Exame Físico e Anamnese

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Introdução ao Exame Físico
1. Anamnese/ Entrevista
• Caracteriza-se pela parte da avaliação clínica em que o enfermeiro
levanta dados pertinentes ao estado físico do cliente permitindo a
identificação de problemas de enfermagem.
• Reúne informações que podem direcionar o enfermeiro sobre o que
investigar no exame físico e complementa os dados obtidos no
mesmo, auxiliando na elaboração do diagnóstico de enfermagem
(SAE).
2. Pontos de maior eficiência da anamnese 
• O cliente deve sentir-se confortável;
• Deve permitir que o paciente se expresse plenamente;
• Usar uma linguagem compatível com a do cliente;
• Atentar-se para comunicação não verbal.
A anamnese deve abranger os seguintes pontos:
1. Identificação: 
• Nome 
• Idade
• Sexo
• Cor/ raça
• Estado civil 
• Escolaridade 
• Profissão 
• Renda 
• Saneamento básico 
• Procedência e naturalidade.
2. Queixa principal 
• É o problema que motivou o cliente a procurar a unidade de saúde.
Em caso de DOR, deve-se determinar sua característica quanto a
intensidade, localidade e duração.
3. História da doença atual
• Deve-se investigar sintomas, fatores agravantes e atenuantes,
horário de aparecimento e duração.
4. Antecedentes pessoais
• Patologias de base, alergias, medicamentos em uso, vícios,
atividades físicas, nutrição, hidratação, sono/ repouso, higiene,
eliminações fisiológicas e religião.
5. Antecedentes familiares 
• Doenças congênitas, hereditárias e contagiosas.
Normas gerais para execução do exame físico
• Solicitar colaboração do cliente;
• Iluminação adequada;
• Respeitar a privacidade do cliente;
• Explicar sobre os procedimentos que serão realizados;
• Realizar o exame no sentido céfalo-podálico;
• As mãos do examinador devem estar aquecidas e com unhas
curtas;
• O paciente deve estar relaxado e confortável;
• Em órgãos pares (olhos, ouvidos, rins, etc) deve-se iniciar o
exame pelo lado não afetado;
• Monitorar a expressão facial do cliente em relação a desconforto ou
dor;
• Evitar interrupção e/ ou interferências;
• Evitar expressões e comentários a cerca dos achados clínicos;
Instrumentos e aparelhos utilizados no 
exame físico
• Estetoscópio;
• Esfigmomanômetro;
• Fita métrica;
• Termômetro;
• Balança antropométrica;
• Espátula;
• Agulhas;
• Bolas de algodão/ gaze;
• Álcool ;
• Garrote;
• Lanterna;
• Martelo de reflexos;
• Otoscópio.
Posições para exame
• Posição ortostática;
• Sentado;
• Decúbito dorsal ou supina;
• Decúbito ventral ou prona;
• Posição de sims;
• Posição de litotomia ou ginecológica;
• Posição genu-peitoral;
• Posição de trendelenburg;
• Posição de Fowler.
Técnicas Propedêuticas de Avaliação
1. Inspeção;
2. Palpação;
3. Percussão; 
4. Ausculta. 
Inspeção
• A Inspeção é o ato de observar e inspecionar. É um método em que se
utiliza o sentido da visão na avaliação do aspecto, cor, forma,
tamanho e movimento das diversas áreas corporais
• No primeiro contato com o paciente faz-se uma inspeção geral em
que o enfermeiro observa o estado aparente de saúde, nível de
consciência, estudo nutricional e de hidratação, estatura, postura
atividade motora, cor de pele, higiene pessoal, humor e tipo de fala.
Palpação
• É a utilização do sentido do tato como objetivo de explorar a
superfície corporal (palpação superficial) e órgãos internos (palpação
profunda).
• A palpação confirma dados da inspeção e permite a obtenção de
novos indícios como a alteração da textura, tamanho, forma,
consistência, sensibilidade, elasticidade, temperatura, posição e
característica de cada órgão, resistência muscular, presença de
massas e outros.
Técnicas de Palpação
• A escolha da técnica depende do local a ser examinado e do que pretende 
investigar.
• Mão espalmada;
• Mão em garra;
• Mão supondo a outra;
• Mão em pinça;
• Digitopressão;
• Fricção com algodão;
• Palpação bimanual.
Percussão
• É o golpeamento leve de uma área a ser pesquisada, utilizando-se a
parte ulnar dos dedos: percussão digito digital, percussão com a
borda da mão, ou com instrumento próprio, originando sons
vibratórios.
• A percussão é utilizada principalmente para delimitar órgãos, detectar
coleções de líquidos ou ar e perceber formações fibrosas teciduais.
• O som gerado da percussão tem características próprias quanto a
intensidade, timbre e tonalidade, refletindo a densidade da superfície
subjacente.
• Tipos de Sons;
• Som maciço: é obtido em regiões sólidas e desprovidas de ar. Ex:
baço, fígado, rins e músculos.
• Som submaciço: é obtido de regiões relativamente densas com pouca
quantidade de ar. Ex: parênquima pulmonar
• Som timpânico: é obtido de regiões fechadas e que contem ar. Ex:
estomago.
Ausculta 
• Consiste na aplicação do sentido da audição para ouvir sons ou ruídos
produzidos pelos órgãos. Esses sons são decorrentes da vibração da
estrutura entre sua origem e a superfície corporal.
• A vibração sonora pode ser captada diretamente pelo ouvido do
avaliador (ausculta direta) ou com o auxilio do estetoscópio (ausculta
indireta).