termo mapa-e-holter

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Clinica Infinity
CNPJ: 40.264.238/0001-49
Travessa Josué Frasão,315,Centro (88) 99684-2070
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Holter (CardioLight - Cardios®)
MAPA (Dyna-MAPA NG Cardios®)
Eu,			 portador do RG nº	CPF	residente à
Rua				 nº	, bairro	, complemento	na cidade
 	, declaro para os devidos fins, que nesta data recebi o aparelho de
 			, nº de série			no valor de R$ 13.676,00, na Clinica Infinity, situado à 				 assumindo a partir do recebimento, total e irrestrita responsabilidade sobre o mesmo, me comprometendo a restituí-lo no estado em que recebi no dia	de	de 20 	 às	:	horas.
Obs.:
Caso haja atraso na devolução do aparelho, fico ciente que poderei pagar uma multa no valor de R$ 150,00 ao Dia.
DATA DE NASCIMENTO:		/	/	 IDADE: 	
 (
_
)PESO:					 ALTURA:					 FUMANTE: (	) SIM (	) NÃO MARCAPASSO: (	) SIM (	) NÃO
 (
RELACIONAR
 
MEDICAMENTOS
 
EM
 
USO:
 
 
)
Estou ciente que durante o período em que o referido equipamento estiver sob minha guarda, serei o único responsável por todos e quaisquer danos.
Campos Sales- CE,	de	de 20	.
Assinatura
Clinica Infinity
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