibição da enzima lactase; aguda alcoólica quanto a doença péptica ulcerosa no alcoolista têm evolu- d) diminuição na absorção da água, eletrólitos e nutrientes pela inibição da enzi- ção clínica favorável quando tratadas com as medidas usuais e com sus- ma NA/K ATPASE; pensão da ingestão alcoólica. e) secreção excessiva de água e eletrólitos pelo estímulo do AMP cíclico no cólon. 96 Ramos, Bertolote e Colaboradores Alcoolismo Hoje 97</p><p>Odinofagia/Disfagia Tabela 6.5. Lesões hepáticas em cem alcoolistas sem sinais de hepatopatia avançada. A dor na deglutição (odinofagia) ou a dificuldade na deglutição (disfagia) CASOS % ocorrem freqüentemente por esofagite e espasmo difuso do Quando per- sistente e/ou progressiva, sugere uma obstrução mecânica, seja por estenose péptica ESTEATOSE 45 45 seja neoplásica, devendo ser imediatamente abordada por investigação radiológica HEPATITE ALCOÓLICA* 7 7 e/ou endoscópica. Ao contrário da esofagite péptica, em que não há evidência de CIRROSE* 9 9 uma maior incidência em alcoolistas quando comparados com a população geral, OUTRAS ALTERAÇÕES 41 41 há claras indicações epidemiológicas apontando álcool como fator de risco para o desenvolvimento do câncer esofágico (carcinoma principalmente *Dois pacientes tinham hepatite alcoólica e cirrose associadas, sendo computados isolada- quando associado com o hábito de fumar (Gráfico 6.3). mente como cirrose e como hepatite alcoólica (Gonçalves, 1980). A esteatose é a lesão hepática mais comum entre as induzidas pelo álcool. Hepatomegalia Aparentemente não progride para estágios mais severos, ao contrário do que A hepatomegalia é, provavelmente, o achado mais no exame físico mumente se observa com hepatite alcoólica. O quadro da hepatite alcoólica é do alcoolista. Na maioria dos pacientes, é assintomática, sendo detectada apenas clínico e histologicamente mais severo, podendo progredir a cirrose. Hoje em dia, se o abdome for examinado. Muitas vezes, há alterações nos testes laboratoriais tem sido valorizada em biópsias de pacientes alcoolistas, aparentemente só com hepáticos, principalmente a gama glutamil transferase (GGT). O exame ecográfico esteatose, a presença de discreta fibrose em torno da veia central do lóbulo do abdome pode medir com precisão as dimensões do órgão e, eventualmente, tico. Esta fibrose perivenular tem sido apontada como lesão precursora da cirrose indicar um padrão lipoatrófico, sugerindo fibrose ou cirrose. Gonçalves et al. (1980), hepática (Gráfico 6.4). quando biopsiaram o fígado de cem alcoolistas com hepatomegalia assintomática e/ou com fígado de tamanho normal, encontraram, surpreendentemente, mais do- ença que imaginavam (Tabela 6.5). Anamnese Exame Físico 20+ 5.1 12.3 FUMO (cigarros/dial 8.4 19.9 10-19 Gráfico 6.4. Fibrose perivenular como precursora de fibrose alcoólica. Vinte alcoolistas sem hepatite alcoólica à biópsia hepática inicial foram rebiopsiados após 1-2 anos. Os indivíduos com fibrose perivenular que continuaram evo- 7.3 luíram para fibrose difusa ou cirrose hepática (Nakano, 1982). 0-9 0-40 41-80 80+ ÁLCOOL (ml/dia) Esses achados sugerem que podemos detectar precocemente os alcoolistas Gráfico 6.3. Risco para o câncer esofágico em função do álcool e fumo consumidos (Tuyns, com maior risco de evolução para cirrose hepática, tornando possível uma aborda- 1978). gem clínica mais firme e potencialmente preventiva. 98 Ramos, Bertolote e Colaboradores Alcoolismo Hoje 99</p>