Distopia- Prolapso

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DISTOPIA LETÍCIA MANTOVANI FEREGUETTI 
 
 
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Distopia genital: 
É o deslocamento de um órgão de seu 
posicionamento e/ou localização habitual. Um dos 
principais tipos de distopia é o prolapso genital. 
 Definindo prolapso como: o abaixamento 
da parede vaginal anterior e/ou posterior e 
do ápice da vagina. 
O sintomas de prolapso podem acontecer em -
qualquer idade mas possui um pico entre 70-79 
anos, e a disfunção do assoalho pélvico é mais 
comum em idosas, podendo afetar até 50% das 
mulheres nessa época da vida. 
ANATOMIA: 
SISTEMA DE SUSPENSÃO: 
Não se tem musculo, são apenas ligamentos que 
sustentam a pelve. 
Possui, um par de ligamentos anteriores que são: 
 LIG. PUBOVESICOUTERINO OU LIG 
PUBOVESICOCERVICAL; 
Possui um par de ligamentos laterais: 
 LIG. CARDINAIS OU PARAMÉTRICOS; 
Possui um par de ligamentos posteriores que são: 
 LIG. UTEROSSACROS; 
 
SISTEMA DE SUSTENTAÇÃO: 
São compostos por um conjunto de estruturas que 
se encontram entre o peritônio pélvico e a pele da 
vulva, representa o assoalho pélvico. 
DIAFRAGMA PÉLVICO + FÁSCIA ENDOPÉLVICA + 
DIAFRAGMA UROGENITAL 
Diafragma pELvico: ELEVADOR DO ANUS + 
COCCÍGENO (ISQUEOCOCCÍGEO). 
 ELevador do anus – é composto pelos 
(puborretal, ileococcígea e pubococcígea) 
Obs.: as junções dos três músculos formam o 
elevador dos anu já o diafragma pélvico é formado 
pelo elevador do anu + coccígeno. 
Diafragma urogenital: M. TRANSVERSO 
PROFUNDO DO PERÍNEO + M. ESFINCTER URETRAL 
EXTERNO 
Fáscia endopélvica: 1°FOLHETO (PARIETAL)- 
Recobre útero, vagina, bexiga e reto + 2° FOLHETO 
(VISCERAL)- ligam os órgãos pélivicos (vagina e 
útero) as paredes pélvicos (fáscia vesicovaginal + 
fáscia retovaginal). 
FISIOPATOLOGIA 
Existem mecanismo responsáveis por manter a 
posição normal dos órgãos do assoalho pélvico, 
devido os sistemas de sustentação e suspensão, o 
prolapso aconteceria justamente pelo desequilíbrio 
desse sistema. 
O desequilíbrio pode vir a acontecer devido a 
alterações congênitas que afetariam esse sistema 
de suspensão e sustentação, como também no 
aumento crônica da pressão abdominal. 
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Ex. paciente que possui DPOC, constipação, 
distúrbio de colágeno, essas doenças promoveriam 
um desequilíbrio nessa balança e poderia gerar um 
prolapso. 
EPIDEMIOLOGIA: 
 74.2% dos pacientes com prolapso 
encontram-se na pós-menopausa sugere 
associação com o hipoestrogenismo; 
 50% das mulheres que tiveram filhos 
possuem algum grau de distopia. 
 Aumento do risoc de prolapso de 4,7% em 
mulheres que tiveram parto vaginal; 
 2% das vezes pode acontecer em nuliparas. 
FATORES ETIOLÓGICOS: 
 O mais associado é a multiparidade (70%), 
ou nuliparas devido esforço intenso; 
 Idade acima de 60 anos; 
 Historia familiar; 
 Raça mais propicia em brancas e latinas; 
 Anomalias congênitas como espinha bífida 
oculta e agenesia sacrococcígea. 
 Obesidade; 
 DPOC, constipação intestinal; 
 Multiparidade, parto vaginal, parto a 
fórcipe, período de expulsão prolongado; 
 Síndrome de marfan e ehler-danlos; 
 Rotura perineal; 
 Menopausa (hipoestrogenismo) 
PROLAPSO UTERINO – APICAL: 
Tudo depende do grau de colapso apresentado 
pela paciente. A sensação descrita pela paciente é 
que se tem uma “bola na vagina”. 
Um prolapso uterino no estádio I e II, o tratamento 
poderia ser feito através da cirurgia de 
MANCHESTER ou DONALD-FOTHERGILL. 
 É uma cirurgia de amputação parcial do 
colo uterino + sutura dos ligamentos 
cardinais no coto cervical anterior. 
A cirurgia de MANchester é para MANter o 
útero. 
Indicado: alongamento hipertrófico do colo (colo 
longo) ou pretensões reprodutivas. 
Um prolapso uterino no estádio III e IV, o 
tratamento pode ser por HISTERCTOMIA VAGINAL. 
Em pacientes que possui um risco cirúrgico muito 
alto é feito COLPOCLEISE obliteração da vagina 
(reservada para mulheres que não tem vida sexual 
ativa), caso a paciente tenha vida sexual ativa, 
opta-se por tratamento conservador PESSÁRIOS, 
isso só em risco muito alto pois a resposta 
terapêutica é insatisfatória. 
 
PROLAPSO DE CÚPULA VAGINAL 
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As vezes o prolapso de cúpula vaginal acontece em 
pacientes mais jovens. Indica a cirurgia de 
COLPOCLEISE impede a penetração, logo não seria 
adequado para uma pessoa jovem. 
Pode –se optar por outros tratamentos como: 
 SARCROCOLPOPEXIA 
 FIXAÇÃO DA CÚPULA VAGINAL NA 
APONEUROSE DO M. RETO ABDOMINAL; 
 FIXAÇÃO DA CÚPULA VAGINAL NO LIG. 
SACROESPINHOSO; 
PROLAPSO DE PAREDE VAGINAL: 
- Prolapso de parede anterior: É conhecido como 
uretrocele e/ou cistocele e/ou uretrocistocele. É 
marcado pela presença do órgão subjacente à 
parede vaginal anterior, que acompanha o seu 
deslocamento. A descida da parede vaginal 
anterior de forma que a junção uretrovesical 
(localizada 3 cm acima do meato uretral externo – 
ponto Aa), ou qualquer outro ponto acima deste, 
esteja a menos de 3 cm do plano do hímen. 
O Tratamento: COLPORAFIA DA PAREDE 
ANTERIOR: Cirurgia em que se tem a abertura da 
vagina anterior + plicatura da fáscia 
pubovescicervical na linha média (fechamento). 
Se recidiva: considera o uso de tela. 
- Prolapso de parede posterior: A herniação do reto 
é resultado do enfraquecimento da fáscia 
retovaginal e dos seus pontos de fixação às 
margens dos músculos levantadores do ânus. Além 
disso, há lesão do centro tendíneo do períneo, que 
é um componente de suporte suplementar para os 
órgãos do assoalho pélvico. 
O tratamento é feito por COLPORAFIA DE PAREDE 
POSTEIROR – abertura da parede vaginal posterior 
+ plicatura dos músculos elevadores dos anus na 
linha média (fechamento). 
DIAGNÓSTICO: 
O diagnóstico é clinico, sendo comumente 
confirmado pelo exame físico, com a mulher em 
posição ginecológica e com a realização da 
manobra de valsava. 
As principais queixas referidas pelas pacientes: 
 É a sensação de peso ou “bola na vagina”; 
 Disfunções miccionais, evacuatórias ou 
sexuais; 
 Sangramento (exteriorização, 
escarificação, ulceras), secreções vaginais. 
 ITU; 
O exame inclui uma série de etapas: 
 Exame do abdome; 
 Exame neurológico simplificado; 
 Exame da genitália externa; 
 Exame especular; 
 Toque vaginal; 
 Toque retal (individualizar); 
 Manobras de esforço. 
Pode ser necessário exame complementar como: 
USG, RNM que podem revelar anormalidade não 
detectadas durante o exame físico. 
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CLASSIFICAÇÃO POP-Q: 
O POP-Q registra a descida das paredes vaginais 
em centímetros, adotando como parâmetro o 
hímen remanescente ou carúnculas himenais. 
“a” – parede anterior  Aa e Ba 
“p” – parede posterior  Ap e Bp 
“C”  Colo ou Cúpula 
“D”  Fundo de Saco de Douglas 
(-) dentro da vagina 
(+) fora da vagina 
CVT: Colo Vaginal Total 
Cp: Corpo perinela 
Hg: Hiato Genital 
 
Obs.: HG e Cp não são tão importante. 
 
 
 
 
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Primeira letra a ser avaliada é a letra minúscula 
que me dirá se estou analisando a parede vaginal 
posterior ou anterior. 
O “a” vai ser igual a parede anterior e o “p” vai ser 
igual a parede posterior. 
A letra ”C” vai ser o COLO ou a CÚPULA, vai 
depender do enunciado se ela falar que a mulher 
fez “histerectomia” o “C vai ser CÚPULA” se o 
enunciado falar que “não fez histerectomia” vai ser 
COLO. 
Caso o enunciado da questão não fale sobre 
histerectomia, iremos observa letra “D”, que 
significa SACO DE DOUGLAS. As únicas pessoas 
que possui o saco de Douglas é quem possui colo, 
logo se existe a letra D a letra C é colo. 
0 = carúncula himinal. 
O negativo sempre vai está para dentro do hímen, 
ou seja, não há prolapso. 
O positivo estará para o lado de fora, quando 
indicaprolapso. 
CVT- Colo Vaginal Total 
Cp- corpo perineal 
Hg- hiato genital 
Obs.: Quando se tem a ausência de prolapso o 
ponto o “A” e o “B” estarão no mesmo lugar. 
EX.: Aa -3 / Ba -3 /C -7/ D-0 /Ap +1/Bp +2 
Nesse exemplo, conseguimos observar que, como 
o D é igual a 0, significa que não existe o saco de 
douglas, logo a paciente não possui colo, sendo 
assim o meu C é cúpula, como o C = (-7) significa 
que a cúpula está (-7) para dentro do canal, logo 
ela não tem prolapso de útero, quando 
observamos o “a” que é da parede anterior 
também observamos que está com o “A” e “B” em 
(-3), que significa que não existe prolapso pois 
estão na mesma pontuação. Quando observamos 
o “p” está “Ap” (+1) e “Bp” (+2), logo existe um 
´prolapso da parede posterior, então no meu POP-
Q eu consigo observar que a paciente possui um 
prolapso de parede posterior. 
Ex 2.: Mulher de 51 anos de idade, negra, casada, 
tabagista de um maço de cigarro ao dia é atendida 
para exames de rotina. O exame POP – Q é o 
seguinte: 
 
Nesse exemplo, conseguimos observar que o D 
está presente, significando que a paciente possui 
colo, logo o seu C é colo, como o C e D está negativo 
conseguimos afirmar que não existe prolapso de 
útero, ao observamos a letra “a” (parede anterior) 
nota-se que estão em (-3), o que significa que não 
existe prolapso, pois estão no mesmo nível, quando 
observamos a letra “p” os dois se encontram em (-
3), o que significa que não há prolapso de parede 
posterior. 
Sendo assim essa mulher não possui prolapso. 
Ex3.: Mulher de 76 anos que apresenta o seguinte 
exame ginecológico para a quantificação de 
prolapso genital (POP-Q) 
 
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Observando o POP-Q, notamos a presença do D, 
sendo assim a paciente possui o fundo de saco de 
douglas, e possui colo, logo o meu C é colo. Como 
nota-se que C (-9) e D (-10), significa que não 
existe prolapso de útero. Ao observar o “a” em que 
Aa (+2) e Ba (+4) observamos que existe a presença 
de um prolapso de parede anterior. Ao observar o 
“p” em Ap (-3) e Bp (-3), como os dois estão 
negativos, significa que não há prolapso de parede 
posterior. 
A paciente possui prolapso de parede anterior. 
Ex 4.: Paciente de 53 anos, IIIG IIIP normais, queixa-
se de bola na vagina há 1 ano com piora 
progressiva. Apresenta esses dados na 
classificação de prolapso genital POP-q. Qual o 
prolapso? 
 
Nesse exemplo, conseguimos observar que a 
paciente não possui a letra D, logo, ela não possui 
o fundo de saco de Douglas, e com isso, ela não 
possui o colo, o que significa que ela tem 
histerectomia, logo o meu C é cúpula, como o meu 
C é (+7) significa que ela possui prolapso de cúpula 
vaginal ao observarmos Aa (+3 )e Ba (+3) existe a 
presença de prolapso de parede anterior e ao 
observarmos Ap (+1 ) e Bp (+1) notamos que 
também existe a presença de prolapso posterior, 
no entanto, quando nomeamos o prolapso dessa 
paciente, dizemos que ela tem um prolapso de 
cúpula, pois é o prolapso que mais está para fora, 
e o prolapso que mais está para fora que nomeia. 
 
 Estádio 0: ausência de prolapso. Os pontos 
Aa, Ap, Ba, Bp coincidem e estão com -3 cm 
de pontuação. Os pontos C e D estão entre 
CVT e CVT -2 cm. 
 Estádio I: o ponto de maior prolapso está 
localizado 1 cm acima do hímen 
remanescente, ou seja, acima da posição -
1 cm. 
 Estádio II: a porção mais distal do prolapso 
está entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do 
hímen remanescente, ou seja, entre a 
posição -1 cm e +1 cm. 
 Estádio III: a posição mais distal do prolapso 
está a mais do que 1 cm abaixo do hímen 
remanescente, ou seja, acima da posição +1 
cm, e no máximo 2 cm a menos que o 
comprimento vaginal total (não se desloca 
mais que o CVT -2 cm). Ou seja, o ponto de 
maior prolapso é menor do que a eversão 
total da vagina. 
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 Estádio IV: eversão completa, ou seja, a 
porção mais distal do prolapso encontra-
se, no mínimo, no CVT -2 cm. 
TRATAMENTO: 
TRATAMENTO CONSERVADOR 
 Pessário vgainais: são dispositivos de 
borracha ou silicone inseridos na vagina 
para prover suporte estrutural a qualquer 
defeito apresentado no assoalho pélvico 
(exceto o defeito distal). 
 
 Fisioterapia: Treinamento dos Músculos do 
Assoalho Pélvico (TMAP) pode ser utilizado 
em mulheres com prolapso genital. 
Portanto, a fisioterapia não consegue 
reduzir anatomicamente o prolapso grave, 
apesar de ajudar a amenizar os sintomas 
do POP e de melhorar a função muscular 
do assoalho pélvico. 
TRATAMENTO CIRURGICO: 
 Reconstrutivo: Consiste na abertura da 
parede vaginal anteriore na plicatura da 
fáscia pubovesicocervical nalinha . É 
realizada também a exéreseda mucosa 
vaginal redundante seguida de sua síntese. 
(COLPORRAFIA ANTERIOR). 
 Obliteralmente: realizado pela fixação da 
cúpula vaginal ao promontório do sacro, na 
aponeurose do músculo retoabdominal ou 
ao ligamento sacroespinhoso e pela 
obliteração vaginal (colpocleise). 
(COLPOCLEISE). 
 Colpossacrofixação: fixação da cúpula 
vaginal com o auxílio de telas no periósteo 
do sacro. 
 
 
 
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