Traumatismos na dentição permanente de crianças e adolescentes Alexandra Mussolino de Queiroz

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<p>PROTOCOLOS CLÍNICOS Traumatismos na Dentição Permanente de Crianças e Adolescentes ALEXANDRA MUSSOLINO DE QUEIROZ</p><p>Alexandra Mussolino de Queiroz Protocolos Clínicos Traumatismos na Dentição Permanente de Crianças e Adolescentes - Conceitos Atuais para Embasar a Prática Clínica edição 2019 C EDITORA CIA DO EBOOK</p><p>Sumário Capa Folha de rosto Página de créditos Autores e coautores Dedicatória Prefácio Capítulo 1 - Introdução à Traumatologia Dentária Capítulo 2 - Anamnese, Exames Clínico e Imaginológico Capítulo 3 - Antibioticoterapia e Vacinação Antitetânica Capítulo 4 - Laserterapia Aplicada à Traumatologia Dentária Capítulo 5 - Fraturas do Dente e do Osso Alveolar Capítulo 6 - Luxações Capítulo 7 - Exarticulação Total Capítulo 8 - Repercussões Pulpares e Periodontais aos Traumatismos Dentários Capítulo 9 - Protetores Bucais Apêndice Referências Informações sobre os próximos lançamentos</p><p>Capítulo 1 - Introdução à Traumatologia Dentária Alexandra Mussolino de Queiroz Andiara De Rossi Daldegan Francisco Wanderley Garcia Paula-Silva Paulo Nelson-Filho Thais Tedeschi dos Santos 0 traumatismo dentário refere-se a lesões nos dentes e/ou periodonto (gengiva, cemento, ligamento periodontal e alveolar), e/ou tecidos moles próximos (lábios, língua, mucosa jugal, etc.). 0 estudo do traumatismo nos dentes e tecidos de suporte é chamado de "Traumatologia Dentária". Os traumatismos dentários representam um desafio para 0 cirurgião- dentista, sendo fundamentais a realização de um diagnóstico preciso, de um plano de tratamento bem estabelecido e de uma criteriosa proservação do caso, para obtenção de resultados mais favoráveis e limitação dos danos. Entretanto, estudo de Hartmann et al. ressalta que 0 nível de conhecimento dos cirurgiões-dentistas brasileiros sobre traumatismos dentários, com base nos protocolos da Associação Internacional de Traumatologia Dentária (IADT), é apenas moderado, existindo uma grande necessidade de educação continuada sobre traumatismos dento- alveolares. Os traumatismos dentários representam cerca de 5% da demanda do consultório A qualidade de vida do paciente é afetada, podendo gerar desconforto físico e psicológico, visto que os pacientes acometidos, muitas vezes, evitam sorrir e falar, comprometendo assim suas relações sociais e atividades</p><p>Os principais fatores etiológicos relacionados à ocorrência de traumatismos dentários são quedas, práticas esportivas, acidentes de bicicletas e automobilísticos, acidentes com brinquedos, agressões físicas, brigas e distúrbios Observa-se ainda um aumento do risco de ocorrência de traumatismos dentários em crianças e adolescentes com transtorno do deficit de atenção e hiperatividade desordens do uso de bebidas e e desordens de Crianças sob medidas socioeducativas também estão mais sujeitas à ocorrência de traumatismos Adicionalmente, foi evidenciada na literatura uma associação entre presença de lesões de cárie em dentes anteriores e maior risco de 120 Fatores locais predispõem os indivíduos a um maior risco de ocorrência de traumatismos dentários, destacando-se: padrão esquelético Classe II, proteção labial inadequada, sobremordida profunda, arcos dentários diastemados, apinhamentos dentários e overjet Existe uma relação diretamente proporcional entre 0 grau de overjet e a gravidade do traumatismo, visto que a chance de ocorrer injúrias severas em pacientes com overjet de 0 a 3 mm é de 8,9%, de 4 a 6 mm é de 18,9%, e com mais de 6 mm é de De acordo com Nguyen et al. crianças com overjet maior que 3 mm apresentam um risco duas vezes maior de sofrerem injúrias traumáticas nos dentes anteriores. Segundo Primo-Miranda et al. a mordida aberta anterior é 0 principal fator local associado à ocorrência de traumatismos dentários em crianças pré-escolares, independentemente da presença de outras maloclusões dentárias. Os traumatismos dentários ocorrem com maior frequência em indivíduos em idade pré-escolar e escolar, e em adultos jovens 71, Um quarto das crianças em idade escolar e 33% dos adultos já sofreram algum tipo de traumatismo na dentição permanente. A maioria dessas injúrias,</p><p>entre 71-92% dos casos, ocorrem antes dos 19 anos de As luxações são o tipo de traumatismo mais frequente na dentição decídua, enquanto as fraturas coronárias são lesões que mais ocorrem na dentição Estudo recente demonstra que mais de um bilhão de pessoas no mundo sofreram traumatismos dentários, e que esta é uma condição negligenciada que, se estivesse incluída na lista das doenças e lesões agudas/crônicas mais frequentes do mundo, ocuparia o quinto Os traumatismos dentários podem levar a impactos negativos do ponto de vista social, funcional e emocional, em crianças em idade pré- escolar, escolar e em adolescentes, principalmente em condições socioeconômicas Um fato importante que cirurgiões-dentistas, pais, profissionais de saúde, educadores físicos e professores devem estar atentos é que 0 traumatismo dentário ocorre com maior frequência em meninos entre 10 a 12 anos, sendo estes duas vezes mais afetados que as meninas 71, No entanto, essa proporção vem diminuindo ao longo dos anos, em decorrência de um crescente interesse das meninas por esportes 126 A maioria dos indivíduos afetados por traumatismo dentário apresenta apenas um dente traumatizado (70%), sendo arco superior mais afetado que o inferior (95,5%). Os dentes anteriores são mais afetados do que os posteriores. O incisivo central superior é o dente mais traumatizado (80,5%), seguido pelo incisivo lateral superior O traumatismo recorrente no mesmo dente pode chegar até a 45% dos Magno et al. observaram que indivíduos que já sofreram um traumatismo dentário apresentam maior risco de sofrerem novos episódios de traumatismos dentários. Após a ocorrência de um traumatismo dentário, os tratamentos realizados com maior frequência, para a dentição permanente, são os tratamentos endodônticos (28,4%) e as restaurações de resina composta (26,1%). Não raramente, o próprio tratamento constitui um novo trauma</p><p>ao dente previamente traumatizado e, por isso, é importante estar ciente de que, muitas vezes, é necessário realizar um tratamento minimamente invasivo, ou até mesmo somente a proservação do caso, para que haja otimização da recuperação dos tecidos pulpar e Sabendo-se que em casos de traumatismos dentários 0 prognóstico está diretamente relacionado ao pronto atendimento, um grave problema enfrentado é que a maior parte das injúrias dentárias não é tratada imediatamente após 0 trauma, dificultando assim um prognóstico Apenas traumatismos mais severos, como intrusões ou avulsões, costumam ser tratados algumas horas após sua Uma tecnologia que pode ser bastante útil para acelerar atendimento pós-traumatismos dentários é 0 smartphone. Se possível, após ser contatado, 0 cirurgião-dentista pode solicitar ao paciente ou responsáveis que fotografem a região do trauma e enviem a imagem por aplicativos de mensagens. Assim, é possível ter uma noção da magnitude e do tipo de trauma previamente à chegada do paciente ao consultório. Em alguns casos, como no reimplante dentário, em que um período de tempo extra-alveolar curto e a imersão em meio de armazenamento adequado são fundamentais, caso não seja realizado 0 reimplante imediato, as orientações iniciais podem ser fornecidas, que pode ser decisivo para um melhor prognóstico. Nesse sentido, material informativo a respeito de como proceder frente a um traumatismo dentário deve ser amplamente disponibilizado à população (Apêndice). A Associação Internacional de Traumatologia Dentária disponibilizou 0 aplicativo "ToothSOS", direcionado aos pais/responsáveis e cirurgiões-dentistas, sobre as condutas imediatas a serem realizadas frente a um traumatismo dentário. Outros aplicativos como "Dental Trauma First Aid", "AcciDent", "Chipped Tooth Solution", "Dental Crown Fixing Cracked Tooth", "Repairing the Front Tooth" e "Solution to Broken Tooth", também são disponibilizados para download 0 uso desses</p><p>aplicativos pode auxiliar no tratamento emergencial de injúrias dentárias traumáticas graves, como a exarticulação total do dente. Pos</p><p>Capítulo 2 - Anamnese e Exames Clínico e Imaginológico Aldevina Campos de Freitas Alexandra Mussolino de Queiroz Fabrício Kitazono de Carvalho Francisco Wanderley Garcia Paula-Silva Juliana Arid Léa Assed Bezerra da Silva Para realizar um diagnóstico preciso e, com isso, propor um plano de tratamento adequado, é fundamental que sejam realizados uma anamnese criteriosa e exames clínico e de imagem (radiografia, tomografia, ressonância magnética e/ou ultrassonografia) dos tecidos moles e mineralizados envolvidos no acolhimento ao paciente e aos seus acompanhantes é essencial em um primeiro contato com 0 cirurgião-dentista. Geralmente, as famílias chegam ao consultório odontológico muito assustadas e aflitas. 0 profissional deve iniciar 0 atendimento limpando 0 rosto e enxaguando a cavidade bucal do paciente com água ou soro fisiológico. Caso existam feridas nos tecidos moles, é recomendado 0 uso de sabão antisséptico. Essa limpeza fará com que 0 paciente sinta-se mais confortável, além de facilitar 0 exame clínico intra e extrabucal. Posteriormente, inicia-se a anamnese, a qual deve constar de uma breve história médica e dentária. Na história médica devem ser questionados aspectos que possam influenciar no tratamento tais como: alergias, crises convulsivas, desordens sanguíneas e problemas cardiovasculares. Uma informação de grande relevância é saber se houve algum período de inconsciência. Em casos afirmativos, ou se 0 paciente apresentar amnésia, náusea, vômito, respostas incomuns diante de</p><p>questionamentos, sonolência e/ou visão dupla deve-se suspeitar de danos cerebrais, devendo-se encaminhar 0 paciente primeiramente ao médico. A seguir, deve-se obter informações sobre a história dentária, a qual deverá abordar questões sobre traumatismos anteriores e conter informações que possam explicar possíveis achados clínicos e imaginológicos, tais como: alterações de cor da coroa dentária, obliteração do canal radicular, reabsorções radiculares ou patologias periapicais. As histórias médica e dentária devem ser direcionadas e resumidas, visto que quanto mais tempo decorrer, desde o momento do trauma até a instituição do tratamento, pior será o Em relação à injúria traumática, certas questões devem ser abordadas para que o tratamento adequado seja instituído. Ainda durante a fase de anamnese é fundamental que se façam as seguintes "Onde ocorreu o trauma?" - Essa informação pode indicar a possibilidade de contaminação no local da injúria. "Como ocorreu o trauma?" - Isso pode levar à identificação de zonas de impacto (diretas ou indiretas), como por exemplo: traumatismos na região do mento podem estar relacionados à fratura coronária ou corono-radicular na região de pré-molares e molares. "Quando ocorreu traumatismo?" - Informação essencial diante de vários tipos de traumas, especialmente a exarticulação dentária, pois nestes casos o tempo decorrido, associado ao meio de armazenamento do dente avulsionado, tornam-se condições decisivas para a escolha do tipo de tratamento. "Há algum distúrbio na mordida?" - Casos afirmativos podem indicar ocorrência de luxações dentárias com deslocamento, de fraturas alveolares ou mandibulares e, até mesmo, de fraturas na região do côndilo. "Há alguma reação do dente à exposição ao frio e/ou calor?" - Posici</p><p>Se paciente se queixa de sensibilidade no elemento dentário traumatizado ao falar ou ingerir alimentos, sugere-se a possibilidade de fratura coronária com exposição de túbulos dentinários. Após término da anamnese, os exames clínico e imaginológico dos dentes traumatizados são cruciais para determinar diagnóstico e plano de tratamento. Por isso, é fundamental que ambos sejam realizados de maneira sistematizada e Ao exame clínico deve-se examinar face, lábios e musculatura oral e peri-oral para verificar se existem lesões de tecidos moles (Figura 1). Além disso, é necessário também realizar a palpação do esqueleto facial, buscando sinais de fraturas (Figura 2). Deve-se inspecionar a região do traumatismo procurando por fraturas alveolares e/ou dentárias, posições anormais dos dentes e mobilidade dentária aumentada ou diminuída. Em casos de luxações, é importante registrar a direção do deslocamento do dente e, diante de fraturas coronárias, a relação da linha de fratura com 0 sulco gengival deve ser levada em consideração. Deve-se ainda, durante exame clínico, avaliar as condições do tecido pulpar. Para essa avaliação, cirurgião-dentista deve realizar testes de sensibilidade que podem ser feitos por meio de testes térmicos (frio) (bastão de gelo ou gases refrigerantes) (Figura 3). No entanto, em dentes que sofreram traumatismos recentes, estes testes podem apresentar respostas não precisas, pois a capacidade de condução de impulsos das terminações nervosas ou dos receptores sensoriais pode estar desordenada. O teste de vitalidade pulpar também pode ser realizado e tem a finalidade de verificar a vascularização de um tecido. Pode ser realizado utilizando-se a fluxometria laser Doppler a qual avalia fluxo sanguíneo, ou por meio de oximetria onde, por meio de um oxímetro, avalia-se a saturação de oxigênio e a taxa de pulso de um Entretanto, como dito</p><p>anteriormente, após traumatismos recentes, os testes de vitalidade pulpar também podem gerar um resultado falso negativo Ainda, deve ser salientado que, durante exame clínico, para se suspeitar de uma necrose pulpar, cirurgião-dentista deve verificar no dente traumatizado ao menos dois sinais e ou sintomas, tais como alteração de cor e falta de resposta ao teste de sensibilidade. Não se deve esquecer, entretanto, que existem sinais que são patognomônicos, como a presença de fístula. O teste de percussão não deve ser realizado no dia em que ocorreu traumatismo, pois pode injuriar ainda mais dente em questão. Realiza-se três semanas após o trauma, período necessário para regeneração da maior parcela do ligamento periodontal e, portanto, para que dente responda normalmente. Quando paciente apresenta aumento de sensibilidade ao teste de percussão horizontal e/ou vertical, pode ser indicativo de algum dano ao ligamento periodontal. Se a resposta for um som alto e metálico, pode indicar a ocorrência de luxação lateral com fratura de tábua óssea vestibular e travamento do dente, de intrusão ou até mesmo de anquilose dento-alveolar. Já foi demonstrado que, após certo tempo da ocorrência da injúria traumática, teste de percussão vertical foi teste mais preciso para detectar a presença de necrose pulpar, ou seja aumento de sensibilidade ao teste de percussão após traumatismo dentário está diretamente relacionado a um maior risco de necrose Figura 1. Pacientes após traumatismo dentário evidenciando diferentes tipos de lesões em tecidos moles (A-I). B</p><p>A B C D F Figura 2. Exame clínico em paciente vítima de traumatismo dentário: palpação do esqueleto facial, da articulação temporomandibular e dos lábios (A-F).</p><p>Spray A -50°C B D Figura 3. Avaliação da sensibilidade pulpar, por meio de teste térmico (A- D).</p><p>Sequencialmente, após o exame clínico, devemos efetuar exame imaginológico da região do traumatismo, sendo este exame indispensável para se detectar deslocamento do dente no alvéolo, a presença de fraturas radiculares e/ou a presença de periapicopatias, as obliterações pulpares, entre outros achados. Em algumas situações específicas, como será discutido posteriormente, é indicada a tomografia computadorizada de feixe cônico para uma avaliação mais detalhada e precisa da região traumatizada aumentando, assim, a possibilidade de elaboração de um plano de tratamento mais adequado. Rotineiramente, é preconizado, em casos de traumatismos dentários, que sejam realizadas uma radiografia oclusal e três periapicais, da seguinte Uma radiografia periapical com angulação horizontal de 90° com feixe central no dente em questão. Uma radiografia oclusal. Duas radiografias periapicais, com angulação para mesial e para distal do dente traumatizado. Na radiografia realizada na região do traumatismo é necessário buscar informações Presença, grau e direção do deslocamento. Presença e localização de fratura radicular. Presença de espessamento do espaço periodontal. Posição dos dentes em relação aos dentes adjacentes. Grau de rizogênese dos dentes permanentes. Alterações decorrentes de traumatismos anteriores. No caso de presença de lesões no lábio, radiografias dos tecidos moles são indicadas para localizar corpos estranhos, pois músculo orbicular da boca se contrai firmemente em torno de corpos estranhos, impossibilitando sua palpação, fazendo com que estes possam ser identificados apenas radiograficamente (Figura 4). Para a realização deste tipo de tomada radiográfica, filme deve ser posicionado entre o lábio e o</p><p>arco dentário, e o tempo de exposição deve ser 25% do tempo normal. Caso a radiografia revele presença de corpos estranhos, uma radiografia lateral deve ser realizada (com 50% do tempo de exposição normal), para que seja possível visualizar a relação destes corpos estranhos com a superfície cutânea e a mucosa labial A radiografia lateral de nariz, obtida pela técnica de Fazzi, onde um filme periapical de adulto é utilizado para avaliar a posição do dente, é bastante útil nos casos de intrusões dentárias e de luxações laterais, tanto na dentição decídua quanto na permanente, possibilitando verificar a direção da intrusão e a presença de fraturas de tábua óssea vestibular (Figura 5). Recomenda-se ainda radiografar os dentes antagonistas aos dentes traumatizados, a fim de investigar fraturas radiculares ou periapicopatias, uma vez que estes dentes podem ter sofrido um impacto, mesmo sem manifestarem alterações visíveis clinicamente (Figura 6). Figura 4. Exame radiográfico do lábio inferior - Posicionamento do filme e do cone para obtenção da imagem (A-D). C B D</p><p>A B Figura 5. Exame radiográfico pela técnica de Fazzi (radiografia lateral de nariz) - Posicionamento do filme e do cone para obtenção da imagem (A, B). A B Figura 6. Radiografia dos dentes superiores, evidenciando fratura coronária de esmalte e dentina, e dos dentes antagonistas inferiores sem alteração (A,B).</p><p>Diante de traumatismos dentários em que haja impossibilidade de abertura da boca ou quando os limites do filme periapical não atingirem a área de interesse, pode-se indicar a radiografia panorâmica. Todavia, esse exame não mostra detalhadamente as estruturas bucais e, muitas vezes, apresenta distorção na região anterior, área em que os traumatismos dentários são mais frequentes. Em casos mais graves e complexos são recomendadas imagens tridimensionais como a tomografia computadorizada de feixe cônico, visto que estas permitem visualizar a terceira dimensão das estruturas, eliminando assim sobreposições. A tomografia computadorizada de feixe cônico em alta resolução e com pequeno campo de visão (field of view) tem se mostrado superior ao exame radiográfico para avaliação da extensão dos diferentes traumatismos dento-alveolares, principalmente nos casos de fraturas corono-radiculares, radiculares, luxações laterais, extrusões, intrusões e exarticulações. Muitas vezes uma imagem radiográfica mostra uma linha de fratura radicular oblíqua única localizada em terço médio e uma análise tridimensional em diferentes planos (axial, sagital e coronal), obtida na tomografia, revela que as linhas de fratura podem ser múltiplas e atingirem a região cervical na superfície palatina/lingual. Essa informação é relevante para a tomada de decisão clínica, pois a definição da altura da linha de fratura e do nível de invasão do espaço biológico, juntamente com grau de adaptação do fragmento ao remanescente dental 22 são fatores essenciais para determinar plano de tratamento a ser instituído e, por conseguinte, prognóstico do caso. Ainda, a tomografia computadorizada de feixe cônico pode revelar linhas de fratura não visíveis no exame radiográfico periapical convencional (Figura 7). Deve ser ressaltado que o exame tomográfico expõe o paciente a uma dose de radiação mais alta do que a radiografia convencional ou digital. Assim, frente à indicação desse exame, especialmente em crianças, deve-se ponderar os riscos e os benefícios da técnica imaginológica com relação à contribuição esperada do exame para caso. Havendo indicação do exame tomográfico, este deve ser realizado utilizando um equipamento de feixe cônico, com menor campo de visão possível para análise da área de interesse e em modo de alta</p><p>A B Figura 7. Imagem obtida por tomografia computadorizada de feixe cônico (corte sagital) revelando linha de fratura no dente 12, não visível no exame radiográfico periapical convencional (A, B). Finalizando, após correlacionar as informações obtidas durante a anamnese e os exames clínico e imaginológico, pode-se chegar a um diagnóstico preciso e, assim, estabelecer plano de tratamento adequado, melhorando O prognóstico do caso e aumentando as chances de sucesso, sendo esta etapa do tratamento de fundamental importância. Ressalta-se que durante atendimento, paciente e os pais ou responsáveis devem ser conscientizados da importância dos retornos para os exames de acompanhamento, uma vez que as sequelas pós- traumatismo dentário são frequentes e a detecção tardia destas pode levar ao comprometimento ou à perda do dente. Os cirurgiões-dentistas, por sua vez, deverão padronizar a forma de documentação do paciente, sendo recomendado realizar o registro do trauma tanto no primeiro atendimento como nas consultas de acompanhamento, por meio de fotografias, radiografias, testes de sensibilidade e vitalidade pulpar, teste de mobilidade dentária e mesmo exames tomográficos, se No Quadro 1 encontram-se as fichas de anamnese, história médica, história de traumatismo anterior, exames clínico e imaginológico e de acompanhamento a pacientes vítimas de traumatismo dentário.</p><p>Quadro 1. Modelo de fichas de traumatismo dentário. DADOS PESSOAIS Nome: Data nascimento: Idade anos meses Sexo: M ( ) F ( ) Pai: Mãe: Endereço: Bairro: Município: UF: CEP: Telefone (s): opção ( ) opção ( ) opção ( ) E-mail: HISTÓRIA MÉDICA Histórico de doenças: Uso de medicações: Reações alérgicas: EXAME CLÍNICO Lesões de cárie? ( ) não ( ) sim, nos dentes: Hábitos deletérios? ( ) não ( ) sim, quais: Condições higiene bucal: ( ) boa ( ) regular ( ) ruim Fatores Classe II ( ) não ( ) sim predisponentes Overjet acentuado ( ) não ( ) sim Hipotonia labial ( ) não ( ) sim Observações: HISTÓRIA TRAUMA ANTERIOR ( ) não ( ) sim Quando? Como? Onde? Tipo de traumatismo: Dentes: Tratamento recebido:</p><p>HISTÓRIA TRAUMA ATUAL Data Trauma: Hora Trauma: Dentes traumatizados: Como? Onde? Recebeu algum atendimento odontológico? Qual? Houve alguma manipulação na região do trauma na boca/fragmento dental por profissional não dentista? Tempo decorrido (dias e horas) após o traumatismo até o 1° atendimento odontológico: Recebeu vacina anti-tetânica? ( ) sim ( ) não Data da vacinação: Teve dor de cabeça ou tem agora? ( ) sim ( ) não Teve náuseas ou tem agora? ( ) sim ( ) não Teve vômitos ou tem agora? ( ) sim ( ) não Ficou inconsciente por ocasião do acidente? ( ) sim ( ) não Quanto tempo? Pode lembrar do que aconteceu antes, durante e após o acidente? ( ) sim ( ) não QUEIXA ATUAL Dor à mastigação? ( ) não ( ) sim, nos dentes: Dor às trocas térmicas? ( ) não ( ) sim, nos dentes: A dor é espontânea? ( ) não ( ) sim, nos dentes: Outras queixas:</p><p>EXAME CLÍNICO TECIDOS MOLES Estrutura Alterações Observações: Lábios ( ) não ( ) sim ( ) laceração ( ) tumefação ( ) abrasão Mucosa ( ) não ( ) sim ( ) laceração ( ) tumefação Gengiva ( ) não ( ) sim ( ) laceração ( ) tumefação ( ) não ( ) sim ( ) laceração ( ) tumefação Freios ( ) não ( ) sim ( ) laceração ( ) tumefação Palato ( ) não ( ) sim ( ) laceração ( ) tumefação Fístula ( ) não ( ) sim, onde? EXAME CLÍNICO DENTAL DENTES Observações TIPO DE TRAUMA ( ) Concussão ( ) Subluxação ( ) Intrusão ( ) mm de coroa exposta ( ) Extrusão ( ) Luxação Lateral ( ) Exarticulação Tempo extra-oral: Meio de armazenamento: ( ) Fratura e/ou trinca de esmalte ( ) Fratura coronária sem exposição pulpar ( ) Fratura coronária com exposição pulpar ( ) Fratura sem exposição pulpar ( ) Fratura corono-radicular com exposição pulpar Alteração de Cor ( ) não ( ) sim ( ) cinza ( ) amarela ( ) rósea Mobilidade ( ) não ( ) sim Resposta à percussão Vertical não Horizontal não ( ) sim Teste de sensibilidade ( ) positivo ( ) negativo pulpar ( ) positivo ( ) negativo</p><p>EXAME IMAGINOLÓGICO INICIAL Técnica ( ) periapical ( ) lateral de raiz ( ) oclusal ( ) outra especificar, Indicada CBCT? ( ) não ( ) sim. Justificativa: Diagnóstico DENTES Observações: Sem alteração Espessamento LP lateral Espessamento LP apical Lesão periapical Deslocamento (alongamento) Deslocamento (encurtamento) Obliteração do canal Fratura radicular transversal Fratura radicular longitudinal Fratura radicular Reabsorção radicular no 1/2: Fratura óssea</p><p>FICHA DE EVOLUÇÃO Próximo retorno:</p><p>SEQUELAS QUE PODEM AFETAR os DENTES TRAUMATIZADOS DENTES Alteração da cor da coroa dental ( ) ausente ( ) presente Necrose pulpar ( ) ausente ( ) presente Obliteração do espaço pulpar ( ) ausente ( ) presente Reabsorção interna ( ) ausente ( ) presente Reabsorção cervical ( ) ausente ( ) presente Reabsorção radicular externa inflamatória ( ) ausente presente Reabsorção radicular por substituição ( ) ausente ( ) presente Anquilose ( ) ausente ( ) presente Outra: especificar Observações:</p><p>Capítulo 3 - Antibioticoterapia e Vacinação Antitetânica Alexandra Mussolino de Queiroz Andiara De Rossi Daldegan Carolina Paes Torres Mantovani Léa Assed Bezerra da Silva Marília Pacífico Lucisano Politi Raquel Assed Bezerra Segato A necessidade de prescrição de antibióticos, após a ocorrência de traumatismos dentários, é um item ao qual 0 cirurgião-dentista deve estar atento, sendo esta uma questão ainda polêmica. Há pouca evidência de que 0 uso sistêmico de antibióticos interfira no prognóstico das injúrias dentárias e, não há relatos publicados, de que seu uso favoreça 0 reparo de fraturas radiculares. A prescrição de antibióticos sistêmicos, aos pacientes vítimas de traumatismo dentário, é preconizada em casos de múltiplos dentes atingidos e de fraturas É consenso que, diante de reimplantes dentários, a antibiotioterapia sistêmica deva ser instituída, pois estudos demonstraram que esta conduta favorece 0 processo de reparo periodontal e pulpar. 0 antibiótico nesses casos é capaz de inibir a proliferação bacteriana, possibilitando 0 reparo e prevenindo a reabsorção radicular externa inflamatória. 0 antibiótico de escolha a ser prescrito é a tetraciclina (doxiciclina), 2 vezes por dia, durante 7 dias (posologia 2,2 mg/Kg para crianças com menos que 45 Kg ou 100 mg para crianças com mais que 45 Porém, uso da tetraciclina é contra-indicado para crianças com menos de 12 anos de idade, que apresentam dentes em formação, devido ao risco de manchamento dos dentes. Nessas situações, deve-se prescrever a amoxicilina, 3 vezes por dia, na dose apropriada para</p><p>peso do paciente (posologia 25 a 45 mg/kg/dia), durante 7 dias Estudos recentes em modelos animais, comparando o processo de reparo de dentes reimplantados ou demonstraram respostas mais favoráveis quando a antibioticoterapia sistêmica foi empregada e, que a amoxicilina apresentou melhores resultados que a tetraciclina, evidenciando um infiltrado inflamatório menos intenso e menor extensão de reabsorção radicular nos dentes reimplantados. O uso de antibióticos sistêmicos também está indicado quando o estado de saúde do paciente exigir cobertura antibiótica, como em casos de pacientes muito debilitados por apresentarem problemas cardíacos, diabetes mellitus e desordens Em casos de reimplante de dentes com rizogênese incompleta, além de estar indicado que o paciente faça uso de antibiótico sistêmico, pode-se realizar a aplicação tópica de antibiótico sobre a superfície radicular previamente ao reimplante. Este procedimento clínico visa reduzir o risco de infecções, aumentar as chances de sobrevivência do tecido pulpar, e favorecer o reparo do ligamento periodontal Entretanto, esse protocolo não é consenso na literatura. Outra preocupação que o cirurgião-dentista deve ter, em caso de pacientes vítimas de traumatismos dentários, é em relação à vacina contra o tétano. O tétano é uma doença grave e potencialmente fatal, causada por uma toxina produzida pela bactéria Clostridium tetani que pode contaminar ferimentos na pele e mucosa. Esta bactéria pode estar presente no solo, esterco e superfície de objetos, entre outros, sob a forma de esporos. Quando contamina ferimentos e em condições favoráveis, como em presença de tecidos necrosados, corpos estranhos e sujeira, produz a toxina tetânica, que atua em terminais nervosos, induzindo contrações musculares intensas. As primeiras manifestações geralmente são dificuldade de abrir a boca e de engolir, e surgem alguns dias após a contaminação da ferida. Na maioria dos casos, ocorre progressão para</p><p>contraturas musculares generalizadas, que podem colocar em risco a vida do indivíduo por comprometer a musculatura respiratória. esquema básico da vacinação antitetânica, também denominada toxóide tetânico, inicia-se no primeiro ano de vida. É feito com três doses da vacina pentavalente, vacina contra difteria, tétano, coqueluche, hepatite B e meningite, aos 2, 4 e 6 meses, seguindo-se de duas doses da DTP, vacina contra difteria e tétano, aos 15 meses e 4 anos. Entre 10 e 19 anos de idade é realizado um reforço com a vacina dupla (dT), vacina contra tétano e difteria, e a a partir daí, a cada dez anos, deve ser feito uma dose da dT para assegurar proteção Dependendo do local onde ocorreu O traumatismo, de onde dente permaneceu, e principalmente, se a vacinação do paciente não está em dia ou se paciente foi imunizado há mais de 10 anos, a profilaxia antitetânica se faz A profilaxia antitetânica consiste na limpeza adequada da área injuriada, com soro fisiológico e substância antisséptica para desbridar o foco da infecção e indivíduo deve ser vacinado novamente (vacina antitetânica). Caso o paciente não tenha sido vacinado ou esteja no meio do esquema de vacinação, ele deve ser submetido primeiramente à imunização passiva (soro antitetânico) para depois ser realizada a dose regular da vacina. Com a finalidade de ser mais criterioso possível, é sempre recomendado que após traumatismos dentários se encaminhe paciente ao posto de saúde, para sanar possíveis dúvidas com relação à imunização.</p><p>Capítulo 4 - Laserterapia Aplicada à Traumatologia dentária Alexandra Mussolino de Queiroz Kranya Victoria Díaz Serrano Maria cristina Borsatto Carolina Paes Torres Mantovani A laserterapia de baixa intensidade consiste na aplicação direta de luz que estimula respostas celulares, processo denominado de fotobiomodulação, que promove o reparo do tecido, reduz a inflamação e induz a analgesia. Assim, a aplicação desta tecnologia em casos de traumatismos dentários pode desempenhar papel importante no tratamento, tanto no alívio da dor, quanto no processo de reparo. Atualmente, o laser de baixa intensidade é uma tecnologia de fácil acesso ao cirurgião-dentista. No entanto, pesquisas direcionadas à aplicação desta terapia auxiliar nos diferentes tipos de traumatismos dentários são necessárias para consolidar sua utilização clínica, uma vez que a literatura nesta área é escassa. de Carvalho et al. (2016) avaliaram o efeito do laser de baixa intensidade sobre o processo de reparo de dentes reimplantados de ratos e observaram que a aplicação da luz na entrada do alvéolo, previamente ao reimplante, estimulou uma resposta biomoduladora positiva no reparo, evidenciada histologicamente pela ausência de células inflamatórias e reabsorção radicular externa. Entretanto, no grupo em que foi aplicado o laser sobre a superfície radicular, observou-se intenso processo inflamatório com células clásticas e reabsorção radicular externa. Discordando desses achados, Vilela et al. demostraram que 0 efeito anti-inflamatório do laser reduziu processo de reabsorção, quando foi aplicado na entrada do alvéolo e na Posi</p><p>superfície da raiz. Segundo os autores, a irradiação com laser inibiu a ação clástica, favorecendo a atividade de fibroblastos, cementoblastos e osteoblastos. Contrariamente, Saito et al. (2011) observaram que o tratamento da superfície radicular e da entrada do alvéolo com laser não afetou o processo de reparo dos dentes reimplantados em ratos. Resultados controversos podem ser observados devido ao uso de diferentes metodologias, com relação a períodos de avaliação, período de tempo extra-alveolar e diferentes parâmetros do laser, justificando a necessidade de pesquisas adicionais na área. Até o momento não há consenso se o laser deve ser aplicado no alvéolo ou na superfície radicular após traumatismos dentários. No entanto, conhecendo o efeito biomodulador da luz laser, sua utilização em casos de traumas de tecidos moles, tais como escoriações e lacerações de lábio, mucosa e língua, é indicada, com o intuito de acelerar a reparação tecidual. Além disso, seu efeito anti-inflamatório e analgésico é de grande valia na traumatologia dentária, podendo diminuir a dor e o desconforto dos A luz laser, quando aplicada sobre um tecido, é absorvida por nociceptores, exercendo um efeito inibitório na dor. Especificamente, atua sobre as fibras A e C, que diminuem a velocidade de condução do estímulo nervoso, reduzindo a amplitude da sensação dolorosa. Paralelamente, o laser de baixa intensidade também atua na diminuição de processos edematosos. Há evidências consistentes de que a fototerapia melhora o fluxo linfático, contribuindo para redução de inchaços. Estudos clínicos, realizados em mulheres com edema pós- mastectomia e em jogadores de futebol com edema no tornozelo, demonstraram redução significativa do volume do inchaço quando o laser de baixa intensidade foi Adicionalmente, uma pesquisa laboratorial realizada em camundongos demonstrou que a aplicação do laser sobre os gânglios linfáticos foi suficiente para reduzir o inchaço nas</p><p>patas desses Recentemente, um estudo clínico demonstrou que a laserterapia em cirurgias de terceiros molares inclusos foi capaz de diminuir edema na região, comum em procedimentos como este, além de reduzir sequelas pós-operatórias, como dor e Protocolos clínicos Os protocolos de aplicação do laser de baixa intensidade variam de acordo com os diferentes parâmetros e aparelhos existentes no comércio. Geralmente, os equipamentos fornecem a luz em dois comprimentos de onda, vermelho, que está na faixa de 630 a 700 nm e, infra-vermelho, que atua de 700 a 904 nm. A luz vermelha, por penetrar menos no tecido, é usada preferencialmente em lesões superficiais e, a infravermelha, que atua em tecidos profundos, como músculos e articulações, é indicada quando há necessidade de analgesia. A efetividade da terapia a laser depende da dose e da intensidade aplicadas, e do nível de absorção desta irradiação pelo tecido biológico. Algumas grandezas precisam ser entendidas pelo A quantidade de luz aplicada sobre um tecido é denominada Energia, expressa em Joules (J). A densidade de energia é a relação da área da energia e do tempo de duração desta aplicação. A Potência é a relação entre a energia aplicada e o tempo necessário para sua aplicação, cuja unidade é Watt (W) ou J/s. A densidade de potência indica a quantidade de energia aplicada por segundo, em uma determinada área. O conhecimento destas unidades auxilia o profissional a utilizar adequadamente os aparelhos. No entanto, alguns equipamentos fornecem parâmetros pré-estabelecidos (modo assistido), mostrando em seu "display" as indicações de tratamento na Odontologia, que facilita o uso pelo cirurgião-dentista. Dentre os diversos aparelhos de laser no mercado destacamos Laser Duo Portátil (MMO -Ltda., São Carlos/SP, Brasil); Therapy XT (DCM - Ltda. São Carlos/SP, Brasil), TF Premier</p><p>(MMO-Ltda., São Carlos/SP, Brasil), dentre outros. Algumas possíveis indicações da aplicação do laser em casos de traumatismos dentários estão descritas no Quadro 2. Quadro 2. Protocolos de aplicação do laser que podem beneficiar pacientes vítimas de traumatismos dentários. Tratamentos Modo de aplicação Parâmetros Imediato: Aplicação sobre tecido mole Aplicar pontualmente ao Infravermelho (35 para estimulação de reparo longo da ferida Mediato 24 e 48h Vermelho (5 Drenagem linfática Irradiar os linfonodos Infravermelho submandibulares 3 sessões Analgesia pré-operatória Após aplicar anestésico para realização de tópico, irradiar papilas: mesiais Infravermelho (105 exodontias e distais das faces vestibular e palatina Analgesia pós-operatória Irradiar 3 pontos: faces para estimulação de reparo vestibular, oclusal e palatina Infravermelho (35 em exodontia Cabe ao cirurgião-dentista conhecer as possibilidades de tratamento que podem ser realizadas pela laserterapia (Figura 8) e avaliar, em cada caso, como esta tecnologia pode beneficiar 0 paciente, uma vez que as indicações do laser não se restringem apenas às citadas anteriormente, podendo ser empregado na Odontopediatria, Endodontia, Dentística e Periodontia, entre outras especialidades.</p><p>B A C Figura 8. Laserterapia em paciente imediatamente após a ocorrência de traumatismo dentário, com lesões em tecidos moles (A-C).</p><p>Cuidados na utilização da laserterapia Para a utilização do laser de baixa potência, alguns fatores devem ser considerados: 1- Diagnóstico correto. 2- Profilaxia prévia do local a ser irradiado com uso de soro fisiológico ou antissépticos. 3- Considerar as orientações terapêuticas para cada indicação e seguir o manual de instruções do fabricante. 3- Proteção da ponta ativa do laser com plástico (PVC) descartável. 4- Realizar a aplicação do laser no modo contato, tocando a ponta na área a ser irradiada. De preferência, pressionar a ponta ativa contra tecido-alvo, provocando, assim, uma isquemia local temporária. Isto permite uma maior penetrabilidade da luz. Quando não for possível, distanciar no máximo 0,5 cm da região. Posicionar o feixe do laser perpendicularmente ao tecido a ser irradiado. Segurança Há poucos riscos associados à utilização do laser de baixa intensidade. No entanto, algumas recomendações devem ser seguidas: Olhos - Não direcionar os raios do laser para os olhos. Cirurgião-dentista, auxiliar e paciente devem usar óculos de segurança apropriados, fornecidos juntamente com o equipamento. Câncer - Não aplicar laser sobre a região. Gravidez - Não aplicar diretamente sobre um feto em desenvolvimento, uma vez que as consequências são desconhecidas. Epilepsia - A luz visível emitida pelo laser pode desencadear convulsão nestes pacientes.</p><p>Capítulo 5 - Fraturas do Dente e do Osso Alveolar Alexandra Mussolino de Queiroz Francisco Wanderley Garcia Paula-Silva Léa Assed Bezerra da Silva Marília Pacífico Lucisano Politi Raquel Assed Bezerra Segato Os traumatismos dentários, envolvendo os dentes e tecidos mineralizados, segundo a Associação Internacional de Traumatologia Dentária são classificados da seguinte maneira: Fraturas do dente e do osso alveolar Fratura incompleta de esmalte (trincas de esmalte). Fratura de esmalte. Fratura de esmalte e dentina. Fratura de esmalte e dentina, com exposição pulpar (fratura coronária complicada). Fratura corono-radicular, sem exposição pulpar. Fratura corono-radicular, com exposição pulpar. Fratura radicular. Fratura alveolar. No capítulo 5 iremos detalhar cada um dos possíveis tipos de fraturas do dente e alveolar, apresentando suas características clínicas e imaginológicas, tratamento, proservação e prognóstico, segundo recomendações preconizadas pela Associação Internacional de Traumatologia Dentária em seu protocolo sobre "Fraturas e Luxações de Dentes visto que os protocolos desta</p><p>Associação representam a melhor evidência com base na literatura científica e na opinião de profissionais altamente capacitados. Frente ao atendimento de pacientes vítimas de traumatismos dentários, o cirurgião-dentista deve ter em mente que, geralmente, as injúrias não acontecem de maneira isolada como será descrito a seguir, mas sim em conjunto. Isso significa que um dente pode apresentar simultaneamente uma fratura coronária complicada e uma concussão, enquanto que o dente contralateral, pode apresentar uma fratura de esmalte incompleta e uma luxação, por exemplo. A análise de cada caso clínico, a partir desta perspectiva mais ampla, permitirá o diagnóstico mais acurado e o estabelecimento de um plano de tratamento que atenda a todas as necessidades do paciente. 5.1 Fratura Incompleta de Esmalte Definição Fratura incompleta do esmalte. Presença de trinca(s) no esmalte sem perda de estrutura dental (Figura 9). Figura 9. Esquema e imagem radiográfica ilustrativas de uma trinca de esmalte (A e B). A B</p><p>Achados Clínicos Visualmente, consiste em uma fratura linear na superfície do dente (Figura 10). Geralmente há ausência de dor ou desconforto ao teste de percussão e caso haja resposta positiva, o dente deve ser avaliado, pois há possibilidade de luxação ou fratura radicular. dente não apresenta mobilidade e, usualmente, responde positivamente ao teste de sensibilidade pulpar. Figura 10. Trincas de esmalte (A-L). A B C F H G</p><p>L K Achados Radiográficos Não há alterações radiográficas. Recomenda-se a realização de uma radiografia periapical. Radiografias adicionais são indicadas se outros sinais e sintomas estiverem presentes. Tratamento Geralmente nenhum tratamento é necessário. No entanto, quando a trinca de esmalte é muito aparente, recomenda-se a aplicação de selante de fossas e fissuras para evitar a descoloração nas linhas de fratura. Proservação Não requer proservação, exceto quando a fratura incompleta de esmalte estiver associada a outros tipos de traumatismos, como luxações. Prognóstico Espera-se que o dente se mantenha assintomático, respondendo positivamente aos testes de sensibilidade e/ou vitalidade pulpar e continue apresentando desenvolvimento radicular normal, em casos de dentes com rizogênese incompleta. prognóstico mais desfavorável é que o dente torne-se sintomático e as respostas aos estímulos pulpares tornem-se negativas, podendo apresentar sinais de necrose pulpar. Nestas situações, haverá descontinuidade do desenvolvimento radicular, em dentes com ápice aberto. Entretanto, este prognóstico desfavorável é raro.</p><p>5.2 Fratura de Esmalte Definição Fratura restrita ao esmalte com perda de estrutura (Figura 11). É extremamente comum, representando 50% das fraturas coronárias nos dentes permanentes. Figura 11. Esquema e imagem radiográfica ilustrativas de uma fratura de esmalte (A e B). A B</p><p>Achados Clínicos A perda do esmalte é visível, porém não há exposição da dentina (Figura 12). Geralmente há ausência de dor ou desconforto ao teste de percussão, e caso haja resposta positiva, o dente deve ser avaliado, pois há possibilidade de luxação ou fratura radicular. O dente não apresenta mobilidade e, usualmente a resposta ao teste de sensibilidade é positiva. Figura 12. Fraturas de esmalte (A, B, C). A B C</p><p>Achados Radiográficos Na radiografia, a perda de esmalte é visível. Indica-se a realização de uma radiografia periapical, uma oclusal, e duas exposições excêntricas, a fim de excluir a possibilidade da presença de luxações e/ou fraturas radiculares. Se lábios e bochechas estiverem lacerados, indica-se radiografar estas áreas para certificar-se que não há presença de corpos estranhos. Tratamento Se fragmento do dente tiver sido recuperado, pode-se realizar a técnica de colagem de fragmento. No entanto, o mais comum é que em função do tamanho reduzido do fragmento de esmalte este não seja recuperado, sendo necessário optar-se por uma restauração de resina composta (Figura 12). Ainda em casos de fraturas de esmalte extremamente pequenas pode-se apenas arredondar as bordas da mesma. Proservação O controle clínico e radiográfico deve ser feito 6 a 8 semanas após o trauma e após um ano. Prognóstico dente usualmente se mantém assintomático e respondendo positivamente aos testes de sensibilidade e/ou vitalidade pulpar. Em dentes com rizogênese incompleta, o desenvolvimento radicular continua normalmente. prognóstico mais desfavorável é que o dente se torne sintomático e as respostas aos estímulos pulpares se tornem negativas, podendo apresentar sinais de necrose pulpar. Em dentes com rizogênese incompleta e necrose pulpar, o desenvolvimento radicular sofre paralisação. Também pode haver obliteração do canal radicular e reabsorção radicular, porém todas estas alterações são raras após fraturas de esmalte.</p><p>5.3 Fratura de Esmalte e Dentina Definição Fratura que envolve esmalte e dentina, porém não envolve a polpa (Figura 13), representando cerca de 30% das fraturas coronárias em dentes permanentes. Figura 13. Esquema e imagem radiográfica ilustrativas uma fratura de esmalte e dentina, sem envolvimento pulpar (A e B). A B</p><p>Achados Clínicos A perda do esmalte e dentina é visível, porém não há exposição do tecido pulpar (Figura 14). Geralmente não apresenta dor ou desconforto ao teste de percussão, e caso haja resposta positiva, deve-se investigar a presença de luxação ou fratura radicular. dente não apresenta mobilidade e a resposta ao teste de sensibilidade usualmente é positiva. Figura 14. Fraturas de esmalte e dentina de diferentes extensões, sem envolvimento pulpar (A-E). A D E</p><p>Achados Radiográficos Na radiografia, verifica-se a perda de esmalte e dentina (Figura 15). Deve-se realizar uma radiografia periapical, uma oclusal, e duas exposições excêntricas, a fim de excluir a possibilidade da presença de luxações ou fraturas radiculares. Se os lábios e bochechas estiverem lacerados, indica-se radiografar estas áreas para a certificação de que não há presença de corpos estranhos. Figura 15. Radiografia de traumatismo do tipo fratura de esmalte e dentina, onde é possível observar perda de esmalte e dentina nos dentes 11 e 21.</p><p>Tratamento Sempre que ocorre fratura coronária de esmalte e dentina, os túbulos dentinários expostos estão sujeitos a estímulos nocivos térmicos, químicos, físicos e biológicos. Assim, se faz necessário que na impossibilidade de se realizar tratamento definitivo imediato, por meio da colagem de fragmento (caso este tenha sido recuperado) ou da restauração com resina composta, se efetue ao menos a proteção imediata da dentina exposta (Figura 16). Em casos onde a polpa se encontra a 0,5 mm, ou menos, da dentina exposta, clinicamente observada pela presença de coloração rósea, sem sangramento, é necessário realizar a proteção indireta do complexo dentino-pulpar, por meio da aplicação de uma camada de cimento de hidróxido de cálcio, seguida por uma camada de cimento de ionômero de vidro. Este procedimento é também indicado em casos onde existam dúvidas quanto à condição do dente traumatizado, como quando houver sintomatologia dolorosa associada à percussão, e em casos onde existe a impossibilidade de se realizar isolamento absoluto. Entretanto, sempre que possível, deve-se optar pela realização de procedimentos definitivos imediatamente, dando preferência para colagem de (Figura 17), que é um tecido biológico, do próprio indivíduo, que permite a preservação da estrutura dental, e a manutenção da cor, forma e translucidez originais do dente. A colagem de fragmento é um procedimento simples, deve-se primeiramente verificar a adaptação do fragmento que pode se encaixar ou não perfeitamente. A seguir se realiza no dente e no fragmento profilaxia com pedra-pomes e água; condicionamento ácido; lavagem; secagem com jato de ar; aplicação de adesivo dentinário e fotopolimerização. Coloca-se então uma fina camada de resina composta no dente, adapta-se fragmento e polimeriza-se novamente. Caso a adaptação não seja perfeita, as imperfeições devem ser corrigidas com resina composta. Na impossibilidade de realização da colagem de fragmento opta-se pela restauração definitiva com resina composta (Figura 18). Como nestes casos as restaurações são usualmente extensas, e elemento dental traumatizado sofreu danos ao ligamento periodontal, em função do impacto do traumatismo, é importante recomendar ao paciente que este evite forças oclusais excessivas por alguns dias.</p><p>Figura 16. Proteção do tecido dentinário com cimento de ionômero de vidro imediatamente após fratura coronária envolvendo esmalte e dentina.</p><p>G Figura 17. Colagem de fragmentos - Fratura de esmalte no dente 32 e de esmalte e dentina sem exposição pulpar no dente 33, antes (A) e imediatamente após restauração de resina composta (32) e colagem de fragmento (33) (B). Aspecto final após 7 dias (C). Fratura de esmalte e dentina no dente 21 (D), fragmento recuperado (E) e após colagem (F). Sequências clínicas de colagem de fragmento (G-K e L-P).</p><p>A B D H Figura 18. Fratura de esmalte e dentina antes I) e após (B, D, F, H, J) 0 tratamento restaurador com resina composta. Em paciente especial ou crianças com comportamento difícil podem ser utilizadas as matrizes de celulóide devido à praticidade na realização da restauração direta com resina composta (K a R). K</p><p>L o N P o Figura 18. Fratura de esmalte e dentina antes (A, C, E. G, I) e após (B, D, F, H, J) 0 tratamento restaurador com resina composta. Em paciente especial ou crianças com comportamento difícil podem ser utilizadas as matrizes de celulóide devido à praticidade na realização da restauração direta com resina composta (K a R). R</p><p>Proservação controle clínico e radiográfico deve ser feito 6 a 8 semanas após o trauma e após um ano. Prognóstico Espera-se que dente mantenha-se assintomático e respondendo positivamente aos testes de sensibilidade e/ou vitalidade pulpar, e em casos de rizogênese incompleta, continue apresentando desenvolvimento radicular normal. prognóstico mais desfavorável é que dente torne-se sintomático e as respostas aos estímulos pulpares tornem-se negativas, podendo apresentar sinais de necrose pulpar impedindo, assim, que desenvolvimento radicular continue em dentes com rizogênese incompleta. Este prognóstico desfavorável pode atingir até 6% dos casos. 5.4 Fratura de Esmalte e Dentina com Envolvimento Pulpar (Fratura Coronária Complicada) Definição Fratura com perda de esmalte e dentina e exposição pulpar (Figura 19), representando 15% das fraturas coronárias nos dentes permanentes. Figura 19. Esquema e imagem radiográfica ilustrativas de uma fratura de esmalte e dentina com envolvimento pulpar (Fratura coronária complicada) (A e B). A B</p>