Fecundação e nidação

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1. Fecundação e Fertilização 
A fecundação — também podemos chamar de fertilização, que é um termo sinônimo — 
é o momento em que o espermatozoide penetra no óvulo. Dessa fusão, surge o zigoto, 
primeira célula de uma nova vida. Tal processo acontece nas tubas uterinas, órgãos que 
ligam os ovários ao útero. 
 
Portanto, fecundação= união de um espermatozóide com um ovócito secundário, que 
ocorre normalmente na ampola da tuba uterina formando o zigoto. 
 
 
2. Processo de fecundação até a nidação 
 
TRANSPORTE DOS GAMETAS 
Vias pelas quais o ovócito e o espermatozoide passam até se 
encontrarem na ampola da tuba uterina, o sítio normal de 
fertilização. 
 
 
Transporte do ovócito 
 
Ovulação= ovócito 2 é expelido do folículo ovariano com o fluído folicular. 
Extremidades fimbriadas da tuba uterina aproximam-se intimamente do ovário 
 
Fímbrias se movem para frente e para trás do ovário 
Ação de varredura, varre o ovócito secundário para o infundíbulo da tuba. 
 
Ovócito  Ampola da tuba (resultado da peristalse- movimentos alternados de 
contração e relaxamento da tuba- em direção ao útero) 
 
Obs: Fluido folicular (FF) é um líquido extracelular complexo que se acumula no antro dos 
folículos ovarianos durante o seu desenvolvimento. 
-Controlar o crescimento do folículo, regular a maturação do ovócito, facilitar a captação do 
ovócito e acelerar o metabolismo dos espermatozoides. 
 
 
Transporte do espermatozoide 
 
• Armazenamento= epidídimo, principalmente na cauda. 
 
São transportados p/uretra por contrações peristálticas da espessa cobertura muscular do 
ducto deferente 
 
As glândulas sexuais acessórias (gl.seminais, próstata e gl.bulbouretrais) produzem secreções 
que são adicionadas ao fluido contendo espermatozoides no ducto deferente e uretra. 
• 200 a 600 milhões de sptz são depositados no orifício externo do útero 
• Eles passam lentamente pelo canal cervical através de movimentos de suas caudas. 
• Enzima vesiculase (produzida pelas gl.seminais) coagula uma pequena quantidade de sêmen 
para o interior da vagina. 
 
Quando a ovulação ocorre, o muco cervical aumenta em quantidade, fica menos viscoso, 
tornando mais fácil o transporte de sptz. 
 
→ Ejaculação pode ser dividida em 2 fases: 
 
Emissão= sêmen é enviado para a porção prostática da uretra através dos ductos ejaculatórios 
após a peristalse dos ductos deferentes, a emissão é uma resposta autônoma simpática. 
 
Ejaculação= o sêmen é expelido da uretra pelo orifício uretral externo, isto é resultado do 
fechamento do esfíncter vesical do colo da bexiga, da contração do músculo uretral e da 
contração dos músculos bulboesponjosos. 
 
Ereção: resposta parassimpática à estimulação sensorial 
 
Essa passagem do sptz pelo útero e pelas tubas uterinas é resultado das contrações da parede 
muscular destes órgãos. 
 
Motilidade- capacidade de se mover 
As prostaglandinas presentes no sêmen estimula a motilidade uterina no momento do 
intercurso e ajudam no movimento dos espermatozoides para o sítio de fertilização na ampola 
da tuba. 
 
A frutose presente no sêmen (secretada pelas gl.seminais) é a fonte de energia para os sptz. 
 
→ Ejaculado= suspensão de sptz e secreções de gl.sexuais acessórias, em média 3,5ml 
→ Velocidade do sptz varia em função do PH do ambiente. 
 
No epidídimo eles são imóveis, mas tornam-se móveis no ejaculado. 
Eles se movem lentamente no ambiente ácido da vagina, mas muito rápido no ambiente alcalino 
do útero. 
 
− Não se sabe quanto tempo os sptz levam para alcançar o local de fertilização, mas é curto. 
 
Experimento: sptz móveis na ampola 5min após a deposição. Alguns levaram cerca de 45min. 
Cerca de 200 alcançam o local da fertilização. 
-A maioria se degenera e é reabsorvido pelo trato genital feminino. 
 
 
MATURAÇÃO DOS ESPERMATOZOIDES 
Sptz precisam passar por um período de condicionamento 
‘capacitação’ para fertilizar ovócitos. Duração de ~7hrs 
 
− Cobertura glicoproteica e proteínas seminais são removidas 
da superfície do acrossoma. 
− Componentes da membrana= alterados 
− Os sptz capacitados não apresentam mudança morfológica, mas são mais ativos. 
 
Esse processo ocorre no útero ou nas tubas uterinas através de substâncias secretadas 
por estas porções do trato genital feminino. 
 
O acrossoma intacto do espermatozoide liga-se a uma glicoproteína ZP3 na zona 
pelúcida. A reação acrossômica dos sptz precisa ser completada antes da fusão do sptz 
com o ovócito. 
 
Quando os sptz capacitados entram em contato com a corona radiata que envolve o 
ovócito 2, sofre mudanças moleculares complexas que resultam no desenvolvimento de 
perfurações no acrossoma. 
 
Ocorrem então pontos de fusão da membrana plasmática com o sptz com a membrana 
acrossomal externa. O rompimento das membranas nestes pontos produz aberturas. 
 
 
As mudanças induzidas pela reação acrossômica estão associadas com a liberação de 
enzimas do acrossoma que facilitam a fertilização, incluindo hialuronidase e a acrosina. 
 
 
VIABILIDADE DOS GAMETAS 
 
Ovócitos humanos são geralmente fertilizados em 12 horas após a ovulação. A maioria 
dos sptz não sobrevive mais de 48hrs no trato genital feminino. 
 
Alguns são armazenados nas pregas da mucosa do colo e gradualmente são liberados 
para o canal cervical, atravessam o útero e vão para as tubas uterinas. Este curto 
armazenamento proporciona sua liberação gradual e aumenta as chances de 
fertilização. 
 
Congelado= guardado por anos 
 
 
Fertilização 
 
Local de fertilização= ampola da tuba uterina (pois é a porção maior e mais dilatada) 
 
Não fecundado= sai da ampola p/ útero, onde é degenerado e reabsorvido. 
 
Obs: fertilização pode ocorrer em outras partes da tuba, ela não ocorre no útero. 
 
Sinais químicos, ‘atrativos’, secretados pelo ovócito e pelas células foliculares 
circundantes, guiam os sptz capacitados para o ovócito. Quimiotaxia dos Sptz 
 
Fertilização é uma complexa sequência de eventos moleculares coordenados que se 
inicia com o contato entre um sptz e um ovócito e termina com a mistura dos 
cromossomas maternos e paternos na metáfase da primeira divisão mitótica do zigoto, 
um embrião unicelular. Esse processo leva cerca de 24hrs. 
 
 
Fases da Fertilização: 
 
1. Passagem do espermatozoide através da corona radiata 
 
Dispersão das células foliculares da corona radiata e da zona pelúcida. 
Resultado da ação da enzima hialuronidase (liberada do acrossoma do sptz) e/ou 
enzimas da mucosa tubária. 
 
Movimentos da cauda são importantes para a penetração na corona radiata 
 
 
2. Penetração da zona pelúcida 
 
A formação de um caminho resulta das ações das enzimas liberadas pelo acrossoma. 
Enzimas esterases, acrosina e neurominidase parecem causar a lise da zona pelúcida, 
formando um caminho para que o sptz chegue ao ovócito. 
 
Mais importante das enzimas- acrosina: enzima proteolítica 
-Facilita a penetração da cabeça do espermatozóide na zona pelúcida. 
 
Sptz penetra a zona pelúcida= ocorre uma reação zonal (mudança nas propriedades da 
zona pelúcida que a torna impermeável a outros sptz) 
Composição desta cobertura de glicoproteínas extracelular, portanto, muda após a fertilização 
 
Reação zonal pode ser o resultado de enzimas lisosomiais liberadas pelos grânulos 
corticais situados abaixo da membrana plasmática do ovócito. O conteúdo desses 
grânulos, que são liberados para o espaço perivitelino, causa mudanças na 
memb.plasmática, tornando impermeável a sptz. 
 
 
Obs: Lise celular é o processo de ruptura da membrana plasmática da célula e a liberação do material de dentro para 
o meio exterior da célula. 
 
 
3. Fusão das membranas plasmáticas do ovócito e sptz 
 
Elas se fusionam e se rompem na área de fusão. A cabeça e a cauda do sptz entram no 
citoplasma do ovócito, mas a membrana plasmática do sptz fica para trás. 
 
 
4. Término da 2ª divisão meiótica e a formação do pronúcleo feminino 
 
A penetração do ovócito pelo sptz estimula o ovócito a completar a 2ª divisão meiótica, 
que havia paradona metáfase 2, formando um ovócito maduro e 2º corpo polar. Os 
cromossomas maternos em seguida se descondensam e o núcleo do ovócito maduro 
torna-se pronúcleo feminino. 
 
O pronúcleo é o núcleo proveniente do espermatozoide ou do oócito após a fertilização. 
 
 
5. Formação do pronúcleo masculino 
 
Dentro do citoplasma do ovócito, o núcleo do sptz aumenta para formar o pronúcleo 
masculino, e a cauda do sptz se degenera. 
Morfologicamente, os pronúcleos fem e masc são indistinguíveis. 
 
Durante o crescimento dos pronúcleos, eles replicam seu DNA (1n, haploide/ 2c, 2 
cromátides). O ovócito contendo 2 pronúcleos haploides é chamado de OÓTIDE. 
 
 
6. Logo que os pronúcleos se fundem em uma agregação de cromossomos única e 
diploide, a oótide torna-se um zigoto. 
 
Os cromossomos no zigoto arranjam-se em um fuso de clivagem na preparação para a 
divisão do zigoto. 
 
O zigoto é geneticamente único porque metade dos cromossomos é materna e a outra 
metade é paterna. O zigoto contém uma nova combinação de cromossomos diferente 
da combinação das células dos pais. 
− Esse mecanismo é a base da herança biparental e da variação da espécie humana. 
− Recombinação do material genético 
− O sexo cromossômico do embrião é determinado na fecundação dependendo do 
tipo de espermatozoide (X ou Y) que fecunde o oócito. 
Fertilização: 
→ Estimula ovócito a completar a meiose 
→ Restaura a diploidia normal de cromossomos (46) no zigoto 
→ Variação da espécie humana através da mistura de cromossomos paternos e 
maternos 
→ Determina o sexo cromossomial de um embrião 
→ Causa ativação metabólica do ovócito e inicia a clivagem (divisão celular) do zigoto 
 
 
Clivagem 
 
A clivagem consiste em divisões mitóticas repetidas do zigoto, resultando em um 
aumento rápido do número de células (blastômeros). 
 
Essas células embrionárias tornam-se menores a cada divisão. 
 
A clivagem ocorre conforme o zigoto passa pela tuba uterina em direção ao útero, 
durante ela, o zigoto continua dentro da zona pelúcida. 
 
A divisão do zigoto em blastômeros se inicia aproximadamente 30 horas após a 
fecundação. As divisões subsequentes seguem-se uma após a outra, formando, 
progressivamente, blastômeros menores. 
 
Após o estágio de nove células, os blastômeros mudam sua forma e se agrupam 
firmemente uns com os outros para formar uma bola compacta de células. 
Compactação- é provavelmente mediado por glicoproteínas de adesão de superfície 
celular. 
 
-Possibilita uma maior interação célula-célula e é um pré-requisito para a separação das 
células internas que formam a massa celular interna ou embrioblasto do blastocisto. 
 
12 a 32 blastômeros= o ser humano em desenvolvimento é chamado de mórula. 
→ As células internas da mórula são circundadas pelas células trofoblásticas. 
→ A mórula se forma aproximadamente 3 dias após a fecundação e chega ao útero 
 
 
 
Formação do Blastocisto 
 
Logo após a mórula ter alcançado o útero (cerca de 4 dias após a fecundação), surge no 
interior da mórula um espaço preenchido por líquido, a cavidade blastocística. 
 
O líquido passa da cavidade uterina através da zona pelúcida para formar esse espaço. 
Conforme o líquido aumenta na cavidade blastocística, ele separa os blastômeros em 
duas partes: 
• Uma delgada camada celular externa, o trofoblasto (Grego trophe, nutrição), que 
formará a parte embrionária da placenta 
 
• Um grupo de blastômeros localizados centralmente, o embrioblasto (massa celular 
interna), que formará o embrião (Fig. 2-16F). 
 
 
 
Durante esse estágio de desenvolvimento, ou blastogênese, o concepto (embrião e suas 
membranas) é chamado de blastocisto. 
 
O embrioblasto agora se projeta para a cavidade blastocística e o trofoblasto forma a 
parede do blastocisto. 
 
Depois que o blastocisto flutuou pelas secreções uterinas por aproximadamente 2 dias, 
a zona pelúcida gradualmente se degenera e desaparece. 
A degeneração da zona pelúcida permite o rápido crescimento do blastocisto. 
 
Enquanto está flutuando no útero, o blastocisto obtém nutrição das secreções das 
glândulas uterinas. Aproximadamente 6 dias após a fecundação (dia 20 de um ciclo 
menstrual de 28 dias), o blastocisto adere ao epitélio endometrial, normalmente 
adjacente ao polo embrionário. 
 
Logo que o blastocisto adere ao epitélio endometrial, o trofoblasto se prolifera 
rapidamente e se diferencia em duas camadas: 
 
• Uma camada interna, o citotrofoblasto, que é mitoticamente ativa (figuras mitóticas 
são visíveis) e forma novas células que migram para a massa crescente de 
sinciciotrofoblasto, onde se fundem e perdem as membranas celulares. 
• Uma camada externa, o sinciciotrofoblasto, uma massa multinucleada que se expande 
rapidamente, na qual nenhum limite celular é visível. 
 
 
Diferenciação do trofoblasto 
6 dias: prolongamentos do sinciciotrofoblasto se estendem para o epitélio endometrial 
e invadem o tecido conjuntivo 
 
Na 1ª semana o blastocisto está superficialmente implantado na camada compacta do 
endométrio e obtém sua nutrição dos tecidos maternos erodidos (B) 
 
 
 
 
 
 
RESUMO PRIMEIRA SEMANA: 
 
 
 
 
Nidação: o processo de implantação do óvulo fecundado no endométrio, tecido que 
reveste a parte interna do útero. A implantação do embrião no endométrio chama-se 
nidação e leva cerca de 5 dias. 
Durante este período as células do trofoblasto produzem enzimas que catalizam a 
digestão do epitélio uterino, permitindo ao embrião penetrar na parede uterina. Esta 
estrutura dará origem à maior parte dos anexos embrionários que permitem que o 
desenvolvimento embrionário ocorra no interior do organismo materno. Os anexos 
embrionários – âmnio, córion, saco vitelino, alantoide e placenta – formam-se quando 
se inicia a nidação. 
 
 
Segunda Semana de Gestação: 
 
À medida que a implantação do blastocisto ocorre, mudanças morfológicas no 
embrioblasto produzem um disco embrionário bilaminar formado pelo epiblasto e pelo 
hipoblasto. 
O disco embrionário origina as camadas germinativas que formam todos os tecidos e 
órgãos do embrião. As estruturas extraembrionárias que se formam durante a segunda 
semana são a cavidade amniótica, o âmnio, a vesícula umbilical conectada ao pedículo 
e o saco coriônico. 
 
Término da Implantação 
 
A implantação do blastocisto termina durante a segunda semana. Ela ocorre durante um 
período restrito entre 6 e 10 dias após a ovulação e a fecundação. 
 
Conforme o blastocisto se implanta, mais o trofoblasto entra em contato com o 
endométrio e se diferencia em sinciciotrofoblasto e citotrofoblasto. 
 
O sinciciotrofoblasto é erosivo e invade o tecido conjuntivo endometrial enquanto o 
blastocisto vagarosamente vai se incorporando ao endométrio. As células 
sinciciotrofoblásticas deslocam as células endometriais no local de implantação. 
 
As células endometriais sofrem apoptose (morte celular programada), o que facilita a 
invasão. 
 
Os mecanismos moleculares da implantação envolvem a sincronização entre o blastocisto invasor e um 
endométrio receptivo. As microvilosidades das células endometriais, as moléculas de adesão celular 
(integrinas), citocinas, protaglandinas, hormônios, fatores de crescimento, enzimas de matriz extracelular 
e outras enzimas, têm o papel de tornar o endométrio mais receptivo. Além disso, as células 
endometriais ajudam a controlar a profundidade de penetração do blastocisto. 
 
As células do tecido conjuntivo ao redor do local da implantação acumulam glicogênio 
e lipídios e assumem um aspecto poliédrico (muitos lados). Algumas dessas células, as 
células deciduais, se degeneram nas proximidades do sinciciotrofoblasto invasor. 
 
O sinciciotrofoblasto engloba essas células que servem como uma rica fonte de 
nutrientes para o embrião. 
Além disso, ele produz um hormônio glicoproteico, o hCG, que entra na circulação 
sanguínea materna através de cavidades isoladas (lacunas) no sinciciotrofoblasto 
 
hCG= mantém a atividade hormonal do corpo lúteo no ovário, durante a gestação.O corpo lúteo é uma estrutura glandular endócrina que secreta estrogênio e progesterona para manter a gestação 
 
Uma quantidade suficiente de hCG é produzida pelo sinciociotrofoblasto no final da 
segunda semana para resultar em um teste de gravidez positivo, mesmo que a mulher 
não saiba que possa estar grávida. 
 
No décimo dia, o concepto (embrião e membranas) está completamente implantado no 
endométrio uterino. 
 
Inicialmente, existe uma falha superficial no epitélio endometrial que logo é fechada por 
um tampão, um coágulo sanguíneo fibrinoso. Por volta do 12° dia, o epitélio quase 
totalmente regenerado recobre o tampão. Isso resulta parcialmente da sinalização de 
AMPc e progesterona. 
 
Assim que o concepto se implanta, as células do tecido conjuntivo endometrial 
continuam passando por transformações: é a reação decidual. As células incham devido 
ao acúmulo de glicogênio e lipídios no citoplasma. A principal função da reação decidual 
é fornecer nutrientes para o embrião e um local imunologicamente privilegiado para o 
concepto. 
 
 
Sítios de Implantação do Blastocisto 
 
A implantação do blastocisto normalmente ocorre no endométrio da região superior do 
corpo do útero, um pouco mais frequente na parede posterior do que na parede 
anterior do útero. A implantação do blastocisto pode ser detectada por ultrassonografia 
e por radioimunoensaio altamente sensíveis para hCG, já no final da segunda semana. 
 
Implantação extra-uterina: gravidez ectópica. 
 
 
3. Planejamento Reprodutivo no SUS e o Pré-Natal 
 
Direitos Reprodutivos: 
1. O direito das pessoas decidirem, de forma livre e responsável, se querem ou não 
ter filhos, quantos filhos desejam ter e em que momento de suas vidas. 
 
2. O direito de acesso a informações, meios, métodos e técnicas para ter ou não ter 
filhos. 
 
3. O direito de exercer a sexualidade e a reprodução livre de discriminação, 
imposição e violência. 
 
A atenção em saúde reprodutiva é uma ação básica de saúde. 
 
No Brasil, as políticas públicas têm como um dos primeiros marcos nessa área a 
elaboração do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), em 1984, 
que incluiu o planejamento familiar no elenco mínimo de ações voltadas para a atenção 
integral à saúde da mulher. 
 
LEI 9293= Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de 
ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação 
ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal. 
 
Planejamento reprodutivo é um termo mais adequado que planejamento familiar e não deve ser usado 
como sinônimo de controle de natalidade. 
 
Ações de saúde voltada para mulher, pouco envolvimento dos homens. 
Os serviços de saúde devem oferecer ações educativas individuais, ao casal e em grupo, 
e acesso a informações, meios, métodos e técnicas disponíveis para a regulação da 
fecundidade que não comprometam a vida e a saúde das pessoas, garantindo direitos 
iguais para a mulher, para o homem ou para o casal, num contexto de escolha livre e 
informada. 
 
É preciso também que os serviços de saúde desenvolvam ações que contemplem a 
saúde sexual e a saúde reprodutiva dos homens, tais como abordagem das disfunções 
sexuais, prevenção e controle do câncer de próstata e do câncer de pênis, prevenção e 
tratamento das DST, acesso à vasectomia, entre outras. Devem ainda promover o 
conceito de igualdade entre homens e mulheres. 
 
Atividades na saúde reprodutiva 
 
a) Aconselhamento. 
 
Diálogo baseado em uma relação de confiança entre o profissional da saúde e o 
indivíduo/casal, que visa a proporcionar à pessoa condições para que avalie suas 
próprias vulnerabilidades, tome decisões sobre ter ou não filhos e sobre os recursos a 
serem utilizados para concretizar suas escolhas, considerando o que seja mais adequado 
à sua realidade e à prática do sexo seguro. 
 
• Acolhimento da demanda da pessoa ou casal, entendida como suas necessidades, 
curiosidades, dúvidas, preocupações, medos e angústias, relacionadas às questões de 
sexualidade, planejamento reprodutivo e prevenção das DST/HIV/Aids. 
 
• Identificação do contexto de vida da pessoa ou do casal e suas ideias, desejos ou não 
desejos em relação a ter ou não ter filhos. 
 
• Abordagem proativa com questionamentos sobre a atividade sexual. 
 
• Avaliação de vulnerabilidades individual ou do casal, para a infecção pelo HIV e outras 
DST. 
 
b) Atividades educativas. 
 
Têm como objetivo oferecer às pessoas os conhecimentos necessários para a escolha 
livre e informada. Propicia a reflexão sobre os temas relacionados à sexualidade e à 
reprodução. 
 
c) Atividades clínicas. 
Voltadas para a saúde sexual e a saúde reprodutiva, devem ser realizadas visando a 
promoção, a proteção e a recuperação da saúde. É importante salientar que elas devem 
se inserir na perspectiva da atenção integral à saúde, evitando-se a fragmentação das 
ações 
 
• Anamnese. • Exame físico. 
• Ações de prevenção do câncer de próstata, pênis, colo de útero, mama. 
 
• Atenção pré-natal e puerperal. 
• Atenção à saúde da mulher no climatério/menopausa. 
 
• Orientação para prevenção de DST/HIV/Aids, com incentivo à dupla proteção. 
• Orientação para a escolha dos recursos à concepção ou à anticoncepção, incentivando 
a participação ativa na decisão individual ou do casal. 
• Prescrição e oferta do método escolhido. • Acompanhamento da pessoa ou do casal 
 
Obs: é oferecido pelo SUS: laqueadura, pílula anticoncepcional, DIU, diafragma, vasectomia. 
 
 
Infertilidade 
A infertilidade se define como a ausência de gravidez em um casal após um ano ou mais 
de atividade sexual regular e sem uso de medidas anticonceptivas. 
 
Atenção Básica: fornece consultas para a pessoa e casal. Constituindo: 
• Anamnese 
• Exame físico 
• Exames complementares e 
vacinas (pode ser realizado até 
espermograma quando 
solicitado na atenção básica) 
 
• Orientações: identificar período 
fértil, recomendar concentração 
das relações nesse período... 
 
• Encaminhamento para 
ginecologia/urologia 
especializado em infertilidade 
(nem sempre na atenção básica) 
 
Pré-Natal 
AVALIAÇÃO PRÉ-CONCEPCIONAL 
 
Gravidez planejada 
SUS oferece essa avaliação e fornece alguns medicamentos para começar a prevenção 
de algumas doenças. 
 
● Consulta que o casal faz antes de uma gravidez 
● Objetivo: identificar fatores de risco ou doenças que possam alterar a evolução normal 
de uma futura gestação; 
● Instrumento importante na melhoria dos índices de morbimortalidade materna e 
infantil. 
 
Consulta que o casal faz antes de uma gravidez, objetivando identificar fatores de risco 
ou doenças que possam alterar a evolução normal de uma futura gestação. 
 
As atividades a serem desenvolvidas na avaliação pré-concepcional devem incluir 
anamnese e exame físico, com exame ginecológico completo (incluindo exame das 
mamas), além da realização de alguns exames complementares de diagnóstico. 
Hemograma, glicemia, exames para ISTs, Papanicolau, colesterol... 
É importante, também, a avaliação pré-concepcional dos parceiros sexuais, oferecendo 
a testagem para sífilis, hepatite B e HIV/Aids. A avaliação pré-concepcional tem-se 
mostrado altamente eficaz quando existem doenças crônicas. 
Doenças crônicas: diabetes melitus, HA, epilepsia, HIV.. 
 
 
PRÉ-NATAL 
 
Objetivo: assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o parto de um recém-
nascido saudável, sem impacto para a saúde materna, inclusive abordando aspectos 
psicossociais e as atividades educativas e preventivas. 
 
 
10 Passos para o Pré-Natal de Qualidade na Atenção Básica 
 
1° PASSO: Iniciar o PN na AB até a 12ª sem (captação precoce) 
 
2° PASSO: Garantir os recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à 
atenção pré-natal. 
 
3° PASSO: Toda gestante deve ter assegurado a solicitação, realização e avaliação em 
tempo oportuno do resultado dos exames preconizados no atendimento pré-natal. 
 
4° PASSO: Promover a escutaativa da gestante e de seus(suas) acompanhantes, 
considerando aspectos intelectuais, emocionais, sociais e culturais e não somente um 
cuidado biológico: "rodas de gestantes". 
 
5° PASSO: Garantir o transporte público gratuito da gestante para o atendimento PN, 
quando necessário. 
 
6° PASSO: É direito do(a) parceiro(a) ser cuidado (realização de consultas, exames e ter 
acesso a informações) antes, durante e depois da gestação: "pré-natal do(a) 
parceiro(a)". 
 
7° PASSO: Garantir o acesso à unidade de referência especializada, caso seja necessário. 
 
8° PASSO: Estimular e informar sobre os benefícios do parto fisiológico, incluindo a 
elaboração do "Plano de Parto". 
 
9° PASSO: Toda gestante tem direito de conhecer e visitar previamente o serviço de 
saúde no qual irá dar à luz (vinculação). 
 
10° PASSO: As mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no 
período gravídico-puerperal. 
-Escolher o/a acompanhante que irá acompanhar no parto 
-Escolher como a gestante irá querer fazer seu parto (receber ou não ocitocina...) 
 
Cada vez mais frequente a participação do pai no pré-natal, importante acolher. 
Benefício da presença do acompanhante já foi comprovado. Gestantes se sentiram mais 
seguras e confiantes no parto, redução de medicação para alívio da dor/ tempo de 
trabalho de parto/ n° de cesáreas. Redução dos casos de depressão pós-parto. 
 
− Deve ter nas consultas de pré-natal: diálogo franco, sensibilidade, escuta sem 
julgamentos, segurança. 
 
Para assistência pré-natal efetiva: 
 
− Identificação precoce da gestante p/que tenha inicio do PN no 1°trimestre 
 
Já na primeira consulta- Preenchimento do Cartão da Gestante e da Ficha Clínica de 
Pré-Natal: identificação e dados da anamnese e exame físico; número do Cartão 
Nacional de Saúde; hospital de referência para o parto; 
 
− Classificação do risco gestacional 
 
− Acompanhamento periódico e contínuo 
Mensalmente até a 28ª semana 
Quinzenalmente da 28ª até a 36ª semana 
Semanalmente no termo 
 
37 a 42 semanas- nasceu a termo 
Menos de 36 semanas- pré-termo 
47 a 52- pós-termo (o esperado é que nunca se deixe chegar nesse estado) 
 
Quando está no pós-termo deve ser encaminhada para a avaliação do bem-estar fetal, do índice 
de líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal. SINAL SONORO 
 
-Métodos de ausculta: sonar (ausculta a partir de 12ª semana) e pinar 
 
− Incentivo parto normal e redução da cesárea 
 
− Imunização antitetânica e para hepatite B; diagnóstico e prevenção do câncer de 
colo de útero e mama 
 
− Oferta de medicamentos necessários (inclusive sulfato ferroso, para tratamento e 
profilaxia de anemia, e ácido fólico, com uso recomendado desde o período pré-
concepcional e durante o primeiro trimestre de gestação); 
 
− Realização de práticas educativas 
− Identificação de risco de abandono da amamentação 
− Visita domiciliar 
− Busca ativa das gestantes faltosas ao pré-natal e à consulta na primeira semana após 
o parto; 
− Atenção à puérpera e ao recém-nascido na primeira semana após o parto e na 
consulta puerperal (até o 42º dia após o parto). 
 
 
Para isso, então, é oferecido: 
-Medicamentos básicos e vacinas (contra tétano e hepatite B); 
-Realização de testes rápidos na unidade básica de saúde, assim como apoio 
laboratorial, garantindo a realização dos seguintes exames de rotina: 
 
1. teste rápido de gravidez; 
2. teste rápido de triagem para sífilis e sorologia para sífilis (VDRL/RPR); 
3. teste rápido diagnóstico para HIV e sorologia para HIV I e II; 
4. proteinúria (teste rápido); v) dosagem de hemoglobina (Hb) e hematócrito (Ht); 
5. grupo sanguíneo e fator Rh; 
6. teste de Coombs; viii) glicemia em jejum; 
7. teste de tolerância com sobrecarga oral de 75g de glicose em 2 (duas) horas 
(dextrosol); 
8. exame sumário de urina (tipo I); xi) urocultura com antibiograma; 
9. exame parasitológico de fezes; 
10. colpocitologia oncótica; 
11. bacterioscopia do conteúdo vaginal; 
12. eletroforese de hemoglobina. 
 
 
É utilizado: cartão da gestante, mapa de registro diário, ficha perinatal 
 
 
• Quantos ultrassons são realizados na gestante e quais os tipos de ultrassom 
utilizados? 
 
OMS preconiza a realização de três exames ultrassonográficos na gestação: 
 
-Primeiro trimestre: entre 11 e 14 semanas. 
Viabilidade – Idade Gestacional – Determinação da corionicidade em gemelar 
 
-Segundo trimestre: entre 20 e 24 semanas. 
Morfologia 
 
-Terceiro trimestre: entre 32 e 36 semanas. 
– Crescimento – Placenta – Vitalidade 
 
 
Ultrassom Inicial Transvaginal 
1º trimestre, geralmente entre 6 e 10 semanas. Importante para datar a gestação e 
avaliar a posição de saco gestacional, identificar a presença de hematomas, o número 
de fetos e também se a gestação é gemelar ou múltipla. 
 
Ultrassom morfológico de primeiro trimestre com Doppler colorido 
1º trimestre, geralmente entre 11 e 13 semanas. É o primeiro exame de rastreamento 
do feto. Avalia a anatomia fetal de forma detalhada, através de algumas estruturas 
conseguimos determinar o risco de alterações cromossômicas 
Calcular o risco da pré-eclâmpsia antes das 37 semanas. 
 
Ultrassom morfológico de segundo trimestre com medida de colo uterino 
2º trimestre, entre 20 e 24 semanas. Neste exame, é feita a segunda avaliação detalhada 
da anatomia do feto e também verificado o seu crescimento. Se existe o risco para parto 
prematuro. 
 
Ecocardiografia fetal com Doppler colorido 
Este exame é recomendado entre 20 e 24 semanas. Ele é importante para avaliar 
detalhadamente o coração do feto e seus vasos e vias de saída. 
 
Ultrassom obstétrico com Doppler colorido 
3º trimestre, geralmente, entre 32 e 36 semanas, mas pode ser recomendado pelo 
médico em qualquer momento da gravidez. Este exame serve para ver a posição fetal, a 
quantidade de líquido amniótico, o peso do feto, e com o Doppler podemos avaliar como 
está a circulação placentária e oxigenação fetal 
 
 
• Quantas consultas de Pré-Natal? 
No Brasil, a partir desse momento, o Ministério da Saúde recomenda que sejam 
realizadas no mínimo seis consultas (uma no primeiro trimestre da gravidez, duas no 
segundo e três no terceiro) 
 
 
4. Determinação da genética do sexo pelo cromossomo Y 
 
Nos seres humanos e na maioria dos mamíferos, os processos de determinação e 
diferenciação sexuais estão intrinsecamente associados à presença ou à ausência do 
cromossomo Y no cariótipo. O evento pivô na determinação sexual é a especialização 
das gônadas; as demais diferenças entre os sexos são efeitos secundários devidos aos 
hormônios por elas produzidos. 
 
O processo como um todo é classicamente dividido em quatro etapas: 
 
1. a determinação do sexo cromossômico, que é estabelecida na fertilização; 
2. a diferenciação das gônadas em testículos ou em ovários; 
3. a diferenciação dos genitais internos e externos masc ou fem, que é dependente da 
presença ou ausência de testículos; 
4. a diferenciação sexual secundária, que é a resposta de vários tecidos aos hormônios 
produzidos pelas gônadas para completar o fenótipo sexual. 
 
 
Cromossomos Sexuais 
As células do corpo humano têm 46 cromossomos: 22 pares de autossomos homólogos 
mais dois cromossomos sexuais. As mulheres têm um par de cromossomos sexuais 
idênticos, chamados de cromossomos X. Os homens têm um par não idêntico, 
consistindo em um X e um Y. O cromossomo Y é consideravelmente menor do que o X. 
Assim, se representarmos os cromossomos autossômicos por A, podemos escrever: 
 
mulheres = 44A + XX 
homens = 44A + XY 
 
Na meiose nas mulheres, os dois cromossomos X pareiam e segregam como os 
autossomos, e cada ovócito recebe um cromossomo X. Assim, com relação aos 
cromossomos sexuais, os gametas são apenas de um tipo e a mulher é considerada o 
sexo homogamético. 
 
Na meiose nos homens, os cromossomos X e Y pareiam por meio de uma região curta, 
que garante que o X e Y se separem, de modo que há dois tipos de espermatozoides, 
metade deles com um X e a outrametade com um Y. Portanto, o homem é chamado de 
sexo heterogamético 
 
 
Balanço Gênico 
Razão diploide 
 
Efeito de dosagem gênica= relação entre o número de cópias de um gene e a 
quantidade do produto gênico elaborado. 
 
Fisiologia normal em uma célula depende da razão adequada de produtos gênicos. Tal 
razão é o balanço gênico normal. Se essa dosagem mudar, podem ocorrer desiquilíbrios 
fisiológicos. 
 
− Poucos produtos gênicos= monossomia 
− Excesso de produtos gênicos= trissomia 
 
Nos organismos com determinação sexual XY, o cromossomo Y parece ser um 
cromossomo X degenerado, no qual há muito poucos genes funcionais além dos 
destinados à própria determinação do sexo, à produção de espermatozoides ou a 
ambas. Já o cromossomo X contém muitos genes voltados para processos celulares 
básicos ("genes de manutenção"), residentes no cromossomo que por fim evoluiu ; 
como o cromossomo X. 
 
Nas espécies com um sistema XY de determinação do sexo, as fêmeas têm dois 
cromossomos X, enquanto os machos têm apenas um. Apesar disso, os genes de 
manutenção do cromossomo X expressam-se de modo aproximadamente igual por 
célula em fêmeas e machos. Para que isso seja possível há uma compensação de dose. 
 
Durante o desenvolvimento embrionário, apenas nas células somáticas femininas, 
ocorre a inativação de um dos cromossomos X; na espécie humana, essa inativação 
parece ocorrer após 4 a 5 dias de idade. 
 
Nas células germinativas femininas, os genes dos dois cromossomos X estão ativos. Nas 
células germinativas masculinas, a atividade do cromossomo X parece estar restrita aos 
estágios precoces da embriogênese; posteriormente, ocorre condensação tanto do X 
quanto do Y, formando a chamada vesícula sexual. 
 
Em diferentes células de um indivíduo, o X inativo pode ser tanto o X de origem materna 
quanto o X de origem paterna, ou seja, a inativação ocorre ao acaso. Uma vez inativado 
um determinado X (materno ou paterno), todas as células que se originarem a partir 
dela, através de sucessivas mitoses, apresentarão o X de mesma origem inativado. 
 
O cromossomo inativado, chamado de corpúsculo de Barr ou cromatina sexual, pode 
ser visto no núcleo como uma estrutura heterocromática fortemente corada e 
altamente condensada. 
 
Corresponde ao cromossomo X condensado e inativado no mecanismo de compensação 
de dose. O número de corpúsculos evidenciados em um núcleo permite inferir o número 
de cromossomos X presentes no cariótipo do indivíduo; ele corresponde ao número de 
cromossomos X subtraindo-se 1 
 
O número de cromossomos X está diretamente relacionado ao número de corpúsculos 
de Barr presentes no núcleo. Este número é importante, pois através dele não só 
podem-se diferenciar as células masculinas das femininas, mas também se pode 
identificar a ocorrência de síndromes ou anomalias cromossômicas sexuais. O número 
de corpúsculos de Barr = número de cromossomos X por célula – 1 
 
− Fem normal= XX, 1 cromatina sexual 
− Masc= XY, nenhuma crom. sexual 
− Trissomia do X= XXX, 2 crom. sexual 
− Síndrome de Turner= X, nenhuma 
− Síndrome de Klinefelter= XXY, 1 
crom 
 
 
Nos mamíferos, em contraste, a regra é que não importa quantos cromossomos X 
Uma fêmea com dois cromossomos X, por exemplo, é um mosaico de dois tipos celulares 
em que um ou o outro cromossomo X é ativo. 
 
Os indivíduos XY e XX produzem as mesmas quantidades de produtos dos genes de 
manutenção do cromossomo X. 
 
A inativação do cromossomo X também explica por que humanos triplos X são fenotipicamente normais: 
apenas um dos três cromossomos X tem atividade de transcrição em determinada célula. De modo 
semelhante, um macho XXY é afetado apenas de maneira moderada, porque só um de seus dois 
cromossomos X é ativo em cada célula