OSTEOMIELITE

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PROBLEMA 3 - OSTEOMIELITE.
1- Compreender sobre a osteomielite: etiologia; fatores
de risco; fisiopatologia; manifestações clínicas;
diagnóstico; tratamento; formação do biofilme.
Definição
- A osteomielite é tipicamente uma infecção bacteriana
do osso, mas raramente pode ser fúngica ou
micobacteriana.
- Osteomielite é o processo infeccioso do osso que
evolui com destruição tecidual progressiva e formação
de sequestros ósseos.
- O “sequestro” nada mais é que um fragmento de
tecido ósseo que se separa da matriz circundante e fica
isolado em meio ao material necrótico/purulento. Ele
funciona como um “corpo estranho”, ou seja, um
elemento desvascularizado, desprovido de defesas
anti-infecciosas, e que por isso acaba servindo de nicho
para a formação de biofilme, dificultando a erradicação
dos germes infectantes.
Agentes etiológicos
- S. aureus é o padrão-áureo de agente infeccioso; ele é
responsável por praticamente tudo, seja fratura exposta,
seja pioartrite ou osteomielite.
Fisiopatologia
- As osteomielites podem ter origem: (1) hematogênica;
(2) por contiguidade; ou (3) por inoculação direta.
● Hematogênica:
- No mecanismo hematogênico, o germe atinge o tecido
ósseo após circular na corrente sanguínea (ex.:
bacteremia transitória em usuários de drogas IV,
bacteremia persistente na endocardite infecciosa).
- 20% dos casos totais e atinge mais crianças.
- Atinge ossos longos e coluna vertebral (lombar).
- Em crianças geralmente atinge a placa metafisária,
prejudicando o crescimento ósseo, uma vez que, o
crescimento do osso se dá na metáfise (placa de
crescimento).
- Em adultos, a região mais acometida é a diáfise.
- Febre, calafrio, dor e redução de movimentos são
características marcantes da contaminação por via
hematogênica.
- Nem sempre é possível identificar a fonte da
bacteremia, contudo, ITU, infecções cutâneas, infecções
sanguíneas e endocardite estão entre as principais vias
de bacteremia.
● Contiguidade:
- Na osteomielite por contiguidade, a fonte microbiana é
uma infecção em tecidos moles adjacentes (ex.: úlcera
de pressão infectada, artrite séptica).
- Representa 80% dos casos totais e acomete mais
adultos.
- Lesões penetrantes ou extensão direta (infecção de
partes moles), ex: pé diabetico.
- O diagnóstico geralmente é mais tardio e acaba se
tornando uma osteomielite crônica…
● Inoculação direta:
- No último subtipo, os germes são diretamente
inoculados no osso por meio de trauma acidental (ex.:
fratura exposta) ou iatrogênico (ex.: cirurgia, biópsia
percutânea)...
Patogênese
- Existem locais “favoritos” para a ocorrência da
osteomielite. Em crianças, ocorre, principalmente, na
metáfise de ossos longos, com destaque para fêmur e,
na sequência, tíbia. O trânsito sanguíneo nas arteríolas
metafisárias é lento e turbulento, o que, associado às
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janelas no endotélio, características de crianças,
favorece a ocorrência da osteomielite hematogênica
nesses locais.
- Em específico, nessa região, a esponjosa primária é
uma área relativamente acelular, com menor ação
fagocítica e, por consequência, maior suscetibilidade à
infecção.
- Seja qual for o mecanismo envolvido, a infecção só
ocorre se houver produção, por parte do agente
agressor, de fatores de adesão específicos para os
constituintes da matriz óssea!
- A osteomielite gera um processo inflamatório local. Os
ossos possuem duas camadas principais: (1) cortical –
lâminas rígidas e inextensíveis; (2) medular – osso
esponjoso preenchido por gordura, sangue e/ou tecido
hematopoiético.
- A inflamação medular aumenta a pressão hidrostática
intraóssea, devido à inextensibilidade cortical. Isso
bloqueia a perfusão sanguínea regional promovendo
isquemia e necrose... Instala-se, assim, um ciclo vicioso:
a crescente inflamação medular favorece o surgimento
de isquemia e necrose óssea, o que culmina na
formação de cavidades e sequestros que, por sua vez,
favorecem a persistência da infecção!
Quadro clínico
- É uma doença bastante heterogênea.
- Existem múltiplas formas de apresentação clínica, que
variam em função de fatores como a idade do paciente,
seu status imunológico e o mecanismo de infecção.
- O paciente adulto a osteomielite costuma ter um curso
subagudo/crônico, não raro com poucas
manifestações sistêmicas (ex.: leucocitose discreta ou
mesmo ausente; pouca ou nenhuma febre)
- Consideramos a osteomielite como aguda, se tiver
menos de duas semanas de evolução; crônica, se tiver
vários meses de evolução; e subaguda, nesse ínterim
(não, não há um consenso sobre o período certo de
meses).
- O paciente, em geral, apresenta-se com dor óssea
metafisária, sinais flogísticos no local, que poupam a
articulação (a não ser que evolua para pioartrite), febre
e alterações de provas inflamatórias e infecciosas.
- A maioria dos casos não reconhecidos evolui com a
formação de fístulas osteo cutâneas ao longo dos anos,
o que acaba tornando o diagnóstico (tardio) evidente!
- Em crianças pequenas a osteomielite costuma ser
dramática, com frequência evoluindo com franca
síndrome séptica (resposta inflamatória sistêmica =
febre alta, calafrios, leucocitose).
- Em recém-natos, até metade dos casos se acompanha
da extensão do processo infeccioso para o interior da
cavidade articular, num quadro de artrite séptica
associada.
Padrões clínicos
● Osteomielite Complicando uma Fratura Exposta:
- tipo da lesão, grau de contaminação e a extensão dos
tecidos desvitalizados, administração ou não de
antibióticos profiláticos geram uma chance de
osteomielite que varia entre 3 a 25%.
- O paciente típico é um homem jovem com lesão nos
membros inferiores (geralmente tíbia ou fíbula)...
- Os germes mais comumente envolvidos são os
estafilococos (S. aureus e estafilo coagulase-negativo) e
os bacilos Gram-negativos aeróbios.
- Em geral o quadro se inicia semanas a meses após o
trauma, e as manifestações clínicas costumam ser
discretas, sendo rara a ocorrência de eritema local,
febre ou calafrios.
- A suspeita desse tipo de osteomielite deve ser feita em
todo paciente cuja fratura NÃO CONSOLIDA após
alguns meses!!!
● Osteomielite Aguda Hematogênica:
- Acontece em idosos, usuários de drogas intravenosas
e portadores de cateter venoso profundo, mas o
paciente típico é a criança pré-púbere.
- Qualquer osso do corpo pode ser afetado, no entanto,
sua localização preferencial é nas metáfises de ossos
longos como o fêmur e a tíbia (às vezes a doença é
multifocal)...
- Na criança, as metáfises contém a placa de
crescimento, sendo, portanto, regiões ricamente
vascularizadas.
- Traumatismos aparentemente sem importância (ex.:
contusão leve em jogo de futebol) podem provocar
pequenas rupturas vasculares nas metáfises de
crianças pré-púberes, o que resulta na formação de um
hematoma local. Se posteriormente houver um episódio
de bacteremia transitória, o germe circulante pode se
instalar no interior desse hematoma, gerando um
quadro de osteomielite AGUDA (com dor, impotência
funcional, febre alta e calafrios).
- As bactérias mais envolvidas são o S. aureus e o
Pneumococo.
● Osteomielite Crônica:
- Menor frequente.
- Resulta, em geral, da terapêutica inadequada das
osteomielites, que complicam fraturas expostas…
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- Como a doença é pouco sintomática (ausência de
febre ou calafrios), arrastando-se ao longo de anos, é
clássica a evolução para um quadro de amiloidose AA.
- E como sua principal manifestação clínica é a
formação de fístulas osteocutâneas, também pode
complicar – após décadas – com o surgimento de
carcinoma escamoso no trajeto da fístula…
- Radiograficamente, a maioria dos pacientes apresenta
sequestros ósseos, além de uma alteração denominada
involucrum (camadas sobrepostas de osso neoformado
que revestem o osso subjacente).
● Osteomielite Vertebral (Espondilodiscite):
- Infecção do disco intervertebral, podendo se estender
para as duas vértebras adjacententes.
- é a forma mais comum de apresentação clínica da
osteomielite por disseminação hematogênica em
adultos.
- Várias fontes de bacteremia se associam,com
destaque para as infecções da corrente circulatória (ex.:
usuários de drogas IV, portadores de cateter venoso
profundo), endocardite infecciosa, infecção do trato
urinário, de pele/partes moles e do trato respiratório.
Mais raramente, a espondilodiscite pode ser iatrogênica
(pós--operatório de cirurgia de coluna).
- quadro clinico: dor nas costas e hipersensibilidade
vertebral à palpação do processo espinhoso
correspondente.
- Manifestações neurológicas compressivas, como
parestesias ou paresias/plegias, são observadas nos
casos que complicam com fratura da camada cortical da
vértebra e extravasamento de pus, formando um
abscesso epidural.
- Os estafilococos (S. aureus e esta- filo
coagulase-negativo) são os germes mais comumente
envolvidos. Nos usuários de drogas IV, os principais
agentes são a Candida spp. e a Pseudomonas
aeruginosa.
● Osteomielite no Pé Diabético
- A osteomielite que se instala no pé diabético infectado
é do tipo “por contiguidade”. Por ser uma complicação
comum, o diagnóstico deve ser aventado em todo
paciente cuja úlcera tiver > 2 cm2 de área, ou quando o
osso subjacente puder ser facilmente tocado por um
instrumento pontiagudo (vale lembrar que, por conta da
neuropatia periférica, o paciente raramente sente dor no
pé diabético infectado)...
● Osteomielite em Situações Especiais:
- Hemodiálise: esses pacientes possuem um risco
aumentado de osteomielite em longo prazo em
decorrência da presença prolongada de cateter venoso
profundo e pela frequente manipulação de fístula
arteriovenosa… a infecção geralmente é hematogênica.
- Anemia falciforme, doença de Gaucher…
● Osteomielite Fúngica
- pouco comum
- O principal agente causador é a Candida, com relatos
também de Cryptococcus, Aspergillus e Histoplasma,
além dos fungos da blastomicose, coccidioidomicose e
esporotricose.
- vias mais comuns são a hematogênica e a inoculação
direta (ex.: contaminação de fraturas expostas).
- o paciente não costuma ter manifestações
inflamatórias locais ou sistêmicas exuberantes…
Diagnóstico
- Exames laboratoriais:
➔ Marcadores de fase aguda costumam estar
alterados na osteomielite.
➔ Leucograma: só está elevado em um terço dos
casos!
➔ PCR: é o mais sensível, estará elevado em
quase todos os casos. Eleva-se e cai mais
rápido, sendo interessante, especialmente,
quando se opera o paciente e fica difícil
diferenciar se a elevação se deve à infecção ou
ao ato cirúrgico.
➔ VHS: elevada na maioria dos casos, demora a
cair. A VHS costuma ser >100mm na primeira
hora (osteomielite é uma das três principais
causas de VHS > 100 na prática médica,
incluindo aí as vasculites e o câncer)...
➔ Hemocultura: auxilia no diagnóstico, mas,
geralmente, é negativa (apenas 30% a 50% de
positividade).
- Diagnóstico Microbiológico:
➔ biópsia óssea: Exame mais confiável para o
diagnóstico de osteomielite e o indicado para
definir a antibioticoterapia. O problema é que é
invasivo e sua positividade pode ser baixa (entre
50% e 70%).
➔ Sempre deve ser solicitado exame
anatomopatológico para a biópsia.
➔ A análise histopatológica é feita através do
desbridamento cirúrgico (padrão ouro) ou por
punção percutânea guiada por imagem.
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- Exames de imagem
- Ressonância: alterações muito mais detalhistas e
apuradas.
- Radiografia: alterações minimamente visíveis, pois as
alterações só aparecem uma semana após a infecção.
Tratamento
- Todos os pacientes devem receber antibioticoterapia.
- O antibiótico inicial de escolha é a oxacilina (2 g IV
6x/dia) ou Cefazolina (2 g IV 3x/dia) que deve ser
endovenosa.
- O medicamento deve ser, posteriormente, adequado à
cultura e mantido por via endovenosa por quatro a seis
semanas
- É possível converter para medicamentos orais e
seguimento domiciliar, de acordo com a evolução do
paciente.
- A avaliação da manutenção do antibiótico depende da
evolução dos marcadores inflamatórios séricos.
- A cirurgia pode ser evitada apenas em pacientes com
osteomielite aguda e que estejam respondendo a
antibióticos. Todos os outros são operados.
➔ Na cirurgia, faz-se a limpeza e o desbridamento
da lesão óssea. Como isso gera espaço morto, é
de praxe deixar espaçadores de cimento com
antibiótico (basicamente, pérolas de cimento que
devem ser retiradas após semanas a meses;
existem materiais que são absorvíveis, também).
➔ Quando há um material de síntese e já houve
consolidação óssea, deve-se remover o
implante. Se não houve e a infecção é recente
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(menos de dois meses), deve-se avaliar manter
o implante até a consolidação ou removê-lo e
fazer uma fixação externa enquanto se trata a
osteomielite.
➔ O grande problema com os materiais de implante
é a formação de biofilme, uma estrutura que
permite que os microrganismos resistam ao
sistema imune e escapem dos antibióticos.
- Por fim, não podemos esquecer o tratamento padrão
associado, para auxiliar nos sintomas: analgésicos,
anti-inflamatórios e repouso.
Biofilme
- O biofilme é uma estrutura produzida por uma
população de bactérias em resposta a diversos agentes
antibacterianos. Sua função é promover a sobrevivência
daquela população... Trata-se de um agregado de
células aderidas entre si e a uma superfície (biológica
ou inerte). Estas células produzem Substâncias
Poliméricas Extracelulares (EPS), como proteínas,
polissacarídeos e ácidos nucleicos, as quais revestem,
protegem e reforçam a coesão entre as células
bacterianas e a superfície subjacente. Não se sabe
exatamente como, mas o biofilme isola as bactérias da
ação dos antibióticos (em alguns casos as bactérias se
tornam até 1.000 vezes mais resistentes a essas
drogas). Postula-se que as EPS consigam degradar
e/ou “prender” as moléculas de antibiótico, deixando
passar apenas nutrientes... O sistema imune do
hospedeiro também não consegue eliminar os germes
presentes no biofilme: as EPS impedem o
reconhecimento de antígenos bacterianos pelas células
de defesa, assim como evitam o contato destas com os
germes “escondidos” em seu interior!
Referências:
● DynaMed. Osteomielite. EBSCO Information Services.
Acessado em 4 de agosto de 2024.
https://www.dynamed.com/condition/osteomyelitis
● Estratégia Med 2023.
● Medcurso 2023.
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