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PARASITOSES P R O F . C L A R I S S A C E R Q U E I R A Estratégia MED Prof. Clarissa Cerqueira | Parasitoses 2INFECTOLOGIA PROF. CLARISSA CERQUEIRA APRESENTAÇÃO: @estrategiamed /estrategiamedEstratégia MED t.me/estrategiamed @draclarissacerqueira Olá, futuro(a) Residente, tudo bem? Este é um resumo sobre parasitoses intestinais que fiz para você. É um assunto que não é cobrado com tanta frequência, afinal corresponde a cerca de 5% das questões de Infectologia e é tratado principalmente nas questões de Pediatria. Quero reforçar que isto é um RESUMO, logo não vou abordar todo o conteúdo cobrado em provas, somente aqueles mais frequentes. Se quiser se aprofundar, é só ler o livro digital completo na área do aluno e assistir às videoaulas. Os tópicos mais cobrados sobre esse assunto são: • Síndrome de Loeffler; • Infecções por nematódeos: enterobíase, estrongiloidíase, ascaridíase e tricuríase; • Giardíase. Neste resumo, vou abordar o que é mais cobrado desses tópicos e citar somente alguns pontos importantes das outras parasitoses cobradas. Preparado(a)? Vamos estudar! @estrategiamed https://www.instagram.com/estrategiamed/?hl=pt https://www.facebook.com/estrategiamed1 https://www.youtube.com/channel/UCyNuIBnEwzsgA05XK1P6Dmw https://t.me/estrategiamed https://www.instagram.com/draclarissacerqueira/ https://www.instagram.com/prof.alexandremelitto/ Estratégia MED INFECTOLOGIA Parasitoses Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico | 2024 3 SUMÁRIO 1.0 INTRODUÇÃO 4 1.1 HELMINTOS 4 1.2 PROTOZOÁRIOS 4 2.0 ANTIPARASITÁRIOS 5 3.0 NEMATELMINTOS 6 3.1 SÍNDROME DE LOEFFLER 6 3.2 ASCARIDÍASE 9 3.3 ANCILOSTOMÍASE 10 3.4 ESTRONGILOIDÍASE 10 3.5 ENTEROBÍASE/OXIURÍASE 11 3.6 TRICURÍASE 11 3.7 TOXOCARÍASE 12 4.0 PLATELMINTOS 13 4.1 TENÍASE E CISTICERCOSE 13 5.0 PROTOZOÁRIOS 14 5.1 GIARDÍASE 14 5.2 AMEBÍASE 14 6.0 RESUMO 14 7.0 LISTA DE QUESTÕES 16 8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 17 9.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 18 Estratégia MED INFECTOLOGIA Parasitoses Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico | 2024 4 CAPÍTULO 1.0 INTRODUÇÃO As parasitoses intestinais são uma das infecções mais comuns em todo o mundo. De forma geral, elas são transmitidas por via fecal-oral ou por contato com solo contaminado com fezes; por isso, ocorrem com maior frequência em países subdesenvolvidos devido às precárias condições de higiene e à falta de acesso à água tratada e de saneamento básico. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), as parasitoses intestinais são consideradas doenças negligenciadas, afinal são mais frequentes em populações de baixa renda; além disso, os investimentos em pesquisas são menores e não atraem a atenção da indústria farmacêutica para investimento em medicações. As crianças com idade entre 5 e 15 anos são as mais acometidas, principalmente aquelas que vivem em zonas rurais e periferias de centros urbanos. Vamos ver como dividimos as parasitoses e quais organismos são seus representantes. 1.1 HELMINTOS Os helmintos dividem-se principalmente em dois grandes filos: Platyhelminthes (platelmintos) e Nematoda (nematódeos ou nematelmintos). Os nematelmintos são vermes de corpos cilíndricos representados por Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Strongyloides stercoralis, Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis e Toxocara canis. Os platelmintos são vermes de corpos achatados dorsoventralmente. Esse filo tem duas classes que você tem que saber: • Trematoda, que é representada principalmente por Schistosoma mansoni. Não discutiremos esse parasita aqui, pois ele foi abordado no livro de hepatoesplenomegalias. • Cestoda, da qual Taenia solium e Taenia saginata fazem parte. 1.2 PROTOZOÁRIOS Os protozoários são seres vivos constituídos somente de uma célula eucariota que realiza tudo o que é necessário para sua sobrevivência, como alimentação, locomoção, reprodução, respiração e excreção. Neste resumo, os protozoários que iremos abordar são Giardia lamblia e as amebas. Estratégia MED INFECTOLOGIA Parasitoses Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico | 2024 5 CAPÍTULO 2.0 ANTIPARASITÁRIOS Na tabela abaixo, descrevo as principais drogas que são cobradas em provas e suas respectivas indicações, destacando pontos importantes. Drogas usadas para tratamento de infecções por nematódeos Albendazol - Principais indicações: ascaridíase, ancilostomíase e tricuríase - Outras indicações: larva migrans cutânea e visceral, neurocisticercose (causada por um platelminto) e giardíase (causada por um protozoário) - É geralmente feito em dose única, porém, para giardíase e estrongiloidíase, devemos prolongar seu uso por mais alguns dias Mebendazol - Principais indicações: ascaridíase, ancilostomíase, enterobíase, tricuríase e toxocaríase Tiabendazol - Principal indicação: larva migrans cutânea - Outras indicações: estrongiloidíase Ivermectina - Principal indicação: estrongiloidíase - Outras indicações: ascaridíase, tricuríase e enterobíase - Não indicado para: ancilostomíase Pamoato de pirantel - Principais indicações: ascaridíase, enterobíase e ancilostomíase - Não indicado para: tricuríase Pamoato de pirvínio - Única indicação: enterobíase Levamisol - Principal indicação: ascaridíase Drogas usadas para tratamento de infecções por platelmintos Praziquantel - Principais indicações: esquistossomose, teníase e neurocisticercose Oxamniquine - Única indicação: esquistossomose Niclosamida - Única indicação: teníase Drogas usadas para tratamento de infecções por protozoários Metronidazol - Principais indicações: amebíase e giardíase Secnidazol e tinidazol - Droga alternativa para tratamento da amebíase e giardíase Paromomicina e iodoquinol - São amebicidas luminais Outras Nitazoxanida Pode ser usada para tratamento de infecções por nematódeos, platelmintos e protozoários, como ascaridíase, estrongiloidíase, ancilostomíase, enterobíase, tricuríase, teníase, amebíase e giardíase. Estratégia MED INFECTOLOGIA Parasitoses Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico | 2024 6 PONTOS IMPORTANTES E DICAS 1. Albendazol, mebendazol e tiabendazol (terminam em ENDAZOL) são drogas da classe dos benzimidazóis e nenhum deles pode ser usado em gestantes. Caso alguma gestante esteja parasitada por algum nematódeo, a opção seria o pamoato de pirantel; 2. O albendazol também pode ser usado para tratamento de giardíase e neurocisticercose; 3. Para não confundir o pamoato de pirvínio com o de pirantel, associe o pamoato de pirantel a “pamoato de pirantall” (all = todos). Ele é o que tem ação contra vários helmintos, incluindo E. vermicularis. 4. Nitroimidazóis, metronidazol, secnidazol e tinidazol terminam em NIDAZOL. Não confunda com os benzimidazóis. CAPÍTULO 3.0 NEMATELMINTOS Agora vamos começar a revisar! 3.1 SÍNDROME DE LOEFFLER Essa síndrome pode ser causada por nematódeos que fazem o ciclo pulmonar. Ela ocorre quando as larvas alcançam os pulmões por via hematogênica e, em seguida, penetram no alvéolo, ascendendo pela árvore brônquica para serem deglutidas e alcançarem o intestino. Você tem que saber quais parasitas podem ocasionar a síndrome de Loeffler. Para ajudá-lo(a), lembre-se do mnemônico NASA: Estratégia MED INFECTOLOGIA Parasitoses Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico | 2024 7 Necator americanus Ancylostoma duodenale Strongyloides stercoralis Ascaris lumbricoides Figura 1. Os vermes espaciais que formam o mnemônico NASA: Necator americanus, Ancylostoma duodenale, Strongyloides stercoralis e Ascaris lumbricoides. Quando as larvas realizam o ciclo pulmonar, podem desencadear sintomas como tosse irritativa, desconforto subesternal, dispneia e febre. São sintomas autolimitados que tendem a melhorar dentro de 5 a 10dias. A radiografia de tórax pode mostrar opacidades ovais migratórias e infiltrados difusos bilaterais. A eosinofilia geralmente está presente e comumente está acima de 10%. Estratégia MED INFECTOLOGIA Parasitoses Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico | 2024 8 Figura 2. Observe a presença de consolidações migratórias na radiografia de tórax de um paciente com síndrome de Loeffler. Síndrome de Loeffler Febre Tosse Radiografia com opacidades migratórias e/ou infiltrado bilateral Eosinofilia Dispneia Estratégia MED INFECTOLOGIA Parasitoses Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico | 2024 9 Para diagnóstico, devemos solicitar a pesquisa de larvas no escarro. Não adianta fazer exame de fezes, afinal, nessa fase do ciclo, geralmente não há vermes adultos no intestino que produzam ovos. O tratamento da síndrome de Loeffler é feito com broncodilatadores que auxiliam na melhora da tosse, e corticoide oral, se o quadro for moderado a grave e caso seja descartada infecção por Strongyloides stercoralis (com exame de fezes e de escarro). O uso de anti-helmínticos não deve ser indicado, afinal essas drogas não apresentam atividade contra as larvas. Após 1 a 2 meses, devemos realizar o exame parasitológico de fezes para identificar e tratar o parasita adequadamente. 3.2 ASCARIDÍASE A ascaridíase é uma doença causada por Ascaris lumbricoides. É transmitida por meio da ingestão de ovos que ficam em alimentos crus mal lavados ou pela ingestão de água contaminada. A maioria dos casos são assintomáticos, porém, quando há o aparecimento de sintomas, o paciente pode apresentar: • Síndrome de Loeffler; • Suboclusão ou obstrução intestinal na valva ileocecal. Pode acontecer quando há uma infecção com alta carga parasitária, em que os parasitas podem migrar para o intestino grosso. Essa é a principal complicação da doença. Algumas vezes, o paciente pode precisar de cirurgia para retirar esse bolo de áscaris que obstruiu o intestino. Eles também podem obstruir o apêndice e causar um quadro de apendicite aguda. O diagnóstico é feito por meio do exame macroscópico de fezes (no intuito de procurar e identificar os vermes adultos), bem como por meio do exame microscópico (no intuito de investigar a presença de ovos de A. lumbricoides). O tratamento da ascaridíase é realizado da seguinte forma: Tratamento da Síndrome de Loeffler Não indicar anti-helmínticos Corticoide Broncodilatadores Estratégia MED INFECTOLOGIA Parasitoses Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico | 2024 10 Quadro clínico Tratamento Ascaridíase sem suboclusão/oclusão intestinal - Albendazol ou mebendazol - Drogas alternativas: levamisol, ivermectina ou nitazoxanida Ascaridíase com suboclusão/oclusão intestinal - Internação - Sonda nasogástrica - Óleo mineral - Antiespasmódicos (para manejo dos sintomas) - Hidratação - Não usar anti-helmínticos (o parasita pode morrer e agravar o quadro, já que ele deixa de se movimentar para ser eliminado) - Cirurgia: se oclusão total sem melhora com tratamento conservador, apendicite aguda, intussuscepção ou perfuração. 3.3 ANCILOSTOMÍASE A ancilostomíase pode ser causada por Necator americanus (mais comum no Brasil) ou por Ancylostoma duodenale, que são parasitas que habitam o intestino delgado e se alimentam de sangue. É transmitida por meio da penetração ativa de larvas através da pele íntegra do hospedeiro. Clinicamente, o paciente pode apresentar síndrome de Loeffler e desnutrição (anemia e hipoalbuminemia), que é decorrente do hemofagismo dos vermes. A droga de escolha para tratamento da ancilostomíase é o albendazol 400 mg dose única. Outras opções incluem o mebendazol e o pamoato de pirantel. A ivermectina não apresenta ação contra os ancilostomídeos (já foi cobrado em prova). 3.4 ESTRONGILOIDÍASE A estrongiloidíase é uma doença causada por Strongyloides stercoralis. O maior problema a respeito dessa parasitose é que ela pode levar a quadros graves e sistêmicos em pacientes imunocomprometidos. Ela também é transmitida por meio da penetração ativa de larvas pela pele íntegra do hospedeiro. Pacientes com essa parasitose podem apresentar um quadro de síndrome de Loeffler, dermatite larvária (larva currens) e infecção disseminada com sepse bacteriana por bactérias Gram- negativas em pacientes imunocomprometidos. Seu diagnóstico é feito pela pesquisa de larvas por meio da técnica de Baermann- Estratégia MED INFECTOLOGIA Parasitoses Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico | 2024 11 Figura . Imagem de S. stercoralis na microscopia óptica. Fonte: Shutterstock. Moraes. A droga de escolha para tratamento da estrongiloidíase é a ivermectina por 2 dias consecutivos. Em pacientes imunocomprometidos, devemos repetir esse ciclo de 2 dias de ivermectina após duas semanas. No caso de uma doença disseminada com hiperinfecção, a ivermectina deve ser feita diariamente por cerca de 14 dias e, além disso, devemos iniciar, empiricamente, antibióticos para cobertura de bactérias Gram- negativas. 3.5 ENTEROBÍASE/OXIURÍASE A enterobíase, também chamada de oxiuríase, é uma parasitose causada por Enterobius vermicularis. Essa doença cai com uma frequência razoável em provas de Residência por conta de seu quadro clínico bem característico de prurido anal. Além disso, esses vermes podem também migrar para locais fora do intestino, como a vagina, e levar a um quadro de vulvovaginite com prurido vaginal. Outros conceitos importantes que você tem que saber é que ela é transmitida por meio da ingestão de ovos e seu diagnóstico é feito pelo teste da fita gomada. Pode ser tratada com albendazol, mebendazol, pamoato de pirantel e pamoato de pirvínio (única indicação dessa medicação). 3.6 TRICURÍASE A tricuríase é causada por Trichuris trichiura, outro nematódeo que pode parasitar o ser humano. Ela é transmitida por meio da ingestão de ovos que podem contaminar a água ou os alimentos. O que mais é cobrado em provas sobre a tricuríase é que ela pode levar a um quadro de tenesmo e prolapso retal. Seu tratamento é feito com mebendazol ou albendazol. Figura .Ilustração de uma criança com prolapso retal por T. trichiura. Estratégia MED INFECTOLOGIA Parasitoses Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico | 2024 12 3.7 TOXOCARÍASE A toxocaríase é também conhecida como larva migrans visceral. É uma doença causada por Toxocara canis ou Toxocara cati, que são nematódeos de cães e gatos, respectivamente. Por conta disso, o homem é um hospedeiro acidental, no qual eles não completam seu ciclo. O que mais é cobrado sobre essa parasitose é que ela pode causar um quadro de pneumonia com hepatomegalia e leucocitose com eosinofilia importante. Casos leves não precisam de tratamento porque são autolimitados. Casos moderados a graves podem usar albendazol ou mebendazol. A ivermectina não apresenta ação contra Toxocara. Não confunda: Doença Larva migrans cutânea Ancylostoma braziliense ou Ancylostoma caninum Toxocara canis ou Toxocara cati Strongyloides stercoralis Larva migrans visceral Larva currens Agente etiológico Estratégia MED INFECTOLOGIA Parasitoses Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico | 2024 13 4.0 PLATELMINTOS CAPÍTULO 4.1 TENÍASE E CISTICERCOSE As tênias são parasitas pouco cobrados nas provas. As espécies que você deve conhecer são Taenia solium e Taenia saginata, que parasitam, respectivamente, o porco e o boi. A transmissão da teníase ocorre quando o homem ingere carne crua ou mal passada de bovinos ou suínos, que contenha o cisticerco. Se o homem ingerir o ovo de T. solium, ele pode desenvolver a cisticercose. O tratamentode escolha para a teníase é feito com praziquantel ou niclosamida em dose única oral. T. solium T. saginata Adquirida pela ingestão de carne de porco mal cozida Pode causar a cisticercose Adquirida pela ingestão de carne de boi mal cozida Estratégia MED INFECTOLOGIA Parasitoses Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico | 2024 14 5.0 PROTOZOÁRIOS 5.1 GIARDÍASE O que mais é cobrado em provas sobre essa parasitose é o quadro clínico. Você tem que saber identificar um caso suspeito de giardíase, caracterizado por aquele paciente que apresenta uma diarreia disabsortiva com restos alimentares e esteatorreia. Em casos crônicos, pode evoluir com desnutrição, perda ponderal, hipovitaminose e intolerância à lactose. Preferencialmente, o tratamento pode ser feito com metronidazol. Outras opções incluem tinidazol, albendazol, nitazoxanida, secnidazol e mebendazol.A giardíase é uma doença causada por Giardia lamblia, também conhecida como Giardia duodenalis ou G. intestinalis. 5.2 AMEBÍASE A amebíase é a doença causada por Entamoeba histolytica. Existem outras amebas que não são patogênicas, como Entamoeba dispar, Entamoeba hartmanni, Entamoeba coli e Endolimax nana. Por não serem patogênicas, se forem identificadas em exames de fezes, não têm indicação de tratamento. A principal manifestação clínica da amebíase é a disenteria e o paciente pode apresentar dor abdominal com diarreia com muco e/ou sangue (colite amebiana). A febre pode estar presente, mas é incomum. Todos os casos de E. histolytica devem ser tratados, inclusive os pacientes assintomáticos. Devemos prescrever um agente luminal, como paromomicina ou iodoquinol. Em casos de colite amebiana, além de usar esses agentes luminais, devemos associá- los ao metronidazol, ao tinidazol ou à nitazoxanida. 6.0 RESUMO Após essa leitura, olhe esta tabela para você relembrar e fixar os tópicos mais importantes deste resumo: CAPÍTULO CAPÍTULO Estratégia MED INFECTOLOGIA Parasitoses Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico | 2024 15 Parasitose Habitat no hospedeiro Principais manifestações clínicas Drogas que podem ser usadas para tratamento Ascaridíase Intestino delgado Síndrome de Loeffler e obstrução intestinal Albendazol Mebendazol Ivermectina Levamisol Nitazoxanida Pamoato de pirantel Ancilostomíase Intestino delgado Síndrome de Loeffler e anemia ferropriva Albendazol Mebendazol Pamoato de pirantel Estrongiloidíase Intestino delgado Síndrome de Loeffler e infecção disseminada em imunocomprometidos Ivermectina Tiabendazol Albendazol Enterobíase Ceco e apêndice Prurido anal e/ou vaginal Albendazol Mebendazol Pamoato de pirantel Pamoato de pirvínio Tricuríase Ceco e cólon ascendente Prolapso retal Albendazol Mebendazol Toxocaríase Vários órgãos, como fígado, pulmões, coração, etc. Pneumonia crônica, hepatomegalia e eosinofilia Albendazol Mebendazol Teníase Intestino delgado Infecção geralmente assintomática Praziquantel Niclosamida Giardíase Intestino delgado Síndrome disabsortiva, esteatorreia, desnutrição e intolerância à lactose Metronidazol Tinidazol Secnidazol Albendazol Mebendazol Nitazoxanida Amebíase Cólon Disenteria Metronidazol Tinidazol Nitazoxanida Associar: paromomicina ou iodoquinol Estratégia MED INFECTOLOGIA Parasitoses Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico | 2024 16 Baixe na Google Play Baixe na App Store Aponte a câmera do seu celular para o QR Code ou busque na sua loja de apps. Baixe o app Estratégia MED Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula! Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação. Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser. Resolva questões pelo computador Copie o link abaixo e cole no seu navegador para acessar o site Resolva questões pelo app Aponte a câmera do seu celular para o QR Code abaixo e acesse o app https://estr.at/HvpQ https://estr.at/HvpQ Estratégia MED INFECTOLOGIA Parasitoses Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico | 2024 17 CAPÍTULO 8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Garcia, L. S. et al. Laboratory Diagnosis of Parasites from the Gastrointestinal Tract. Clinical Microbiology Reviews. 2018. 2. David Pereira Neves. Parasitologia Humana. 13a edição. 3. Guia de Vigilância Epidemiológica. Ministério da Saúde. 2018. 4. Medicina Interna de Harrison 19a edição. Estratégia MED INFECTOLOGIA Parasitoses Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico | 2024 18 Com este tópico, finalizo este resumo sobre parasitoses intestinais. Reforço que somente alguns assuntos (os mais prevalentes) foram abordados aqui. Portanto, sugiro que você reforce seu estudo com a leitura do livro digital e a visualização das videoaulas. Siga firme e com foco na aprovação que estarei junto a você durante essa jornada. Recomendo que você siga o Estratégia MED (@estrategiamed) no Instagram e o meu perfil @draclarissacerqueira e dos outros professores também. Dessa forma, você vai manter-se atualizado(a) sobre todas as novidades referentes à Residência Médica e aprender sobre os assuntos de todas as áreas cobradas em provas. Um abraço e bons estudos! Professora Clarissa Cerqueira CAPÍTULO 9.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS Estratégia MED INFECTOLOGIA Parasitoses Prof. Clarissa Cerqueira | Resumo Estratégico | 2024 19 https://med.estrategia.com/ 1.0 INTRODUÇÃO 1.1 HELMINTOS 1.2 PROTOZOÁRIOS 2.0 ANTIPARASITÁRIOS 3.0 NEMATELMINTOS 3.1 SÍNDROME DE LOEFFLER 3.2 ASCARIDÍASE 3.3 ANCILOSTOMÍASE 3.4 ESTRONGILOIDÍASE 3.5 ENTEROBÍASE/OXIURÍASE 3.6 TRICURÍASE 3.7 TOXOCARÍASE 4.0 PLATELMINTOS 4.1 TENÍASE E CISTICERCOSE 5.0 PROTOZOÁRIOS 5.1 GIARDÍASE 5.2 AMEBÍASE 6.0 RESUMO 7.0 LISTA DE QUESTÕES 8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 9.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS