Aula 2- principais alterações de pele

Prévia do material em texto

CENTRO UNIVERSITÁRIO CATÓLICO ÍTALO BRASILEIRO
PRINCIPAIS ALTERAÇÕES DE PELE
italo.com.br
Prof.ª Paula Arquioli Adriani
LESÕES DE PELE
Lesões elementares da pele
Lesões vasculares da pele
Elevações edematosas da pele
2
LESÕES DE PELE
Lesões elementares da pele: são alterações decorrentes de processos inflamatórios, infecciosos, metabólicos, neoplásicos, entre outros. Sua classificação é um tema difícil, que gera discordâncias até mesmo entre os melhores profissionais de dermatologia. Estas lesões podem ser classificadas de acordo com sua morfologia, textura, cor, distribuição e tamanho. Podem ser subdivididas em cinco grupos, com seus sinais e sintomas específicos:
Alterações de cor
Formações sólidas
Coleções líquidas
Alterações de espessura
Perdas e reparos teciduais
3
LESÕES DE PELE
Lesões vasculares da pele: consistem em acúmulos, anormalmente densos, de vasos sanguíneos ou linfáticos, geralmente localizados na pele e sob esta, provocando anomalias de cor vermelha ou púrpura. Muitas lesões e malformações vasculares são congênitas ou surgem logo após o nascimento.
Elevações edematosas da pele: são elevações circunscritas decorrentes de edema na derme ou hipoderme. 
4
PRINCIPAIS ALTERAÇÕES DE PELE
	Alterações de cor
	Formações sólidas
	Coleções líquidas
	Alterações de espessura
	Perdas e reparos teciduais
	Mancha
Mácula
	Pápula
Placa
Nódulo
Tumor
Tubérculos 
Vegetações
Cistos 
	Vesícula
Bolha
Pústula
Abscesso
Púrpura 
Hematoma
Equimose 
	Edema
Urticária
Infiltração
Ceratoses
Liquenifecação
Atrofia
Esclerose 
Eczemas 	Erosão
Úlcera
Fissura
Escama 
Crosta 
Cicatriz 
Mancha
São modificações das colorações normais da pele e mucosas, sem provocar elevação ou depressão tecidual. Podem apresentar cores, formas e tamanhos bastante variados, desde que maior de que 1cm. Sua origem é devido à presença de melanina ou a partir da associação de outras causas (eritematosa, vascular, pigmentar, púrpura.....). Podem ter alguma alteração sutil da textura, áspera ou enrugada, mas a própria lesão não é palpável. Pode ser causada pelo sol e por alterações hormonais.
Mancha
Máculas
São manchas que acometem a pele e mucosa, sem provocar elevação ou depressão tecidual. Quanto ao tamanho, atingem até 1cm de diâmetro. 
PLACAS
São lesões planas, elevadas e palpáveis, com mais de 1 centímetro de diâmetro. 
Psoríase
Líquen plano 
PÁPULAS
São elevações de pele limitada, circunscrita, sem fluido visível, de menos de 0,5 cm podendo chegar até 1 cm de diâmetro no ponto mais largo. Pode ser causado por infecção como sarampo e escarlatina.
URTICÁRIAS
Lesão eritematosa (vermelha), pruriginosa (causa coçeira), edematosa (inflamada) e que varia de tamanho. Pode ser sintoma de uma dermatite de contato alérgica.
URTICÁRIA
É o aumento da espessura e consistência da pele pela presença de infiltrado celular na derme.
TUBÉRCULOS
São elevações sólidas, circunscritas e com diâmetro até 1 cm. Estão localizados na derme, e apresentam consistência firme ou mole. A pele adjacente ao tubérculo pode apresentar coloração normal, bem como coloração eritematosa, acastanhada ou amarelada. Os tubérculos são característicos de diversas doenças, como a sífilis e a tuberculose.
VEGETAÇÃO ou VERRUGAS
São lesões sólidas, em aspecto de “couve-flor”, de consistência mole. Entretanto, quando a camada córnea da pele é mais espessa, a lesão comumente apresenta-se como de consistência endurecida, sendo denominada de verrucosidade. Para mais, são exemplos de dermatoses por vegetações as verrugas, a sífilis, a leishmaniose e o condiloma acuminado. 
NÓDULOS
São formações sólidas com origem na hipoderme, com menos de 1 cm de diâmetro, sendo mais perceptíveis na palpação do que na inspeção. Quando são mais volumosos são chamados de nodosidades. Morfologicamente é semelhante a uma pápula na medida em que também é uma lesão esférica de palpável. 
TUMORES
É toda massa sólida, palpável, arredondada, bem delimitada e que pode elevar a pele ou não. É similar a um nódulo, mas com tamanho acima de 1cm. 
BOLHA
Consiste em um tipo de lesão arredondada ou oval que contém fluido seroso ou seropurulento, igual ou superior a 5 ou 10 mm, dependendo da definição de uma vesícula. Pode ser causada por pênfigo, penfigoide ou queimadura.
VSÍCULAS
São elevações epidérmicas circunscrita, contendo fluido, geralmente considerada menor do que 5 ou 10 mm de diâmetro no ponto mais largo. O fluido é seroso claro. Pode ser causado por herpes simples ou doença celíaca.
PÚSTULAS
Consiste em uma pequena elevação da pele contendo material purulento (pus), geralmente constituído por células inflamatórias necróticas. Podem ser brancas ou vermelhas, infecciosas ou estéreis, grandes ou pequenas. Pode ser por psoríase pustulosa e por micose.
CISTO
Pequena bolsa ou formação anormal, que ocorre em qualquer parte do corpo. Pode ser preenchido com alguma substância líquida ou gasosa. As causas dos cistos podem ser genéticas, de infecções, inflamações ou obstruções dos tecidos do corpo. 
ABSCESSOS
São coleções purulentas, proeminentes e circunscritas. Apresentam tamanhos variáveis, são comumente flutuantes, e estão localizados na hipoderme ou no subcutâneo. Em geral apresenta-se com dor, calor, flutuação e eritema associados.
CERATOSE SEBORREICA 
Consiste em tumoração benigna, maleável com coloração castanha, preta ou marrom, de aparência sebosa, escamosa e ligeiramente elevada, não costumando causar outros sinais ou sintomas. É mais comum no rosto, lábios, orelhas, dorso das mãos, antebraços, couro cabeludo e pescoço (principalmente em idosos). A lesão pode levar anos para se desenvolver.
CERATOSE ACTINÍNICA 
Também chamada de ceratose solar, consiste no crescimento celular em partes do corpo onde há exposição solar, como rosto, mãos, antebraços e pescoço. É visto com maior frequência em pessoas de pele clara, de cabelos claros e de olhos claros, começando com 30 ou 40 anos e tornando-se mais comum com a idade. Podem surgir manchas ásperas, secas e escamosas na pele. É um sinal de alerta que indicam que a pele foi danificada pela radiação ultravioleta (UV) e que pode haver maior risco de desenvolver câncer de pele.
CERATOSE PILAR
Também conhecido como ceratose folicular, consiste em uma dermatose que leva a pequenas pápulas, geralmente avermelhadas ou esbranquiçadas, em regiões como braços, nádegas, pernas e bochechas. Ocorrem devido ao excesso de queratina nos folículos pilosos e pode afetar todos os tipos de pele. É uma condição genética, mas pode ser agravada por alguns fatores como a dermatite atópica, rinite alérgica sazonal, obesidade e diabetes melito tipo 1.
24
CERATOSE PILAR
25
CERATOSES
26
LIQUENIFICAÇÃO
Lesão caracterizada pelo espessamento da pele com acentuação dos sulcos, adquirindo uma coloração marrom-escura. Decorre do aumento da camada espinhosa da epiderme e em menor grau da derme. É comum em eczemas e em áreas de assaduras constantes.
ATROFIA
Consiste na redução de algumas ou de todas as camadas da pele, que se torna transparente, revelando os vasos papilares e subpapilares; há perda de textura da pele, que se enruga.
ESCLEROSE ou ESCLERODERMIA
Consiste no aumento da consistência da pele, seguida do pregueamento cutâneo por proliferação de tecido conjuntivo, tornando-a mais firme e aderente aos planos profundos. Consequentemente, há dificuldade em preguear a pele entre os dedos. Assim, a esclerose tem como principal representante a esclerodermia. 
EDEMA
É caracterizado pelo acúmulo de líquido no espaço intersticial, promovendo um aspecto liso e brilhante na pele. Por fim, a atrofia é caracterizada pelo adelgaçamento da pele, tornando-a fina, lisa, translúcida e pregueada. É comum em indivíduos idosos, na atrofia senil. 
FISSURA
Também chamada de rachadura, é uma descontinuidade da pele linear superficial ou profunda da derme e da epiderme, sem ser ocasionada por um corte. Podem ser causadas pelo frio ou pelo estiramento da pele nagravidez ou com variações de peso. É mais comumente situada em locais de dobras cutâneas ou ao redor de orifícios naturais. 
EROSÃO
Ou exulceração, é caracterizada pelo desaparecimento da parte mais superficial do tegumento, acometendo apenas a epiderme. Quando decorre de traumas, é denominada escoriação e, quando não traumática, pode ocorrer devido a ruptura de bolhas, vesículas e pústulas. É uma lesão úmida, circunscrita e geralmente deprimida.
ÚLCERAS
Lesões caracterizadas pela perda delimitada de camadas do tegumento, atingindo a pele e a derme. Assim, diferencia-se das escoriações devido ao acometimento da derme, bem como por deixar cicatrizes. Para mais, são exemplos de ulcerações a úlcera crônicas, as neoplasias e a leishmaniose. 
ESCAMA
São lâminas de tecido epidérmico seco, que se desprendem da superfície cutânea. Quando descamam em formato de farelo, são denominados furfuráceas e, quando descamam em aspecto de tiras, em escamas laminares ou foliáceas. Diversos acometimentos na pele podem se manifestar com escamas, como a pitiríase versicolor, a psoríase e as queimaduras de pele por raios solares.
CROSTA 
São caracterizadas pela formação proveniente do ressecamento de secreção serosa, sanguínea, purulenta ou mista, em locais previamente lesados na pele. São encontradas nas fases finais de processos de cicatrização e eczemas.
CICATRIZ
Tipo de lesão elementar de pele que corresponde a reposição de tecidos destruídos por tecido fibroso. Apresenta formatos muito variáveis, podendo ter coloração róseo-claras, avermelhada ou escura. Além disso, pode ser deprimida ou exuberante, sendo essa última representada pela cicatriz hipertrófica e pela quelóide.
TELANGIECTASIA
Lesão que representa um alargamento dos vasos sanguíneos superficiais até o ponto de ser visível.
ANGIOMA
Consiste em um processo tumoral anormal de vasos sanguíneos ou linfáticos, na pele ou em órgãos internos, formando um ou múltiplos caroços pequenos de cor vermelha ou roxo, e com consistência macia, sendo mais frequente no rosto, pescoço, fígado ou cérebro.
FURO
Pequena descontinuidade profunda. Pode ser causada por agulhas ou pode ser pela invasão de um parasita, como o bicho-de-pé.
PETÉQUIAS
São focos de hemorragia com menos de 5mm, vermelhas ou roxas. Pode ser palpável e coçar. Pode ser infecciosa como a Varicela, Sarampo ou Parvovirose ou a dengue.
HEMATOMA
Formação circunscrita, de tamanho variado, decorrente do extravasamento de sangue dos vasos profundos, na pele ou tecidos subjacentes. com coloração que irá variar dependendo do tempo de sua ocorrência: vermelha, azul, roxa, até mesmo preta.
EQUIMOSE
É um hematoma, proveniente de pequenos vasos sanguíneos (capilares).
PÚRPURA
É um hematoma, que pode ser plpável, proveniente dos vasos sanguíneos, devido a trombocitopenia, ou seja, do sangramento provocado pela queda no número de plaquetas. A área acometida pode variar de 5mm até 3cm. Sua coloração pode ser vermelha ou roxa. Pode ser causada por vasculites. Uma das doenças que causam esta alteração é a dengue hemorrágica. 
Leões Pigmentares ou Discromias: alterações de pigmentação cutâneas (melanina) por ausência (acromia), redução (hipocromia) ou aumento local (hipercromia) da pigmentação.
DISCROMIAS
Distúrbio genético que se caracteriza pela ausência total de melanina (Tirosinase-negativo) ou parcial (Tirosinase-positivo) na pele, nos pelos e/ou nos olhos, fazendo com que o portador apresente a pele muito branca, olhos, cabelos, cílios e demais pelos do corpo extremamente claros.
ALBINISMO
Distúrbio que se caracterizada por lesões cutâneas de hipopigmentação, caracterizado por manchas brancas de tamanho variável na pele, de caráter não contagioso. Tendem a não ocasionar sintomas na maioria dos portadores, mas quando ocorre há aumento de sensibilidade e dor na região afetada. No entanto, as lesões provocadas impactam significativamente na qualidade de vida e na autoestima do paciente. 
VITILIGO
Distúrbio que ocasiona manchas brancas e ásperas na pele, ocorrendo uma leve descamação da mesma. Sua causa é desconhecida, e afetam pessoas alérgicas, e evoluem para manchas hipocrômicas, ou seja, com pouca ou nenhuma pigmentação, na face, braços e tronco. Em geral, estão relacionadas com o ressecamento da pele.
PTIRÍASE
Consiste em uma síndrome causada pelo acúmulo de ácido homogentísico nos tecidos conjuntivos deixando uma descoloração ocre a nível microscópico. Pode ser de causa genética (alcaptonuria) ou adquirida (uso prolongado de certos produtos de tratamento ou clareamento da pele – hidroquinona, fenol, resorcina).
ORCONOSES
Consiste em hiperpigmentação adquirida, de coloração castanho-claro a escuro, uniforme, simétrica, de bordas bem definidas e irregulares. Pode ser classificados como Centrofacial, Malar, Mandibular; Epidérmico, Dérmico e Misto, apesar de se localizar principalmente na porção central da face (malar, fronte, nariz, buço e mento). Acomete sobretudo mulheres jovens e pardas. Dentre as causas descritas estão a exposição solar, a gestação, o uso oral de estrogênios-progestagênios e difenil-hidantoína. 
MELASMA
São manchas pequenas, que variam do castanho-claro ao escuro, de origem genética, mas que se acentuam devido a exposição solar. Atingem principalmente, mas não exclusivamente, indivíduos de pele clara, ruivos loiros. Tendem a desaparecer ou clarear durante os meses de inverno, quando há menos luz ultravioleta.
EFÉLIDES
Ou melanoses, são manchas “gotadas” de cor castanho-escuro a preto que podem surgir nos primeiros anos de vida e continuam a aparecer até a vida adulta (lentigos senil). Podem surgir em qualquer região cutânea, inclusive em áreas não-fotoexpostas, sendo mais comuns no rosto, no dorso das mãos e dos braços, no colo e nos ombros (maior exposição solar). São mais frequentes em pessoas de pele clara (fototipos mais baixos).
LENTIGOS
Ou pintas, são pequenos tumores benignos cutâneos, de formato regular, de coloração marrom (claro/escuro), que se desenvolvem a partir dos melanócitos. A maioria das pessoas tem alguns nevos, mas a tendência de desenvolver nevos atípicos é, às vezes, hereditária ou adquirida (sol).
NEVOS
SINAIS DE ALERTA
SINAIS DE ALERTA
55
OLHEIRAS
Decorrem de processos de hiperpigmentação ou hipervascularização na região periorbital da face.  Podem ser decorrentes de diversos fatores como estrutura óssea, exposição ao sol, alergias, medicamentos, asma, carência nutricional, fadiga, idade avançada, gravidez, menstruação, eczemas, estresse, insônia, traços étnicos,  predisposição genética, processos circulatórios, entre outros. Podem variar de coloração azuladas, marrons ou vermelhas. É mais comum em mulheres e de pele escura.
OLHEIRAS
TIPOS
Vasculares: aparecem como olheiras de coloração azul infraorbital, matiz rosa ou roxo com ou sem inchaço periorbital ou edema, devido acúmulo de hemoglobina e má circulação sanguínea na região dos olhos. São mais comuns em pessoas de pele clara e fina. Podem estar associadas à hereditariedade, ao estresse e à alimentação pobre em nutrientes.
Melânica ou pigmentar: surgem olheiras castanhas, causadas pelo excesso de melanina depositado ao redor dos olhos, às vezes associadas a lesões pigmentadas, como lentigos solares, sardas, melasma ou nevo zigomático, fatores hormonais e exposição ao sol em excesso. Mais comuns em pessoas de pele morena e negra, costumam ter causa genética.
OLHEIRAS
Estrutural em bolsa: Aparecem como sombras estruturais formadas pelos contornos da superfície anatômica facial que desaparecem após iluminadas com luz frontal.
Estrutural profundas: Aparecem pela blefaroptose e pela perda de volume de tecido adiposo ou mole com proeminência óssea, que podem ser genético ou surgirem ao longo do tempo com o envelhecimento.
Mistas: ocorre uma mistura de tipos e causas possíveis.
OLHEIRAS
Doença inflamatória crônica dos folículos pilossebáceos, em particular, mas não exclusivamente,da face e tronco superior, que acomete especialmente os adolescentes. 
É caracterizada pela presença de comedões (cravos abertos ou fechados), pápulas eritematosas e pústulas (espinhas) e, mais raramente, por nódulos, pseudocistos e cicatrizes. Há significativa morbidade física e psicológica sobretudo nos casos graves da doença. 
ACNE
ACNE
ACNE
ROSÁCEA
Consiste em um distúrbio cutâneo crônico, de causa desconhecida, mas que é estimulada por fatores intrínsecos e extrínsecos do indivíduo (alimentos, medicamentos, estresse, álcool, etc.), que acomete as pessoas, principalmente após os 30 anos de idade. Causa hiperemia, pápulas, pústulas, congestão venosa, edema e dor. Surgem geralmente na zona central da face. Divide-se em 4 fases (pré-rosácea; vascular; inflamatória e tardia). Seus tipos são: eritemato telangectasico; pápula pustular; fimatosa; granulosa e ocular. 
63
ROSÁCEA
SINAIS E SINTOMAS 
Eritema transitório e não transitório;
Edema;
Pápulas;
Pústulas;
Telangectasia;
Vermelhidão persistente (fimatosas);
Ardor;
Placas;
Ressecamento;
64
FOLICULITE
Consiste em uma infecção de pele que se inicia nos folículos pilosos, geralmente motivada por uma infecção bacteriana (Staphylococcus aureus), fúngica ou viral, devido algum fator agressor (lâminas de barbear, umidade, calor, roupas muito apertadas). A infecção se apresenta no formato de pequenas espinhas, de pontas brancas, em torno de um ou mais folículos pilosos. A maioria dos casos de foliculite é superficial, mas pode coçar e doer. 
65
PSEUDOFOLICULITE
Ou “pelo encravado”, consiste na situação onde o pelo, ao nascer, volta para o folículo, gerando um processo inflamatório local. Geralmente isso ocorre com pelos mais grossos, como os da barba e da virilha. É mais incidente em negros e mestiços.
66
FOLICULITE x PSEUDOFOLICULITE
67
MILIUM
Também conhecidos como milium sebáceo ou mília. São pequenos cistos ou pápulas de queratina (degeneração das fibras elásticas da pele e das células que produzem a queratina), de aparência amareladas ou esbranquiçadas. Geralmente aparecem na região da face (entorno dos olhos, bochechas, nariz, atrás da orelha), mãos, costas e no pescoço. Suas causas não são totalmente conhecidas, sendo associadas a exposição excessiva aos raios ultravioletas, traumas, queimaduras, dermoabrasão, radioterapia, creme com corticoides e fatores genéticos. Nas crianças chama-se de acne miliar. .   
68
MILIUM
Também conhecidos como milium sebáceo ou mília. São pequenos cistos ou pápulas de queratina amareladas ou esbranquiçadas na pele, que geralmente aparecem na região da face, no entorno dos olhos, bochechas, nariz, atrás da orelha, além de poder aparecer nas mãos, costas e no pescoço. Suas causas não são totalmente conhecidas, mas incide ser decorrente da degeneração das fibras elásticas da pele e das células que produzem a queratina, devido a exposição excessiva aos raios ultravioletas, traumas, queimaduras, dermoabrasão, radioterapia, creme com corticoides e fatores genéticos..   
69
SIRINGOMA
Tumoração benigna decorrente da dilatação dos ductos de glândulas sudoríparas, ocorrendo pequenas lesões (2 a 5 mm), da cor da pele ou amareladas, um pouco elevadas e de consistência levemente endurecida. Localizam-se preferencialmente nas pálpebras e regiões ao redor dos olhos. Não apresentam qualquer sintoma associado. Podem ser poucas ou em grande número. A tendência ao seu surgimento é genética e a localização mais frequente das lesões é na pele das pálpebras e região ao redor dos olhos. São tumores inofensivos e o seu prejuízo é apenas estético. Geralmente surgem na adolescência e são mais comuns nas mulheres do que nos homens. 
70
XANTOMA
Também conhecido como Xantelasma, consiste em uma ou mais lesões que surgem ao redor dos olhos, devido ao acumulo de gordura e colesterol abaixo da superfície da pele. Tem coloração amarelada. Se não tratadas, as lesões podem crescer de forma progressiva.
71
DERMATITE PAPULOSA NIGRA
Consiste em uma condição benigna da pele caracterizada pelo aparecimento de pápulas, de coloração marrom ou preta, principalmente no rosto, pescoço e tronco que podem surgir na adolescência e se acentuar na velhice. São indolores mas eventualmente podem causar prurido. Com o tempo podem se juntar formando placas maiores, ocasionando desconforto estético. É mais incidente em mulheres, pele negra e asiáticos. Muitas vezes tem origem genética, mas fatores como a exposição ao sol podem antecipar ou acelerar seu surgimento. Algumas pessoas apresentam apenas algumas lesões, enquanto outras podem ter centenas delas. 
72
ECZEMAS
Consiste em uma dermatite atópica, caracterizada por um processo inflamatório crônico e pruriginoso, não contagioso, que acomete as camadas superficiais da pele. Pode estar associado a patologias respiratórias e alergias sazonais. Pode ser agudo, subagudo ou crônico. No agudo as lesões iniciais são marcas avermelhadas com vesículas. Na fase crônica, a secreção começa a secar, levando à formação de crostas, com aumento da espessura da pele. 
ECZEMAS
TIPOS
Eczema atópico ou dermatite atópica;
Eczema de contato ou dermatite de contato;
Eczema por droga ingerida ou farmacodermia eczematosa;
Eczema de estase;
Eczema disidrósico ou disidrose;
ACROCÓRDON
Também conhecidos como pólipos fibroepiteliais, são pequenas lesões da pele, normalmente da mesma cor, totalmente benignas e sem sintomas. São mais comuns no pescoço, virilha e axilas. Muitas vezes estão relacionados com resistência à insulina, podendo sinalizar um estado pré-diabetico. Nesses casos, muitas vezes se associam a outra lesão cutânea, a acantose nigricans. Acrocórdons estão também fortemente relacionados à obesidade e a fatores genéticos.
75
ACANTOSE NIGRICANS
Consiste em manchas escuras na pele, principalmente dobras cutâneas e axilas, com textura grossa e avelulada, podem ser ocasionadas pelo excesso de açúcar no corpo. Apesar de não ser considerada uma doença, pode surgir em decorrência de manifestações de outras possíveis doenças como o diabetes. Geralmente aparecem simétricas nas dobras da pele, como pescoço, axilas,  tornozelos, joelhos,  entre as pernas e região das palmas e plantas. Há, basicamente, dois tipos de acantose – benigna e maligna – sendo, cada uma relacionada a diferentes causas.
76
HIPERTRICOSE
Consiste em uma condição distinta, onde ocorre o crescimento excessivo na quantidade de pelos em qualquer área do corpo. A hipertricose pode ser localizada ou generalizada. Suas causas são variadas, mas as mais comuns são: raramente por distúrbios hereditarios, anorexia, bulimia, desnutrição, doenças sistêmicas, alguns fármacos (corticoides, Minoxidil, Penicilaminas, Fenitoína, Prostaglandina), dentre outras.
77
HISURTISMO
Consiste no crescimento excessivo de pelos grossos e negros em mulheres em regiões que são mais típicas do homem (p. ex., bigode, barba, região mediotorácica, ombros, abdome inferior, dorso e face lateral interna das coxas). A quantidade de crescimento dos pelos que é considerada excessiva, depende da etnia e interpretação cultural. Pode ocorrer devido ao aumento dos níveis de androgênio na circulação ou ainda a resposta aumentada do órgão final aos andrógenos (ovário policístico, e demais fatores (ver hipertricose).
78
HISURTISMO
79
image3.png
image4.png
image5.png
image6.png
image7.jpeg
image8.jpeg
image9.jpeg
image10.jpeg
image11.jpeg
image12.jpeg
image13.png
image14.jpeg
image15.png
image16.jpeg
image17.jpeg
image18.png
image19.jpeg
image20.jpeg
image21.jpeg
image22.jpeg
image23.png
image24.png
image25.png
image26.png
image27.png
image28.png
image29.png
image30.png
image31.png
image32.png
image33.png
image34.jpeg
image35.jpeg
image36.png
image37.png
image38.png
image39.png
image40.png
image41.jpeg
image42.jpeg
image43.jpeg
image44.jpeg
image45.jpeg
image46.jpeg
image47.jpeg
image48.jpeg
image49.jpeg
image50.jpegimage51.png
image52.png
image53.png
image54.png
image55.jpeg
image56.jpeg
image57.jpeg
image58.png
image59.jpeg
image60.jpeg
image61.jpeg
image62.png
image63.png
image64.jpeg
image65.png
image66.jpeg
image67.jpeg
image68.jpeg
image69.jpeg
image70.png
image71.jpeg
image72.jpeg
image73.png
image74.png
image75.png
image76.jpeg
image77.jpeg
image78.jpeg
image79.jpeg
image80.jpeg
image81.jpeg
image82.jpeg
image83.jpeg
image84.jpeg
image85.png
image86.png
image87.jpeg
image88.jpeg
image89.jpeg
image90.png
image91.jpeg
image92.jpeg
image93.jpeg
image94.jpeg
image95.jpeg
image96.jpeg
image97.jpeg
image98.jpeg
image99.jpeg
image100.jpeg
image101.jpeg
image102.png
image103.jpeg
image104.jpeg
image105.png
image106.jpeg
image107.jpeg
image108.jpeg
image109.jpeg
image110.jpeg
image111.png
image112.jpeg
image113.jpeg
image114.png
image115.png
image116.png
image117.png
image118.png
image119.jpeg
image120.jpeg
image121.png
image122.png
image123.png
image124.jpeg
image125.png
image126.jpeg
image127.jpeg
image128.png
image129.png
image130.jpg
image131.jpeg
image132.jpeg
image133.png
image134.jpeg
image135.jpeg
image136.jpeg
image137.jpeg
image138.jpeg
image139.jpeg
image140.jpeg
image141.jpeg
image142.png
image143.jpeg
image144.jpeg
image145.jpeg
image146.jpeg
image147.jpeg
image148.jpeg
image149.jpeg
image150.jpeg
image151.jpeg
image152.jpeg
image153.jpeg
image154.jpeg
image155.jpeg
image156.jpeg
image157.png
image158.png
image1.jpeg
image2.png