ANAMNESE ADOLESCENTE

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PSICÓLOGA CRP 20/09535
ANAMNESE ADOLESCENTE 
Quem trouxe o Adolescente:________________________________________________________ Data:_____________________
Frequência do atendimento:_____________ Data/hora:_____________________________
	1.Identificaçao
Nome:_______________________________________________________________________________________Apelido:______________________ Idade:_____________ Gênero: ____________________________________
Data de nascimento:_________________ Cidade:__________________________ Telefone:________________ Escola:______________________________________________________________________________________ Escolaridade:______________________ Período escolar_____________________________________________ Observações:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	2.Dados familiares
Nome do pai:_________________________________________________________________________________
Grau de instrução:___________________Profissão__________________________________________________
Idade:___________ Naturalidade: __________________ Estado civil:__________________________________
Nome da mãe:________________________________________________________________________________
Grau de instrução:___________________ Profissão ________________________________________________
Idade: ___________ Naturalidade: ___________________ Estado civil:________________________________
Religião dos pais:_____________________________________________________________________________
Observações:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Outros filhos: _______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.1 GENOGRAMA
	
	3.Queixa ou motivo da consulta
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Desde quando há o problema? ___________________________________________________
Já procurou outros especialistas? Quais? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Como o adolescente se sente com relação a queixa? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Está fazendo algum tipo de tratamento médico, psicológico, psiquiátrico ou neurológico? ________________________________________________________________________________________
Por quê? ________________________________________________________________________________
	Quem indicou a clínica? _____________________________________________________________________
	4. Antecedentes Pessoais
4.1.Gestação
Levou algum tombo? _____________________________________________________________________.
Doenças durante a gestação_____________________________________________________________________
Condições de saúde da mãe durante a gravidez_____________________________________________________
Condições emocionais__________________________________________________________________________
Houve algum episódio marcante durante a gravidez? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.2.Condições de nascimento
Planejada ( ) Sim ( ) Não
Desejada ( ) Sim ( ) Não 
Abortos ( ) Sim ( ) Não Quantos? __________
Parto: ( ) Normal Cesária ( ) _________ 
Relação conjugal dos pais nesse período (condições econômicas, sociais e culturais):________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	5.Desenvolvimento
5.1.Saúde
A criança sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma cirurgia? ____________________________________________________________________________________________
Possui reações alérgicas? _________________________________________________________________
Tem bronquite ou asma? _________________________________________________________________
Apresenta problemas de visão? ____________________________________________________________
E de audição? ___________________________________________________________________________
Dor de cabeça? __________________________________________________________________________
Já desmaiou alguma vez? ___________Quando? _______________________________________________
Como foi? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Teve ou tem convulsões? __________________________________________________________________
Há alguém na família que apresenta problemas de desmaios, convulsões, ataques ou transtorno mental?
________________________________________________________________________________________
Observações:_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
5.2 Alimentação
Observações:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.3 Sono
Observações: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.4.Desenvolvimento psicomotor
Como era como bebê? __________________________________________________________________________
É lento para realizar alguma tarefa? ______________________________________________________________
Pratica esportes? ___________Quais? _____________________________________________________________
Rói unhas? _______________________ Chupa o dedo? _______________________________________________
Tem outra mania ou tic? Qual? ___________________________________________________________________
Precisa de ajuda para fazer alguma coisa? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Observações:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6.Escolaridade
Gosta de ir à escola? _______________________________________________________________________
É bem aceita pelos amigos ou é isolada? _____________________________________________________
Já repetiu a serie alguma vez? ___________________ Por quê? ________________________________________________________________________________________
Gosta de estudar? _______ Tem o hábito de leitura? ___________________________________________
Faz as lições que os professores passam? _____________________________________________________
Os pais estudam com o adolescente? ________________________________________________________
Mudou muitas vezes de escola? _____________________________________________________________
Por quê? ________________________________________________________________________________
Tem dificuldade em alguma matéria? _______________________________________________________
Quais as principais dificuldades encontradas na escola? ________________________________________
________________________________________________________________________________________
O que os professores acham dela? ___________________________________________________________
Observações:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	7. Linguagem
Descreva a comunicação atual:_____________________________________________________________
Observações:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	8 . Sexualidade 
Recebeu alguma educação sexual? _______________ De quem? __________________________________
Como foi? _______________________________________________________________________________
Tem curiosidade sexual? ___________________________________________________________________
Os pais conversam sobre sexualidade com o adolescente? _______________________________________
Observações:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	9. Aspectos ambientais
Prefere ficar sozinha ou com amigos? ______________________________________________________
Faz amigos com facilidade? ________________________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio? _____________________________________________________________
Como é o relacionamento do adolescente com os pais? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________E com os irmãos? _________________________________________________________________________
Quais as medidas disciplinares normalmente usadas com o adolescente? ______________________________________________________________________________________
Quem as usa? ____________________________________________________________________________
Quais as reações da criança frente a essas medidas? ___________________________________________
Observações:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	10. Características Pessoais e afetivo-emocionais
 Como está a criança sob o aspecto de vida emocional? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Como reage quando contrariada? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Atividades preferidas:_____________________________________________________________________
Observações:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Atividades do Adolescente
Descreva a rotina de atividades do adolescente: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Fabiana Botelho Caldas
Psicóloga CRP 20/09535
Mental Care Clínica Neuropsicológica - Edifício Atlantic Tower - Sala 1202, Av. Djalma Batista, 1719 - Medical - Chapada, Manaus - AM, 69055