Hanseníase: Aspectos e Ações

Prévia do material em texto

HANSENÍASE
Módulo de Acolhimento e Avaliação
Projeto Mais Médicos para o Brasil
• Apresentar os aspectos epidemiológicos relacionados a Hanseníase
• Discutir ações de promoção de saúde e prevenção
• Apresentar e discutir as manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento,
seguimento clínico e reabilitação relacionados a Hanseníase
• Apresentar e discutir o tratamento diretamente observado e a
investigação de contactantes.
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
HANSENÍASE
Introdução
• A hanseníase, é uma doença infecciosa, transmissível e de
caráter crônico, de ocorrência mundial.
• É de notificação compulsória e investigação obrigatória em
todo território brasileiro.
• Atinge pessoas de ambos os sexos e de todas as faixas etárias
• Ocasiona lesões neurais, apresentando alto poder
incapacitante.
• Historicamente relacionada a estigma e discriminação às
pessoas acometidas pela doença.
h
tt
p
s:
//
w
w
w
.in
vi
vo
.f
io
cr
u
z.
b
r/
h
is
to
ri
a/
h
an
se
n
ia
se
-n
a-
h
is
to
ri
a/
Agente etiológico
Micobacterium leprae
Bacilo álcool-ácido resistente que 
tem a capacidade de infectar grande 
número de indivíduos, e atinge 
principalmente a pele e os nervos 
periféricos
Introdução
• É necessário um longo período de exposição à bactéria, sendo que apenas uma
pequena parcela da população infectada realmente adoece, em torno de 10%.
• O Brasil ocupa a 2ª posição do mundo, entre os países que registram casos novos.
Em razão da elevada carga, a doença permanece como um importante problema de
saúde pública no País.
• Em 2021, 106 países reportaram à Organização Mundial da Saúde (OMS) 140.594
casos novos da doença no mundo.
• A taxa de detecção de casos novos aumentou 10,2% em comparação com 2020.
Introdução
• Transmitida pelas vias áreas superiores (tosse ou espirro), por meio do convívio
próximo e prolongado com uma pessoa doente sem tratamento.
• A hanseníase apresenta longo período de incubação, em média de 2 a 7 anos.
• Está associada à pobreza e ao acesso precário à moradia, alimentação, cuidados de
saúde e educação.
• Evolução clínica lenta e progressiva e, quando não tratada ou tardiamente tratada,
pode causar deformidades e incapacidades físicas, muitas vezes irreversíveis.
Introdução
Hanseníase: ATENÇÃO
• Segundo a OMS, em 2019 foram notificados 202.185 novos casos de hanseníase
globalmente, o que corresponde a uma taxa de detecção de 25,9 casos por 1 milhão de
habitantes
• 80% dos casos novos do mundo ocorreram em apenas três países: Índia (56,6%), Brasil
(13,8%) e Indonésia (8,6%)
• No final do mesmo ano, a taxa de prevalência global da doença era de 22,4 casos por 1
milhão de habitantes, o que corresponde à existência de 177.175 casos de hanseníase em
tratamento no mundo.
Epidemiologia - Cenário Mundial
Epidemiologia
• Registro de casos com distribuição heterogênea no país, com elevadas
concentrações nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, importantes áreas
de transmissão da doença;
• O número de casos em tratamento no final de 2021 foi de 22.426, com uma taxa de
prevalência de 1,05 por 10 mil habitantes;
• No período de dez anos, o Brasil apresentou uma redução de 30,4% na taxa de
prevalência, contudo, não houve mudança no parâmetro oficial de endemicidade,
que permaneceu como “médio”.
• Clusters definem áreas com maior
risco e onde se encontra a maioria
dos casos.
• Os dez primeiros clusters de alto
risco da taxa de detecção geral de
hanseníase, identificados por meio
da estatística Scan espaço-temporal.
Brasil, 2013 a 2021.
Distribuição
Taxa de detecção geral de casos novos de hanseníase por 100 mil habitantes 
segundo região de residência. Brasil, 2012 a 2021
Taxa de detecção geral de casos novos de hanseníase por 100 mil habitantes 
segundo UF e capital de residência. Brasil, 2021
Taxa de cura e contatos da hanseníase, 2001- 2017
Aspectos imunológicos
• Apesar da sua alta infectividade - elevada positividade aos testes sorológicos nas
populações de áreas endêmicas - cerca de 90% dos indivíduos infectados pelo M.
leprae não desenvolvem a doença;
• Resistência natural contra o bacilo, que por sua vez é conferida por uma resposta
imune eficaz e influenciada geneticamente;
• Os indivíduos que desenvolvem a hanseníase apresentam manifestações clínicas
muito variáveis, que dependem da interação entre a micobactéria e o sistema
imune.
Manifestações Clínicas - Sinais e Sintomas Clássicos
• Surgimento de áreas da pele, ou manchas esbranquiçadas (hipocrômicas),
acastanhadas ou avermelhadas, com alterações de sensibilidade ao calor e/ou
dolorosa, e/ou ao tato;
• Formigamentos, choques e câimbras nos braços e pernas, que evoluem para
dormência – a pessoa se queima ou se machuca sem perceber;
• Pápulas, tubérculos e nódulos (caroços), normalmente sem sintomas;
• Diminuição ou queda de pelos, localizada ou difusa, especialmente nas
sobrancelhas (madarose);
• Pele infiltrada (avermelhada), com diminuição ou ausência de suor no local.
• Dor, choque e/ou espessamento de nervos periféricos
• Diminuição e/ou perda de sensibilidade nas áreas dos nervos afetados,
principalmente nos olhos, mãos e pés
• Diminuição e/ou perda de força nos músculos inervados por estes nervos,
principalmente nos membros superiores e inferiores e, por vezes, pálpebras
• Edema de mãos e pés com cianose (arroxeamento dos dedos) e
ressecamento da pele
Manifestações Clínicas - Sinais e Sintomas Secundários
• Febre e artralgia, associados a caroços dolorosos, de aparecimento súbito
• Aparecimento súbito de manchas dormentes com dor nos nervos dos
cotovelos (ulnares), joelhos (fibulares comuns) e tornozelos (tibiais
posteriores)
• Entupimento, feridas e ressecamento do nariz
• Ressecamento e sensação de areia nos olhos
Manifestações Clínicas - Sinais e Sintomas Secundários
Definição de Caso
Presença de pelo menos um ou mais dos seguintes critérios, conhecidos como sinais
cardinais da hanseníase:
1) Lesão(ões) e/ou áreas(s) da pele com alteração de sensibilidade térmica e/ou
dolorosa e/ou tátil;
2) Espessamento de nervo periférico, associado a alterações sensitivas e/ou motoras
e/ou autonômicas;
3) Presença do M. leprae, confirmada na baciloscopia de esfregaço intradérmico ou
na biópsia de pele.
• O diagnóstico é essencialmente clínico e epidemiológico, e a solicitação de exames
complementares em geral não é necessário para a confirmação diagnóstica.
• De acordo com o 8º Relatório do Comitê de Expertos em Hanseníase da OMS
qualquer sinal abaixo deve levantar suspeita:
 Manchas hipocrômicas ou avermelhadas na pele
 Perda ou diminuição da sensibilidade em mancha(s) da pele
 Dormência ou formigamento de mãos/pés
 Dor ou hipersensibilidade em nervos
 Edema ou nódulos na face ou nos lóbulos auriculares
 Ferimentos ou queimaduras indolores nas mãos ou pés
Diagnóstico
O diagnóstico é essencialmente clínico!!!
• Testar sensibilidade térmica: com tubo de
água quente e fria ou éter. (Primeira a ser
alterada);
• Testar sensibilidade tátil: com chumaço de
algodão;
• Testar sensibilidade à dor: com cabeça de
alfinete.
h
tt
p
s:
//
d
o
l.c
o
m
.b
r/
n
o
ti
ci
as
/t
ec
n
o
lo
gi
a/
6
96
33
9/
d
ia
gn
o
st
ic
o
-d
e-
h
an
se
n
ia
se
-
p
o
d
e-
se
r-
ac
el
er
ad
o
-p
o
r-
ap
lic
at
iv
o
?d
=1
http://telessaude.saude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2022/07/Avaliacao-
sensitiva-na-neuropatia-hansenica.pdf
Diagnóstico
Teste de sensibilidade térmica
Teste de sensibilidade tátil
Teste de sensibilidade à dor
É baseada no número de lesões cutâneas:
• PAUCIBACILAR (PB) – casos com até cinco lesões cutâneas e baciloscopia
obrigatoriamente negativa.
• MULTIBACILAR (MB) – casos com mais de cinco lesões cutâneas e/ou baciloscopia
positiva.
Classificação Operacional
Classificação Operacional
Paucibacilar (PB) – Hanseníase Tuberculóide ou Indeterminada (doença localizada
em uma região anatômica e/ou um tronco nervosocomprometido)
Multibacilar (MB) – Hanseníase Dimorfa ou Virchowiana (doença disseminada em
várias regiões anatômicas e/ou mais de um tronco nervoso comprometido)
• A baciloscopia de pele (esfregaço intradérmico): é o exame complementar
para a classificação dos casos
• O resultado negativo da baciloscopia não exclui o diagnóstico de hanseníase
• A baciloscopia positiva classifica o caso como Multibacilar (MB), 
independentemente do número de lesões
• Quando diagnosticada lesão neural, o paciente já será diagnosticado como MB
Classificação
MULTIBACILAR (MB)
• Mais de 5 lesões de pele;
• Baciloscopia positiva;
• Lesão neural (espessamento ou alteração de força muscular).
Baciloscopia de pele nem sempre é disponível.
Nestes casos, o diagnóstico será clínico (número de lesões).
Classificação
• Forma Indeterminada;
• Forma Tuberculóide;
• Forma Dimorfa (mista);
• Forma Virchowiana.
A doença se manifesta em um espectro contínuo, de acordo com a 
intensidade da resposta imune do indivíduo à infecção.
Formas clínicas
As lesões da pele são placas com bordas nítidas, elevadas, geralmente eritematosas
e micropapulosas, que surgem como lesões únicas ou em pequeno número.
Baciloscopia Negativa e alterações de sensibilidade comumente demonstradas
através dos testes clínicos.
Formas clínicas - Tuberculóide
• Progressiva infiltração sobretudo da face, com
acentuação dos sulcos cutâneos, perda dos pelos
dos cílios e supercílios (madarose), congestão nasal
e aumento dos pavilhões auriculares
• Infiltração difusa das mãos e pés, com perda da
conformação usual dos dedos, que assumem
aspecto “salsichoide”
• Múltiplas pápulas e nódulos cutâneos,
assintomáticos e de consistência firme
(hansenomas), geralmente com coloração
acastanhada ou ferruginosa
Formas clínicas - virchowiana
• As lesões de pele podem apresentar sensibilidade normal;
• Os nervos periféricos geralmente se encontram espessados difusamente e de
forma simétrica;
• Com hipoestesia ou anestesia dos pés e mãos, além de disfunções autonômicas,
com hipotermia e cianose das extremidades;
• Queixas neurológicas, com relato de dormências, câimbras e formigamentos nas
mãos e pés;
• Comprometimento difuso da sudorese, às vezes com hiperidrose compensatória
em áreas não afetadas, como axilas e couro cabeludo.
Formas clínicas - virchowiana
Formas clínicas - Dimorfa
• Entre os polos tuberculóide e virchowiano no espectro clínico e baciloscópico da
doença;
• Número variável de lesões, em diversas áreas, com grande variabilidade clínica,
como manchas e placas hipocrômicas, acastanhadas ou violáceas, com predomínio
do aspecto infiltrativo;
• “Lesões foveolares” – mais típicas, bordos internos bem definidos, delimitando uma área
central de pele aparentemente poupada, enquanto os bordos externos são espraiados,
infiltrados e imprecisos.
• Nessas lesões, a sensibilidade e as
funções autonômicas da pele podem
estar comprometidas de forma mais
discreta.
Formas clínicas - Dimorfa
• Forma inicial da doença;
• Manchas hipocrômicas na pele, em
pequeno número, sem qualquer alteração
do relevo nem da textura da pele;
• Comprometimento sensitivo é discreto,
geralmente com hipoestesia térmica
apenas; raramente, há diminuição da
sensibilidade dolorosa, enquanto a
sensibilidade tátil é preservada.
Formas clínicas - Indeterminada
• Pode ou não haver diminuição da sudorese (hipoidrose) e rarefação de pelos nas
lesões, indicando comprometimento da inervação autonômica;
• Pode manifestar-se por distúrbios da sensibilidade, sem alteração da cor da pele;
• Não há comprometimento de nervos periféricos;
• A quantidade de bacilos é muito pequena e via de regra a baciloscopia é negativa.
Formas clínicas - Indeterminada
Quando a doença não é tratada nessa fase, evoluirá de acordo com a resposta imune 
do indivíduo infectado, podendo haver cura espontânea ou desenvolvimento de uma 
das três formas clínicas descritas anteriormente.
Avaliação física específica
• Avaliar a função neural e o grau de incapacidade física:
• no momento do diagnóstico;
• na alta por cura;
• no monitoramento de doentes que já tenham alguma incapacidade física -
15 (quinze), 45 (quarenta e cinco), 90 (noventa) e 180 (cento e oitenta) dias.
• Avaliar perda de sensibilidade protetora e deformidade visível.
De caráter obrigatório e Indicada 
principalmente para:
• Monitorar o resultado do 
tratamento de neurites;
• Contribuir na decisão de conduta;
• Identificar incapacidades físicas.
Hanseníase: Avaliação neurológica simplificada
• Consiste na anamnese detalhada para identificar queixas relativas ao nariz, aos olhos, às
mãos e aos pés, assim como no reconhecimento de limitações para a realização de
atividades diárias e de fatores de risco individuais para incapacidades físicas.
• O exame físico inclui a inspeção minuciosa das mãos, pés e olhos, a palpação de nervos
periféricos (ulnar, mediano, radial, fibular e tibial posterior) e a realização de testes da
sensibilidade e força muscular, além da averiguação da acuidade visual.
Video: Avaliação Neurológica Simplificada em Hanseníase (17 min)
https://www.youtube.com/watch?v=TAU1hVgiXJU
Hanseníase: Avaliação neurológica simplificada
https://www.youtube.com/watch?v=TAU1hVgiXJU
Função neural
Os principais troncos nervosos periféricos acometidos na hanseníase são:
• Face – Trigêmeo e Facial: podem causar alterações na face, nos olhos e no nariz;
• Braços – Radial, Ulnar e Mediano: podem causar alterações nos braços e nas mãos;
• Pernas – Fibular e Tibial: podem causar alterações nas pernas e nos pés.
Avaliação da função neural – Passo a passo
1. Comece o exame clínico pelos nervos da face observando a simetria dos
movimentos palpebrais e de sobrancelhas (nervo facial)
2. Em seguida, veja se há espessamento visível ou palpável dos nervos do
pescoço (auricular), do punho (ramo dorsal dos nervos radial e ulnar), e dos pés
(fibular superficial e sural)
3. Depois, palpe os nervos do cotovelo (ulnar), do joelho (fibular comum) e do
tornozelo (tibial)
4. Observe se eles estão visíveis, assimétricos, endurecidos, dolorosos ou com
sensação de choque
5. Caso você identifique qualquer alteração nos nervos, confirme a anormalidade
com o teste da sensibilidade no território inervado
6. Se não houver perda de sensibilidade, mas persistir a dúvida, encaminhe o
paciente para a referência e faça o acompanhamento do caso
7. Não troque o exame clínico pela baciloscopia ou biópsia
Avaliação da função neural – Passo a passo
Grau de incapacidade física
• Avaliação do grau de incapacidade física:
● Teste da sensibilidade dos olhos, mãos e pés.
• Avaliar mão e pés com monofilamentos ou estesiomêtro;
• Avaliar olhos com fio dental (sem sabor).
Avaliação dos membros superiores
Mão em garra móvel:
- Atrofia de interósseos
Mão em garra rígida:
- Atrofia do 1º interósseo
- Úlceras tróficas
Inspeção e avaliação sensitiva
Avaliação da força
Graduação da força nos membros superiores
Avaliação dos membros inferiores
Pé caído Mal perfurante 
plantar
Artelhos em garra
Avaliação dos membros inferiores - Pés
Avaliação do nariz
Avaliação dos olhos
Sensibilidade da córnea (nervo trigêmeo) 
Resposta: piscar
Diagnósticos diferenciais
• Ptiríase versicolor/ alba/ rósea
• Hipocromias residuais
• Vitiligo
• Esclerodermia em placa
• Farmacodermia
• Sífilis
• Linfomas
• Leishmaniose
• Neurofibromatose
• Neuropatia diabética
Duração: 06 doses.
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada.
Critério de alta: o tratamento estará concluído com seis (06) doses
supervisionadas em até 09 meses. Na 6ª dose, os pacientes deverão ser
submetidos ao exame dermatológico, à avaliação neurológica simplificada e do
grau de incapacidade física e receber alta por cura.
Tratamento da forma paucibacilar: 6 meses
Tratamento da forma multibacilar: 12 meses
Duração: 12 doses.
Seguimento dos casos: comparecimentomensal para dose supervisionada.
Critério de alta: o tratamento estará concluído com doze (12) doses
supervisionadas em até 18 meses. Na 12ª dose, os pacientes deverão ser
submetidos ao exame dermatológico, à avaliação neurológica simplificada e do
grau de incapacidade física e receber alta por cura.
Os pacientes MB que excepcionalmente não apresentarem melhora clínica, com
presença de lesões ativas da doença, no final do tratamento preconizado de 12 doses
(cartelas) deverão ser encaminhados para avaliação em serviço de referência
(municipal, regional, estadual ou nacional) para verificar a conduta mais adequada
para o caso.
• Fenômenos inflamatórios agudos que cursam com exacerbação dos sinais e sintomas
da doença;
• Chegam a acometer 50% dos pacientes, segundo alguns estudos;
• Resultam da ativação de resposta imune contra o M. leprae e podem ocorrer antes,
durante ou após o tratamento da infecção;
• Afetam especialmente a pele e os nervos periféricos, podendo acarretar dano neural e
incapacidades físicas permanentes quando não tratadas adequadamente.
Reações Hansênicas
• Podem ocorrer até 5 anos 
após o tratamento.
• Cuidado para não reiniciar 
tratamento indevidamente.
• Devem ser tratada com AINE 
ou corticóide e encaminhar 
ao especialista.
Reações Hansênicas
Reações Hansênicas
Vigilância de contatos
• CONTATO INTRADOMICILIAR:
- Toda e qualquer pessoa que resida ou tenha
residido com o doente de hanseníase nos
últimos 5 (cinco) anos.
• Anamnese dirigida aos sinais e sintomas da hanseníase.
• Exame dermatoneurólogico de todos os contatos dos casos novos, 
independente da classificação operacional.
Vigilância de contatos
• Contatos familiares recentes ou antigos de pacientes MB e PB devem ser
examinados, independente do tempo de convívio;
• Sugere-se avaliar anualmente, durante cinco anos, todos os contatos não
doentes, quer sejam familiares ou sociais;
• Após esse período, devem ser liberados, porém esclarecidos quanto à
possibilidade de aparecimento, no futuro, de sinais e sintomas sugestivos da
hanseníase.
Vigilância de contatos
Vacina BCG-ID
• BCG-ID deve ser aplicada nos contatos examinados sem presença de sinais e sintomas 
de hanseníase no momento da investigação.
• A aplicação da vacina BCG depende da história vacinal e/ou da presença de cicatriz 
vacinal.
• OBS.: Todo contato de hanseníase deve ser informado que a vacina BCG não é específica para 
hanseníase.
Tratamento não farmacológico
Atividades de educação em saúde para a população e a busca ativa de casos são
estratégias essenciais para a detecção de casos e devem ser periodicamente realizadas,
principalmente em áreas endêmicas
O estigma é o mais negligenciado dentre todos os aspectos acerca da hanseníase e
deve ser abordado nos serviços de saúde, na comunidade. Suporte psicossocial,
acolhimento e abordagem psicológica é necessária.
Orientações para prevenção de incapacidades físicas e orientações de autocuidado são
fundamentais.
Cuidado com as lesões traumáticas e neuropáticas – curativos, adaptação de calçados,
reabilitação física.
Abordagem psicossocial
• Estigma e discriminação na Hanseníase- O impacto psicológico do diagnóstico de
hanseníase pode ser grave e levar à depressão e até mesmo ao suicídio ou à sua
tentativa, conforme documentado por muitos investigadores10. Além das ações
diretas do bacilo, o paciente sofre por diversas variáveis psicológicas que as
acompanham, entre elas o medo, ansiedade e a solidão, que irão repercutir
negativamente na sua qualidade de vida. Esses sentimentos podem afetar o
autocuidado e o próprio sistema imunológico do paciente, contribuindo para o
desenvolvimento de incapacidades físicas.
• Estigma e discriminação nos Serviços de Saúde- Condição infelizmente também
existe contribuindo para aumenta a estigmatização do paciente portador de
hanseníase. Nesses lugares, não raro os pacientes acabam sendo discriminados, com
consequências que podem variar desde a negação de atendimento e de prestação de
cuidados até abusos físicos e verbais, transferência dos cuidados para outros
profissionais, dentre outros. Criando uma barreira de atendimento. Em decorrência,
é imprescindível a instituição de espaços para educação permanente dos
profissionais de saúde, com o propósito de discutir a discriminação e as
desigualdades sociais, bem como suas formas de enfrentamento.
• Escala de Estigma para Pessoas Acometidas pela Hanseníase
• Escala de Participação
Escala de Estigma
Escala de Estigma para pessoas acometidas pela hanseníase (EMIC-AP)
Hanseníase - Aspectos clínicos, 
teste-rápido e estigma – 21 min
https://www.youtube.com/watch?v=qkamgnIFCP4 https://www.youtube.com/watch?v=WRr84qH7UVA
&t=1220s
Avaliação clínica do paciente 
com hanseníase – 40 min
Material Complementar
https://www.youtube.com/watch?v=qkamgnIFCP4
https://www.youtube.com/watch?v=WRr84qH7UVA&t=1220s
Ficha de notificação
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Diretrizes para vigilância, 
atenção e eliminação da Hanseníase como problema de saúde pública: manual técnico-operacional [recurso eletrônico]. Brasília: Ministério da Saúde, 
2016. Disponível em: http://portal.saude.pe.gov.br/sites/portal.saude.pe.gov.br/files/diretrizes_para_._eliminacao_hanseniase_-_manual_-
_3fev16_isbn_nucom_final_2.pdf
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Guia prático sobre a 
hanseníase [recurso eletrônico]. Brasília: Ministério da Saúde, 2017. Disponível em: 
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pratico_hanseniase.pdf
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de Recomendações 
para o Controle da Tuberculose no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2019. Disponível em: 
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_recomendacoes_controle_tuberculose_brasil_2_ed.pdf
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente 
Transmissíveis. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hanseníase [recurso eletrônico]. Brasília: Ministério da Saúde, 2022. Disponível em: 
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/h/hanseniase/publicacoes/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-da-hanseniase-
2022/view
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Tuberculose 2023. Boletim Epidemiológico, Brasília, n. esp., mar. 2023. 
Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/boletins/epidemiologicos/especiais/2023/boletim-epidemiologico-
de-tuberculose-numero-especial-mar.2023/view#:~:text=N%C3%BAmero%20Especial%20%7C%20Mar.-
,2023,compat%C3%ADveis%20com%20os%20problemas%20identificados.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Hanseníase 2023. Boletim Epidemiológico, Brasília, n. esp., jan. 2023. 
Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/h/hanseniase/publicacoes/boletim-epidemiologico-de-hanseniase-numero-
especial-jan.2023
Referências
OBRIGADO(A)!