Mecanismos compensatorios ICC

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<p>Nayara Viana - Medicina, unifipmoc</p><p>Mecanismos compensatórios ICC</p><p>Na insuficiência cardíaca, a reserva cardíaca é em</p><p>grande parte mantida por meio de respostas</p><p>compensatórias ou adaptativas, como o</p><p>mecanismo de FrankStarling; a ativação de</p><p>influências neurohumorais; como os reflexos do</p><p>sistema nervoso simpático; o mecanismo renina-</p><p>angiotensinaaldosterona; peptídios</p><p>natriuréticos, substâncias vasoativas</p><p>produzidas localmente e hipertrofia e</p><p>remodelação miocárdica. A primeira destas</p><p>adaptações ocorre rapidamente em um intervalo</p><p>que varia de minutos a horas de disfunção do</p><p>miocárdio e pode ser adequada para manter o</p><p>desempenho global de bombeamento do coração</p><p>em níveis relativamente normais. A hipertrofia e a</p><p>remodelação do miocárdio ocorrem lentamente ao</p><p>longo de meses a anos, e desempenham um papel</p><p>importante na adaptação a longo prazo a uma</p><p>sobrecarga hemodinâmica. No coração</p><p>disfuncional, a redução precoce da função cardíaca</p><p>pode passar despercebida, porque esses</p><p>mecanismos compensatórios conseguem manter o</p><p>débito cardíaco. No entanto, eles contribuem não</p><p>apenas para a adaptação da insuficiência</p><p>cardíaca, mas também para a fisiopatologia da</p><p>condição.</p><p>Mecanismo de FrankStarling</p><p>Opera por meio de um aumento na pré-carga. Com</p><p>a expansão do enchimento diastólico, ocorre um</p><p>aumento no estiramento das fibras miocárdicas e a</p><p>aproximação mais eficiente das grossas cabeças</p><p>dos filamentos de miosina aos sítios de ligação com</p><p>a troponina nos finos filamentos de actina, com</p><p>consequente ampliação na força da contração</p><p>seguinte. No coração que funciona normalmente,</p><p>o mecanismo de FrankStarling serve para</p><p>combinar as saídas dos dois ventrículos. O</p><p>aumento na contratilidade ou do inotropismo</p><p>provoca o aumento do débito cardíaco, a</p><p>qualquer volume diastólico final, fazendo com que</p><p>a curva se mova para cima e para a esquerda;</p><p>enquanto um decréscimo no inotropismo fará com</p><p>que a curva se desloque para baixo e para a direita.</p><p>Na insuficiência cardíaca, o inotropismo (força de</p><p>contração) está reduzido em comparação com o</p><p>normal. Assim, o volume sistólico não será tão</p><p>elevado como com inotropismo normal,</p><p>independentemente do aumento da précarga. Nos</p><p>casos de insuficiência cardíaca, diminuição no</p><p>débito cardíaco e no fluxo sanguíneo renal conduz</p><p>a maior retenção de sódio e de água, com</p><p>consequente ampliação do volume vascular e do</p><p>retorno venoso para o coração, assim como</p><p>aumento do volume diastólico final ventricular.</p><p>Dentro de certos limites, como no crescimento</p><p>da pré-carga e do volume diastólico final</p><p>ventricular, ocorre o consequente aumento do</p><p>débito cardíaco. Embora isto possa preservar o</p><p>débito cardíaco de repouso, a elevação crônica</p><p>resultante da pressão diastólica final do ventrículo</p><p>esquerdo é transmitida para os átrios e para a</p><p>circulação pulmonar, causando congestão</p><p>pulmonar. O aumento do estiramento muscular,</p><p>como ocorre com o mecanismo de Frank-</p><p>Starling, também provoca amplificação da tensão</p><p>da parede ventricular, com consequente</p><p>aumento no consumo de oxigênio pelo</p><p>miocárdio. Como o aumento da tensão da parede</p><p>intensifica a necessidade de oxigênio do miocárdio,</p><p>isso pode produzir isquemia e contribuir para maior</p><p>comprometimento do inotropismo, movendo a</p><p>curva de FrankStarling mais para baixo e para a</p><p>direita. Em um cenário como este, o aumento da</p><p>précarga não contribui mais para a compensação.</p><p>Antes, piora a insuficiência cardíaca. O uso de</p><p>diuréticos por pessoas com insuficiência cardíaca</p><p>ajuda a reduzir o volume vascular e o enchimento</p><p>ventricular, tirando a carga do coração e reduzindo</p><p>a tensão sobre a parede ventricular.</p><p>Nayara Viana - Medicina, unifipmoc</p><p>Atividade do sistema nervoso simpático</p><p>A estimulação do sistema nervoso simpático</p><p>desempenha um papel importante na resposta</p><p>compensatória à diminuição do débito cardíaco e</p><p>do volume sistólico. Tanto o tônus simpático</p><p>cardíaco quanto os níveis de catecolaminas</p><p>(epinefrina e norepinefrina) se apresentam</p><p>elevados durante os estágios finais da maioria</p><p>das formas de insuficiência cardíaca. Por</p><p>estimulação direta da frequência cardíaca e da</p><p>contratilidade cardíaca, da regulação do tônus</p><p>vascular, bem como do aumento de sódio renal e da</p><p>retenção de água, o sistema nervoso simpático,</p><p>inicialmente, ajuda a manter a perfusão dos</p><p>vários órgãos. Em pessoas que evoluem para um</p><p>quadro mais grave de insuficiência cardíaca, o</p><p>sangue é desviado para as circulações mais</p><p>críticas: cerebral e coronariana. Embora a</p><p>resposta do sistema nervoso simpático seja emitida</p><p>para aumentar a pressão arterial e o débito cardíaco,</p><p>e seja o mecanismo compensatório mais imediato,</p><p>ela pode se tornar mal adaptada. Um aumento na</p><p>atividade simpática por estimulação dos</p><p>receptores βadrenérgicos do coração resulta em</p><p>taquicardia, vasoconstrição e arritmias</p><p>cardíacas. De maneira aguda, a taquicardia</p><p>aumenta significativamente a carga de trabalho</p><p>do coração, aumentando também a demanda de</p><p>oxigênio do miocárdio e conduzindo a isquemia</p><p>cardíaca, lesão dos miócitos e diminuição da</p><p>contratilidade (inotropismo). Tanto a isquemia</p><p>cardíaca quanto a miocardiopatia contribuem para</p><p>o agravamento da insuficiência cardíaca. Ao</p><p>promover arritmias, as catecolaminas liberadas</p><p>pela estimulação do sistema nervoso simpático</p><p>também podem contribuir para a elevada taxa de</p><p>morte súbita observada nos casos de insuficiência</p><p>cardíaca.</p><p>Existem evidências de que a estimulação simpática</p><p>prolongada pode também conduzir à</p><p>dessensibilização dos receptores βadrenérgicos</p><p>sem afetar os receptores αadrenérgicos. 4 Mesmo</p><p>que os níveis circulantes de norepinefrina sejam</p><p>mais altos em indivíduos com insuficiência</p><p>cardíaca, a falta de funcionamento dos receptores</p><p>βadrenérgicos em relação aos receptores α-</p><p>adrenérgicos pode resultar em vasoconstrição e no</p><p>Aumento da resistência vascular sistêmica</p><p>O aumento da resistência vascular sistêmica causa</p><p>elevação na pós-carga cardíaca e estresse da parede</p><p>ventricular, aumentando também o consumo de</p><p>oxigênio pelo miocárdio. Outros efeitos são</p><p>redução da perfusão renal e aumento adicional do</p><p>sistema reninaangiotensinaaldosterona, bem como</p><p>diminuição do fluxo de sangue para a pele,</p><p>músculos e órgãos abdominais.</p><p>Mecanismo reninaangiotensinaaldosterona</p><p>Um dos efeitos mais importantes da redução do</p><p>débito cardíaco sobre a insuficiência cardíaca é</p><p>uma redução no fluxo sanguíneo renal e na taxa de</p><p>filtração glomerular, o que conduz à retenção de</p><p>sódio e água. Com a diminuição do fluxo</p><p>sanguíneo renal, ocorre um aumento</p><p>progressivo na secreção de renina pelos rins,</p><p>paralelamente à subida dos níveis de</p><p>angiotensina II circulante. O aumento da</p><p>concentração de angiotensina II contribui</p><p>diretamente para uma vasoconstrição</p><p>generalizada e excessiva, além de facilitar a</p><p>liberação de norepinefrina e a inibição da</p><p>recaptação da norepinefrina pelo sistema</p><p>nervoso simpático. A angiotensina II também</p><p>fornece um estímulo potente para a produção, pelo</p><p>córtex suprarrenal, de aldosterona, que intensifica</p><p>a reabsorção tubular de sódio, causando maior</p><p>retenção de água. Como a aldosterona é</p><p>metabolizada no fígado, seus níveis são ainda</p><p>mais elevados quando a insuficiência cardíaca</p><p>causa congestão hepática. A angiotensina II</p><p>aumenta também o nível do hormônio</p><p>antidiurético (ADH), que funciona como um</p><p>vasoconstritor e como inibidor da excreção de</p><p>água. Na insuficiência cardíaca, o acúmulo</p><p>progressivo de líquido leva à dilatação ventricular</p><p>e à intensificação da tensão da parede do</p><p>ventrículo. O aumento da demanda de oxigênio que</p><p>acompanha a intensificação da tensão da parede</p><p>eventualmente supera a capacidade de</p><p>compensação do mecanismo de FrankStarling,</p><p>reduzindo o inotropismo e evoluindo para</p><p>insuficiência cardíaca. Além dos efeitos</p><p>individuais no equilíbrio entre sódio e água, a</p><p>angiotensina II e a aldosterona também estão</p><p>Nayara Viana - Medicina, unifipmoc</p><p>envolvidas na regulação dos processos</p><p>inflamatórios e de reparação que acompanham a</p><p>lesão tissular. Neste cenário, elas estimulam a</p><p>produção de citocinas inflamatórias (p. ex., fator</p><p>de necrose tumoral [TNF] e interleucina6),</p><p>atraem células inflamatórias (p. ex., neutrófilos</p><p>e macrófagos), ativam macrófagos nos sítios de</p><p>lesão e reparação, igualmente estimulam o</p><p>crescimento de fibroblastos e a síntese de fibras</p><p>colágenas. A deposição de fibroblastos e de</p><p>colágeno resulta na hipertrofia ventricular e em</p><p>fibrose da parede miocárdica, o que reduz a</p><p>complacência (i. e., aumenta a rigidez),</p><p>causando finalmente a remodelação inadequada</p><p>do coração e a progressão tanto da disfunção</p><p>ventricular sistólica como diastólica. Desse</p><p>modo, a progressão da insuficiência cardíaca pode</p><p>ser aumentada por efeitos mediados por</p><p>aldosterona, tanto sobre a vasculatura quanto sobre</p><p>o miocárdio.</p><p>Peptídios natriuréticos</p><p>O músculo cardíaco produz e secreta uma família</p><p>de hormônios peptídicos relacionados, os</p><p>hormônios natriuréticos cardíacos ou NP</p><p>(natriuretic peptides), que têm potentes efeitos</p><p>diuréticos, natriuréticos e sobre o músculo liso</p><p>vascular, bem como interagem com outros</p><p>mecanismos neurohumorais que afetam a função</p><p>cardiovascular. Dois dos quatro peptídios</p><p>natriuréticos mais comumente conhecidos por</p><p>estarem associados aos casos de insuficiência</p><p>cardíaca são o peptídio natriurético atrial (ANP,</p><p>atrial natriuretic peptide) e o peptídio natriurético</p><p>cerebral (BNP, brain natriuretic peptide). Como o</p><p>próprio nome indica, o ANP é liberado por células</p><p>atriais em resposta ao estiramento atrial,</p><p>pressão ou sobrecarga de líquidos. O BNP é</p><p>secretado principalmente pelos ventrículos em</p><p>resposta ao aumento da pressão ventricular ou</p><p>sobrecarga de líquidos. Nos estágios iniciais da</p><p>insuficiência cardíaca, pode ser detectado o NT-</p><p>próBNP como um precursor do BNP no sangue.</p><p>Embora os peptídios natriuréticos não sejam</p><p>secretados pelas mesmas câmaras do coração, eles</p><p>têm funções muito semelhantes. Em resposta ao</p><p>aumento do estiramento e da pressão da câmara,</p><p>eles promovem natriurese e diurese rápidas e</p><p>transitórias por meio de aumento na taxa de</p><p>filtração glomerular e inibição tubular da</p><p>reabsorção de sódio e água. Os peptídios</p><p>natriuréticos também facilitam as interações</p><p>complexas com o sistema neurohormonal,</p><p>inibindo o sistema nervoso simpático, o sistema</p><p>reninaangiotensinaaldosterona, as citocinas</p><p>inflamatórias da endotelina e a vasopressina. A</p><p>supressão da ação do sistema nervoso simpático</p><p>provoca dilatação tanto venosa quanto arterial, com</p><p>consequente redução do retorno venoso para o</p><p>coração (diminuição da pré-carga) e das pressões</p><p>de enchimento cardíaco e diminuição da pós-carga</p><p>(vasodilatação arterial). A inibição da ação da</p><p>angiotensina II e da vasopressina pelos peptídios</p><p>natriuréticos reduz a retenção de líquidos pelos</p><p>rins. Além disso, os peptídios natriuréticos afetam</p><p>diretamente o sistema nervoso central e o encéfalo,</p><p>inibindo a secreção de vasopressina e a função do</p><p>centro do apetite de sal e da sede. Os níveis</p><p>circulantes tanto de ANP quanto de BNP já são</p><p>elevados em pessoas com insuficiência cardíaca.</p><p>Os níveis de BNP e NTpróBNP podem ser</p><p>detectados mediante exames de sangue. As</p><p>concentrações estão bem correlacionadas com o</p><p>grau de disfunção ventricular, aumentando em até</p><p>30 vezes em pessoas com doença cardíaca em</p><p>estágio avançado. Testes de BNP são utilizados</p><p>clinicamente no diagnóstico de insuficiência</p><p>cardíaca e para prever a gravidade da condição.</p><p>Muitos dos medicamentos utilizados no tratamento</p><p>da insuficiência cardíaca (p. ex., diuréticos, como</p><p>espironolactona, e os inibidores da enzima</p><p>conversora de angiotensina [ECA]) reduzem as</p><p>concentrações de BNP. Por isso, muitas pessoas</p><p>com insuficiência cardíaca crônica estável têm</p><p>níveis de BNP na faixa normal de diagnóstico. No</p><p>entanto, a digoxina e os βbloqueadores parecem</p><p>elevar os níveis de BNP. Existem medicamentos</p><p>destinados a inibir a degradação dos peptídios</p><p>natriuréticos como uma possibilidade terapêutica.</p><p>Hipertrofia e remodelação miocárdicas</p><p>O desenvolvimento de hipertrofia do miocárdio é</p><p>um dos principais mecanismos pelos quais o</p><p>coração compensa o aumento da carga. Embora a</p><p>hipertrofia ventricular melhore o desempenho do</p><p>trabalho do coração, também é um importante fator</p><p>Nayara Viana - Medicina, unifipmoc</p><p>de risco para morbidade e mortalidade cardíaca</p><p>subsequente. A hipertrofia e remodelação</p><p>inadequadas podem resultar em mudanças na</p><p>estrutura (i. e., massa muscular, dilatação da</p><p>câmara) e função (i. e., comprometimento da</p><p>função sistólica ou diastólica), que muitas vezes</p><p>levam a maior disfunção no bombeamento e na</p><p>sobrecarga hemodinâmica. A hipertrofia e a</p><p>remodelação miocárdicas envolvem uma série de</p><p>eventos complexos nos níveis molecular e celular.</p><p>O miocárdio é composto de miócitos, ou células</p><p>musculares, assim como de não miócitos. Os</p><p>miócitos são as unidades funcionais do músculo</p><p>cardíaco. O seu crescimento é limitado por um</p><p>aumento no tamanho das células, em oposição a</p><p>um aumento no número de células. Os não</p><p>miócitos cardíacos incluem macrófagos,</p><p>fibroblastos, músculo liso vascular e células</p><p>endoteliais. Estas células, que se encontram no</p><p>espaço intersticial, mantêm a capacidade de</p><p>aumentar em número e fornecer suporte aos</p><p>miócitos. Os não miócitos também determinam</p><p>muitas das alterações inadequadas que ocorrem</p><p>durante o desenvolvimento de hipertrofia do</p><p>miocárdio. Por exemplo, o crescimento</p><p>descontrolado de fibroblastos cardíacos está</p><p>associado ao aumento da síntese das fibras de</p><p>colágeno, fibrose do miocárdio e rigidez da</p><p>parede ventricular. A rigidez da parede</p><p>ventricular não apenas aumenta a carga de</p><p>trabalho do coração, mas a fibrose e a</p><p>remodelação que ocorrem podem resultar em</p><p>alterações na condução elétrica, nas quais o</p><p>coração se contrai de maneira</p><p>descoordenada, o que é conhecido como</p><p>dissincronia cardíaca, causando redução da</p><p>função cardíaca sistólica. Uma pesquisa recente</p><p>investigou o tipo de hipertrofia que se</p><p>desenvolve em pessoas com insuficiência</p><p>cardíaca. No nível celular, as células do músculo</p><p>cardíaco respondem a estímulos de estresse</p><p>sobre a parede ventricular por sobrecarga de</p><p>pressão e volume, dando início a vários</p><p>processos diferentes que resultam em</p><p>hipertrofia. Isto inclui estímulos que produzem:</p><p> Hipertrofia simétrica com aumento</p><p>proporcional no comprimento e na espessura do</p><p>músculo, como ocorre em atletas.</p><p> Hipertrofia concêntrica com aumento na</p><p>espessura da parede, como ocorre na</p><p>hipertensão.</p><p> Hipertrofia excêntrica com aumento</p><p>desproporcional no comprimento do músculo,</p><p>como ocorre na miocardiopatia dilatada.</p><p>Quando o estímulo primário para a hipertrofia é a</p><p>sobrecarga de pressão, o aumento de tensão da</p><p>parede conduz à replicação em paralelo das</p><p>miofibrilas, espessamento dos miócitos</p><p>individualmente e hipertrofia concêntrica. A</p><p>hipertrofia concêntrica pode preservar a função</p><p>sistólica por um determinado período de tempo,</p><p>mas eventualmente o trabalho realizado pelo</p><p>ventrículo ultrapassa a reserva vascular,</p><p>predispondo à isquemia. Quando o estímulo</p><p>primário é a sobrecarga de volume ventricular, o</p><p>aumento da tensão da parede conduz a replicação</p><p>em série das miofibrilas, alongamento das células</p><p>musculares cardíacas e hipertrofia excêntrica. Esta</p><p>última leva a uma diminuição da espessura da</p><p>parede ventricular, com aumento do volume</p><p>diastólico e na tensão da parede.</p>