Aula 1 - Queimaduras - 1 Ciclo

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<p>RLVS – BETA T2</p><p>CLÍNICA CIRÚRGICA III – 1° Ciclo</p><p>AULA 1 (26/07)</p><p>Prof.ª: Liliane</p><p>QUEIMADURAS</p><p>ATENÇÃO:</p><p>A AULA DE HOJE SERÁ O TEMA DAS QUESTÕES ABERTAS DA PROVA DO 1° CICLO (inclusive o cálculo da</p><p>porcentagem de superfície corporal queimada, o grau da queimadura, o volume de reposição de</p><p>cristaloides de acordo c/ a porcentagem).</p><p>Introdução</p><p>Definição: Traumatismo aos tecidos causados pelo contato com calor, fumaça, agentes químicos,</p><p>eletricidade ou similares.</p><p>• A queimadura geralmente é uma agressão externa, na qual ocorre transferência de energia.</p><p>• Assim, a queimadura pode ser causada por contato direto com uma fonte de calor (chamas, líquidos</p><p>quentes, objetos sólidos quentes e vapor), por um gás aquecido (causa queimadura inalatória), por</p><p>um agente químico (devido a reações cáusticas, incluindo alteração de pH, rompimento de</p><p>membranas celulares e efeitos tóxicos pelos metabólicos liberados) e por eletricidade (corrente</p><p>elétrica de alta voltagem causa dano tecidual, pois é convertida em calor).</p><p>A queimadura geralmente leva a uma necrose tecidual → causa necrose de coagulação da epiderme e</p><p>tecidos subjacentes. A profundidade depende da temperatura à qual a pele é exposta e da duração da</p><p>exposição.</p><p>• O resultado de uma queimadura (se será de 1°, 2°, 3°, 4° grau...) depende do tempo em que o agente</p><p>causador do dano tecidual ficou em contato c/ o tecido e da temperatura (ou seja, depende da</p><p>temperatura e do tempo de exposição).</p><p>Epidemiologia</p><p>➢ Nos Estados Unidos ocorrem cerca 500mil queimaduras/ano;</p><p>➢ 40 mil a 60mil necessitam de internação;</p><p>➢ 4mil, aproximadamente, morrem por complicações de queimaduras/ano;</p><p>➢ 66% das queimaduras ocorrem em casa;</p><p>➢ Óbitos ocorrem nos extremos das idades;</p><p>➢ As causas mais comuns das queimaduras são as chamas e escaldaduras;</p><p>➢ As escaldaduras são mais comuns em vítimas de até cinco anos de idade.</p><p>% significativa das queimaduras em crianças → abuso infantil.</p><p>• A história de queimadura está muito associada ao abuso infantil e abusos contra idosos e pessoas</p><p>incapacitadas.</p><p>• Por ex., se chegar uma criança p/ atendimento com ambos os membros inferiores queimados e uma</p><p>linha reta na altura do umbigo, sendo possível visualizar e diferenciar pele íntegra de pele queimada,</p><p>RLVS – BETA T2</p><p>isso configura que a criança foi colocada na água quente (se ela tivesse caído, não estaria bem</p><p>delimitado).</p><p>Fatores de risco associados a queimaduras: Idade, demografia/localização, baixo nível social/escolaridade.</p><p>Maioria das lesões e mortes por queimaduras são EVITÁVEIS e exigem estratégias de intervenção e</p><p>prevenção.</p><p>• As queimaduras são um tipo de trauma evitável, mas ainda tem uma incidência muito alta no país</p><p>e no mundo como um todo. Isso evidencia que a POPULAÇÃO PRECISA SER REEDUCADA.</p><p>• Não há tanto centro de TTO de queimados no mundo em comparação ao tanto de vítimas de</p><p>queimadura. A internação de um paciente queimado é longa, requer muitos insumos – é</p><p>extremamente cara. Não há tantos centros p/ TTO porque o melhor TTO p/ queimaduras é a</p><p>PREVENÇÃO. Assim, em muitas situações a prevenção que deveria ser feita em vez de aumentar o n°</p><p>de centros de TTO.</p><p>Causas</p><p>• Chama – lesão pelo ar oxidado superaquecido (contato direto c/ o fogo);</p><p>• Escaldadura – lesão pelo contato com líquidos quentes;</p><p>• Contato – lesão pelo contato com materiais sólidos quentes ou frios (lembrar que gelo queima);</p><p>• Química – contato com agentes químicos nocivos;</p><p>• Eletricidade – condução de corrente elétrica através dos tecidos.</p><p>CHAMA, ESCALDADURA, CONTATO → ocorre dano celular por transferência de energia (calor) e necrose</p><p>de coagulação intracelular.</p><p>• Ocorre dano tecidual pela transferência de energia, porém dentro da célula acontece uma necrose</p><p>de coagulação nas estruturas intracelulares (o que acaba acarretando necrose tecidual).</p><p>QUÍMICA, ELETRICIDADE → tem lesão direta às membranas celulares e por transferência de calor, necrose</p><p>de coagulação ou liquefação intracelular.</p><p>• Além do dano tecidual por transferência de energia, ocorre dano às membranas das células e</p><p>liquefação das estruturas intracelulares, além da necrose.</p><p>Fisiopatologia</p><p>Profundidade:</p><p>Em todos os tecidos queimados haverá a seguinte estrutura.</p><p>• Zona de coagulação – área de dano tecidual irreversível; não é possível reverter o dano que foi</p><p>causado (tem que esperar o tempo cicatricial), mas é possível impedir a sua expansão (barrar o</p><p>avanço sobre outros tecidos).</p><p>o Pode se expandir p/ todas as outras zonas se houver aumento do tempo de contato ou da</p><p>temperatura (ou seja, aumenta de tamanho e fica mais extensa quanto maior o tempo de</p><p>exposição e maior a temperatura). Ela tende a aumentar.</p><p>• Zona de estase – onde tem dano vascular.</p><p>RLVS – BETA T2</p><p>o Tem um grau de lesão moderado, com perfusão tecidual reduzida.</p><p>o Dependendo das condições da ferida, pode sobreviver ou evoluir para necrose coagulativa.</p><p>• Zona de hiperemia – é a mais distante do ponto que iniciou a queimadura (mais profunda).</p><p>o Caracterizada pela vasodilatação em razão da inflamação circunjacente à queimadura.</p><p>o Essa região contém o tecido claramente viável do qual se inicia o processo de cicatrização e,</p><p>geralmente, não tem risco de necrose adicional.</p><p>Uma vez que o resultado de uma queimadura depende da temperatura e do tempo de contato c/ o agente</p><p>causador, a zona de coagulação pode se expandir p/ as outras áreas se aumentar a duração do contato ou</p><p>da temperatura. Por isso, é orientado colocar a região da queimadura sob água corrente a fim de reduzir a</p><p>temperatura e o tempo de contato e, consequentemente, IMPEDIR A EXPANSÃO DA ZONA DE</p><p>COAGULAÇÃO sobre as outras zonas (impedir que a zona de coagulação avance sobre os outros tecidos).</p><p>A zona de estase e de hiperemia voltam a ser normais após a queimadura.</p><p>A profundidade varia com o grau da queimadura.</p><p>➢ 1º Grau</p><p>➢ 2º Grau</p><p>➢ 3º Grau</p><p>➢ 4º Grau</p><p>RLVS – BETA T2</p><p>➥ Queimadura de 1° grau:</p><p>• Lesão localizada na epiderme (não avançou sobre derme).</p><p>• Quadro clínico:</p><p>o Não provoca alterações hemodinâmicas.</p><p>o Eritema e dor local sem a presença de bolhas, se tornam pálidas ao toque – barreira</p><p>epidérmica intacta.</p><p>o É comum ser queimadura solar.</p><p>o Pequena escaldadura na cozinha.</p><p>o Não resultam em cicatrizes.</p><p>• Tratamento: Tópico – aloé vera e AINES.</p><p>➥ Queimadura de 2° grau:</p><p>• Lesão localizada na epiderme e derme (zona de coagulação aprofundou e acometeu a derme).</p><p>• Marcada pela presença de bolhas.</p><p>• Classifica em superficial e profunda.</p><p>o 2° Grau Superficial: até derme superficial.</p><p>o 2° Grau Profunda: até derme profunda.</p><p>• Quadro clínico:</p><p>o 2º Grau Superficial:</p><p>▪ Dolorosas, eritematosas, empalidecem ao toque e formam bolhas.</p><p>▪ Lesões por escaldadura superaquecida, curtas exposições ao fogo.</p><p>RLVS – BETA T2</p><p>▪ Reepitelizam espontaneamente após cicatrização, podem ter leve descoloração</p><p>cutânea a longo prazo.</p><p>o 2º Grau Profunda:</p><p>▪ Comprometem a derme reticular.</p><p>▪ Dolorosas, mais pálidas.</p><p>▪ Lesões por escaldadura.</p><p>▪ Cicatrizam entre duas a cinco semanas;</p><p>▪ Podem necessitar de enxertos de pele para cicatrizarem em tempo hábil.</p><p>• Tratamento:</p><p>o Analgesia.</p><p>o Para tratar as bolhas, faz compressa molhada com soro fisiológico até que o analgésico</p><p>sistêmico comece a fazer efeito.</p><p>▪ A irrigação c/ SF e o alívio da dor reduzem a temperatura local e, consequentemente,</p><p>evitam o avanço da zona de coagulação.</p><p>o Obs.: não se mantém a compressa molhada por muito tempo, a fim de prevenir a hipotermia</p><p>do paciente. Assim, enquanto é feito compressa e analgesia sistêmica por acesso venoso</p><p>periférico, já deve preparar o curativo p/ o local e, assim que houver alívio da dor, remove a</p><p>compressa rapidamente, seca o local, coloca o curativo na queimadura e enfaixa.</p><p>*2° grau profunda.</p><p>ATENÇÃO: Não se deve remover, furar as bolhas formadas na queimadura que estão íntegras. O líquido</p><p>dentro da bolha é estéril (é um curativo biológico). Se a bolha já estiver furada, remove-se a pele amolecida,</p><p>por se tratar de um possível foco de infecção.</p><p>➥ Queimadura de 3° grau:</p><p>• Lesão de espessura total – vai da epiderme até a gordura subcutânea;</p><p>o A zona de coagulação acometeu até a hipoderme.</p><p>o Paciente não tem dor, pois todas as fibras nervosas da derme foram destruídas.</p><p>o Ocorre escarificação.</p><p>• Quadro clínico:</p><p>o Escarificação dura, indolor, preta, branca ou avermelhada e presença de vasos</p><p>trombosados.</p><p>▪ A pele fica dura, parecendo um couro.</p><p>o Exemplo: Causa elétrica ou térmica.</p><p>o Reepitelizam-se a partir das bordas cutâneas.</p><p>o Podem necessitar de enxertos de pele para cicatrizarem em tempo hábil.</p><p>• Tratamento:</p><p>o Desbridamento (retira o tecido desvitalizado), espera o surgimento de tecido de granulação</p><p>e avalia o momento ideal p/ fazer o enxerto.</p><p>RLVS – BETA T2</p><p>➥ Queimadura de 4° grau:</p><p>• Lesão através da pele e gordura subcutânea até o osso ou músculo subjacente.</p><p>o Avançou sobre todos os tecidos – aprofundou e acomete músculos e até ossos.</p><p>• Pode ser por eletricidade ou quando o paciente demora a ser socorrido (por ex. foi ateado fogo ao</p><p>paciente, paciente ficou preso queimando em uma região).</p><p>• Quadro clínico:</p><p>*É perceptível que todos os tecidos morreram.</p><p>O EXAME DA FERIDA INTEIRA CONSTITUI O PADRÃO-OURO PARA DIRECIONAR AS DECISÕES</p><p>TERAPÊUTICAS POSTERIORES.</p><p>RLVS – BETA T2</p><p>Ou seja, p/ classificar o grau de uma queimadura, é essencial um bom exame físico e ter conhecimento das</p><p>alterações que ocorrem em cada um dos graus.</p><p>É preciso saber diferenciar cada um dos graus de queimadura p/ a prova – através das informações</p><p>disponibilizadas no texto.</p><p>Exemplo de questão: Dona Maria, pasteleira, deixou cair óleo quente no braço e na perna direitos. Ao</p><p>exame físico, observou-se que o braço apresentava bolhas, dolorosa, e a perna tinha uma pele dura, branca</p><p>e escarificada, não havendo dor local. Qual o grau de cada uma das queimaduras?</p><p>R = braço direito → queimadura de 2° grau; perna direita → queimadura de 3° grau.</p><p>Investigação complementar</p><p>Muitas vezes não se tem a queimadura apenas em um local; a queimadura pode estar extensa por todo o</p><p>corpo, e por isso é importante saber calcular a superfície corporal queimada.</p><p>Um grande queimado é um grande trauma. Por isso, na queimadura haverá repercussões sistêmicas</p><p>(REMIT) e, dependendo do tamanho da superfície corporal queimada haverá mais repercussões sistêmicas.</p><p>• A gravidade do quadro está associada ao tamanho da superfície corporal queimada.</p><p>O atendimento do grande queimado c/ 20, 30, 40% da superfície corporal queimada é feito em hospitais</p><p>normais, pois os grandes centros de TTO de queimados tem vagas limitadas e muitas vezes o foco é em</p><p>pacientes c/ 70, 80, 90% da superfície corporal queimada (cuja gravidade do quadro é bem maior).</p><p>• Nesse sentido, é importante que todos os médicos saibam tratar queimaduras, pois os pacientes</p><p>queimados somente serão encaminhados p/ o centro de TTO de queimados se houverem vagas.</p><p>Tamanho da queimadura:</p><p>• A determinação do tamanho da queimadura estima a extensão da lesão – determinando a</p><p>gravidade da lesão (se é um grande queimado ou não).</p><p>• A estimativa é feita pela “REGRA DOS NOVE” (CAI NA PROVA) – todas as regiões do corpo são</p><p>múltiplos de 9. No adulto:</p><p>o Cabeça = 9% (região anterior = 4,5%; região posterior = 4,5%)</p><p>o Tronco = 36% (tórax anterior = 9%; abdome anterior = 9%; tórax posterior = 9%; lombar = 9%)</p><p>o MMSS = 9% cada (região anterior = 4,5%; região posterior = 4,5%)</p><p>o MMII = 18% cada (região anterior = 9%; região posterior = 9%)</p><p>o Períneo = 1%</p><p>• Regra prática – usa palma da mão do paciente, cujo valor é igual a 1%.</p><p>o Calcula quantas palmas da mão do paciente são necessárias p/ cobrir a área queimada, e</p><p>obtém a porcentagem de superfície queimada.</p><p>o Usada quando a área queimada é menor (havendo dificuldade p/ aplicar a regra dos 9).</p><p>É importante saber calcular a % de superfície corporal queimada, porque será a partir dela que será</p><p>determinado o TTO.</p><p>RLVS – BETA T2</p><p>Criança não cai na prova do 1° ciclo.</p><p>RLVS – BETA T2</p><p>RLVS – BETA T2</p><p>*Tem que saber essa imagem p/ a prova!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!</p><p>Alterações sistêmicas:</p><p>GRANDE QUEIMADO: > 20% da superfície corporal (ASCT – área de superfície corporal total) queimada no</p><p>adulto e 10% na criança.</p><p>• Cursa com estresse, inflamação e hipermetabolismo.</p><p>o Reposta hiperdinâmica com aumento da temperatura corporal, glicólise, proteólise, lipólise.</p><p>O paciente queimado grave terá alteração vascular na zona de estase – haverá um aumento da</p><p>permeabilidade vascular, o que irá acarretar transudação de líquido intravascular p/ os tecidos (perda de</p><p>líquidos p/ o 3° espaço) → EDEMA.</p><p>Uma vez que há alteração da permeabilidade vascular e perda de líquido intravascular, isso levará a</p><p>alterações hemodinâmicas.</p><p>Nessa sequência, instala-se um estado de hipermetabolismo, pois o tecido está edemaciado e não está</p><p>sendo possível nutri-lo adequadamente.</p><p>Como há pouco volume intravascular, a mucosa intestinal aumenta sua permeabilidade p/ tentar</p><p>compensar essa falta de volume (visando uma maior absorção). Porém, ao aumentar muito a sua</p><p>permeabilidade, a mucosa intestinal não consegue absorver tudo e mandar p/ os vasos sanguíneos, ficando</p><p>edemaciada. Com o edema da mucosa, os capilares ali presentes que são responsáveis pela captação de</p><p>nutrientes acabam sendo colabados.</p><p>RLVS – BETA T2</p><p>O fluxo sanguíneo renal estará reduzido porque há pouco volume sanguíneo circulante, e o volume</p><p>existente é centralizado p/ áreas mais cruciais (em situações de estresse o organismo realiza vasoconstrição,</p><p>acarretando hipoperfusão renal).</p><p>O paciente estará c/ uma resposta inflamatória intensa e estará fragilizado, havendo maior susceptibilidade</p><p>a microrganismos patogênicos. Ou seja, o paciente entra num estado de imunossupressão.</p><p>➤ Fase ebb ou de choque: ocorre nas 48h iniciais após a queimadura; ocorre redução do DC (porque há</p><p>redução do volume sanguíneo circulante), diminuição do consumo de O2 (porque os tecidos estão</p><p>morrendo, estão inflamados), redução do metabolismo do paciente, baixa tolerância à glicose associada a</p><p>hiperglicemia (paciente se comporta como se estivesse chocado).</p><p>➤ Fase flow ou fase de fluxo: após 48h da queimadura, o paciente faz uma fase de alto fluxo; ocorre um</p><p>estado de hipermetabolismo (metabolismo aumentado), havendo consumo acelerado de O2, aumento do</p><p>DC e o paciente evolui p/ um estado de resistência periférica à insulina.</p><p>• Alterações metabólicas podem apresentar resolução após o fechamento da ferida;</p><p>• A resposta hipermetabólica à queimadura (fase de alto fluxo) pode durar mais de 12 meses;</p><p>• Alterações hipermetabólicas sustentadas após a queimadura - pelo aumento persistente dos níveis</p><p>urinários de cortisol total, citocinas séricas, catecolaminas e necessidades basais de energia → e</p><p>acompanhadas de alteração no metabolismo da glicose e na sensibilidade à insulina podem persistir</p><p>até três anos após a lesão por queimadura inicial.</p><p>RLVS – BETA T2</p><p>Tratamento</p><p>1. PRÉ-HOSPITALAR:</p><p>o Remover o paciente do cenário do trauma e fazer c/ que o processo lesivo seja interrompido</p><p>(remove o paciente da área que está queimando e tenta conter o agente causador);</p><p>o Apagar e remover roupas em combustão o mais rápido possível (tenta conter as chamas);</p><p>▪ Se as roupas estiverem grudadas no corpo do paciente, deixa a roupa e envolve o</p><p>paciente c/ cobertor, lençol etc. p/ tentar abafar (visando retirar o contato c/ O2, pois</p><p>sem O2 não há chama).</p><p>o Retirar adornos (anéis, relógios, colares, joias e cintos) – retêm e transmitem calor;</p><p>o Se possível irrigar área com água abundante, em temperatura ambiente, por 15 minutos</p><p>para diminuir a profundidade da lesão. NÃO COLOCAR GELO.</p><p>▪ Se ocorrer queimadura química, o mais</p><p>importante é LAVAR bastante.</p><p>▪ Se o paciente ingerir algum agente químico (ex. soda cáustica) e queimou o esôfago,</p><p>a conduta é somente observar (não dar leite, não forçar o vômito). Se o paciente</p><p>vomitar, o agente químico irá voltar queimando novamente, agravando o quadro.</p><p>Esses quadros serão revertidos apenas no ambiente intra-hospitalar e o paciente irá</p><p>evoluir c/ estenose de esôfago. Ingesta de soda cáustica está associada a maior chance</p><p>de CA de esôfago posteriormente.</p><p>Tudo isso visa impedir a progressão da ZONA DE COAGULAÇÃO!</p><p>Inicialmente, todos acessórios e roupas do paciente devem ser removidos, exceto se houver aderência à</p><p>pele. Tecidos sintéticos queimam rapidamente em altas temperaturas e derretem, formando resíduos</p><p>aquecidos que continuam lesando a vítima. Roupas embebidas em substâncias químicas devem ser</p><p>removidas cuidadosamente, assim como o próprio pó químico que, se presente, deve ser removido da</p><p>ferida com escova. Após a interrupção do processo de lesão, a superfície corporal acometida deve ser</p><p>banhada copiosamente com água corrente e, após isso, cobrir o paciente com lençóis quentes e secos</p><p>evitando hipotermia.</p><p>RLVS – BETA T2</p><p>*Havendo queimadura por chama, escaldadura, óleo quente etc. sempre lavar abundantemente com</p><p>água corrente (água fria da torneira) – isso diminui a temperatura local e o tempo de contato c/ o agente</p><p>lesivo.</p><p>*Fogo no bombril e bombinhas. Não é raro ter queimadura associada a um outro trauma (ex. criança</p><p>segurando bombinha que explodiu na mão).</p><p>*O uso de múltiplos adaptadores, c/ vários aparelhos conectados em uma só tomada sobrecarrega a rede</p><p>elétrica, podendo ter aumento de temperatura e levando a um incêndio. O ideal é ter um filtro de linha,</p><p>porque se acontecer qualquer coisa, queima apenas o filtro e não causa um incêndio.</p><p>RLVS – BETA T2</p><p>*Queimada próximo à rodovia. Quando há queimadas próximas a uma estrada, ocorre perda de</p><p>visibilidade, que pode levar a acidentes automobilísticos. Dependendo do tempo que o resgate demorar</p><p>p/ chegar, o paciente do acidente pode ter uma queimadura inalatória. Por isso é importante saber como</p><p>estava a cena, saber se o acidente foi dentro da cidade ou na rodovia, se na rodovia havia fogo próximo ou</p><p>não. Às vezes, esse paciente pode chegar p/ atendimento c/ Glasgow 15 mas irá instabilizar</p><p>posteriormente (devido à perda da via aérea).</p><p>Muitas vezes pode ser necessário atender queimadura associada a um outro trauma (não pensar que</p><p>sempre irá atender apenas queimadura).</p><p>2. AVALIAÇÃO INICIAL:</p><p>o Inspeção clínica completa.</p><p>o ABCDE do trauma.</p><p>▪ A → Via aérea com proteção da coluna cervical</p><p>▪ B → Ventilação e respiração</p><p>▪ C → Circulação com controle de hemorragia</p><p>▪ D → Disfunção neurológica</p><p>▪ E → Exposição com controle da hipotermia</p><p>o Interrupção do processo de queimadura - Retirada de adornos.</p><p>Faz ABCDE do trauma conforme o ATLS, acrescentando as particularidades do paciente queimado.</p><p>➤ VIA AÉREA E PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL:</p><p>❖ Inspeção clínica completa.</p><p>❖ Em casos de quedas, traumas, explosões, existe a possibilidade de lesão da medula espinhal. Esta</p><p>deve ser estabilizada adequadamente com colares cervicais.</p><p>❖ Atentar para lesão por inalação – se houver sinais indicativos, tem que INTUBAR (pois haverá edema</p><p>e fechamento da via aérea). Sinais de queimadura inalatória:</p><p>o Queimaduras faciais e/ou cervicais</p><p>o Chamuscamento cílios e vibrissas nasais</p><p>o Depósitos carbono e alterações inflamatórias agudas na orofaringe</p><p>o Expectoração carbonácea</p><p>❖ Presença de rouquidão e o tórax não está expandindo adequadamente – significa que o paciente</p><p>tem algum comprometimento de ventilação.</p><p>❖ História de confusão mental ou confinamento no local do incêndio (paciente preso no local) – irá</p><p>fornecer muitos detalhes essenciais p/ a suspeita de lesões.</p><p>❖ História de explosão com queimaduras da cabeça e tronco.</p><p>❖ Necessidade de via aérea definitiva??? SEMPRE AVALIAR!</p><p>ATENÇÃO: Se o paciente chega e responde à pergunta “Qual o seu nome e o que aconteceu?”, o Glasgow</p><p>dele é 15. Ex. Paciente responde que se chama João e que bateu o carro e havia uma queimada perto. O</p><p>Glasgow = 15, porém na avaliação inicial verifica que o paciente está c/ uma sobrancelha queimada, pelo da</p><p>barba e vibrissas nasais chamuscados e, quando ele tosse sai algo parecendo carvão. Embora o Glasgow seja</p><p>de 15, essas alterações são evidências de inalação de gás quente, ou seja, o paciente é uma vítima de</p><p>QUEIMADURA INALATÓRIA e precisa ser INTUBADO.</p><p>***Queimadura inalatória evolui c/ edema de vias aéreas (devido ao aumento da permeabilidade) e se não</p><p>intubar antes que a via aérea edemacie e se torne inviável, o paciente irá evoluir p/ insuficiência</p><p>respiratória aguda grave e será necessário acessar uma via aérea cirúrgica.</p><p>RLVS – BETA T2</p><p>➤ VENTILAÇÃO:</p><p>❖ Exposição do tórax para se avaliar a respiração (em busca de lesão das vias aéreas superiores).</p><p>❖ Fornecer O2 suplementar p/ TODOS os pacientes grande queimados.</p><p>o Deve ser administrado oxigênio suplementar, podendo ser com ou sem intubação,</p><p>dependendo se há ou não indicação para esse procedimento.</p><p>❖ Intoxicação por CO.</p><p>o A suspeita de intoxicação por monóxido deve-se partir da história e pela medida direta desse</p><p>gás no sangue (HbCO). Quando concentração inferior a 20% o paciente, geralmente, não</p><p>apresenta manifestação clínica, devendo-se, portanto, valorizar a história do paciente. Níveis</p><p>mais elevados de CO podem se manifestar por cefaleia, náuseas, confusão, coma e morte.</p><p>➤ CIRCULAÇÃO:</p><p>❖ FC e palpação dos pulsos podem ser usados como uma medida indireta da circulação.</p><p>❖ Considerar que o paciente está com choque hipovolêmico associado – obter acesso venoso.</p><p>o A reposição volêmica será necessária para qualquer paciente com mais do que 20% da</p><p>superfície corporal acometida.</p><p>❖ Calcular a reposição volêmica de acordo c/ a % de superfície corporal queimada (SCQ) → Fórmula</p><p>de Parkland – Volume de Cristaloide nas primeiras 24h após a queimadura:</p><p>o ATLS 10ª ed.:</p><p>▪ Adultos 2ml X Peso X %SCQ (CAI NA PROVA)</p><p>▪ Crianças 3ml X Peso X %SCQ</p><p>o Sabiston 20ª ed:</p><p>▪ 4ml X Peso X %SCQ</p><p>o Após obter o total de volume de ringer lactato a ser administrado em 24h, segue o seguinte</p><p>esquema p/ infusão:</p><p>▪ Metade - 8 h após queimadura (infusão mais rápida); outra metade - 16 h seguintes</p><p>(infusão mais lenta).</p><p>o O cristaloide deve estar aquecido.</p><p>Prova: Adulto: 2 ml x peso x %SCQ (superfície corporal queimada).</p><p>A maioria dos grandes queimados não se faz um grande volume mais porque o dano tecidual era muito</p><p>grande devido ao excesso de volume.</p><p>Usar a fórmula de 4 ml x peso x %SCQ quando a queimadura é causada por corrente elétrica de alta</p><p>tensão (eletricidade).</p><p>➤ EXAME NEUROLÓGICO:</p><p>❖ Avaliação do nível de consciência.</p><p>➤ EXPOSIÇÃO E CONTROLE DA HIPOTERMIA:</p><p>Exemplo de cálculo: paciente de 80 kg c/ 30% da SCQ.</p><p>2 ml x 80 x 30 = 4.800 ml de cristaloide aquecido em 24h.</p><p>Distribui esse volume total de 4.800 ml em duas fases:</p><p>1. 2400 ml de Ringer Lactato EV em 8h.</p><p>2. 2400 ml de Ringer Lactato EV em 16h após item 1.</p><p>RLVS – BETA T2</p><p>❖ Aplicação de um curativo limpo ou de um lençol (p/ controle da perda de calor).</p><p>❖ O paciente deve ser envolvido com um cobertor para minimizar a perda de calor e controlar a</p><p>temperatura (PREVENIR HIPOTERMIA).</p><p>❖ Analgesia: oral ou intramuscular no pequeno queimado e endovenosa no grande queimado.</p><p>3. CUIDADOS C/ AS FERIDAS:</p><p>o Aplicação de um curativo limpo ou de um lençol.</p><p>o Se a bolha estiver perfurada é necessário remover a pele amolecida da bolha.</p><p>o O paciente deve ser envolvido com um cobertor para minimizar a perda de calor e controlar</p><p>a temperatura durante o transporte.</p><p>o Analgesia: oral ou intramuscular no pequeno queimado e endovenosa no grande queimado.</p><p>▪ No paciente grande queimado (>20% da SCQ no adulto) não é suficiente fazer apenas</p><p>analgesia tópica.</p><p>SEQUÊNCIA:</p><p>Quando chega um paciente grande queimado p/ atendimento, faz o cálculo da %SCQ.</p><p>Enquanto a enfermagem está pegando acesso venoso, correndo analgésico sistêmico e iniciando a</p><p>reposição volêmica, o médico já faz compressa c/ água ou soro fisiológico em temperatura ambiente (ou</p><p>um pouco mais frio) p/ aliviar a dor. Com o analgésico já sendo aplicado, o médico já prepara o curativo,</p><p>passa a pomada e faz atadura no local da queimadura. É preciso retirar rapidamente a compressa fria a fim</p><p>de prevenir a hipotermia no paciente (molha-se o local da lesão apenas de forma transitória).</p><p>Em queimaduras muito extensas (ex. 50% da SCQ), não é possível considerar o uso de compressas</p><p>molhadas pois o paciente irá evoluir p/ hipotermia. Nesses casos, faz analgesia sistêmica rápida e curativo</p><p>logo após.</p><p>Após a ressuscitação volêmica e estabilização clínica o cuidado deve voltar-se a queimadura em si,</p><p>procedendo-se ao desbridamento cirúrgico, quando indicado e cuidados locais, visando à prevenção de</p><p>infecção da área queimada. Após a avaliação da profundidade e extensão da queimadura e da realização</p><p>desbridamento e limpeza da ferida, um curativo oclusivo deve ser aplicado como tratamento inicial.</p><p>❖ Assim, o TTO inicia com a reposição volêmica e depois faz o TTO da ferida em si. A depender da</p><p>queimadura (2° e 3° graus) pode precisar de desbridamento, e em algumas situações pode necessitar</p><p>de enxerto de pele.</p><p>❖ O desbridamento normalmente é no centro cirúrgico sob anestesia. De modo geral, ele é iniciado no</p><p>3° dia, mas é preciso avaliar a evolução do paciente nas primeiras 48h após a queimadura; se o</p><p>paciente evoluir bem nesse período, já pode marcar a cirurgia, porém se ele evoluir muito mal, deve-</p><p>se esperar e depois programar a cirurgia.</p><p>*Ex. paciente c/ 60% SCQ, c/ queimaduras de 2° e 3° graus – não desbrida tudo de uma vez, faz o</p><p>desbridamento por etapas.</p><p>RLVS – BETA T2</p><p>Cuidados:</p><p>❖ Proteção do epitélio lesado;</p><p>o Queimadura de 1° grau – passa aloe vera.</p><p>❖ Reduzir a colonização bacteriana ou fúngica (evitar que o epitélio lesado tenha colonização de</p><p>microrganismos oportunistas);</p><p>❖ Imobilizar o segmento atingido para manter a posição funcional desejada – fazer atadura da</p><p>maneira correta;</p><p>o Se fixar de um jeito inadequado, haverá retração cutânea e pode ser que o paciente não</p><p>consiga mais estender o local (ex. de fixação errada: membro superior fixado flexionado junto</p><p>ao corpo).</p><p>❖ Reduzir a perda calórica através da evaporação.</p><p>Queimaduras de 1º grau não precisam de curativos e são tratadas com anti-inflamatórios não hormonais</p><p>e soluções tópicas para manter a área hidratada e diminuir a dor.</p><p>As queimaduras de 2º grau são manejadas com troca diária de curativos, utilizando antimicrobianos</p><p>tópicos.</p><p>❖ Três antimicrobianos tópicos são utilizados de rotina: acetato de mafenida 11,1%, nitrato de prata</p><p>5%, e sulfadiazina de prata 1%.</p><p>o A sulfadiazina é de longe a pomada mais utilizada.</p><p>❖ Em alguns casos de queimaduras de 2º grau superficiais, opta-se pelo curativo biológico ou sintético</p><p>enquanto se aguarda a cicatrização da ferida.</p><p>As queimaduras de 2º grau profundas e as de 3º grau, principalmente, são tratadas com excisão da área</p><p>queimada e substituição por auto enxerto retirado de áreas doadoras do próprio paciente.</p><p>❖ Em queimaduras de 2° e 3° graus precisa fazer curativo e enxerto (autoenxerto ou aloenxerto).</p><p>Porém, em algumas situações não é possível acelerar o autoenxerto ou enxerto de paciente doador</p><p>de pele e, nesses casos, usa-se a pele de tilápia como curativo biológico (enxerto transitório).</p><p>❖ A pele de tilápia (preparada e tratada) é muito utilizada e altamente recomendada no TTO de</p><p>queimados – tem uma boa resposta, ajuda a evitar a perda de calor e a colonização por</p><p>microrganismos.</p><p>*Curativo biológico c/ pele de tilápia atua como enxerto transitório. Faz-se o desbridamento local, coloca</p><p>na região queimada e espera o tecido revitalizar. A pele de tilápia promove uma boa revitalização (resposta</p><p>boa).</p><p>RLVS – BETA T2</p><p>*Onde vai ocorrendo revitalização, a pele de tilápia vai soltando, sendo necessário trocar o curativo.</p><p>Os pacientes idosos, pelas complicações mais graves que desenvolvem decorrentes da resposta metabólica</p><p>à queimadura, somada à uma pele atrófica, raramente beneficiam-se do tratamento cirúrgico precoce.</p><p>• Pacientes idosos terão um comprometimento maior.</p><p>Da mesma forma, as crianças (os extremos de idade) também apresentam uma resposta diferenciada ao</p><p>trauma.</p><p>Mortalidade devido a queimaduras:</p><p>• Queimaduras < 20% da área corporal = 10% mortalidade.</p><p>• Queimaduras ≥ 50% = cerca de 100% de mortalidade.</p><p>Queimaduras graves são consideradas aquelas que acometem mais de 20% da superfície corporal e</p><p>queimaduras de 2° e 3° graus.</p><p>Queimadura de 1° grau não requer cálculo da %SCQ e nem da reposição volêmica EV (a hidratação é apenas</p><p>oral).</p><p>QUEIMADURA POR INALAÇÃO:</p><p>❖ As principais evidências que levam a suspeita de lesão por inalação consistem em queimaduras em</p><p>cabeça e pescoço (pele chamuscada), chamuscamento das vibrissas nasais, hiperemia da</p><p>orofaringe, tosse com escarro carbonáceo, rouquidão e sibilos expiratórios, que evidenciam edema</p><p>grave da via aérea e intoxicação por fumaça (CO).</p><p>❖ Mesmo que o paciente esteja c/ Glasgow 15, se houver esses indícios de lesão por inalação deve-</p><p>se INTUBAR O PACIENTE (porque a via aérea evoluirá c/ edema e o paciente terá insuficiência</p><p>respiratória aguda).</p><p>❖ A história do paciente e o estado dele irão determinar a possibilidade de queimadura por inalação de</p><p>gás aquecido.</p><p>RLVS – BETA T2</p><p>*Paciente c/ “aspecto de sujo” significa a presença de resíduos carbonáceos (ex. paciente preso em um</p><p>local c/ gás quente) → bem sugestivo de queimadura por inalação.</p><p>SE HOUVER EVIDÊNCIAS DE QUEIMADURA POR INALAÇÃO, NÃO INTERESSA SE O GLASGOW = 15, TEM</p><p>QUE INTUBAR O PACIENTE P/ PROTEÇÃO DE VIA AÉREA (o paciente irá evoluir c/ edema).</p><p>QUEIMADURAS ELÉTRICAS:</p><p>❖ Correspondem a 3 – 5% de todos os casos de queimaduras (um pouco rara).</p><p>o Acaba sendo prevalente na nossa região devido a imprudência – ex. redes elétricas muito</p><p>próximas às construções civis, não havendo tela.</p><p>❖ Áreas visíveis de necrose são pequenas: poupa a pele (boa resistência à eletricidade), mas caminha</p><p>por vasos, nervos e músculos (baixa resistência).</p><p>❖ Calor gerado pela corrente elétrica danifica os tecidos.</p><p>RLVS – BETA T2</p><p>❖ Todo paciente c/ queimadura de alta tensão chega c/ uma porta de entrada e uma porta de saída</p><p>da corrente elétrica – é preciso saber identificar! Além disso, é preciso avaliar o circuito do paciente,</p><p>ou seja, onde a corrente elétrica passou no corpo.</p><p>o É necessário saber a porta de entrada e a porta de saída p/ determinar o caminho percorrido</p><p>pela descarga elétrica no corpo (e os possíveis órgãos acometidos).</p><p>❖ Além do ABCDE do trauma voltado p/ o paciente queimado, é necessário realizar</p><p>ELETROCARDIOGRAMA (mandatório). Também é preciso estar habilitado p/ realização de RCP, se</p><p>o paciente evoluir c/ PCR (parada cardiorrespiratória).</p><p>o Dependendo do trajeto da corrente elétrica no organismo, o paciente pode ter arritmia e</p><p>até mesmo PCR.</p><p>*Paciente c/ queimadura elétrica de alta tensão possui uma porta de entrada e uma porta de saída da</p><p>eletricidade – o paciente faz o efeito de fio terra.</p><p>*Esse tipo de queimadura é muito comum em crianças pequenas. Nesse sentido, é muito importante a</p><p>PREVENÇÃO do acidente (colocar protetor de tomada em todas as tomadas da casa e ficar de olho na</p><p>criança).</p><p>RLVS – BETA T2</p><p>*Paciente pode evoluir c/ arritmia a depender do trajeto da corrente elétrica.</p><p>*É visível o trajeto da descarga elétrica.</p><p>*Os tecidos ficam edemaciados devido à queimadura. Nesse caso, o paciente teve edema de uma região</p><p>periférica, o que culminaria numa isquemia e perda da mão; p/ evitar isso, foi realizada escarotomia (faz</p><p>escaras - cortes até fáscia - p/</p><p>permitir que os tecidos se edemaciem e regridam depois, c/ posterior</p><p>cicatrização de 2ª intenção nas feridas).</p><p>❖ LESÕES BAIXA VOLTAGEM (110 - 220V): parecidas com as térmicas – poupa tecidos profundos.</p><p>o Geralmente não tem tanto comprometimento cardiopulmonar.</p><p>❖ LESÕES ALTA VOLTAGEM: Síndrome da Lesão de Alta Voltagem = destruição oculta de tecidos</p><p>profundos. Costuma ter comprometimento cardiopulmonar.</p><p>1. Ressuscitação cardiopulmonar.</p><p>2. Monitoração (ECG alterado / parada cardiorrespiratória).</p><p>❖ Os pacientes vítimas de queimadura elétrica devem ser avaliados como qualquer outro paciente de</p><p>trauma contuso.</p><p>RLVS – BETA T2</p><p>*Ao atender um paciente vítima de queimadura por alta tensão no ambiente pré-hospitalar, NUNCA se</p><p>deve aproximar da vítima que está sofrendo descarga elétrica e retirá-lo c/ as próprias mãos (se encostar</p><p>no paciente, você irá sofrer os efeitos da corrente elétrica também, se tornando uma vítima). O ideal é</p><p>tentar afastar o agente causador c/ algum objeto que não transmita eletricidade (ex. graveto de madeira)</p><p>ou desligar a chave geral. Após, deve-se pedir socorro (chamar o resgaste), pois o paciente pode estar em</p><p>PCR. Tem que estar habilitado p/ realizar manobras de RCP se o paciente estiver parado.</p><p>QUEIMADURAS QUÍMICAS:</p><p>❖ Incidente com agente químico (lesão por substância química) → IRRIGAR COPIOSAMENTE COM</p><p>ÁGUA (vários litros).</p><p>*Queimadura química ocular também deve lavar ABUNDANTEMENTE.</p><p>RLVS – BETA T2</p><p>Nas questões da prova precisa fazer o cálculo da SCQ e o cálculo da reposição volêmica.</p>