3-Avaliação da saúde ocular

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<p>OFTALMOSCÓPIO</p><p>O aparelho oftalmoscópio tem como objetivo principal verificar o fundo de olho.</p><p>Podemos dizer que o oftalmoscópio de luz própria, assim como todos os instrumentos desenvolvidos para examinar o olho humano, consiste em um sistema de iluminação e outro de observação.</p><p>Podemos utilizar o oftalmoscópio para:</p><p>· Alterações oculares: alterações de polo anterior e dos meios refringentes;</p><p>· Alterações sistêmicas: problemas no fundo do olho podem refletir problemas de hipertensão sistêmica ou diabetes;</p><p>· Determinar a fixação excêntrica: para prognóstico de terapia visual e medidas de desvios oculares;</p><p>· Medir defeitos refrativos: poderemos determinar o tipo de vício refrativo e até quantificá-lo;</p><p>· Avaliação para a contatologia: verificar se as adaptações de lentes rígidas estão corretas.</p><p>Porém, sem dúvida, a análise do fundo de olho é o principal objetivo desse aparelho.</p><p>Pontos importantes, como: a vascularização terminal (como os pequenos vasos– vênulas, arteríolas e capitares), função de determinada região do córtex, doenças do fundo do olho e sistêmicas, mostram a grande importância desse aparelho quando fazemos análise de fundo de olho. Nunca o profissional optometrista poderá negligenciar o uso em seu cotidiano clínico.</p><p>A maior possibilidade de detalhamento das estruturas do fundo de olho poderá ser bem observada se o optometrista se aproximar ao máximo (2,5 cm) do olho do paciente. Haverá o efeito “Buraco de fechadura”, o qual, quanto mais próximo, maior será o campo de observação, pois criará um ângulo gradativamente maior para o que está se observando.</p><p>Todos os raios emergentes estarão paralelos se o foco e o objeto forem conjugados com o cristalino totalmente desacomodado.</p><p>Toda a imagem observada será virtual, não invertida, do fundo de olho.</p><p>Toda a imagem observada será virtual, não invertida, do fundo de olho. Lembrando que a magnificação das imagens ocorrerá pelas lentes do próprio olho. Na oftalmoscopia indireta (terá uma lente de +/- 20D) binocular, a magnificação ficará a cargo da lente posta à distância de um braço, pupilas dilatadas por meio deão ficará a cargo da lente posta à distância de um braço, pupilas dilatadas por meio de fármaco (o que nos impede, como optometristas, a utilização desse método de avaliação do fundo de olho), imagem real e invertida.</p><p>Para entendermos a magnificação do olho, faremos uma média de dioptria entre os meios refringentes: córnea (45D) e cristalino (15D). O valor da soma de ambos os meios será 60D. Dividiremos as 60D por quatro. Terá como resultado 15, que serão as vezes de aumento da imagem observada no fundo de olho.</p><p>45D (Córnea) + 15D (Cristalino) = 60D</p><p>60D/4 = 15X de aumento</p><p>Em um olho míope, a imagem do fundo de olho será maior; já no do hipermetrope, a imagem será menor.</p><p>Manobra de Brockner e Strampelli</p><p>As duas manobras nos ajudarão a saber se há alterações nos meios refringentes e qual tipo de ametropia esse paciente poderá ter (podendo até fazer a refração). As manobras de Brockner e retinoscopia de Strampelli são testes simples.</p><p>Manobra de Brockner, por meio da comparação dos reflexos pupilares, ajudará a conhecer possíveis alterações nos meios refringentes. Isso ocorrerá porque o optometrista usará o oftalmoscópio incidindo a luz em direção às pupilas do paciente; a luz emitida chegará à retina. A retina, por se comportar como um espelho, refletirá a luz do aparelho. Contudo, se em algum meio refringente do olho, ao penetrar, a luz for impedida de atingir a retina, ou a própria retina perder a reflexibilidade, as pupilas não ficarão destacadas ou terão reflexos diferentes, sinalizando possível problema nos meios refringentes, inclusive na própria retina.</p><p>Localização das manchas: para localizar se a mancha está no corpo vítreo ou cristalino, ou humor aquoso e córnea, ou seja, a localização, vamos pensar que no cristalino fica o ponto nodal. Quando tudo que estiver atrás do ponto nodal (face posterior do cristalino e corpo vítreo), a mancha se comportará de forma oposta à posição do olhar, porém, quando estiver à frente do ponto nodal (face anterior do cristalino, humor aquoso e córnea), a mancha se comportará na mesma posição do olhar. Olhando a opacificação no desenho anterior, veremos a profundidade (e possível) localização.</p><p>Com o oftalmoscópio podemos fazer a Retinoscopia de Strampelli, indicada para não cooperativos ou crianças. Bento XVI Strampelli percebeu um padrão de sombra, e fez a descrição da técnica em 1931.</p><p>Ao incidir a luz do oftalmoscópio direto no olho do paciente, perceberá que o reflexo não será uniforme, mas apresentará uma sombra em meia lua no olho do amétrope, variando a posição conforme o vício refrativo apresentado. Para os míopes, a meia lua se apresentará superior em relação ao cabo do oftalmoscópio, ou superior ao reflexo da pupila, enquanto para o hipermetrope será na mesma posição do cabo do oftalmoscópio, ou inferior ao reflexo da pupila.</p><p>Polo Anterior do Olho e Retina</p><p>Avaliação do polo anterior corresponde à distância desde as sobrancelhas até chegar ao fundo do olho, diminuindo no disco de Recoss as dioptrias. Ou seja, da maior dioptria corresponde a estrutura mais externa (sobrancelha) até a menor dioptria (retina).</p><p>Ajuste o aparelho com +20D dioptrias positivas (cor verde na janela de observação do aparelho), com o aparelho oftalmoscópio na mão direita e observando com o olho direito do paciente a uma distância de 2,5 cm de distância.</p><p>Nesse momento, observar sobrancelhas, pálpebras, cílios (inferior e superior), esclera (conjuntiva), fazer eversão de pálpebra. Se mantiver a distância recomendada e perceber que está desfocado, comece a diminuir a dioptria.</p><p>Mas na pupila, ao diminuir a dioptria, você começará a adentrar o olho. Por ser transparente, humor aquoso, cristalino e corpo vítreo não serão vistos (porém, se houver alguma opacificação, será observado no decorrer da diminuição da dioptria do aparelho).</p><p>MOD 02</p><p>OFTALMOSCÓPIA DE POLO POSTERIOR</p><p>A avaliação do fundo do olho é extremamente importante na conduta do optometrista no cuidado primário ocular. Com isso, o optometrista detectará possíveis patologias e ajudará na prevenção de outras.</p><p>Após você ter feito avaliação do polo anterior, onde observou sobrancelhas com dioptria +20D no oftalmoscópio e, diminuída essa dioptria, analisou córnea e cristalino, chegará com dioptria entre +2,00DE e -2,00DE no oftalmoscópio no fundo do olho.</p><p>Chegando ao fundo do olho, você começará a avaliação dele pelo disco óptico, depois os vasos, e segue observando a mácula; por último, fará uma varredura no tapete retiniano.</p><p>AVALIAÇÃO DA PAPILA</p><p>Para avaliação da papila, precisamos analisar as seguintes características:</p><p>· Borda da papila;</p><p>· Anel neurorretiniano;</p><p>· ISNT (Inferior maior que Superior, Nasal maior que Temporal);</p><p>· Profundidade de copa;</p><p>· Posição dos vasos;</p><p>· Aspecto dos vasos.</p><p>· Para distinguir hemorragia de um fundo de olho bem pigmentado devemos usar o filtro verde. Quando houver sangue (vasos ou hemorragias) no fundo de olho, este ficará mais escuro; quando for pigmentação no fundo de olho, ficará mais claro;</p><p>· Exceto na observação foveolar, para observar o fundo de olho o paciente deve olhar para o infinito – assim ele evita a acomodação;</p><p>· Ambiente deve ser bem escuro;</p><p>· Para observar o fundo de olho com nitidez, faz-se necessário ajustar no disco de Reckos a dioptria. Ajustando no disco de Reckos até enxergar o fundo de olho, mantenha o ajuste no disco até borrar. Quando borrar, volte no disco à última dioptria com que havia enxergado nitidamente;</p><p>· Peça para o paciente olhar para o infinito. Imagine que está saindo uma linha do centro da pupila. Procure olhar o fundo de olho com cerca de 15° em relação a essa linha imaginária. Assim você chegará à papila;</p><p>· Quanto mais jovem for o paciente, maior será a midríase pupilar.</p><p>O disco óptico (também conhecido como escotoma fisiológico ou papila) é a inserção do nervo óptico no bulbo ocular. O nervo óptico é comparado a um revestimento de cabo, no qual os fios seriam as células ganglionares.</p><p>A inserção do nervo óptico na região da esclera posterior será a janela de entrada das células ganglionares para a formação da retina no fundo do olho. Tem como característica: diâmetro +/– 1,5MM.</p><p>Formato: redondo, porém para míopes será menor na visualização, enquanto para os hipermetropes será visualizado com tamanho maior, e para os astigmatas (com altas miopias) será de formato ovalado (com maior eixo na vertical). O formato ovalado pode ser inclinado. Portanto, forma redonda, oval e inclinada.</p><p>Borda temporal bem definida.</p><p>A escavação estará levemente descentrada, tem aspecto esbranquiçado (em alguns casos, a escavação não será evidenciada na observação; em outros casos, terá um tamanho que poderá indicar possível alteração ocular), com deflexão dos vasos que estarão saindo dessa região. Dependendo do tamanho da escavação, poderemos observar a lâmina crivosa (orifícios que representam a inserção das fibras ganglionares do nervo óptico). A escavação (também conhecida como copa ou copo) pode ser centralizada ou descentrada.</p><p>A sigla americana C/D quer dizer: “CUP – TO – DISC” (relação copa [escavação] disco [disco óptico]). Atribui-se um valor de 0,1 a 10 a essa relação Se o tamanho for 0,5 em ambos os olhos, costuma ser fisiológico. Alguns livros indicam a medida horizontal e vertical: 0,4H x 0,5V. Porém, se houver assimetria (OD 0,5 /OE 0,2), pode indicar possível patologia.</p><p>Muito importante observar na saída dos vasos na escavação o pulsar da veia (com as lentes negativas do oftalmoscópio). Mas caso observe a artéria pulsando, pode indicar ataque de glaucoma agudo.</p><p>Quando maior a escavação, será propenso a patologias, o normal é que seja menor.</p><p>Outro fator importante é saber a profundidade da escavação. Imagine um buraco no chão, este pode ter abertura grande, com profundidade pequena ou extensa. Para sabermos, precisamos verificar essa profundidade. Quando vemos a escavação com grande tamanho (abertura), precisamos avaliar essa profundidade. Fazemos da seguinte forma: verifique quantas dioptrias o aparelho oftalmoscópio apresenta na janela de observação de dioptria assim que enxergar o disco óptico nítido. Quando focar na escavação, perceberá o aspecto borrado similar à gema do ovo, por isso deve-se mudar a dioptria (lentes negativas) no disco de Reckos para proporcionar nitidez da escavação (aspecto de pontos que é característico da lâmina crivosa), prossiga mudando no disco de Reckos até borrar a escavação. Quando isso ocorrer, volte no disco de Reckos à última dioptria em que a escavação apresentou-se nítida. Observe, na janela de observação de dioptria do oftalmoscópio, qual dioptria está registrando. A diferença da dioptria antes (quando observou a papila nítida e escavação borrada) e depois (escavação nítida) será a profundidade da escavação em dioptria. Para sabermos em milímetros qual a profundidade dessa escavação, basta pensarmos que, para cada diferença de três dioptrias, há equivalência de um milímetro de profundidade da escavação.</p><p>Outra característica presente no fundo de olho de míopes e hipermetropes é a borda do disco, onde podemos ter uma crescente papilar, em decorrência do aumento anteroposterior do olho, portanto, o aspecto da esclera. O Epitélio Pigmentar da Retina (EPR) não cresceu o suficiente para chegar à borda do disco. Isso ocorre porque o olho é míope (miopia axial), quando apenas a esclera cresce. No caso do hipermetrope ocorre concentração de pigmentação na borda papilar apresentando uma borda bem marcante. Ambos os casos são apenas características de ametropias altas (acima de 6,00 dioptrias tanto hipermetropes quanto míopes).</p><p>Outro aspecto importante são as saídas dos vasos na escavação ou no disco. Em uma escavação com tamanho acima de 0,5 (C/D = 0,5H/0,5V), por exemplo, precisamos perceber que se os vasos saírem da borda, poderá caracterizar alteração ocular, porém, se saírem do centro da escavação, será considerado normal.</p><p>*Devemos observar no disco: forma, brilho, mancha de sangue (hemorragia), anel neurorretiniano, ISNT, hemorragias, escavação, comportamento da saída dos vasos e o pulsar dos vasos.</p><p>VASOS DO FUNDO DE OLHO</p><p>Após analisarmos a papila, devemos sair dela e seguir os vasos (artéria e veia) até o cruzamento arteriovenoso. Lembrando que a veia é mais grossa (calibre maior), apresenta cor mais avermelhada, enquanto a artéria será mais fina e na cor vermelho mais claro. Nessa trajetória, analisaremos:</p><p>· Percurso anatômico dos vasos;</p><p>· Cruzamento arteriovenoso;</p><p>· Cores da artéria e veias;</p><p>· Relação artéria e veia (A/V);</p><p>· Calibre dos vasos.</p><p>A artéria no fundo do olho é mais fina que a veia, com isso, devemos observá-las; ocorrendo diferença nessa observação, ou seja, se a artéria se apresentar na mesma espessura ou mais grossa que a veia, devemos encaminhar para um médico para avaliar a probabilidade de haver problemas sistêmicos (hipertensão arterial sistêmica) que possam estar afetando o paciente.</p><p>Sempre que analisarmos vasos ou compará-los, devemos observar o mais próximo do cruzamento arteriovenoso do fundo de olho.</p><p>Anatomicamente os vasos são ligeiramente tortuosos, porém, dependendo do nível de tortuosidade, o paciente deverá ser encaminhado para um cardiologista.</p><p>Na porção mais periférica do fundo de olho observaremos os cruzamentos arteriovenosos. Sem alteração, o cruzamento será nitidamente observado sem mudanças no comportamento dos vasos.</p><p>MÁCULA</p><p>Diferentemente da papila, a mácula não é demarcada, porém a percebemos pela alta concentração de pigmentação. Seu centro terá a fovéola. Perceberemos a fovéola, quando a observamos, como um pequeno brilho minúsculo (igual à cabeça de um alfinete). A mácula não poderá apresentar manchas, nem próximo da fovéola pode haver vasos.</p><p>· Com o diafragma menor, diminui a quantidade de luz, inibindo parcialmente a reação pupilar.</p><p>· Você pode usar o filtro verde para observar a mácula.</p><p>· Quando for observar a mácula do paciente, oriente-o a olhar para a borda superior da luz do seu aparelho no momento em que você estiver olhando o fundo de olho.</p><p>· Ao observar com a mira, peça para o paciente olhar para a luz do aparelho até observar a mira (demora alguns segundos). Quando o paciente relatar que está vendo a mira, você precisará ajustar (no disco de Reckos) o mais nítido a mira no fundo do olho do seu paciente. No momento em que você e o seu paciente enxergarem a mira ao mesmo tempo, você verá o brilho foveolar – se o paciente não tiver uma pseudofóvea.</p><p>Sendo a mácula (difícil definir área macular, mas está em torno de 18°) responsável pela visão de melhor resolução, é a região mais importante do fundo do olho, percebendo em seu centro um ponto brilhante com o nome de fóvea.</p><p>A fóvea (com diâmetro de 5°), que não possui vasos nem células ganglionares da retina, tem anatomia de um “poço”. Nesse poço ocorre um reflexo bem centralizado, este reflexo (do poço) é conhecido como fovéola.</p><p>O estudo da fixação foveolar (GUTIÉRREZ, 2006) permite conhecer o estrabismo do paciente. Projetaremos uma imagem (estrela ou mira) na retina do paciente, onde veremos essa imagem e o paciente relatará o mesmo; dependendo do comportamento foveolar (fixação), definiremos sua excentricidade.</p><p>Neste momento é importante relembrarmos a definição anatômica do olho: disco nasal, a mácula será temporal, portanto olho direito; brilho foveolar para o sentido temporal, a base será nasal; se brilho foveolar estiver no terceiro risco (da mira), precisamos começar a contar a partir da borda da mira, portanto, 3 DP (Dioptria Prismática) de desvio.</p><p>Região da retina</p><p>Possíveis alterações</p><p>Estimativa de acuidade visual</p><p>Parafoveolar</p><p>Fixação próxima à fovéola. Apresentará um valor abaixo de 1° de ângulo de desvio.</p><p>Acuidade visual de 20/20 a 20/40.</p><p>Parafoveal</p><p>Afastado da fovéola, mas dentro da fóvea. Apresentará um valor de 1° a 3° de ângulo de desvio.</p><p>Acuidade visual de 20/50 a 20/70.</p><p>Paramacular</p><p>Apesar de estar na mácula, a fixação estará afastada da fóvea. Com ângulo de desvio de 3° a 5°.</p><p>Acuidade visual de 20/70 a 20/100.</p><p>Periférica área de fixação fora da mácula</p><p>Ângulo de desvio maior que 5°.</p><p>Acuidade visual de 20/200.</p><p>Integralidade da Região Macular</p><p>Precisamos observar na região macular: exsudações, vasos sanguíneos, pigmentação e reflexo foveolar. Importante não haver manchas ou vasos sanguíneos.</p><p>Por isso, na observação da mácula, há o uso de filtro verde para distinguir pigmentação e vaso (quando houver sangue ficará mais escuro, e quando for pigmentação, será observado mais claro).</p><p>Quando observar a região central da mácula, verificar o brilho foveolar (diafragma maior ou menor com luz normal sem filtro). Em uma acuidade visual baixa e na observação (com o oftalmoscópio) de ausência do brilho, haverá suspeita de patologia (retinopatia serosa central, edema macular ou distrofia macular).</p><p>Outra forma de análise da função foveolar é projetar no fundo de olho, 2,5 cm de distância, a fenda do oftalmoscópio. Pedir para o paciente olhar para a luz (fenda) e relatar se observa essa luz de forma contínua (aspecto de fenda) ou se ela se divide em duas partes. Ao relatar uma luz contínua, significa que a função foveolar está preservada, porém, se relatar duas partes, a função foveolar apresenta comprometimento estrutural (retinopatia serosa central, edema macular ou distrofia macular). Essa manobra tem o nome de teste de Watzke-Allen (perda da continuidade da fenda). Ao passar a fenda devagar na região macular, você pode observar mudanças da forma da faixa, caracterizando inchaço ou depressão daquela região.</p><p>TAPETE RETINIANO</p><p>Esta etapa é uma avaliação geral do fundo de olho. Será muito importante avaliar possíveis alterações significativas. Porém, podemos destacar quatro tipos de fundo de olho com base em etnias ou características de ordem genética.</p><p>Para você observar todo o fundo de olho, pode usar qualquer diafragma (maior ou menor);</p><p>Filtro verde é uma ótima opção porque definirá melhor pigmentação (mais claro) e sangue (mais escuro) ao observar todo o fundo do olho</p><p>De modo geral, precisamos verificar no fundo de olho: manchas, hemorragias, depressões ou elevações. Qualquer alteração do fundo de olho significa que será importante encaminhar para avaliação médica.</p><p>MOD 03</p><p>LÂMPADA DE FENDA</p><p>O sistema de iluminação consiste em uma incidência luminosa precisa e variável, com mecanismo de abertura em fenda e diafragmas de vários tamanhos.</p><p>O sistema de observação é um microscópio binocular com capacidade para amplo aumento.</p><p>Possui filtros: azul de cobalto, verde e difusor (para incidência homogênea de luz sobre o polo anterior do olho). Possui sistema de magnificação de 7X a 40X. Porém, quanto maior a magnificação, menor será o campo visual.</p><p>O aparato mecânico é dividido em sistemas, que, por sua vez, são: iluminação, microscópio e focalização. Cada sistema possui as seguintes características:</p><p>Sistema de</p><p>iluminação (SI)</p><p>Sistema microscópico</p><p>Sistema de focalização</p><p>Lâmpada de tungstênio ou halógena.</p><p>Prisma de Porro.</p><p>Joystick.</p><p>Lentes condensadoras.</p><p>Objetivas.</p><p>Base.</p><p>Diafragma (vertical e horizontal).</p><p>Canhões (oculares).</p><p>Trava da base.</p><p>Espelho.</p><p>Cremalheira.</p><p>O primeiro sistema que estudaremos será o de iluminação.</p><p>Na parte superior do sistema de iluminação teremos a lâmpada. Os aparelhos podem funcionar tanto com lâmpadas halógenas quanto por lâmpadas de tungstênio.</p><p>Além das lâmpadas, outro importante item no aparelho é o conjunto das lentes condensadoras. O diferencial de custo de um aparelho está vinculado diretamente à qualidade dessa parte, pois a qualidade das lentes condensadoras estará ligada à aberração cromática.</p><p>Para diminuir ou aumentar a abertura, torná-la paralelepípedo ou fenda, os diafragmas vertical e horizontal serão decisivos para as diversas manobras.</p><p>O controle de altura e largura da fenda é feito por meio dos dois diafragmas: vertical e horizontal.</p><p>Diafragma vertical diminui no sentido vertical o feixe luminoso, produz feixe luminoso cilíndrico (lápis luminoso – diâmetro grande; pincel luminoso – diâmetro pequeno), ajusta a altura da fenda e ainda ajusta o filtro azul. Porém pode ser mudado conforme o modelo do aparelho.</p><p>Um item importante no gabinete optométrico é a fluoresceína, que é usada com o filtro azul de cobalto do biomicroscópio. Quando precisamos fazer uma adaptação de lentes de contato rígida, ou analisar possível lesão na córnea, usamos a fluoresceína sódica tópica.</p><p>A fluoresceína sódica com o filtro azul é usada pelo profissional médico e optometrista. Veremos de forma resumida o uso da fluoresceína e filtro azul pelas duas profissões.</p><p>Medicina</p><p>Óptico optometrista</p><p>Verificar pio com o tonômetro de aplanação de Goldmann.</p><p>Comportamento da face posterior da LCRGP e face anterior da córnea.</p><p>Analisar face anterior da córnea.</p><p>Lesões corneanas.</p><p>Hipertrofia papilar e folicular tarsal.</p><p>Medir diâmetro da pupila com baixa iluminação.</p><p>Medir menisco lacrimal.</p><p>A dinâmica que o biomicroscópio nos oferece para uma avaliação bem ampla do polo anterior do olho está ligada diretamente à mudança do diafragma (paralelepípedo e fenda) e à possibilidade de rotação da fenda.</p><p>A fenda vertical é usada normalmente pelo optometrista. Fenda horizontal e oblíqua é usada (pelo médico) com frequência para o estudo da retina na periferia, corpo vítreo, ângulo camerular e polo posterior (com lentes três espelhos de Goldmann).</p><p>Alguns modelos não têm a haste, e sim uma roda dentada para alterar o diâmetro das aberturas. Na Figura 10 temos o exemplo de uma haste para essa função (modificar o diâmetro da abertura).</p><p>O biomicroscópio possui dois espelhos que ajudam na visualização do polo anterior (espelho grande) e fundo de olho (espelho pequeno). O último é o mais utilizado pelo oftalmologista.</p><p>Outra característica do aparelho são seus filtros. Cada filtro ajudará a manter a avaliação do paciente confortável ou observar possíveis alterações entre a pigmentação e hemorragias.</p><p>Filtro calor</p><p>Diminui a temperatura do calor emitido pela lâmpada.</p><p>Filtro polarizador</p><p>Para amenizar a sensibilidade do paciente que tem fotofobia.</p><p>Filtro verde</p><p>Contraste entre pigmentação e sangue (ficará mais escuro).</p><p>Uma função não tão utilizada pelo optometrista é a inclinação do sistema de iluminação (SI).</p><p>A inclinação do sistema de iluminação serve para estudar a região iridocorneana, corpo vítreo e retina em sua periferia (usado por médico). A incidência de luz será mais espessa e convergente (oblíquo e horizontal) em cada estrutura acima (quando focado).</p><p>Os sistemas de iluminação e o de microscopia estão acoplados quando conjugados, ou seja, ambos se cruzam em um mesmo plano. Quando desacoplamos, separamos os dois sistemas e transformaremos o cruzamento em eixos paralelos.</p><p>Saindo do sistema de iluminação, vamos para o sistema de observação. No sistema de observação temos as objetivas, que podem ser alteradas por meio de alavanca, mudanças no canhão das objetivas ou dispositivo lateralizado. Com isso, muda-se a magnificação do aparelho.</p><p>As objetivas na ocular podem ser trocadas para uma ampla observação do polo anterior ou, ainda, apesar da troca das objetivas que ajudam na observação do polo anterior do olho, com a modificação da alavanca podem magnificar a imagem ainda mais.</p><p>ALAVANCA</p><p>A mudança da magnificação do biomicroscópio pode ser realizada apenas na troca da ocular ou por meio da alavanca (ou, ainda, por ambas com um conjugado de alavanca e ocular – com essa combinação a magnificação será aumentada conforme mostra a Tabela 5), ou apenas girando na lateral a magnificação que for desejada. Isso dependerá do modelo.</p><p>Ocular</p><p>Objetiva</p><p>Magnificação</p><p>Campo de Visão</p><p>Estereopsia</p><p>10x</p><p>1.0</p><p>10x</p><p>18 mm</p><p>Ótima</p><p>10x</p><p>1.6</p><p>16x</p><p>11,2m</p><p>Boa</p><p>16x</p><p>1.0</p><p>16x</p><p>16 mm</p><p>Boa</p><p>16x</p><p>1.6</p><p>25x</p><p>10 mm</p><p>Ruim</p><p>O aumento ou a magnificação do aparelho será importante desde observações gerais até específicas. O aparelho apresenta três níveis de magnificação:</p><p>Magnificação</p><p>Valor</p><p>Definição</p><p>Baixa</p><p>7x a 10x</p><p>Análise do polo anterior.</p><p>Média</p><p>16x a 25x</p><p>Córnea, íris e cristalino</p><p>Alta</p><p>30x a 40x (até 60x)</p><p>Observação de detalhes e manobras específicas.</p><p>O terceiro e importante sistema é o de focalização, pois mesmo que você saiba os ajustes necessários, se não souber focalizar o polo anterior do paciente, não conseguirá ter êxito nas manobras.</p><p>É fundamental que, no momento da avaliação, o paciente fique confortável, com o queixo na queixeira e a testa na testeira. Ao menor movimento do paciente para se afastar da testeira ou da queixeira, a imagem ficará desfocada.</p><p>Quando você for trabalhar em algum lugar em que outros profissionais se utilizem do mesmo biomicroscópio para observar o polo anterior, é importante ajustá-lo com o bastão de ajuste de foco.</p><p>No kit do biomicroscópio há o bastão de ajuste de foco, sua função é ajustar o foco na objetiva do aparelho de acordo com o problema refrativo do avaliador.</p><p>MOD 04</p><p>MANOBRAS DO OPTOMETRITA PARA AJUDAR NA AVALIAÇÃO DA SAÚDE OCULAR.</p><p>Confrontação de campo</p><p>O teste de confrontação de campo é simples e serve para analisar o campo visual do paciente. Assim, o campo visual do optometrista deverá ser normal, para comparar com o do paciente. Por isso recomendo verificar se seu campo visual é considerado normal.</p><p>Alterações do campo visual estarão ligadas a muitas doenças. Algumas, como glaucoma, retinose pigmentar ou edema de papila, apresentarão campo visual menor do que o do optometrista.</p><p>Nesta unidade, você aprenderá sobre a manobra com base na confrontação de campo da Brien Holden Vision Institute, porém, vale ressaltar que existem outras formas de manobra.</p><p>A Brien Holden Vision Institute recomenda cinco procedimentos, nesta sequência:</p><p>· AF: Amsler Facial;</p><p>· CD: Contagem Central de Dedos;</p><p>· CSD: Contagem Simultânea de Dedos;</p><p>· CM: Comparação de Mão;</p><p>· CDP: Contagem de Dedos Periféricos.</p><p>Alguns pontos são importantes:</p><p>· Distância entre o paciente e o avaliador deve ser de, aproximadamente, um braço (60 cm);</p><p>· Campo visual do avaliador precisa ser normal;</p><p>· No momento da avaliação, é importante avaliador e paciente se manterem na mesma altura;</p><p>· Paciente ocluirá um olho enquanto o avaliador ocluirá o olho do mesmo lado do paciente (paciente ocluirá olho direito, avaliador ocluirá o olho esquerdo).</p><p>Amsler Facial (AF)</p><p>Paciente, olhando para o nariz do avaliador, deverá dizer se observa o canto da boca do avaliador, orelhas, topo da cabeça e sobrancelhas.</p><p>Nesta etapa, é importante que o avaliador observe se o paciente está olhando para o seu nariz.</p><p>Contagem Central de Dedos (CD)</p><p>Divida (mentalmente) o olho do paciente em quatro quadrantes, conforme a Figura a seguir, pensando que o cruzamento dessa linha imaginária será o centro da pupila do seu paciente.</p><p>Começando com a mão fechada, apresentará, em cada quadrante por vez, a mão.</p><p>Contagem Simultânea de Dedos (CSD)</p><p>Fazer da mesma forma que o CD, porém apresentar os dedos simultaneamente em dois quadrantes e pedir que o paciente os conte.</p><p>Comparação Simultânea de Mãos (SHC)</p><p>Apresentar as costas das mãos e perguntar se percebe diferença, uma em relação à outra, por exemplo: cor e nitidez.</p><p>Contagem de Dedos Periféricos (CDP)</p><p>Paciente olhará para o olho do examinador, e este, por sua vez, vasculhará o campo visual mais periférico do paciente.</p><p>Verifique a seguir os possíveis achados caso ocorram problemas de perda de campo visual:</p><p>· AF: Escotomas centrais e de campo central;</p><p>· CD: Escotomas absolutos;</p><p>· SFC: Fenômeno de extinção: lesões do lobo parietal;</p><p>· SHC: Hemianopsia relativa, quadrantopsias relativas, hemianopsias altitudinais;</p><p>· CDP: Qualquer alteração mais periférica</p><p>Confrontação de campo é um teste simples que ajudará no gabinete optométrico. Importante manobra para mais uma confirmação de hipótese diagnóstica caso o paciente diga, na anamnese, que está esbarrando nas coisas, que há casos de glaucoma na família, traumas na cabeça etc. Ou quando ainda é verificada assimetria da escavação, cabeça de nervo diferente no mesmo paciente quanto ao brilho, ou quando se verifica limites da cabeça de nervo. Em uma medida de tonometria palpebral, verificar valor acima de 21 mmHg. Ou seja, mais uma forma para se identificar possíveis problemas com a visão do paciente.</p><p>Livro de Amsler</p><p>O teste de Amsler, ou livro de Amsler, surgiu em 1945, criado por Marc Amsler, oftalmologista suíço.</p><p>Tem como objetivo analisar apenas a região macular em todo o seu campo (lembra-se do teste em que você esticou o braço e olhou no centro da unha?). Verifica se há algum tipo de alteração nessa região, pois ficará evidente no teste.</p><p>Imagine que o paciente relate no gabinete que a imagem está distorcida como nunca havia sido, nem com os óculos essa distorção melhora. Ele relata uso de medicamento para o coração, por exemplo. Fazendo a oftalmoscopia, você verificou manchas na mácula, sendo que o paciente tem mais de 40 anos. São fortes indícios de alterações na mácula.</p><p>As alterações na glândula pituitária também podem ser observadas no teste do livro de Amsler.</p><p>O equipamento necessário, além do teste ou livro de Amsler, será o oclusor, ambiente bem iluminado, correção para perto.</p><p>Conhecemos a tabela de Amsler, mas existe um livro com várias grades que exploram a região macular com melhor eficiência.</p><p>Na ausência de problemas, anote: Amsler ELN (Amsler em Limites Normais), porém, havendo problema, anote: Olho, natureza do problema e localização na tela. Ou, ainda, pedir para o paciente desenhar em uma folha com a tela de Amsler como está enxergando.</p><p>Tonometria de Pálpebra</p><p>Além da anamnese, confrontação de campo e oftalmoscopia, outro aliado importante é a tonometria palpebral.</p><p>Na anamnese, é importante saber os sinais clínicos e antecedentes familiares, sendo a incidência maior em etnia negra (glaucoma de ângulo aberto), ou em casos de câmara rasa (glaucoma de ângulo fechado).</p><p>Teste muito importante é a confrontação de campo. Devemos realizá-lo a fim de observar se o campo visual está normal.</p><p>Na oftalmoscopia aprendemos sobre sinais clínicos de fundo de olho (cabeça de nervo, vasos, mácula e tapete da retina).</p><p>Tonômetro palpebral não é considerado uma medida padrão (dos tonômetros existentes, o de aplanação de Goldmann é considerado o “padrão ouro”). O tonômetro palpebral tem variação de 2 mmHg para mais ou para menos em relação ao tonômetro de aplanação de Goldmann. O limite da Pressão Intraocular (PIO) é de 9 mmHg a 21 mmHg. Com a soma de todas as informações (anamnese, confrontação de campo, oftalmoscopia), temos a certeza de um encaminhamento mais eficiente em suspeitas de glaucoma.</p><p>SINAIS CLINICOS DE CERATOCONE</p><p>Ceratocone é uma doença na córnea, em que ocorre deformação no estroma. Geralmente está associado a casos familiares e a coçadores crônicos em decorrência de renite.</p><p>Sinais importantes a serem observados:</p><p>Sinal de Munson</p><p>A borda da pálpebra muda drasticamente a curva ao olhar para baixo.</p><p>Quando projetamos a luz do retinoscópio, observamos um fenômeno chamado de “reflexo em tesoura”. Outro aspecto é a curvatura da córnea, em que a menor curva na ceratometria será acima de 48D. Podemos incluir entre esses sinais clínicos descritos o aumento constante do astigmatismo miópico composto, ou seja, a cada seis meses o paciente volta a fazer a refração porque não consegue enxergar com os óculos.</p>