Especialistas correm para definir regras para decidir quem vive e quem morre

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Especialistas correm para definir regras para decidir quem
vive e quem morre
W (ith oApaixã rápida do vírus SARS-CoV-2 sobrecarrega os hospitais e deixa equipamentos cruciais
para salvar vidas em falta, médicos e outros prestadores de cuidados de saúde emItália,, , -Espanha, e
possivelmente em outro lugar, teve que fazer sombrio,Decisões no campo desobre quem recebe um
ventilador ou uma cama de cuidados intensivos, e quem não. Ou, coloque mais fundamentalmente:
quem vive e quem morre. É um cenário sombrio que outras nações, incluindo os EUA, podem enfrentar
em breve. Mesmo que tendas, campos de futebol e edifícios não utilizados estejam sendo convertidos
em hospitais improvisados para acomodar a onda de pacientes com Covid-19.Modelagem atualsugere
que em muitas cidades dos EUA, os recursos de saúde podem em breve ser esgotados à medida que o
número de pacientes gravemente doentes aumenta.
Em algumas áreas, a escassez já é aparente, e se eles se encontram enfrentando momentos
semelhantes de triagem, onde uma decisão deve ser tomada sobre quem recebe um equipamento que
salva vidas e quem não, os prestadores de cuidados de saúde americanos – e seus colegas em todo o
mundo – atualmente têm uma coleção imperfeita de diretrizes éticas, a maioria deles nunca realmente
testados no mundo real, para informá-los.
“Essas discussões nunca ultrapassaram o resumo antes”, disse o professor emerita da medicina de
emergência e do bioeticista Jean Abbott, da Universidade do Colorado. “Tivemos alguns avisos com a
SARS e preocupações com o H1N1, mas nunca atingiu o ventilador em qualquer lugar perto da
extensão em que está agora.”
É claro que os clínicos, os especialistas em ética e outros estão se preparando para esses tipos de
cenários há anos, inclusive após a ameaça da SARS em 2003. As orientações sobre como os recursos
poderiam ser racionados durante uma pandemia de gripe ou outra pandemia também já estavam em
vigor quando a pandemia de Covid-19 surgiu pela primeira vez na China em dezembro. Mas, à medida
que os hospitais em todo o mundo se esforçam para montar equipes de triagem, os especialistas em
ética agora estão trabalhando para melhorar essa orientação existente, para que seja melhor adaptada
para a natureza sem precedentes da Covid-19.
As recomendações existentes, por exemplo, muitas vezes dependem de métricas como a quantidade de
tempo que um paciente pode precisar de um ventilador, ou sua pontuação “ SOFA”, que avalia a
probabilidade de falência de órgãos sequenciais. Ao contrário de outras doenças em que os pacientes
só precisam de um ventilador por alguns dias e pioram com o tempo, no entanto, os pacientes com
Covid-19 – especialmente aqueles que são mais jovens – exigem ventiladores por semanas,
exacerbando a escassez e acelerando um ponto potencial de cálculo: se dois pacientes estão morrendo
e apenas um ventilador está disponível, quem deve obtê-lo?
“Tivemos alguns avisos com a SARS e preocupações com o H1N1, mas nunca atingiu o
ventilador em qualquer lugar perto da extensão em que está agora.”
https://www.independent.co.uk/news/health/coronavirus-italy-hospitals-doctor-lockdown-quarantine-intensive-care-a9401186.html
https://www.bloomberg.com/news/articles/2020-03-25/spanish-doctors-forced-to-choose-who-to-let-die-from-coronavirus
https://www.weforum.org/agenda/2020/03/suddenly-the-er-is-collapsing-a-doctors-stark-warning-from-italys-coronavirus-epicentre/
https://covid19.healthdata.org/projections
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2006141?query=featured_coronavirus
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2006141?query=featured_coronavirus
https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5249a2.htm
https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5249a2.htm
https://www.mdcalc.com/sequential-organ-failure-assessment-sofa-score
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As preocupações com a discriminação em tais casos – ou mesmo a tomada de decisões aleatórias e ad
hoc – são agora altas, já que os hospitais dos EUA já estão encontrando escassez de equipamentos e
ventiladores de proteção individual, e algumas medidas adaptativas já estão em jogo. Pacientes não-
Covid-19 que, de outra forma, precisariam de ventiladores por causa do agravamento da doença
pulmonar crônica, por exemplo, agora podem ser intubados – uma opção que não é recomendada para
pacientes com Covid-19. O estado de Washington já permitiu algumas concessões em equipamentos de
proteção individual para profissionais de saúde, permitindo a reutilização e conservação de máscaras e
outras proteções.
Por enquanto, médicos e equipes de triagem nos EUA não foram levados a fazer as escolhas mais
difíceis, e se medidas como quarentenas, testes em massa e rastreamento de contatos forem
implementadas, ela poderá nunca chegar a isso. “Esta é uma circunstância incomum em que há uma
enorme ameaça à saúde pública, mas essas medidas podem salvar milhares de vidas se
implementadas”, disse Douglas White, professor de medicina de cuidados intensivos da Universidade de
Pittsburgh. “Queremos fazer o que pudermos para essencialmente estar no Titanic e não bater no
iceberg.”
Mas, à medida que a pandemia de Covid-19 piora, esse iceberg pode muito bem se mostrar inevitável, e
decisões muito mais consequentes podem precisar ser tomadas. Isso tem especialistas em bioética
agora correndo para fornecer orientação clara, ética e equitativa, caso as equipes de saúde tenham que
fazer uma chamada de vida ou morte em relação à alocação de cuidados e equipamentos.
Bde estrada falando, documentos de orientação existentes, tais comoEste de Tennessee, abranger
padrões de cuidados para dois cenários distintos: uma contingência e uma crise. A orientação é
específica da região: os departamentos estaduais de saúde coletam dados de hospitais regionais sobre
os recursos, para que ventiladores ou pacientes possam ser transferidos entre as instalações durante
períodos de contingência. Isso evita hospitais individuais em uma região que entra em modo de crise
rapidamente. Por exemplo, quando a unidade de terapia intensiva de um hospital do norte do Colorado
encheu-se na semana passada, os pacientes podem ser rapidamente transferidos para outra instalação,
de acordo com Abbott. Os EUA já estão bem no modo de contingência, “onde não degradamos a
qualidade do atendimento, mas somos inventivos”, disse Abbott.
É aqui que os campos de futebol são transformados em tendas, procedimentos eletivos são evitados e
médicos aposentados ou enfermeiros são convidados a retornar ao trabalho. Mas medidas mais
extremas já estão empurrando algumas instalações de saúde americanas para a linha entre
contingência e crise. Estes incluem medidas agora sendo usadas em alguns hospitais que compartilham
ventiladores entre pacientes críticos. “A divisão de idosos está um pouco no limite entre contingência e
crise”, disse Abbott. “Talvez devêssemos chamá-lo de extrema contingência, se você quiser.”
“Acreditamos que remover um paciente de um ventilador ou de uma cama de UTI para fornecê-lo
a outras pessoas necessitadas também é justificável e que os pacientes devem estar cientes
dessa possibilidade na admissão”.
Os padrões de crise de cuidado se estenderiam muito além disso. Como os pacientes inundam hospitais
e recursos de cuidados intensivos diminuem, os profissionais de saúde poderiam entrar em uma área
cinzenta onde eles devem escolher entre cuidar do paciente antes deles, e considerar o bem maior da
https://khn.org/news/hospital-suppliers-take-to-the-skies-to-combat-dire-shortages-of-covid-19-gear/
https://khn.org/news/hospital-suppliers-take-to-the-skies-to-combat-dire-shortages-of-covid-19-gear/
https://www.propublica.org/article/expired-respirators-reused-masks-nurses-in-the-nations-original-covid-19-epicenter-offer-sobering-accounts-of-what-could-come
https://www.tn.gov/content/dam/tn/health/documents/2016_Guidance_for_the_Ethical_Allocation_of_Scarce_Resources.pdf
https://www.nytimes.com/2020/03/26/health/coronavirus-ventilator-sharing.html
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sociedade como um todo. Tais decisões sobre quem recebe cuidados –e quem não se qualificam – não
devem ser tomadas pelos médicos no chão da unidade de cuidados intensivos, observam os
especialistas, mas por uma equipe de triagem que normalmente inclui um médico, um especialista em
ética e um capelão ou outro membro da equipe. Ao contrário dos médicos nas enfermarias, a equipe de
triagem está idealmente cega para a etnia, gênero ou meios financeiros de um paciente. Essa distinção
é crucial para evitar preconceitos e traumas a longo prazo, porque “ninguém sai de uma equipe de
triagem sem danos a si mesma”, disse Abbott.
É fácil ver o porquê. “Os melhores interesses de um indivíduo podem não ser os mesmos que o melhor
bem possível para o maior número de pessoas”, diz Mark Tonelli, médico e especialista em ética de
cuidados intensivos da Universidade de Washington. Tonelli ajudou a elaborar orientações sobre como
lidar com desastres por décadas, e ele é rápido em esclarecer que os padrões de crise de atendimento
não são iguais a padrões – ou mesmo aleatórios. “Isso significa que realmente nos concentramos em
fornecer o maior bem para o maior número. Isso é uma mudança do ethos médico de tentar fazer o
nosso melhor para o paciente à nossa frente.
Relacionado
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Em vez de alocar recursos para todos os pacientes necessitados, os padrões de cuidados de crise
sugerem priorizar aqueles com maior probabilidade de se beneficiar de uma unidade de terapia intensiva
ou equipamentos, como ventiladores. Os Estados Unidos O Departamento de Saúde e Serviços
Humanos desenvolveu um Plano de Influenza Pandemia em 2005, posteriormente atualizado mais
recentemente em 2017, que tentou modelar os estressores de recursos para surtos moderados e graves
– embora isso não tenha sido responsável por sistemas de saúde estarem completamente
sobrecarregados. E a Organização Mundial da Saúde mantém um banco de dados de documentos que
contemplam várias questões éticas relacionadas a pandemias.
Quando os casos começaram a disparar na Itália, o Colégio Italiano de Anestesia, Analgesia,
Ressuscitação e Terapia Intensiva (SIAARTI) emitiu recomendações que foram descritas como uma
abordagem “suave utilitária” para racionamento de recursos. Associações de médicos alemães também
concordaram recentemente em um conjunto de diretrizes éticas para a tomada de decisões de crise.
Uwe Janssens, presidente da Associação Alemã Interdisciplinar de Cuidados Intensivos e Medicina de
Emergência (DIVI), disse que tais decisões devem ser clinicamente justificadas e justas, de acordo com
a emissora alemã Deutsche Welle.
https://undark.org/2020/03/10/covid-19-n95-mask-shortage-research/
https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/pdf/pan-flu-report-2017v2.pdf
https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/pdf/pan-flu-report-2017v2.pdf
https://apps.who.int/iris/discover?query=pandemic+ethics
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2005492
https://www.dw.com/en/coronavirus-german-doctors-lay-down-life-or-death-guidelines/a-52925064
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Outras recomendações para o racionamento de cuidados de saúde de crise usados em todo o mundo
excluíram especificamente certos grupos de pessoas quando os recursos são escassos, como aqueles
com doença hepática avançada ou doença cardíaca. E mesmo agora, os defensores dos pacientes com
deficiência dizem que as orientações fornecidas em alguns estados, como Washington e Alabama, são
injustas para pessoas com retardo mental grave ou com aqueles em estado vegetativo persistente.
Documentos circulados on-line de alguns hospitais foram criticados por discriminar pacientes que
enfrentam emergências não relacionadas à Covid-19. Por exemplo, a orientação de Washington sugere
que, quando os recursos são escassos, os pacientes podem ser recomendados para cuidados paliativos
ou ambulatoriais – em vez de receber cuidados intensivos – dependendo do seu “estado funcional de
linha de base”. As instruções diziam: “Considere a perda de reservas em energia, capacidade física,
cognição e saúde geral”.
(No sábado, o Escritório de Direitos Civis dentro dos EUA. O Departamento de Saúde e Serviços
Humanos emitiu um aviso aos prestadores de cuidados de saúde de que “com base na raça, cor,
nacionalidade, deficiência, idade, sexo e exercício de consciência e religião” é proibida pela lei federal –
“inclusive na prestação de serviços de saúde durante a Covid-19”.)
Tonelli, que ajudou a desenvolver o plano de tomada de decisão de Washington, diz que a orientação lá
é baseada puramente nas chances de melhoria de um paciente se receber um ventilador ou outro
recurso. Essas probabilidades são determinadas pelo seu prognóstico – não pela capacidade intelectual,
etnia ou outros fatores. “Não consideramos nada que não seja de valor prognóstico direto”, diz Tonelli.
Por exemplo, se alguém é cego ou paraplégico ou tem deficiência intelectual, nada disso entra no
cálculo. (Tonelli deixou claro que não está falando como representante do Centro Médico da
Universidade de Washington, que agora foi citado em queixa federal por grupos de pessoas com
deficiência que desafiam as diretrizes do estado.)
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Sent WeeklyTradução
Este campo é para fins de validação e deve ser mantido inalterado.
Em outros lugares, Douglas White, da Universidade de Pittsburgh, e seus colegas desenvolveram um
sistema de classificação que atribui aos pacientes pontuações prioritárias com base em quem
provavelmente se beneficiará. O objetivo é ajudar as equipes de triagem a decidir como alocar recursos
com base em princípios éticos amplos. Por exemplo, se a estrutura escore três pacientes como
igualmente propensos a se beneficiar de um ventilador, mas um dos pacientes é muito mais jovem do
que o resto, a idade pode ser o desempate. “Isso não é porque a pessoa mais jovem tem mais valor
intrínseco ou valor social, mas porque eles são os piores no sentido de que tiveram a menor
oportunidade de viver a vida”, disse White.
Outro desempate envolve trabalhadores críticos, que devem receber maior prioridade para ventiladores
ou outras intervenções - não apenas para honrar suas contribuições, mas para promover a resposta da
saúde pública. “Devemos priorizar pessoas que são críticas para salvar outras vidas – não apenas
https://www.npr.org/2020/03/28/823254597/hhs-warns-states-not-to-put-people-with-disabilities-at-the-back-of-the-line-for
https://www.nytimes.com/2020/03/23/opinion/coronavirus-ventilators-triage-disability.html
https://nwhrn.org/wp-content/uploads/2020/03/Scarce_Resource_Management_and_Crisis_Standards_of_Care_Overview_and_Materials-2020-3-16.pdf
http://www.adph.org/CEP/assets/VENTTRIAGE.pdf
https://www.freep.com/story/money/business/michigan/2020/03/27/coronavirus-covid-19-henry-ford-life-death-protocols-letter/5085702002/
https://www.hhs.gov/about/news/2020/03/28/ocr-issues-bulletin-on-civil-rights-laws-and-hipaa-flexibilities-that-apply-during-the-covid-19-emergency.html
https://www.centerforpublicrep.org/wp-content/uploads/2020/03/OCR-Complaint_3-23-20-final.pdf
https://ccm.pitt.edu/?q=content/model-hospital-policy-allocating-scarce-critical-care-resources-available-online-now
https://ccm.pitt.edu/?q=content/model-hospital-policy-allocating-scarce-critical-care-resources-available-online-now
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médicos e enfermeiros, mas também os trabalhadores do hospital que limpam quartos entre os
pacientes”, acrescentou White.
Outros pesquisadores recomendam métricas adicionais para garantir acesso justo e equitativo aos
cuidados de saúde, mesmo durante uma crise. Por exemplo, o tratamento de pacientes com base no
primeiro momento, primeiro serviço, poderia influenciar os cuidados daqueles que vivem mais perto dos
hospitais, ou aqueles que eram mais diligentes sobre a auto-quarentena – e, portanto, esperaram mais
tempo em casa antes de procurar cuidados.
Um artigo de 23 de março no The New England Journal of Medicine, de coautoria de 10 pesquisadores,
epidemiologistas, bioeticistas e outros especialistas, estabelece seis recomendações orientadoras para o
racionamento durante a pandemiade Covid-19 especificamente: “Maximize benefícios; priorize os
profissionais de saúde; não atribua em uma base de primeiro a ser servido; seja sensível às evidências;
reconheça a participação na pesquisa; e aplique os mesmos princípios a todos os pacientes com Covid-
19 e não-Covid. ”
Maximizar os benefícios de qualquer decisão – isto é, fazer o que potencialmente salvará a maioria das
vidas – é o mais importante, escrevem os autores. Por causa disso, eles observam: “Acreditamos que
remover um paciente de um ventilador ou de uma cama de UTI para fornecê-lo a outras pessoas
necessitadas também é justificável e que os pacientes devem ser informados dessa possibilidade na
admissão”.
Eu a vi umn vídeos amplamente circuladoNa semana passada, médicos e outros profissionais de saúde
na Espanha lamentaram a escassez de ventiladores lá, e as decisões angustiantes que tiveram que
enfrentar como resultado. In ala (em (em) (em (em) (em inglês)um vídeo de comovente, um médico é
levado às lágrimas enquanto compartilha um relatório de um colega em Madri, onde há muito poucos
médicos e enfermeiros para combinar com a população de pacientes, muito poucas camas e poucos
ventiladores, forçando a decisão de favorecer intervenções que salvam vidas para menores de 65 anos.
Os idosos, incapazes de ter visitantes, são sedados e autorizados a morrer. “Não podemos deixá-los
morrer dessa maneira indigna”, diz o médico.
“A maioria das pessoas, especialistas em ética ou não, concordaria que faz mais sentido salvar
cinco pessoas em vez de uma.”
Até agora, os EUA evitaram esse destino, e os esforços estão em andamento para reforçar a diminuição
dos suprimentos médicos. Estes incluem anúncios feitos pelos EUA. O presidente Donald J. Trump na
semana passada – após intensas críticas aos erros e arrastos do governo em resposta à crescente crise
– que o governo compraria milhares de ventiladores produzidos por um número crescente de empresas
para ajudar a resolver as iminentes deficiências do país. Isso ocorre cerca de uma semana depois que
quase 1.400 bioeticistas escreveram uma carta aberta à Casa Branca implorando que ela use poderes
federais para aumentar a produção de dispositivos médicos e um equipamento que será essencial para
combater a pandemia.
Ainda assim, ainda não está claro se isso e outros movimentos seriam suficientes para evitar a
possibilidade de que as equipes médicas americanas também enfrentarão em breve as decisões mais
difíceis possíveis sobre quem vive e quem morre, quando nem todos podem ser tratados. E, embora
https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMsb2005114?articleTools=true
https://twitter.com/search?q=spain%20doctor%20older&src=typed_query
https://twitter.com/WellingMichael/status/1241491706677284870?ref_src=twsrc%5Etfw%7Ctwcamp%5Etweetembed%7Ctwterm%5E1241491706677284870&ref_url=http%3A%2F%2Fredchili21.my%2F2020%2F03%2Fdoctor-in-spain-cries-because-older-patients-must-remove-their-respirators-to-save-younger-patients%2F
https://www.nytimes.com/2020/03/27/us/politics/coronavirus-trump-ventilators-gm-ventec.html
https://www.thehastingscenter.org/news/americas-bioethicists-government-must-use-federal-powers-to-fight-covid-19/
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recomendações como randomizar nomes de pacientes para decidir quem recebe um ventilador possam
parecer excessivos, dilemas éticos que antes pareciam confinados a zonas de guerra e a história podem
se desdobrar em breve nas cidades e vilas dos EUA.
Quaisquer que sejam os caprichos de cada política, dizem os especialistas, não haverá respostas fáceis.
O pesquisador de direito da saúde Govind Persad, da Universidade de Denver, compara esses cenários
com um dilema ético clássico: quando confrontado com duas ilhas afundadas e a oportunidade de salvar
apenas uma, você voaria um avião de resgate para a ilha com uma população de uma pessoa ou a ilha
com cinco moradores? “A maioria das pessoas, especialistas em ética ou não”, disse Persad, “concorda
que faz mais sentido salvar cinco pessoas em vez de uma”.
Isso seria um conforto frio, é claro, para os únicos moradores de muitas ilhas, e para as famílias que
gostariam de vê-los salvos, também. Mas na triagem, sugeriu Persad, escolhas difíceis são inevitáveis.
“É fácil pegar uma orientação e dizer olhe, essa orientação pode levar a essa escolha trágica”, disse ele.
“Mas é importante considerar qual pode ser a alternativa e o custo dessa alternativa.
“Não é a diretriz que está forçando uma escolha traumática”, acrescentou. “É o fato de que não temos
ventiladores suficientes.”
Jyoti Madhusoodanan é um jornalista científico baseado em Portland, Oregon. Ela cobre carreiras em
ciências da vida, saúde e STEM para a natureza, ciência, ciência americana, descoberta, química e
engenharia e outros veículos.