S2P1- OSTEOMIELITE

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<p>APG S2P1: “É sério, isso?”</p><p>OSTEOMIELITE</p><p>José Antonio de S. Neto</p><p>Medicina</p><p>Objetivos:</p><p>1- Revisar a anatomofisiologia da coluna torácica;</p><p>2- Conhecera etiopatogenia e fatores de risco da Osteomielite;</p><p>3- Compreender os métodos diagnósticos (exames de imagem) e tratamento da Osteomielite.</p><p>ANATOMOFIOSIOLOGIA DA COLUNA TORÁCICA</p><p>→ As doze vértebras torácicas são ossos fortes que estão localizados no meio da coluna vertebral na parte posterior do tórax, entre as vértebras cervicais acima e as vértebras lombares abaixo.</p><p>→ Como vértebras típicas, elas são separadas por discos intervertebrais.</p><p>→ No entanto, existem várias características anatômicas que as tornam bastante distintas em comparação com outros grupos de vértebras.</p><p>→ É a parte mediana da coluna que corresponde ao tronco, contendo 12 vértebras, que são chamadas de T1, T2 e assim em diante até a T12.</p><p>→ Nessa região estão as costelas, são 12 ao todo, sendo sete delas articuladas com o esterno, chamadas de costelas verdadeiras, outros três pares articulados apenas a cartilagem do esterno e por essa razão chamadas de falsas e mais duas flutuantes, por estarem ligadas apenas a uma parte posterior da coluna e não ao esterno.</p><p>→ A coluna torácica possui uma curvatura chamada de cifose torácica e vai no sentido oposto da lombar e cervical ficando projetada com a convexidade voltada para trás.</p><p>→ Nas pessoas mais idosas é comum que essa região fique proeminente devido questões como fraqueza dos músculos, redução dos discos e desidratação.</p><p>OSTEOMIELITE</p><p>DEFINIÇÃO: Osteomielite é uma infecção óssea causada por uma ou mais bactérias que pode comprometer apenas uma parte do osso ou envolver várias regiões, como a cortical, a esponjosa e o canal medular, e expandir até as partes moles adjacentes.</p><p>CLASSIFICAÇÃO: Existem diversas classificações para a osteomielite baseadas em critérios distintos, como a duração, o mecanismo de infecção e o tipo de resposta do paciente à infecção.</p><p>→ Quanto à duração dos sintomas, a osteomielite pode ser classificada como aguda (até 4 semanas), subaguda (de 4 a 8 semanas) e crônica ( de 8 semanas a 2 anos).</p><p>→ Quanto ao mecanismo, a osteomielite pode ser classificada como hematogênica ou por contiguidade (exógena).</p><p>→ Quanto à resposta do paciente, pode ser classificada como piogênica ou não piogênica.</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>→ A osteomielite, inflamação do osso, pode ser uma complicação de qualquer infecção sistêmica, mas normalmente se manifesta como um foco primário solitário da doença.</p><p>→ Qualquer microrganismo pode causar essa doença, incluindo vírus, parasitas e fungos, porém os agentes mais comuns da osteomielite são certas bactérias piogênicas e micobactérias, que geram a osteomielite piogênica e a osteomielite tuberculosa.</p><p>→ A bactéria que mais frequentemente provoca osteomielite é a S. aureus, seguida pelos estreptococos do grupo A, e nos pacientes com anemia falciforme a osteomielite é provocada principalmente por Salmonella.</p><p>→ Nos pacientes imunodeprimidos, grande queimado e nos casos de trauma do osso calcâneo, o principal agente infeccioso é a Pseudomonas.</p><p>→ O S. aureus expressa receptores para os componentes da matriz óssea, como o colágeno, facilitando sua adesão ao tecido ósseo. A Pseudomonas, assim como a E. coli e Klebsiella, são causadoras de osteomielite mais frequentemente em indivíduos com infecção do trato geniturinário.</p><p>→ No período neonatal, a H. influenzae e estrepcocos do grupo B são os principais agentes da osteomielite. Além disso, há casos de infecções por bactérias mistas, comum nos casos de disseminação direta ou inoculações de patógenos por cirurgias ou fraturas abertas.</p><p>→ A infecção óssea pode ocorrer por três vias:</p><p>· Inoculação direta, por meio de trauma ou cirurgias;</p><p>· Disseminação por contiguidade, por celulite, por exemplo; e</p><p>· Invasão hematogênica, que é mais comum em crianças.</p><p>→ Na inoculação direta, a ferida gerada por fraturas, procedimentos cirúrgicos ou mesmo infecções do pé diabético torna-se porta de entrada do patógeno, que se instala no osso ou mesmo em alguma articulação, gerando uma artrite séptica.</p><p>→ A invasão hematogênica é comum em crianças saudáveis, devendo ser suspeitada quando a mesma tenha apresentado uma infecção prévia. Nesses casos, comumente são identificados focos infecciosos à distância, como abscessos dentários, cutâneos, respiratórios e ferimentos e escoriações. Em adultos, por outro lado, é mais comum osteomielite como uma complicação de uma ferida.</p><p>→ A circulação sanguínea presente nos ossos, que altera a depender da idade do indivíduo, irá influenciar no local em que se instala a infecção. A exemplo, em neonatos a infecção costuma ser mais frequente nas regiões de metáfise, epífise ou ambas, devido a circulação dos vasos metafisários adentrarem a placa de crescimento. Com isso, acaba-se criando uma rota para disseminação de bactérias até a epífise e regiões subcondrais adultas (osso abaixo da cartilagem), pela presença de uma circulação capilar término-terminal, onde pequenos êmbolos bacterianos não prosseguem na circulação, gerando o foco infeccioso inicial.</p><p>→ A proliferação bacteriana promove um acúmulo de exsudatos e produtos bacterianos, contribuindo na formação do abscesso dentro do osso, e nesse estágio não é possível identificar nenhuma lesão através de exames de imagem.</p><p>→ O quadro evolui com a necrose óssea maciça sem reabsorção óssea nas primeiras 48 horas do processo infeccioso. Com isso, o exsudato é drenado até a medula ou para dentro do córtex ósseo através dos sistemas haversianos, atingindo o periósteo.</p><p>→ Em crianças, o periósteo é frouxamente unido ao córtex, favorecendo a formação de abscessos subperiosteais.</p><p>→ Sem drenagem cirúrgica do pus, ocorre o deslocamento do periósteo, que dificulta a chegada de suprimento sanguíneo, e assim são instaladas lesões supurativas e isquêmica, gerando necrose óssea segmentar – a parte do osso morta é chamada de sequestro.</p><p>TIPOS:</p><p>1. A osteomielite hematogênica aguda (OHA): é o tipo mais prevalente de infecção óssea e está mais associado às crianças, sendo o gênero masculino mais acometido para qualquer idade. Apesar de em muitos casos a causa exata da osteomielite não poder ser identificada, uma bacteremia comum da infância está relacionada a esses quadros, e a gravidade está associada a fatores, como desnutrição, doenças crônicas e imaturidade do sistema imunológico. O local mais comumente acometido nas crianças é a metáfise dos ossos longos.</p><p>→ A metáfise está localizada entre a epífise e a diáfise do osso e é o onde está a fise, ou placa de crescimento em crianças e adolescentes ainda com o esqueleto imaturo.</p><p>2. A osteomielite crônica (OC): é uma consequência da osteomielite aguda não tratada ou tratada de forma incorreta. Além disso, é uma condição de difícil controle, e a erradicação completa pode apresentar episódios de exacerbação durante anos. É habitual que pacientes portadores de OC apresentem melhora dos sintomas sistêmicos, mas é evidente a presença de um ou vários focos de infecção no osso, com presença de abscessos. Esse foco infeccioso, chamado de sequestro ósseo, é circundado por osso esclerótico com débil vascularização, periósteo espessado e partes moles adjacentes também com comprometimento vascular, e é esse o principal fator que limita a ação local dos antibióticos. A solução completa para a OC é desbridamento cirúrgico extenso, podendo-se realizar ao extremo amputações, associado aos antibióticos.</p><p>→ A classificação obedece os critérios fisiológicos e nas condições fisiológicas do hospedeiro da osteomielite e na anatomia óssea, Cierny e Mader desenvolveram um sistema de classificação que guia as condutas nos casos de OC. Os critérios fisiológicos do hospedeiro são categorizados em 3:</p><p>· A – hospedeiros com resposta normal à infecção e cirurgia;</p><p>· B – hospedeiros comprometidos e com reduzida capacidade de cicatrização;</p><p>· C – quando o resultado do tratamento é mais nocivo que o tratamento proposto.</p><p>→ Os critérios anatômicos correspondem à localização da lesão e são 4:</p><p>· tipo 1 –</p><p>medular (no endósteo);</p><p>· tipo 2 – superficial (limitada à superfície do osso);</p><p>· tipo 3 – localizada (local, estável, bem demarcada);</p><p>· tipo 4 – difusa (instável, requer reconstrução).</p><p>→ A combinação desses 2 critérios irá conduzir o tratamento para a OC, se simples, complexo, curativo, paliativo, poupador do membro ou por amputação.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:</p><p>→ O paciente com osteomielite apresenta frequentemente antecedente de infecção, febre de intensidade variável, sem correlação entre clínica e gravidade.</p><p>→ Normalmente é acometido apenas 1 osso, e pode ocorrer em ossos chatos, especialmente os ossos cranianos e as vértebras.</p><p>→ A osteomielite hematogênica pode se manifestar como uma doença aguda sistêmica, com mal estar, febre, calafrios, leucocitose e dor intensa sobre a região afetada.</p><p>→ O paciente, no entanto, pode apenas apresentar febre inexplicada, principalmente lactentes, ou uma dor localizada na ausência de febre em adultos.</p><p>→ A dor, provocada pela hiperemia tecidual e aumento da pressão intraóssea, geralmente é a primeira queixa do paciente com osteomielite, que apresenta instalação aguda e aumento progressivo da intensidade com o passar das horas.</p><p>→ A característica dessa dor é a resistência a analgésicos comuns, e com a evolução o paciente se torna irritadiço, perde o apetite e diminui as atividades habituais.</p><p>→ O edema surge nos primeiros dias e se torna mais volumoso com o tempo. É importante diferenciar o edema de articulações superficiais de derrame articular. O edema e a inflamação de partes moles também provocam impotência funcional, que surge logo na fase inicial e piora com a evolução. Quando há o envolvimento do membro inferior, a claudicação é o sinal mais frequente.</p><p>→ A febre na osteomielite, como na maioria dos processos infecciosos, é quase sempre elevada, normalmente acima de 39ºC, tende a ser constante com a evolução da bacteremia ou da septicemia e não é facilmente controlada com os antitérmicos usuais.</p><p>→ Em recém-nascidos (RNs), é comum a intensa irritabilidade, dor à palpação na região acometida e pode ocorrer pseudoparalisia. RNs também podem apresentar elevação da temperatura não tão sugestiva, devido ao fato de ainda não possuírem sistema imunológico bem desenvolvido.</p><p>DIAGNÓSTICO:</p><p>→ Os exames complementares para diagnóstico de osteomielite incluem hemograma, punção óssea e exames de imagem, basicamente.</p><p>→ O hemograma de paciente com osteomielite geralmente apresenta leucocitose característica de infecção aguda nos primeiros dias da doença. Com a evolução da doença, quase sempre há desvio à esquerda e posteriormente pode surgir anemia e baixa hemoglobina.</p><p>→ O VHS aparece elevada desde o início da infecção, normalmente em valores superiores a 15 mm na primeira hora, e constitui em um critério laboratorial de cura quando aparece normalizado.</p><p>→ Também podem ser realizados PCR e hemocultura, que costuma ser positiva em 40 a 50% dos casos e por isso deve ser utilizada como um recurso auxiliar.</p><p>→ Recém-nascidos podem não demonstrar as alterações clássicas do hemograma de um processo infeccioso característico em crianças maiores e adolescentes.</p><p>→ Na punção óssea, a cultura é positiva em 70 a 80% dos casos, e deve ser realizada em perfeitas condições de assepsia e antes da administração de antibióticos, e quando é aspirado pus já se pode confirmar o diagnóstico de osteomielite.</p><p>→ O principal diagnóstico da osteomielite é o diagnóstico clínico, a partir dos sintomas e sinais apresentados e correlacionados com os antecedentes médicos. Devido a essas peculiaridades dos bebês, é importante sempre suspeitar de um quadro de osteomielite neonatal ou artrite séptica, a fim de se iniciar precocemente o tratamento e evitar sequelas e danos irreversíveis.</p><p>→ Nos primeiros 5 a 7 dias, não é possível identificar alterações ósseas pelo raio X, apenas podem ser observadas edema de partes moles e infiltração local pelo exsudato e porose ou desmineralização óssea metafisária, seguida de necrose óssea. Como o deslocamento do periósteo induz neoformação óssea, pode aparecer um quadro radiológico de periostite característico dessa fase.</p><p>→ A radiografia se apresenta alterada após 7 e/ou 10 dias de infecção, daí a importância do bom exame clínico para o diagnóstico e consequente tratamento precoce. Após 2 semanas aparece lesão periosteal e lítica, ou seja, podem ser observadas áreas de destruição óssea. Possui baixa sensibilidade.</p><p>→ A cintilografia óssea é um exame que evidencia a área de hiperemia, apresentada pela região onde o contraste tem captação maior. Não é um exame específico para processo infeccioso, mas serve também para o diagnóstico diferencial. Existem marcadores ósseos específicos para infecção, como gadolínio.</p><p>→ A tomografia não é muito útil para o diagnóstico na fase aguda da osteomielite, sendo mais indicada para localizar sequestros ósseos na fase crônica da doença.</p><p>→ A ressonância magnética não é um exame de rotina, sendo solicitada em casos de dúvida no diagnóstico e como diagnóstico diferencial. A qualidade da imagem desse exame é excelente, especialmente das partes moles adjacentes ao osso. Atualmente é o exame mais sensível, embora seja pouco específico.</p><p>→ A radiografia normalmente é suficiente para estabelecer o diagnóstico, a qual apresenta um aspecto característico de periostite, invasão de partes moles, desmineralização óssea ao redor da área comprometida e extensão do osso necrosado ou sequestro ósseo.</p><p>TRATAMENTO</p><p>→ A intervenção cirúrgica-ortopédica é indicada quando não há melhora após 48 horas de antibioticoterapia. A cirurgia é feita quando não há lesão óssea estabelecida.</p><p>→ O tratamento da osteomielite consiste inicialmente com punção local, para qual o paciente precisa estar sedado e anestesiado, em centro cirúrgico. Caso seja aspirado pus, deve-se realizar drenagem cirúrgica de partes moles.</p><p>→ A antibioticoterapia deve ser instituída logo após cultura de material e antibiograma, mas se deve iniciar o tratamento antes do resultado, com antibiótico de amplo espectro. Recomenda-se que o início do tratamento seja por via endovenosa, com antibióticos que tenham penetração no osso e nas cavidades articulares, evitando efeitos colaterais, como oto ou nefrotoxicidade.</p><p>→ Em recém-nascidos, pode-se associar oxacilina a um aminoglicosídeo.</p><p>→ Em crianças após períodos neonatal até a idade adulta, recomenda-se a associação de oxacilina à cefalosporina de terceira geração. Como alternativa à oxacilina, pode-se utilizar vancomicina ou clindamicina, principalmente nas situações em que o antibiograma apresentar S. aureusmeticilino-resistente, casos em que também se pode usar a linezolida.</p><p>→ Outra escolha possível é a dupla ciprofloxacino e rifampicina para pacientes maiores de 18 anos.</p><p>→ Em pacientes com anemia falciforme, por conta da grande possibilidade de infecção por Salmonella, é indicado o uso de cefalosporina de 3ª geração, como ceftriaxona, por via venosa associada à oxacilina.</p><p>→ Nos pacientes com osteomielite traumática ou agentes como o S. aureus, bacilos coliformes e P. aeruginosa, indica-se o uso de oxacilina associada à cefalosporina de 3ª geração com atividade antipseudomonas, como ceftazidima.</p><p>→ Vancomicina e teicoplanina devem ser reservadas para casos de infecção adquiridos no ambiente hospitalar ou nos casos resistentes aos antibióticos usuais. O tempo de antibioticoterapia vai depender da curva térmica e da evolução clínica do paciente, podendo utilizar o VHS e o PCR como critérios de avaliação.</p><p>image2.png</p><p>image3.png</p><p>image4.png</p><p>image5.png</p><p>image6.png</p><p>image7.png</p><p>image8.png</p><p>image9.png</p><p>image1.jpg</p>