Tipos e Causas de Anemias

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ANEMIAS
A anemia é definida laboratorialmente pela redução dos níveis de hemoglobina, um tetrâmero proteico composto de heme e globina presentes nos eritrócitos, cuja função é fornecer oxigênio dos pulmões para os tecidos e dióxido de carbono dos tecidos para os pulmões. Na anemia, a redução quantitativa de hemoglobina prejudica a capacidade do organismo de realizar trocas gasosas. 
A anemia pode ser consequência de uma doença genética ou adquirida que curse, primariamente, com essa alteração; ou ser secundária a alguma das diversas condições sistêmicas que têm nela uma de suas manifestações clínicas. A causa mais frequente, na prática clínica, é a deficiência de ferro, seguida pela anemia de doenças crônicas. 
A anemia é classicamente definida como uma redução em um ou mais dos três principais parâmetros da série vermelha avaliados no hemograma: hemoglobina, hematócrito e contagem de eritrócitos.
ANEMIAS POR FALTA DE PRODUÇÃO OU HIPORREGENERATIVAS
	São caracterizadas pela contagem absoluta de reticulócitos (porcentagem de reticulócitos vezes o número de eritrócitos) abaixo de 100.000/mm3 e sempre decorrem da produção deficiente de glóbulos vermelhos por acometimento primário ou secundário da medula óssea, da falta de fator estimulante da eritropoiese (eritropoetina) ou da carência de elementos essenciais a ela (ferro, vitamina B12 e ácido fólico).
	Podem também acompanhar doenças inflamatórias, infecciosas e neoplásicas (anemia de doenças crônicas). 
ANEMIAS POR EXCESSO DE DESTRUIÇÃO OU REGENERATIVAS
As anemias regenerativas são definidas como anemias com contagens elevadas de reticulócitos (acima de 100.000).
Esse tipo de anemia é típico das anemias hemolíticas, mas pode ocorrer também após perdas agudas de sangue.
Sob estimulação máxima, a medula óssea pode aumentar sua produção em 6 a 8 vezes. Com compensação medular ideal, a sobrevida dos glóbulos vermelhos na circulação pode encurtar 15 a 20 dias sem o desenvolvimento de anemia, mas com reticulocitose (estado hemolítico compensado). 
Quando a taxa de destruição supera a capacidade de produção da medula óssea, instala-se o quadro de anemia.
A hemólise pode ocorrer predominantemente na circulação (intravascular) ou, na maioria das vezes, no interior dos macrófagos teciduais (extravascular).
Característica das anemias hemolíticas: 
· Reticulocitose;
· Aumento da bilirrubina indireta;
· Aumento de desidrogenase lática (DHL);
· Redução de haptoglobina;
· Alterações características no sangue periférico;
ANEMIAS POR PERDAS
	São decorrentes de perdas agudas ou crônicas de sangue. As perdas agudas (anemias pós hemorrágicas) podem representar uma emergência e são compensadas pela medula óssea normal, desde que os estoques de ferro estejam preservados.
CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA
A classificação morfológica baseia-se nos índices hematimétricos determinados no hemograma.
VCM: volume corpuscular médio – tamanho da hemácia;
· Microcíticas (VCM<80);
· Macrocíticas (VCM>100);
· Normocíticas (VCM 80 a 100);
HCM: hemoglobina corpuscular média – concentração de hemoglobina em uma hemácia;
CHCM: concentração de hemoglobina corpuscular média – concentração de hemoglobina em todas as hemácias;
RDW: red cell distribution width – um índice que reflete o grau de anisocitose, que é a variação de tamanho dos eritrócitos. 
Anemias microcíticas – são causadas pela diminuição de hemoglobina no interior do eritrócito, o que torna as hemácias hipocrômicas e microcíticas (VCM<80). Na maioria dos casos, a diminuição de síntese do heme é decorrente da deficiência de ferro, que é a causa mais comum de anemia microcítica.
As anemias das doenças crônicas podem ser discretamente microcíticas, o que condiz com a fisiopatologia de indisponibilidade do ferro para a eritropoese, apesar da maioria dos casos ser normocítica.
Outras condições que causam alterações morfológicas semelhantes são as talassemias, nas quais, pela redução de síntese de uma ou mais cadeias globínicas, é formada menos hemoglobina. Nesses casos, os estoques de ferro estão normais ou elevados, dependendo da gravidade da doença.
As anemias sideroblásticas congênitas são doenças raras causadas por defeitos hereditários da síntese do heme.
As principais causas de anemia microcítica hipocrômica na população são a anemia ferropriva, anemia de doença crônica, as talassemias e a anemia sideroblástica.
Anemias macrocíticas – caracterizam-se por VCM elevado >100. A macrocitose é um achado comum e pode ocorrer na ausência de anemia.
As causas de macrocitose variam nas diversas populações. Nos serviços de oncologia, a causa mais comum é o uso de quimioterápicos. Nos serviços de geriatria, a causa predominante é a anemia perniciosa.
Como os reticulócitos são maiores do que as hemácias maduras, sua presença em grande quantidade pode aumentar o VCM.
As anemias macrocíticas não megaloblásticas com reticulocitopenia podem ser associadas a hipotireoidismo, hepatopatias, síndrome mielodisplásicas (SMD) e aplasias puras de série vermelha.
Na anemia de doença crônica, há mais comumente normocitose, embora em casos mais graves possa haver microcitose pelo comprometimento da mobilização do ferro. Caracteristicamente, a ferritina é normal ou aumentada, o que permite diferenciar da anemia ferropriva.
Anemias normocíticas – VCM 80 a 100. Compreendem a maioria das causas de anemia, uma vez que algumas causas de anemias microcíticas e macrocíticas podem apresentar-se dessa forma. Não estão relacionadas entre si por um mecanismo patogênico comum. Elas são a consequência, ou a primeira manifestação, de uma série de doenças. 
Uma abordagem inicial, nesse tipo de anemia, pode ser a avaliação da resposta hematopoiética, isto é, se ela está apropriada ao grau da anemia pela contagem de reticulócitos. Nesse sentido, a investigação clínica deve se orientar segundo essa contagem, como percebemos no esquema a seguir:
Em casos de resposta medular inadequada, devem ser pesquisadas doenças sistêmicas, como insuficiência renal, doenças da tireoide e hepatopatias, e anemia das doenças crônicas que pode ser reconhecida pela presença da doença de base e pelas alterações típicas do perfil de ferro. 
As anemias com acentuada reticulocitopenia são características das aplasias puras de série vermelha adquiridas e das crises aplásticas das anemias hemolíticas crônicas. 
Quando a anemia normocítica com reticulocitopenia é acompanhada de leucopenia e/ou plaquetopenia, deve-se suspeitar de doença da medula óssea devido à aplasia ou infiltração medular, sendo necessário realizar mielograma e biópsia de medula óssea para elucidação diagnóstica. 
QUADRO CLÍNICO
Os sintomas de anemia, independentemente da sua causa, devem-se à redução da capacidade de transporte de oxigênio do sangue e à alteração volêmica eventualmente associada, em oposição à capacidade compensatória individual dos sistemas pulmonar e cardiovascular. 
A gravidade dos sintomas pode variar amplamente, sendo influenciada pelo grau de anemia e a velocidade de seu desenvolvimento, pela idade do paciente, reserva funcional e outras condições médicas presentes.
Além disso, a velocidade de desenvolvimento da anemia é crucial para a magnitude dos sintomas, uma vez que influencia na capacidade do organismo de ativar os mecanismos compensatórios, como expansão do volume plasmático e aumento da 2,3-difosfoglicerato. 
ANEMIAS FERROPRIVA E MEGALOBLÁSTICA
A anemia ferropriva é causada por uma diminuição da disponibilidade de ferro para a eritropoiese, com consequente comprometimento da síntese de hemoglobina nos eritrócitos, causada por uma redução dos estoques corporais de ferro. 
Já as anemias megaloblásticas são caracterizadas pelo comprometimento da síntese de ácidos nucleicos em precursores eritroides e de outras linhagens hematológicas, causadas em sua maioria por deficiência de alguma substancia essencial para esse processo, tais quais vitamina B12 e folato.
A deficiência de ferro não é sinônimo de anemia por deficiência de ferro. Muitas pessoas não têm estoques de ferro ou eles estão abaixodo ideal, mas não são anêmicas.
A anemia é uma manifestação tardia da deficiência de ferro; os estoques de ferro da medula serão totalmente consumidos antes que a hemoglobina comece a reduzir. Uma diminuição no volume corpuscular médio ocorre posteriormente.
A hemoglobina no sangue cai antes que o VCM diminua, embora eritrócitos microcíticos possam estar presentes no esfregaço de sangue elevando a amplitude de distribuição dos glóbulos vermelhos antes que o VCM caia abaixo da faixa normal.
Mesmo sem estar associada com anemia, a deficiência de ferro pode ter consequências deletérias, como retardo do crescimento e do desenvolvimento psicomotor em crianças, e comprometimento da capacidade de trabalho e função mental em adultos.
A investigação da origem da deficiência de ferro é imperativa e deve ser sempre realizada após o diagnóstico.
A deficiência de ferro é comum na infância, principalmente em bebes prematuros ou com baixo peso ao nascer e em bebes de gestação múltipla.
Em adultos, a causa mais comum da deficiência de ferro em homens é o sangramento gastrointestinal. Também é a segunda causa mais comum em mulheres. 
Na acloridria (gastrites, uso de inibidores de bombas de prótons), há absorção prejudicada de ferro férrico, mas o ferro heme e o ferro ferroso ainda são bem absorvidos. A deficiência de ferro também pode ser observada em síndromes de má absorção. 
A princípio, toda deficiência de ferro deve ter sua etiologia investigada!
QUADRO CLÍNICO
Em geral, os sintomas da anemia por deficiência de ferro são comuns às demais etiologias: fadiga, dispneia aos esforços e tontura. Todavia, existem alguns sinais e sintomas relativamente específicos, mas atualmente pouco usuais.
Outra manifestação clínica incomum associada à ferropenia é a síndrome das pernas inquietas.
DIAGNÓSTICO
A anemia por deficiência de ferro é classicamente microcítica (apresenta diminuição do VCM) e hipocrômica (redução da concentração de hemoglobina corpuscular média CHCM). No entanto, em estágios iniciais da deficiência de ferro, VCM e CHCM resultarão normais, pois ainda não haverá células microcíticas hipocrômicas suficientes para reduzi-los; porém, o índice de anisocitose (RDW) aumentará em virtude da presença de eritrócitos de tamanhos variados.
SUPLEMENTAÇÃO ORAL DE FERRO
É o tratamento de escolha para causas primárias de deficiência de ferro, a menos que haja uma condição gastrintestinal significativa que impeça a absorção ou intolerância. 
A dose terapêutica de ferro elementar recomendada para o tratamento da anemia ferropriva é de 3-5mg/kg/dia por um período suficiente para normalizar os valores da hemoglobina – de um a dois meses, e restaurar os estoques normais de ferro do organismo – de dois a seis meses.
Outras literaturas dizem que a dose de ferro elementar deve ser de 100 a 200mg de ferro elementar por dia. O Sulfato ferroso de 300mg tem em média 40mg de ferro elementar, logo, teria que tomar 3x/dia. Já o Dexfer em um comprimido já tem 100mg de ferro elementar.
· Um estudo mostrou que é mais recomendado usar o sulfato ferroso em dias intercalados devido ao aumento da hepcidina. Doses constantes aumentam o nível dessa enzima que bloqueia a ferroportina.
Minimizar os eventos adversos:
· Fracionar a dose total diária recomendada em duas a três tomadas;
· Orientar o paciente para que tome o medicamento durante ou após as refeições;
· Iniciar a terapia com doses menores que a preconizada, ou seja, 40 a 80mg/dia, aumentando-as gradativamente, de acordo com a tolerância do paciente.
FERRO PARENTERAL
É indicado quando há condição gastrintestinal significativa que impede a absorção de ferro ou intolerância.
A maioria dos pacientes com deficiência de ferro precisa de 1 a 1,5g de ferro parenteral administrado durante 15 minutos ou 1h; essa dosagem corrige o déficit de ferro e repõe os estoques de ferro.
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
As anemias megaloblásticas são causadas por interferência na síntese de DNA, em geral por deficiência de folato ou cobalamina (vitamina B12).
As anemias megaloblásticas constituem um subgrupo das anemias macrocíticas caracterizadas por anormalidades morfológicas típicas nas células precursoras das linhagens eritroide, granulocítica e megacariocítica da medula óssea.
ÁCIDO FÓLICO
O ácido fólico é uma substância necessária para a transferência de fragmentos de carbono, como grupos metil, em inúmeras reações químicas. 
Um adulto médio tem estoques de folato de aproximadamente 5 a 10mg, armazenado principalmente no fígado. A circulação êntero-hepática é necessária para a redistribuição dos estoques de folato para o resto do organismo. Os estoques de folato podem ser exauridos em algumas semanas a alguns meses, ou muito mais rapidamente se a circulação êntero-hepática for interrompida.
Causas da deficiência
A causa mais comum de deficiência de cobalamina (B12) é a anemia perniciosa (doença de Hayem-Widal-Abrami).
A anemia perniciosa consiste em uma gastrite crônica autoimune, que resulta na destruição das células parietais e na perda da produção de FI.
Em caucasianos, a idade média de início da anemia perniciosa é de cerca de 60 anos, embora possa ser observada em todas as idades, inclusive em crianças. Há predisposição familiar. 
Existe forte associação entre anemia perniciosa e outras doenças autoimunes, como doença da tireoide (doença de Graves, tireoidite de Hashimoto), doença de Addison, vitiligo e hipoparatireoidismo.
Pacientes com anemia perniciosa podem ter anticorpos séricos contra células parietais gástricas (anticorpos anticélulas parietais) ou anticorpos contra fator intrínseco (anticorpos anti-FI).
Uma vez que o início da anemia é gradual, permitindo tempo para compensação fisiológica, os pacientes, muitas vezes, toleram graus surpreendentes de anemia sem sintomas.
Na deficiência de cobalamina, a alteração neuropatológica primária é a desmielinização das colunas dorsal e lateral da medula espinhal e do córtex cerebral. O sintoma mais precoce e comum são as parestesias nas extremidades distais.
As primeiras alterações observadas no exame físico são diminuição da vibração e da sensação de posição nas extremidades. Esses sintomas progridem para fraqueza e marcha instável.
OBS.: A presença de macrócitos ovais no esfregaço de sangue sugere anemia megaloblástica.
Dois testes adicionais podem ser úteis: níveis séricos de ácido metilmalônico (MMA) e de homocisteína.
Aumento no MMA tem sensibilidade para a deficiência de cobalamina, visto que o MMA pode claramente aumentar quando a cobalamina sérica está no limite, antes que a hemoglobina comece a diminuir.
TRATAMENTO
É fundamental determinar se a deficiência é de ácido fólico ou cobalamina; A suplementação oral de folato é o tratamento de escolha para a maioria dos casos de deficiência de folato.
Na deficiência por folato, recomenda-se 1 comprimido de 0,4 ou 1 mg (400 ou 1.000 mcg) de folato. A terapia parenteral pode ser necessária em casos raros de má absorção.
O tratamento da anemia perniciosa e de outras causas de má absorção de cobalamina requer terapia parenteral. As preparações disponíveis incluem cianocobalamina e hidroxocobalamina.
Um regime de tratamento típico para deficiência de cobalamina seria 1.000 mcg (1 mg) de cianocobalamina semanalmente por 5 semanas, seguido de 1.000 mcg mensalmente por toda a vida.
A descontinuação da terapia de reposição da cobalamina pode resultar em complicações neurológicas devastadoras.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
As anemias hemolíticas são um grupo heterogêneo de distúrbios hereditários e adquiridos em que a sobrevivência dos glóbulos vermelhos (eritrócitos ou hemácias) é reduzida, seja de forma episódica ou contínua.
Essas anemias são causadas pela destruição (hemólise) excessiva dos glóbulos vermelhos no interior dos macrófagos (anemias hemolíticas extravasculares), na circulação (anemias hemolíticas intravasculares) ou em ambos.
FISIOPATOLOGIA
As anemias hemolíticas caracterizam-se por sinais de destruição excessiva de eritrócitos acompanhados de sinais de resposta medular.
SINAIS DERESPOSTA MEDULAR DIANTE DO EXCESSO DE DESTRUIÇÃO DE ERITRÓCITOS: 
· Aumento da bilirrubina indireta e da desidrogenase láActica (DHL);
· Redução de haptoglobina;
· Hemoglobinemia;
· Hemoglobinúria;
· Hemoglobinúria;
· Hemossiderinúria (excesso de destruição);
· Aumento de reticulócitos, eritroblastos circulantes e policromasia no sangue periférico;
· Hiperplasia eritroide na medula óssea (resposta medular);
SINTOMAS DA CRISE HEMOLÍTICA
Os sintomas da crise hemolítica (hemólise aguda, grave) dependem da velocidade de instalação da anemia: quanto mais rápido o início, mais intensos são os sintomas.
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