Faringotonsilites: Definição e Quadro Clínico

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FARINGOTONSILITES
CLÍNICA CIRÚRGICA II – OTORRINO – THAYS LOPES – 8º SEMESTRE
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DEFINIÇÃO: 
São infecções das vias aéreas superiores que acometem faringe, tonsilas palatinas (amígdalas) e tonsilas faríngeas (adenoides). Essas são as estruturas que compõem o anel linfático de Waldeyer (rede de tecido linfoide distribuídas nas vias aéreas superiores). Essas estruturas podem ser afetadas por vírus, bactérias, protozoários e fungos.
EPIDEMIOLOGIA: 
· Doenças mais comuns na população geral; 
· Dor de garganta e IVAS são as queixas mais comuns; 
· Pico de incidência no período outono-inverno; 
· Predomínio maior em crianças de cinco a dez anos de idade; 
· Fatores de risco - idade, tabagismo, consumo de álcool, DM e estado de imunossupressão; 
· Prevalência de 15 a 30% em crianças e 5 a 10% em adultos, segundo dados epidemiológicos mundiais.
FISIOPATOLOGIA
· Flora normal cria um equilíbrio entre bactéria da oro e rinofaringe, agindo na inibição do crescimento ou aderência de outras bactérias; 
· Por algum motivo, as bactérias da flora normal da garganta se desequilibram, causando a queda da imunidade ou de barreira, o que gera um quadro infeccioso e/ou inflamatório na região das amígdalas palatinas ou adenoides. 
AGENTES ETIOLÓGICOS: 
· Vírus: adenovírus, influenza A e B, parainfluenza 1, 2, 3, Epstein BAAR e herpes simples; 
· Bactérias: estreptococo beta-hemolítico do grupo A (mais comum), staphylococcus aureus, moraxella catarrhalis e chlamydia. 
· Lembrar que o estreptococo beta-hemolítico do grupo A é o estreptococo pyogenes.
QUADRO CLÍNICO:
TONSILA FARÍNGEA: 
· Adenoidite aguda: quadro semelhante a IVAS generalizada, febre, rinorreia, obstrução nasal e roncos; 
· Adenoidite crônica: rinorreia persistente, halitose, congestão crônica e muito relacionado ao reflexo faringo-laríngeo. A adenoidite crônica pode estar relacionada a refluxo gastroesofágico.
TONSULA PALATINA: 
· Amigdalite aguda: febre, dor de garganta, disfagia, adenomegalia cervical, hiperemia de amígdalas e pode haver exsudato; 
· Amigdalite crônica: dor de garganta crônica, halitose, cálculos amigdalianos excessivos, edema periamigdaliano e adenopatia cervical amolecida persistente.
CLASSIFICAÇÕES CLÍNICAS:
ERITEMATOSA: 
· Hiperemia difusa e aspecto congesto de toda mucosa faríngea, podendo ou não estar presente exsudato esbranquiçado;
· Mais comum (90%); 
· Geralmente, de origem viral; 
· Sintomas sistêmicos: febre baixa ou moderada, tosse, coriza, obstrução nasal, ausência de adenopatia cervical e dores no corpo.
ERITÊMATO-PULTÁCEA: 
· Presença de exsudato esbranquiçado ou purulento (nas criptas e nas superfícies das tonsilas palatinas); 
· Maior parte de causa bacteriana: estreptococos pyogenes beta-hemolítico do grupo A de Lancefield; 
· Dor faríngea, odinofagia e otalgia reflexa.
PSEUDOMEMBRANOSA: 
· Formação de placas mais ou menos aderentes recobrindo as amígdalas, associada a edema da mucosa;
· Edema de úvula e de palato; 
· Tríade clássica: faringite, febre e linfoadenomegalia;
Principal causa é EBV (mononucleose infecciosa): nesses casos a úvula costuma estar preservada; pode se apresentar como eritêmato-pultácea. É comum inicialmente se achar que é de origem bacteriana e com a persistência e a resistência ao tratamento, se descobre que é a mononucleose; 
Difteria: secreção e eritema recobre toda a região da orofaringe, placas bem aderentes sangrantes e tentativa de remoção não preserva a úvula. É potencialmente fatal por poder causar obstrução na via aérea. Prevalência baixa por conta vacinação de DTP. Tratamento com soro diftérico.
ÚLCERO-NECRÓTICA: 
· Formação de úlceras profundas associadas à necrose tecidual, muito comum na angina de Plaut-Vincent e cancro sifilítico; 
· Angina de Plaut-Vincent: infecção causa por duas bactérias saprofíticas - espiroqueta e fusobactéria (da flora normal). Geralmente unilateral e devido a má higiene bucal, bastante dolorosa; 
· Sífilis: observar comportamento de risco, bordas elevadas com fibrina e necrose; 
· Pensar em carcinoma na região das amígdalas.
VESICULOSA: 
· Presença de vesículas ou de úlceras que ocorrem devido a erupção das vesículas; 
· Causadas usualmente pelo vírus herpes simples tipo 1; 
· Herpangina: causada pelos enterovírus Coxsakie A. Altamente contagiosa - lembra a herpes. Causa dor chamada angina. É uma doença que acomete crianças pequenas; 
· Síndrome mão-pé-boca é causada pelo Coxsakie A.
VIRAL X BACTERIANO:
· O quadro viral é mais espalhado e o bacteriano é mais concentrado. Além disso, a principal característica do bacteriano é a dor de garganta. 
· Otalgia reflexa pela estimulação do nervo glossofaríngeo.
VÍRUS EPSTEIN-BARR (MONONUCLEOSE INFECCIOSA):
· Indivíduos entre 15 e 25 anos de idade; 
· Comportamento de risco; 
· Geralmente bilateral; 
· Quando esse quadro for unilateral pense na Angina de Paul-Vincent; 
· Transmissão pela saliva ou contato próximo; 
· Apresentação clínica: febre alta, linfadenomegalia, angina, exsudato eritemato-pultáceo ou placas pseudomembranosas; 
· Pródromo: fadiga, mal-estar e mialgia. 1 a 2 semanas antes do início da febre; 
· Outros sintomas: artralgia, dor abdominal, esplenomegalia, exantema, hepatomegalia discreta - raramente com icterícia, náuseas, vômitos e tosse;
· Diagnóstico diferencial: rubéola, escarlatina, toxoplasma gondii, HIV e tripanossoma cruzi; 
· Pode conter Rash cutâneo espontaneamente.
· O exantema geralmente aparece quando o paciente é exposto a betalactâmico e geralmente ocorre quando há suspeita de infecção bacteriana por estreptococo, trata e aparece o rash. 
· Associar com a idade e saídas para festas; 
· Hemograma - leucocitose as custas de linfócitos, sem desvio + presença de linfócitos atípicos (que normalmente não estão presentes). Faz logo o hemograma pois sai mais rápido; 
· Sorologia - IgG e IgM para Epstein-Barr em casos graves e para confirmar diagnóstico após hemograma; 
· Na prescrição de ATB pode gerar rash cutâneo, em até 50% dos casos devido a exposição a penicilina.
DIAGNÓSTICO:
· Aftas é preditivo se infecção viral (herpes simples ou coxsackie A); 
· Sintomas gastrointestinais são comuns em crianças; 
· O diagnóstico é clínico e o tratamento é empírico devido a demora da cultura; 
· Sinal de Forccheimer (petéquias em palato) - em crianças com dor de garganta e febre alta = faringotonsilite estreptocócica. Altamente indicativo de estreptococos beta-hemolíticos do grupo A.
TRATAMENTO CLÍNICO:
VIRAIS: 
· Terapia de suporte: sintomáticos, analgésicos, hidratação, anestésicos tópicos e gargarejos antissépticos;
· Autolimitada com melhora espontânea.
BACTERIANA: 
· Antibioticoterapia empírica: penicilina G benzatina (50.000 U/kg IM em dose única), amoxicilina isoladamente ou associado ao ácido clavulânico durante 7 a 10 dias e cefalosporina de 2a geração durante 5 dias. 
· Se bacteriana recorrente: suspeita-se de bactérias que fazem produção de betalactamase (enzima que inativa penicilina). Utilizar, então, amoxicilina-clavulanato 40-50mg/kg/dia (7 a 10 dias) ou cefalosporina de 2a/3a gerações ou macrolídeos (utilizado em pacientes com alergias a outros ATB, alergia a penicilina).
COMPLICAÇÕES: 
· Abcesso peritonsilar: ocorre abaulamento e deslocamento da tonsila palatina para a linha média, com a úvula rebatida para o lado da tonsila sem abcesso; 
· Trismo, coleção purulenta em torno das tonsilas e abaulamento no palato mole, medialização da amígdala e desvio da úvula para o lado contrário; 
· Tratamento é DRENAGEM (ambulatorial ou cirúrgica) + antibioticoterapia.
Abcesso laterofaríngeo: abaulamento da parede lateral da faringe, disfagia unilateral intensa, endurecimento e empastamento do pescoço; 
Abcesso retrofaríngeo: o abcesso se desenvolve ao longo dos linfonodos retrofaríngeos na altura da coluna cervical, causando disfagia e dispneia. Com a migração da infecção para regiões mais inferiores ocorre um abaulamento da parede posterior da faringe, que pode propagar-se aos planos inferiores, até o mediastino - DANGER SPACE; 
Angina de Ludwig: celulite fulminante que se inicia no espaçosublingual ou submandibular, região cervical, causada por uma associação de aeróbios, anaeróbios e fusoespiroquetas. Comum em pacientes com má conservação dentária ou expostos a tratamentos dentários. Tratamento: manutenção das vias aéreas + antibioticoterapia venosa (pode necessitar de drenagem com cervicotomia).
Estreptococos do grupo A: febre reumática (acometimento de válvulas cardíacas e das articulações), nefrite pós-estreptocócica, escarlatina e síndrome do choque tóxico.
CONSIDERAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO CIRÚRGICO:
Tonsilectomia ou amigdalectomia:
Critérios de Paradise: 
· 3 ou mais episódios nos últimos anos; 
· 5 ou mais episódios nos últimos 2 anos; 
· 7 ou mais episódios no último ano 
Conjuntamente deve-se documentar a odinofagia associada a um ou mais sinais como: 
· Temperatura > 38,3 graus; 
· Adenopatia cervical; 
· Exsudato tonsilar; 
· Teste positivo para estreptococos beta-hemolíticos do grupo A. 
Outras indicações para amigdalectomia são: 
· Hipertrofia obstrutiva de tonsilas palatinas (apneia do sono e cor pumonale); 
· Abcesso peritonsilar recorrente; 
· Tonsilite críptica: formação de caseo e halitose importante; 
· Biopsia: suspeita de tumor maligno de tonsila palatina ou linfoma. 
· BOM SENSO E AVALIAÇÃO INDIVIDUALIZADA!
CLASSIFICAÇÃO DE BRODSKY: 
· Grau 0: tonsilas não perceptíveis; 
· Grau I: obstrução até 25%; 
· Grau II: 25 a 50%; 
· Grau III: 50 a 75%; 
· Grau IV: >75%
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