MT1 - Aulas 3 e 4

Prévia do material em texto

<p>1</p><p>AULAS 3 e 4 - DRENAGEM LINFÁTICA DO TÓRAX E ABDOMEN</p><p>CAIXA TORÁCICA:</p><p>§ Sistemas respiratório e circulatório</p><p>§ Mediastino</p><p>§ Cavidades pulmonares</p><p>MEDIASTINO</p><p>§ Superior</p><p>§ Inferior</p><p>o ANTERIOR</p><p>o MÉDIO</p><p>o POSTERIOR</p><p>Um mediastino central, um compartimento interposto entre as duas cavidades pulmonares e</p><p>separando-as completamente, que contém praticamente todas as outras estruturas torácicas</p><p>– coração, partes torácicas dos grandes vasos, parte torácica da traqueia, esôfago, timo e</p><p>outras estruturas (p. ex., linfonodos). Estende-se verticalmente da abertura superior do tórax</p><p>até o diafragma e anteroposteriormente do esterno até os corpos vertebrais torácicos.</p><p>LINFONODOS DO TÓRAX</p><p>LINFONODOS PARIETAIS</p><p>2</p><p>LINFONODOS VISCERAIS</p><p>PAREDE DO TÓRAX</p><p>§ Linfonodos paraesternais</p><p>o Drenam parte medial da mama, diafragma, EIC e pleura costal, podendo disseminar</p><p>CA de mama para pulmão, mediastino e fígado;</p><p>§ Linfonodos intercostais</p><p>o Localizados na extremidade vertebral do EIC. Os superiores drenam para o ducto</p><p>torácico ou Ducto linf. Dir, enquanto os inferiores drenam para a cisterna do quilo.</p><p>§ Linfonodos frênicos</p><p>o Drenagem dos últimos EIC, pericárdio, diafragma e fígado para linfonodos</p><p>paraesternais ou mediastinais posteriores (porção posterior da superfície torácica do</p><p>diafragma)</p><p>3</p><p>4</p><p>§ A linfa da pele da mama, com exceção da papila e da aréola, drena para os linfonodos</p><p>axilares, cervicais profundos inferiores e infraclaviculares ipsilaterais e, também, para os</p><p>linfonodos paraesternais de ambos os lados.</p><p>§ A linfa dos linfonodos axilares drena para os linfonodos claviculares (infraclaviculares e</p><p>supraclaviculares) e daí para o tronco linfático subclávio, que também drena a linfa do</p><p>membro superior.</p><p>§ A linfa dos linfonodos paraesternais entra nos troncos linfáticos broncomediastinais, que</p><p>também drena linfa das vísceras torácicas.</p><p>§ A terminação dos troncos linfáticos varia; tradicionalmente, esses troncos se fundem um</p><p>ao outro e com o tronco linfático jugular, drenando a cabeça e o pescoço para formar um</p><p>ducto linfático direito curto no lado direito ou entrando no ducto torácico do lado</p><p>esquerdo.</p><p>§ No entanto, em muitos casos (talvez na maioria), os troncos se abrem</p><p>independentemente na junção das veias jugular interna e subclávia, no ângulo venoso</p><p>direito ou esquerdo, que formam as veias braquiocefálicas direita e esquerda.</p><p>§ Em alguns casos, eles se abrem em duas veias imediatamente antes do ângulo.</p><p>Ducto torácico e troncos linfáticos.</p><p>A. A parte torácica da aorta foi ligeiramente desviada para a esquerda e a veia ázigo, para</p><p>a direita, a fim de expor o ducto torácico. Aproximadamente no plano transverso do tórax</p><p>(ângulo do esterno, nível do disco intervertebral TIV–TV), o ducto torácico segue para a</p><p>esquerda e continua a ascender até o pescoço, onde curva-se lateralmente para entrar no</p><p>ângulo venoso esquerdo. O ducto linfático direito é formado pela união dos equivalentes</p><p>contralaterais dos ductos que se unem ao término do ducto torácico.</p><p>B. Linfonodos e vias linfáticas que drenam a cavidade torácica.</p><p>5</p><p>DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>§ Os vasos linfáticos da parede do tórax drenam principalmente em linfonodos associados</p><p>às artérias torácicas internas (linfonodos paraesternais), às cabeças e colos das costelas</p><p>(linfonodos intercostais) e ao diafragma (linfonodos frênicos).</p><p>§ Os linfonodos frênicos estão posteriores ao xifoide e em áreas onde os nervos frênicos</p><p>penetram no diafragma.</p><p>§ Eles também estão presentes em regiões onde o diafragma se fixa à coluna vertebral.</p><p>§ Linfonodos paraesternais drenam para os troncos broncomediastinais.</p><p>§ Linfonodos intercostais da região superior do tórax também drenam para os troncos</p><p>broncomediastinais, enquanto os linfonodos intercostais da região inferior do tórax</p><p>drenam para o ducto torácico.</p><p>§ Os linfonodos associados ao diafragma se interconectam com linfonodos paraesternais,</p><p>pré-vertebrais, justaesofágicos, linfonodos braquiocefálicos (anteriores às veias</p><p>braquiocefálicas no mediastino superior) e linfonodos aórticos laterais e lombares (no</p><p>abdome).</p><p>6</p><p>7</p><p>DRENAGEM LINFÁTICA DA TRAQUÉIA</p><p>DRENAGEM LINFÁTICA DO ESÔFAGO</p><p>8</p><p>BRÔNQUICA</p><p>O aumento dos linfonodos traqueobronquiais (carinais) inferiores pode alargar o</p><p>ângulo entre os brônquios principais. Nesta peça, o ducto torácico entra na veia</p><p>subclávia esquerda.</p><p>PLEURAS E PULMÕES</p><p>9</p><p>§ PLEURA VISCERAL</p><p>o PLEXO LINFÁTICO SUPERFICIAL/SUBPLEURAL</p><p>§ PLEURA PARIETAL</p><p>o LINFONODOS DA PAREDE TORÁCICA (INTERCOSTAIS, PARAESTERNAIS,</p><p>MEDIASTINAIS E FRÊNICOS) E LINFONODOS AXILARES (CERVICAL)</p><p>§ Os plexos linfáticos pulmonares comunicam-se livremente.</p><p>§ O plexo linfático superficial/subpleural situa-se profundamente à pleura visceral e drena</p><p>o parênquima (tecido) pulmonar e a pleura visceral.</p><p>§ Os vasos linfáticos desse plexo superficial drenam para os linfonodos broncopulmonares</p><p>no hilo do pulmão.</p><p>§ O plexo linfático profundo está localizado na tela submucosa dos brônquios e no tecido</p><p>conjuntivo peribrônquico.</p><p>§ Sua principal função é a drenagem das estruturas que formam a raiz do pulmão.</p><p>§ Os vasos linfáticos desse plexo profundo drenam inicialmente para os linfonodos</p><p>pulmonares intrínsecos, localizados ao longo dos brônquios lobares.</p><p>§ Os vasos linfáticos que saem desses linfonodos continuam a seguir os brônquios e vasos</p><p>pulmonares até o hilo do pulmão, onde também drenam para os linfonodos</p><p>broncopulmonares.</p><p>§ A partir daí, a linfa dos plexos linfáticos superficial e profundo drena para os linfonodos</p><p>traqueobronquiais superiores e inferiores, superiores e inferiores à bifurcação da</p><p>traqueia e brônquios principais, respectivamente.</p><p>§ O pulmão direito drena principalmente através dos grupos consecutivos de linfonodos</p><p>no lado direito, e o lobo superior do pulmão esquerdo drena principalmente através dos</p><p>respectivos linfonodos do lado esquerdo.</p><p>§ Entretanto, muitos, mas não todos os vasos linfáticos do lobo inferior do pulmão</p><p>esquerdo drenam para os linfonodos traqueobronquiais superiores direitos; a linfa,</p><p>então, continua a seguir a via do lado direito.</p><p>§ A linfa dos linfonodos tranqueobronquiais segue para os troncos linfáticos</p><p>broncomediastinais direito e esquerdo, os principais condutos linfáticos de drenagem</p><p>das vísceras torácicas.</p><p>§ Esses troncos geralmente terminam de cada lado nos ângulos venosos (junções das</p><p>veias subclávia e jugular interna); entretanto, o tronco broncomediastinal direito pode</p><p>primeiro unir-se a outros troncos linfáticos, convergindo para formar o curto ducto</p><p>linfático direito.</p><p>§ O tronco broncomediastinal esquerdo pode terminar no ducto torácico.</p><p>§ A linfa proveniente da pleura parietal drena para os linfonodos da parede torácica</p><p>(intercostais, paraesternais, mediastinais e frênicos).</p><p>§ Alguns vasos linfáticos da cúpula da pleura parietal drenam para os linfonodos axilares.</p><p>10</p><p>11</p><p>12</p><p>DRENAGEM LINFÁTICA DOS PULMÕES</p><p>Os vasos linfáticos têm origem nos plexos linfáticos subpleurais superficiais e profundos.</p><p>Toda a linfa pulmonar sai pela raiz do pulmão e drena para os linfonodos traqueobronquiais</p><p>inferiores ou superiores. O lobo inferior de ambos os pulmões drena para os linfonodos</p><p>traqueobronquiais (carinais) inferiores centrais, que drenam principalmente para o lado</p><p>direito. Os outros lobos de cada pulmão drenam principalmente para os linfonodos</p><p>traqueobronquiais superiores ipsilaterais. Daí, a linfa atravessa um número variável de</p><p>linfonodos paratraqueais e entra nos troncos broncomediastinais.</p><p>13</p><p>CORAÇÃO</p><p>Drenagem linfática do coração</p><p>Os vasos linfáticos no miocárdio e no tecido conjuntivo subendocárdico seguem até o plexo</p><p>linfático subepicárdico. Os vasos desse plexo seguem até</p><p>o sulco coronário e acompanham</p><p>as artérias coronárias. Um único vaso linfático, formado pela união de vários vasos linfáticos</p><p>provenientes do coração, ascende entre o tronco pulmonar e o átrio esquerdo e termina nos</p><p>linfonodos traqueobronquiais inferiores, geralmente no lado direito.</p><p>Vasos linfáticos do miocárdio e tecido conjuntivo subendocárdico</p><p>¯</p><p>Plexo linfático subepicárdico</p><p>¯</p><p>Sulco coronário → artérias coronárias</p><p>¯</p><p>Linfonodos traqueobrônquicos inferiores</p><p>14</p><p>15</p><p>QUESTÕES – NETTER</p><p>1. O exame endoscópico de um homem de 52 anos de idade, com história de tabagismo,</p><p>revela tumor maligno no brônquio principal direito. Qual das seguintes estruturas linfáticas,</p><p>provavelmente, iria ser inicialmente infiltrada pelas células cancerosas liberadas dessa</p><p>malignidade?</p><p>A. Tronco broncomediastinal</p><p>B. Linfonodos broncopulmonares (hilares)</p><p>C. Linfonodos traqueobronquiais inferiores (carina)</p><p>D. Linfonodos pulmonares (intrapulmonares)</p><p>E. Linfonodos paratraqueais direitos</p><p>- Os linfonodos traqueobronquiais (“carina”) estão localizados na parte inferior (ângulo) da</p><p>bifurcação da traqueia e seriam os primeiros linfonodos envolvidos à medida que a linfa se</p><p>desloca dos linfonodos broncopulmonares (hilo) para os linfonodos traqueobronquiais.</p><p>2. Uma mulher é diagnosticada com câncer de mama metastático com envolvimento dos</p><p>linfonodos. A maior parte da drenagem linfática da mama é conduzida para qual dos</p><p>seguintes linfonodos?</p><p>A. Abdominais</p><p>B. Axilares</p><p>C. Infraclaviculares</p><p>D. Paraesternais</p><p>E. Pulmonares</p><p>- Cerca de três quartos de toda a linfa da mama passa para os linfonodos axilares. A linfa</p><p>também pode seguir lateral, inferior e superiormente, mas a maior parte segue para a axila.</p><p>Clínica - SOBOTTA</p><p>O conhecimento detalhado das várias estações de linfonodos é fundamental, por exemplo,</p><p>nos tumores das glândulas mamárias (câncer de mama). Devido à frequência (tumores</p><p>malignos são mais comuns em mulheres – 1 em cada 10 mulheres sofrem de câncer de</p><p>mama – embora homens também possam ser afetados), portanto, em qualquer aumento de</p><p>tamanho de linfonodos axilares nas mulheres, deve-se excluir a presença de um câncer de</p><p>mama. O número e a localização dos linfonodos acometidos são importantes para a</p><p>classificação da gravidade da doença tumoral (estadiamento) e, portanto, também decisivo</p><p>em relação ao tratamento. Antigamente, todos os três níveis, incluindo os músculos do tórax,</p><p>eram submetidos à ressecção, o que era procedimento extremamente desfigurante. Por um</p><p>longo tempo, como procedimento padrão, o nível I era removido com a mama para a</p><p>avaliação dos linfonodos. Atualmente, a terapia é mais direcionada. Muitas vezes, é possível</p><p>um tratamento de preservação da mama e uma investigação dos linfonodos por cintilografia</p><p>para a exclusão de um linfonodo “sentinela”. A remoção completa dos linfonodos</p><p>(linfadenectomia axilar) pode levar ao edema no membro superior, devido à drenagem</p><p>inadequada do líquido intersticial através dos vasos linfáticos.</p><p>16</p><p>AULA 4 - DRENAGEM LINFÁTICA DO ABDOME</p><p>§ Linfonodos:</p><p>o Parietais</p><p>o Viscerais</p><p>PAREDE ANTEROLATERAL DO ABDOME</p><p>LINFONODOS PARIETAIS</p><p>PAREDE POSTERIOR ABDOME</p><p>LINFONODOS PARIETAIS</p><p>Os linfonodos parietais são retroperitoneais e estão em estreita associação aos vasos</p><p>sanguíneos de maior calibre.</p><p>LINFONODOS LOMABRES → retroperitoneais próximo dos grandes vasos</p><p>Vasos Linfáticos</p><p>Os vasos linfáticos epifasciais acima do umbigo drenam para os linfonodos axilares,</p><p>enquanto os vasos linfáticos epifasciais abaixo do umbigo drenam para os linfonodos</p><p>inguinais superficiais, especialmente para os linfonodos superomediais e superolaterais</p><p>deste grupo.</p><p>Os vasos linfáticos subfasciais na face interna da parede posterior do tronco drenam para</p><p>os linfonodos intercostais, dispostos em posição paravertebral, que também recebem a linfa</p><p>da pleura parietal nesta região. Além disso, uma drenagem linfática segue com a parte</p><p>17</p><p>abdominal da aorta para os linfonodos lombares e ao longo da artéria ilíaca externa para os</p><p>linfonodos ilíacos externos.</p><p>18</p><p>19</p><p>DRENAGEM LINFÁTICA DO ESÔFAGO</p><p>Linfonodos cervicais profundos, linfonodos mediastinais posteriores e linfonodos gástricos</p><p>esquerdos.</p><p>20</p><p>DRENAGEM LINFÁTICA DO ESTÔMAGO</p><p>LINFONODOS</p><p>GÁSTRICOS</p><p>GASTROMENTAIS</p><p>¯</p><p>LINFONODOS DO TRONCO CELÍACO</p><p>TRONCO INTESTINAL</p><p>- Linfonodos gástricos esquerdos, linfonodos gastromentais direitos, linfonodos</p><p>pilóricos, linfonodos gastromentais esquerdos e linfonodos gástricos direitos.</p><p>21</p><p>DRENAGEM LINFÁTICA DO DUODENO</p><p>A drenagem linfática se dá para linfonodos pancreatoduodenais anteriores e posteriores, os</p><p>quais são sítios de drenagem também dos linfonodos retrocoledocianos. A primeira porção</p><p>possui parte de sua drenagem para linfonodos pilóricos. Todas essas cadeias apresentam</p><p>drenagem subsequente para linfonodos celíacos e mesentéricos superiores.</p><p>Linfonodos:</p><p>• Pancreáticosduodenais</p><p>• Pancreáticos</p><p>• Pilóricos</p><p>¯</p><p>LINFONODOS DO TRONCO CELÍACO</p><p>TRONCO INTESTINAL</p><p>22</p><p>DRENAGEM LINFÁTICA DO JEJUNO E ÍLEO</p><p>A drenagem linfática é inicialmente para linfonodos mesentéricos localizados ao longo das</p><p>cadeias vasculares. O íleo terminal possui drenagem para os linfonodos ileocólicos,</p><p>localizados ao longo do trajeto da artéria de mesmo nome. Essas cadeias linfonodais têm</p><p>como sítio de drenagem subsequente os linfonodos mesentéricos superiores.</p><p>Justaintestinais</p><p>¯</p><p>Linfonodos</p><p>Mesentéricos Superiores</p><p>TRONCO INTESTINAL</p><p>CISTERNA DO QUILO</p><p>DRENAGEM LINFÁTICA DO INTESTINO GROSSO</p><p>DRENAGEM LINFÁTICA DO CECO E DO APÊNDICE VERMIFORME</p><p>- Linfonodos do mesoapêndice, linfonodos ileocólicos e linfonodos mesentéricos superiores.</p><p>DRENAGEM LINFÁTICA DO CÓLON ASCENDENTE</p><p>- Linfonodos paracólico, epicólico e linfonodos mesentéricos superiores.</p><p>23</p><p>DRENAGEM LINFÁTICA DO CÓLON TRANSVERSO</p><p>- Linfonodos que ao longo da artéria cólica média e linfonodos mesentéricos superiores.</p><p>DRENAGEM LINFÁTICA DO CÓLON DESCENDENTE</p><p>- Linfonodos cólicos intermediários, linfonodos mesentéricos inferiores;</p><p>- linfonodos mesentéricos superiores (que drenam flexura cólica esquerda).</p><p>DRENAGEM LINFÁTICA DO CÓLON SIGMOIDE</p><p>- Linfonodos cólicos intermediários e linfonodos mesentéricos inferiores.</p><p>DRENAGEM LINFÁTICA DO PÂNCREAS</p><p>Linfonodos:</p><p>• Pancreáticoesplênicos</p><p>24</p><p>• Pancreáticos sup/inf</p><p>Pilóricos</p><p>¯</p><p>Linfonodos do Tronco Celíaco ou Mesentéricos Sup</p><p>TRONCO INTESTINAL</p><p>DRENAGEM LINFÁTICA DO BAÇO</p><p>Linfonodos:</p><p>Esplênicos</p><p>• Pancreáticos sup/inf</p><p>¯</p><p>Linfonodos do Tronco Celíaco</p><p>TRONCO INTESTINAL</p><p>25</p><p>DRENAGEM LINFÁTICA DO FÍGADO</p><p>Linfonodos hepáticos</p><p>§ dispersos ao longo dos vasos e ductos hepáticos no omento menor</p><p>• Linfonodos frênicos</p><p>• Linfonodos mediastinais posteriores.</p><p>26</p><p>CORRELAÇÕES CLÍNICAS</p><p>Carcinomas pancreáticos</p><p>Em razão da posição anatômica do pâncreas, os locais adjacentes podem ser diretamente</p><p>envolvidos (duodeno, estômago, fígado, colo e baço), e as metástases pancreáticas através</p><p>da rede linfática são comuns e extensas.</p><p>Câncer colorretal</p><p>O câncer surge como pólipo ou ulceração e se dissemina por infiltração através da parede</p><p>colônica, através dos linfonodos regionais.</p><p>Câncer de estômago</p><p>Como o câncer costuma ocorrer na região pilórica, a retirada dos linfonodos pilóricos e dos</p><p>linfonodos gastromentais é muito importante. Quando o câncer gástrico torna-se mais</p><p>avançado, a disseminação linfogênica de células malignas acomete os linfonodos celíacos,</p><p>para os quais drenam todos os linfonodos gástricos.</p>