CAP 24 VALORACION RESPIRATORIA BRUNNER

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b. Que~;tpJesesenti'!l.!.'!J.!to.§.~l~!-~~~ ~.c.e.!)¡~_delp_eligro.desu .. Bibliografia 
imagen corporal-y ef·tru~Ot]>oso¡iehirorio. ·- ·. '. · · - ··.: · · 
·~-~ ·<r·::. -~:=-< -::-~~.;..~ .. · 
~~···.··.·· 
b. Que participe en el cuidado de sí mismo y al tomar decisiones Libros 
•!:'''1;"'-' 
c. Que acepte información acerca del grupo de apoyo. Bnunw.ld E etal (eds), Harrlson's Principlc.s oflntcmal Medicine, 121h ed. 
7. Queacatc el programa de rehabilitación y cuidados en el hogar. New York, M;Oraw-Hül, 1991. 
a. Que no fume. DavlsJH ctal. Clinicil Sur¡¡ery, ·Vol2. StLouls, CVMosby,1987. 
h. Que practique la terapia del habla recomendada, además de FLihrnanAP. Pulmon:uy Discaoes and Dlsonlen,2nd ed, Vol!. New York 
asistir a las citas con el foniatra. McOnw-Hñl, 1988. 
c. Que demuestre su compreru~ión de los principios higiénicos Haba! MB and Arlyan S. Faeial Fncru~. Philadclphia, BC D_ecker, .!:89 
relacionados con la traqueostomla y la sonda de laringectllmla Jacobs e (cd). Caneen of !he Head and Neck. Bastan, Martinus NlJ off 
·¡ ' . tá 1 d • 1987. 
esta u lima SI es co oca a. . . . KittSand Kais<r1. Emer¡¡cncyNuriing. Philadclpbia, WBSaundcrs,1990 
d. Que logre que su cónyuge partiCipe en sus CUidados persa- Murray JF and Nade! JA. Thc Textbook ofR.c.spiratory Medicine, 2nd ed 
na! es. Vals 1 &. 2. PhiJadclphia, WB Saundcrs, 1988. 
e. Que planee la forma de aumentar la humedad ambiental en Mycn EN and SuenJY (cds). Cancer ofthcHead and Neck, 2nd cd-' Nev 
su hogar. Y orle, Churchill Livingstonc, 1989. . Jif' 
f. -Que exprese su comprensión de los sfntomas que reqeieren PenningtonJE(cd). Rc.spir.!tocy lnfcerioos: Diagnosis and Managemcnt, 2m 
atención médica. ed. Ncw Y orle: l!aven PlUS, 1989. · 
g Que programe consultas de vigiiancia seriada con el personal Schultz RC. Faciallnjuric.s, 3nl"ed. Chicago, Y eatbook Medica! Pub, 1988 
· asistencial a ro 'ado · 1íntinalli JE et al (cds). Emcrgcncy Medicine: A Coniprd!cnsivc Srud¡ 
P P1• • • • • • Guido 2nd ed. Ncw York, McGnw-Hill 1988. 
h. Que porte una tarjeta en que se mdiquen los procedmuentos ' ' 
que deben realizarse en caso de urgencia, incluyendo el 
nombre de la persona con quien es necesario establecer 
contacto en tal situación. 
En resumen, si se diagnostica y se trata a tiempo, el cáncer 
de laringe es potencialmente curable; muchos casos también 
son previsibles. El tratamiento depende de la extensión del 
cáncer; si es necesaria una resección quirúrgicá extensa con 
eliminación de las cuerdas vocales, el paciente pierde de 
manera permanente el habla. Se requerirá una traqueotomía 
peiiDan~nte con laringectomía total. Debido a los efectos de 
estos cambios en el paciente, el cuidado preoperatorio y 
posoperatorio del pacie¡;¡te con cáncer de laringe requiere 
colaboración entre todos los miembros del personal asistencial. 
El paciente y su familia asumen mayorresponsabilidad para el 
cuidado cuando se da el alta; por lo tanto, es imperativo que 
estén bien informados acerca de las consecuencias del proce-
dimiento quirúrgico y que se consideren miembros vitales del 
"personal" cuando se toman decisiones del tratamiento. 
Resumen 
Hay varias alteraciones que afectan las vías respiratorias. 
superiores: infecciones, obstrucción de vías respiratorias y 
traumatismo, asl como cáncer de laringe. Algunos de estos 
trastoroos, como infecciones tle vías respiratoriaS superiores, 
son más bien ~astidiosos y no ponen en peligro la vida ni el 
bienestar. Su alta frecuencia y la pérdida de tiempo en las 
actividades nsuales, debido a estas infecciones, revisten im-
portancia clínica. Aunque menos frecuente que la infección, la 
obstrucción de vías respiratorias superiores, el tramnatismo y 
el cáncer de laringe tienen complicaciones graves para la salud 
y bienestar del individuo. El paciente con cáncer de laringe 
encara alteraciones probables mayores en su capacidad para 
hablar, alteraciones en su estilo de vida y a menudo una fase 
de rehabilitación prolongada. La valoración y el1ratamiento de 
enfermería son importantes en las fases preoperatoria, 
posoperatoria y de rehabilitación, y se enfocan a proporcionar 
el tratamiento requerido, medidas de comodidad, apoyo y 
enseñanza al paciente. 
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_, .. ~ . '':· ''L/''1zt.""""·· ' .r. :., .. * .··::;.. -~~~~;;;-,·~::-~ ~:~~~?;~!::;;~~- ·:: -~ !·~~--~~--··:. 
., 
Valoración inicial de 
la función respiratoria 
Contenido del capitulo 
Genera/idades foiológicas 529 
Valoración inicial de pacientes con 
neu1111Jpalfas 536 
Anarnnesis 536 
Valoraci6njísica 536 
Valoraci6n de los sigtWs y s{ntomas 
respiratorios 543 · 
Valoración de/a capacidtuf 
respiratoria 546 
Valoración diagn6stica de la función 
respiratoria 548 
Resumen 555 
Objetivos 
Al tuminar ate capitulo, <lledor sud capo:r. de: 
··.~ 
l. Descn'bir la ven~lación, difusión, perfusión y derivación de la circulación pulmonar y su relación con estos procesos 
2. Discriminar entre sonidos respiratOrios normales. y anormales 
3. Utilizar parámetros de evaluación adecuados para determinar las caracteristicas y gravedad de los sin tomas principales de la 
disfunción respiratoria · 
4. Identificar las intervenciones de enfermería de los diversos procedimieolOs que se emplean en la valoración diagnóstica de la 
función respiratoria 
Generalidades fisiológicas 
Las células del cuerpo obtienen la energía que necesitan de 
la oxidación de carbohidratos, grasas y proteínas. En este 
proceso, se requiere oxígeno, igual q¡¡e en cualquier otro tipo 
de combustión. Ciertos tejidos vitales, como los de encéfalo y 
corazón, no sobreviven largo tiempo sin el aporte continuo de 
oxígeno. Por la oxidación en Jos tejidos del organismo se 
produce dióxido de carbono, que debe salir de las células para 
evitar la acumulación de productos ácidos de desecho. 
El oxígeno llega a las células por medio de la sangre cir-
culante, que también extrae de ellas el dióxido de carbono. Las 
células están en contactoestrecho con los capilares, cuyas 
delgadas paredes permiten el fácil paso o interl?IIDbio gaseoso. 
El oxígeno difunde desde los capilares atravesando la pared de 
los mismos hacia el líquido intersticial, del cual pasa a través 
de la membrana plasmática al interior de las células, cuyas 
mitocondrias lo emplean en la respiración celular. El movi-
miento del dióxido de carbono también tiene lugar por difusión 
aunque en la dirección opuesta, de las células hacia la sangre. 
Después de este intercambio en los capilares tisulares, la 
sangre pasa a las venas·sistémicas (donde se denomina sangre 
venosa) y continúa su circulación hasta llegar a los puimones. 
La concentración de oxígeno en la sangre de los capilares 
pulmonares es más b'\ia que en los espacios aéreos de los 
pulmones, los alveolos. En consecuencia, el oxígeno se 
difunde de los alveolos alasangre. El dióxido de carbono, cuya 
concentración sanguínea es mayor que la alveolar, se difunde 
de la sangre a los alveolos. La entrada y salida de aire de las 
529 
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f,l, Secretaría de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 274
vías respiratorias (llamada ventilación) repone de manera encuentran todas las estructuras deltórax, con excepción del o: 
constante el oxígeno y elimina el dióxido de carbono de lqª' , pulmones, que se localizan entre los dos lechos de la pleura 
,{·,,_~ -'·-:_::~~~¡;!r:~~~a::~fi~~;~-f,~~~~~~~re~r~:~~~;:-~;itfl!~Th~~ii11ft~~jJ~1ifi~~~gf~J;~~i&~~~~¡;éi_~,:~;,_,, · 
células, es la respiración. · - tiene lóbulos superior, medio e inferior. A su vez, cada lóbulc 
Anatomía de los pulmones 
Los pulnlones son órganos elásticos incluidos en el tórax, 
que es una cámara hermética con paredes distensibles. La 
ventilación incluye movimientos de la pared torácica y de la 
estructura que limita su extremo inferior, el diafragma. El 
efecto de estos movimientos es aumentar y disminuir en forma 
alternada la capacidad de dicha cavidad. Cuando aumenta, el 
aire entra por la tráquea como resultado de la presión intrato-
rácica más baja e infla los pulmones. Cuando la pared torácica 
y el diafragma regresan a su posición previa, tiene lugar el 
rebote elástico de los pulmones, que fuerza la salida de aire por 
los bronquios y la tráquea. 
En su superficie externa, los pulmones están envueltos por 
una membrana lisa y resbalosa, la pleura, que también cubre 
la cara interna de la pared torácica y la cara superior del 
diafragma. Se denomina pleura parietal a la que recubre el 
tórax y pleura visceral a la que cubre los pulmones. Entre estas 
dos superficies hay un pequeño volumen de líquido que las 
lubrica y permite su libre deslizamiento durante la ventilación. 
El mediastino es la pared que divide la cavidad torácica en 
dos mitades. Está formado por dos capas de pleura. En ellas se 
Lóbulo superior 
derecho 
Bronquio , n- // 
·primario 1 ::P.l> 
derecho 
Lóbulo 
' medio 
derecho 
Lóbulo inferior 
derecho 
se divide en dos a cinco segmentos separados por fisuras, qm 
son prolongaciones de la pleura visceral. En la figura 24-1 s1 
muestra un esquema de las vías respiratqrias y !os lóbulo: 
pulmonares. 
Son varias las divisiones de los bronquios en el interior dE 
cada lóbulo pulmonar. En primer término están los bronquim 
!abares (tres en el pulmón derecho y dos en el izquierdo), qm 
~e dividen en brpnquios segmentarlos (10 en el derecho y 8 er 
el izquierdo), los cuales son las estructuras ql)e se toman er 
cuenta para la elección del a posición más eficaz para el drenajE 
postura! en un paciente dado. Los bronquios segmentarlos SE 
dividen en bronquios subsegmentarios, estructuras rodeadas 
por tejido conectivo que contienen arterias, vasos linfáticos y 
nervios. Los bronquios subsegmentarios se ramifican en 
bronquiolos, que no tienen cartílago en sus paredes. La per-
meabilidad de estos últimos depende del rebote elástico del 
músculo liso que los rodea y de la presión alveolar. Los bron· 
quiolos incluyen glándulas submucosas, productoras del moco 
que forma una cubierta ininterrumpida sobre las vías respira-
torias. Los bronquios y bronquiolos también están recubiertos 
por células cuya superficie contiene pequeños "pelos", los 
cilios. Estos describen un movimiento ondulatorio constante, 
que impulsa el moco y las sustancias extrañas hacia la laringe. 
\----- Lóbulo superior 
izquier~ 
Bronquio 
primario 
izquierdo 
Fisura oblicua 
Bronquiolos 
Lóbulo inferior 
izquierdo 
Fig. 24·1. Lannge, lráquea y árllol bronquial (vis la anlerior). (Chaffee, E.E., y Gn:isheimer. E.M.: Basic Physiology and Analomy. Filadelfia, 1B Lippincotl.) 
~ 
1' 
1 
l:Al'ffU1..UL4 VALUKACtUI'IlNlt:JA.L U!::. LA. l"UNL.!UI'I Kl:.:lt"UU\ lUru/'\ 
Los bronquiolos se ramifican en bronquiolos tenninales, ración, los gases alveolares siguen el mismo camino pero en 
que no poseen glándulasmucosas ni cilios. Estos terminan en dirección opuesta. 
bronquioloS- rcipira!o!iliS."if.Pó'S'qrrei'~~c'ifd!~f.rco'a!o'4Qñi""'"'?"";ÉJ'ffáctoresií~ic~s;j:jüe:D!gij!@~ll!'.enT(iili.aY:S~fdtde ~re:de 
duetos de transición entre las vla.S res[~1torriis:ªe conducción los pulmones reciben la denominación colectiva de mecá!iica 
del aire y las de intercambio de gasesJfiasta este púnto,la vías de la ventilaggn. El aire fluye de un área de presió~a 
respiratorias de condu,_g¡ntkn~os..l~l\.a.iJi. ·artntrt¡ué éstá es menor. Durante la inspiración,la contrac-
atrapáao fiiierar'b~queobronqu.ial, que no participa en el ción del diafragma y otros músculos que intervienen en la 
i!Jl!:f.C'aiñli!o~¡;,~. Los bronquiolosreSplrn1éinos'5eñiñJ: respiración hace que se expanda la cavidad torácica y, en 
· fican ~amente en conductos alveolares, sacos alveolares consecuencia, se reduce la presión intratorácica hasta que es 
y alveolos. El intercambio de oxígeno y dióxido de carbono menor que la atmosf~rica. Por lo tanto, el aire fluye por la 
tiene lugar en los alveolos (fig. 24-2). tráquea, bronquios y bronquiolos hasta los alveolos. . 
Cada pulmón está formado por unos 300 millones de al- Durante la éspiración normal, el diafragma se relaja, los 
veolos, en grupos de 15 a 20 cada uno. Estas estructuras son pulmones se retraen, lo que conduce a una disminución en el 
tan numerosas que, si se unieran sus superficies para formar tamaño de la cavidad torácica. La presión alveolar es mayor · 
una lámioa, abarcarian un área equivalente a la de una cancha que !á atmosférica y el aire sale ddos pulmones al exterior. 
de te · mros-'l!hn:r-\ . La resistencia se determina principalmente por el radio de 
Ha tres tipos de células alveolares deltipo I son células las vías respiratorias por las que fluye el aire. Cualquier factor 
epiteliale,s y fo . . as.pareiles~e los alveolos. Las de tipo Il, que mo.difique el diámetro de los bronquios, en consecuencia, 
que tienen actividad metabólica; secretan la sustancia tensoac- imprime sus efectds en la resistencia de las vías respiratorias 
tiva, fosfolípido que reviste la superficie interna de los ~veo- y modifica la velocidad de flujo del aire con un gradiente de 
los. Las del tipo m o macrófagos alveolares son células fago- presión dado durante la respiración. Entre los fact~r~_B!.IE~.:. 
cíticas de gran tamaño que ingieren cuerpos extraños (p. ej., nes que suelen modificar el dLáro~lW...lt.ronqmai se lncluyeo: 
mocos, bacterias) y son un mecanismo de defensa importante. contracción tlehmísCiilíííiSii' bronquial, ciiino en aiiiiiáticos;· 
engrosamiento de la mucosa bronquial, como en la bronquitis 
crónica, u obstrucción de las vías respiratorias por moco, Mecánica de la ventilación 
Durante la inspiración, el aire fluye de 1 a atmósfera hacia la 
tráquea, bronquios, bronquiolos y alveolos. Durante la espi-
tumores o cuerpos extraños. La disminución de la elasticidad 
pulmonar, que surge en trastornos como el enfisema, también 
modifica el diámetro bronquial porqJieel tejido conectivo 
pulmonar envuelve a las vías respiratorias y participa en la 
conservación de su permeabilidad durante la inspiración y la 
· ·-~''"_-;; .. ::~~&.+;::.;.i:C.~K ·· · :··e,spiración. Al aumentar la resistencia, se requiere._esfuerzo 
· · ·- ··- · ·• ·. • ·' ,_. ·· respiratorio mayor que el normal 'para lograr una ventilación z 
5 
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16 
Tráquea 
Bronquios 
Bronquiolos 
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Bronquiolos 
terminales 
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17 
18 Bronquiolos ~ 
19 respiratorios ~ 
20 T3 w5~ 
21 T2 Conductos 
0 Q!!: 
22 Ti alveolares ~~g; 
~t-~~~~~~~--~--~5~~ 
23 T Sacos alveolares Nt->-
Ftg. 24-1. R.runificación de las v!as aéreas pulmonares con dicotomia 
regulari:zadade la tráquea (generaciónz = O) a conduelas y l<lCOS alveolares 
(generaciones 20 a 23). Las primeras 16 generaciones son sólo de conduc· 
ci6n; lasvjas aéreas de transición conducen a la zona respiratoria fonnada por 
alveolos. (Reimpreso conaulori:zación deF'tshman, A. P.: Pulmonal)' Dis=es 
and Disonlers, 2a. e<!, Vol!, Nueva York, McGraw-Hill, 1988.) 
adecuada. 
Un gradiente de presión entre la cavidad torácica y la 
atmósfera hace que el aire entre y salga de los pulmones, 
además de hacer que se estire el tejido pulmonar mismo. La 
presiónnecesaria para el estiramiento de los pulmones depende 
de las propiedades del tejido elástico pulmonar. La medición 
de la facilidad con que se estiran los pulmones recibe el nombre 
de distensibilidad pulmonar, y por lo general se mide en 
condiciones estáticas. 
Los pulmones distensibles (con distensibilidad alta) se 
dilatan con facilidad cuando se aplica presión, en tanto que los 
no distensibles (de baja distensibilidad) requieren presiól}: 
mayor que !anormal para dilatarse. Los factores principales de., 
~nd~pulmoñarson_e! tejldoconectivoJ 
(cólágenay elastma) y la tensión superficial de los alveolos. 
Esta última normalmente-se mantiene en un nivel bajo como 
resultado de la presencia de la sustancia tensoactiva, que 
reviste a los alveolos. El aumento del tejido conectivo o de la 
tensión superficial alveolar produce baja distensibilidad. En el 
síndrome de disfunción respiratoria del adulto, hay deficiencia 
de la sustancia tensoactiva y los pulmones están rígidos, o sea 
que tienen baja distensibilidad. En la fibrosis pulmonar, el te-
jido conectivo prolifera y se reduce también la distensibilidad. 
En estas condiciones, se requiere un gasto de energía mayor 
que el normal para lograr una ventilación normal. 
Los mecanismos de ventilaciónpueden medirse para evaluar 
la función pulmonar (fig. 24·3). El volumen y capacidad 
pulmonar se describen en el cuadro 24-1. Se incluyen entre 
estas medidas los volúmenes. y capacidades. pulmonares. . 
·¡ 
Secretaría de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 275
VOLUMENES ESTA TICOS-Í'ULMONARES. - "- . , ·~- ,JtU:\P.il~Íill!!!!.9.ii)lf.:~~:\jJt~~te¡n;(d(pjtsiótFbája;'-ya· que ·la 
Capacidad Capacidad presión sistólica en el tronco de la arteria pulmonar es de 20 a 
pulmonar total vital 30 mm Hg, y la diastólica, de 5 a 15 mm Hg. A raíz de esto, 
~ 
. @ la musculatura pulmonar puede variar su consist.encia para 
JC ~~~=~~ AV ajustar el flujo san~recibe. Sin embargo, cuando la t - persona estádepie~l tronCI! ~e la arteria pulmoruu; umen no es suficientemente alta para que 11~ 
Capacidad 
inspiratoria 
Volumen espiratorio de reserva 
Volumen de ventilación pulmonar 
@)""""" d• ··~ 
Capacidad residual 
funcional 
------- Ñiv~~---5 
inspira torio 
máximo 
Fig.24-3. (Arriba) El diagrama central grande ilustra los cualm vobímmu 
pulmonares primarios y su magnitud aproximada. Lallncamás cxtr:rnaindica 
el tamaño máximo ál cual se pueden expander los pulmones; el clrado intr:rno 
(volumen residual) es el volumen que permanece desputs de eliminar el aire 
de manera voluntaria fu ora de los pulmones. Alrededor del di:lgr.¡ma ccntral 
están los más pequeños; las áreas sombreadas representan las cuatro 
capaddadu pulmonares. El volumen de &" en el espacio muer1D incluye 
volumen residual, capacidad residual funcional y capacidad IO!al pulmonar 
cuando ésta se mide con lb:nicas de rutina. (Abajo) Volúmenes puimonarcs 
como aparecen en el trazo espirográfico; la.i sombrasen la bam vertical ccn:a 
del trazo cotr..pondcn al di:lgrama central de arriba. (Comroe,J.H. y col.: 
The Lung: Clinical Phy•iology and Pulmonary Function Tests, la. cd. 
Chicago, Yearbook Medical Publishcn, 1977 .) 
En personas con pulmones sanos y en posición erecta, la 
ventilación alcanza su máximo en las porciones inferiores de 
los pulmones y disminuye hacia los vértices. Además de esta 
desigualdad regional de la ventilación, también es diferente de 
un alveolo a otro, Jo que permite que el aire se distribuya de 
manera más uniforme entre ellos. 
Difusión y riego sanguíneo 
La difusión es el proceso por el que se intercambian oxígeno 
y dióxido de carbono en la interfase aire-sangre. La membrana 
alveolocapilar es ideal para la difusión, dada su gran superficie 
y delgadez. En los pulmones sanós, el oxigeno y el dióxido de 
carQono atraviesan dicha membrana sin dificultades. 
La perfusión pulmonar es el flujo sanguíneo real por la 
circulación pulmonar. La sangre es bombeada a Jos pulmones 
por el ventriculo derecho, por el tronco de la arteria pulmonar. 
Esta se divide en ramas izquierda y derecha, que distribuyen 
la sangre en Íos pulmones y se dividen una y otra vez para llegar 
a todas las partes de cada pulmón. Se considera que la circu-
pulmonar en contra de la fuerza de gravedad. De este modo, 
cuando el sujeto está de pie, se considera que los pulmones se 
dividen en tres secciones: una superior, CO!l riego sangulneo 
deficiente; una inferior, con riego sanguíneo máximo, y la 
situada entre estas dos, con riego sanguíneo iÍltermedio. 
Cuando la persona se acuesta sobre uno de los costados; fluye 
más sangre al pulmón ipso!ateral. · 
La presión alveolar también influye en el riego sanguíneo 
pulmonar. Los capilares pulmonares cursan entre alveolos 
adyacenles. Si la presión alveolar es Jo bastante alta, origina la 
compresión de estos pequeños vasos. Según la presión, algu-
nos capilares experimentan colapso total, en tanto que otros 
sólo se estrechan. 
La presión de la arteria pulmonar, la fuerza de gravedad y 
la presión alveolar determinan la distribución del riego san gui-
neo pulmonar. En presencia de neumopatías, estos factores 
varían y dicho riego puede volverse muy anormal. 
Desequilibrio entre ventilación y riego sanguíneo 
Ocurre desequilibrio enlre ventilación y riego sangulneo 
0/IQ) cuando hay aumento del espado muerto fisiológico 
(ventilación adecuada sin riego sanguíneo, como un émbolo 
pulmonar) o por derivaciones (riego sanguíneo adecuado sin 
ventilación, como en edema pulmonar, atelectasia o enferme-
dad pulmonar obstructiva crónica). La derivación es el proble-
ma más grave. 
Por regla, cerea de 2% de la sangre bombeáda por el ven-
trículo derecho no riegalos capilares alveolares. Esta sangre 
derivada drena hacia el hemicardio izquierdo sin participar en 
el intercambio de gases con el gas alveolar. Cuando hay ciertos 
trastornos cardiacos y de los grandes vasos (defectos del ta-
bique ventricular o conducto arterioso permeable) y neumopa-
tías (edema pulmonar y atelectasia), el volumen de sangre en 
derivaciones es mayor que el2% normal. 
La sangre-de derivaciones, cuya concentración de oxígeno 
es igual a la de la sangre venosa, se mezcla con la que regresa 
de los alveolos y se conoce como sangre arterial. La concen-
tración de oxígeno de ésta depende del contenido de oxígeno 
y el volumen de cada fracción. La hipoxia grave es resultado 
de que el volumen de sangre en derivaciones rebase 20%. La 
hipoxía no mejora ~e manera significativa ni siquiera cuando 
se respira oxígeno puro a 100%, ya que el gas no entra en 
contacto con la sangre en derivaciones. 
Distribución de la ventilación y perfusión 
La ventilación es la entrada y salida de gases deJos pulmones 
y la perfusión es el llenado de los capilares pulmonares con 
sangre. El intercambio adecuado de gases depende de la 
proporción adecuada entre ventilación y riego sanguíneo, la 
cual varia en las diferentes áreas de los pulmones~ 
Las alteraciones del riego sanguíneo suelen ocurrir con 
alteración de la presión de arterias pulmonares, presión alveolar 
y gravedad. Puede ocurrir alteración de la ventilación con blo-
CAPITULO 24 V ALORACION JNIC!AL DE LA FUNCION RESPIRATORIA 533 
• ·~- ·:-=,"'::.;:•· :~:r-.~.::.1~·::.~~\~ .. ~;."~.··· ,;·.·,:~~~1~-:r:-~.ti:t·~~i!·:..,. ... 
.... Cuadro24'1·:volúnímOs-y·ap:¡tidaucs pulmonares -
Tlmúno ariÜ</JdD Súnbo/o Ducripdón ÜJTIUJltario: 
YOLUMENPUI.MONAR 
Volumen de venolación pulmonar VToTV Volumendeaireinhaladoyexhaladoencadarcspiración El volumen de ventilación pulmonar no 
Volumen de reserva insplratoria VRl Volumcll máxinlo de aire que puede inhalarsedcsputsde varia, ni siquiera con la enfenncdad 
una inhalación normal grave 
Volumen de reserva espira10ria VRE Volumen máximo de aire que puede ser exhalado con El volumen de reserva espiratoria dismi· 
fuerza dcspué$ de la exhalación normal nuye con las altr:racloncs restrlctlv.,, 
como obesidad, ascitis, embarazo 
Volumen residual VR Volumen de aire remanente en los pulmones des pué$ de El volumen residual aumenta con ll.S en· 
la exhalación m!xima fennedades obsiiUcrivas 
C4PACIDADES PUlMONARES 
Capacidad vital cv Volumen máximo de aire exhalado desde el puniD de En la enfennedad neuromuscular, fatiga 
inspiración m!xima corporal, a.teJccwia, edema pulmonar 
y patieolcs con enfenncdad pulmonar 
obstrucliva crónica hay disminución en 
la capacidad vital 
Capacidad inspiraiOria Cl Volumen máximo de aire inhalado despué$ de la espira- Una disminución de la capacidad inspi· 
ción nonnal ratoria indica enfermedad restrictiva 
Capacidad residual funcional CRF Volumen de aire rcmanentr: en los pulmonesdcsputs de La capaddad residual funcional puede 
la espiración normal aumentar eon la enfenncdad pulmonar 
obsllllcliva crónica y una disminución 
en caso de s!ndrome de insufiCiencia 
respiratoria del adulto 
Capacidad total pulmonar CTP Volumen de ·,.¡re en los pulmones después de una La capacidad total pulmonar disminuye 
inspiración m!xima e igll21 a la suma de IOdos los eonlaenfenncdad resllictiva (atr:lectasia, 
cuatro volúmenes ('/ T' VRI, VRE, VR) neumonla) y aumenl>. eon la enferme· 
:·"f·::::. .• ,¡;_:·. ?;:¡· 
queo de vías aéreas superiores, cambios locales del compromi-
so de Jos pulmones y gravedad. 
Es importante que la enfermera comprenda las coatro 
combinaciones posibles de ventilación-perfusión (fig. 24-4). 
• Normal: ventilación igual a perfusión · 
En el pulmón saludable, una cantidad determinada de 
sangre pasa por un alveolo e iguala a la cantidad de gas. 
La proporción es de 1:1 (ventilación igual a perfusión). 
• Proporción ventilación-perfusión bajas: alreraciones que pro-
ducen derivaciones 
Cuando la perfusión excede a la ventilación, existe una 
derivación. La sangre pasa por los alveolos sin intercam-
bio de gases. Esto se observa COl! obstrua:ión de vlas 
aéreas distales, como en neumonla, ateleclasia, tumores 
o un lapón mucoso. 
• Proporción ventilaé:ión-jlerfusión al !as: alteración que produce 
espacio muerto 
Cuando la ventilación excede a la perfusión, hay espacio 
muerto. Los alveolos tienenaportesangulneo inadecuado 
para permitir el intt:rcambio de gases. Es lO se observa en 
diversas alteraciones, que incluyen émbolos pulmonares, 
infarto pulmonar y choque cardiógeno. 
Unidad silenciosa: ausencia de ventilación y perfusión 
Cuando hay ventilación y perfusión limitadas, aparece 
una unidad silenciosa. Est! se observa en el neumotórax 
_ y en el síndrome de disfunción respira10ria grave del 
~aduliO. 
t.., 
Ló·<l' ~ 
soncil;;: 
--· í 
,Id entre la ventilación y la perfusión producida 
,6n origina hipoxia, que al parecer es la causa 
pés de operaciones torácicas y abdominales y en 
{ de los tipos de insuficiencia respiratoria. Sus 
M· 
dad pulmonar obsllllcliva crónica 
efectos son similares a Jos de la sangre en derivaciones; pero 
la administración de oxígeno a 100% eliminadichahlpoxia, Jo 
que depende del tipo de desigualdad de entre ventilación y 
perfusión. 
Presión parcial 
La presión parcial es la que ejerce cada gas en una mezcla 
gaseosa. La de un gas es proporcional a su concentración en 
una mezcla, y la presión total que ejerce la mezcla gaseosa es 
igual a la suma de las presiones parciales. 
El aire que se respira es una mezcla gaseosa que se forma 
principalmente de nitrógeno (78.62%) y oxígeno (20.84%), 
con cantidades mínimas u e dióxido de carbono (0 .04% ), vapor 
de agua (0.05%), helio, argón, etc. La presión atmosférica al 
nivel del mar es de unos 760 mm Hg. La presión parcial de 
nitrógeno y oxígeno se calcula de acuerdo con estos datos. La 
del niiiÓgeno es igual a 79% de 760 (0.79 x 760) = 600 mm 
Hg; la del oxígeno, a21% de 760 (0.21 x 760) = 160 mm Hg. 
He aquí una lista de abreviaturas y términos relacionados 
con la presión parcial de gases: 
P =presión 
Pot = presión parcial de oxigeno 
Pco.r = presión parcial de dióxido de carbono 
PAO, =presión parcial del oxigeno alveolar 
PACO, = presión pareja! del dióxido de carbono alveolar 
PaO, = presión parcial del oxigeno arterial 
PaCO, = p¡esjón pari:ial del dióxido de carbono arterial 
PvO, = presión parcial del oxigeno venoso 
PvCO, = presión parcial del dióxido de carbono venoso 
P,. =presión parcial del oxigeno conhemoglobina saturada a 50% 
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Secretaría de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 276
534 UNIDAD 6 INTERCAMBIO DE OXIGENO Y D!OXIDO DE CARBONO, Y FUNClON RESPIRATORIA 
que la de la mezcla alveolar. En Jos pulmones, este gas fluye 
A 
. ,é;::o~~;'.!j~Jos.capilaresiliacia los .alveolos-Jrasta alca.nzar-.eLequilibrio, .. :.-; . .-.... 
-- - ·- ""en'qú6sii ¡i'tes"iiinparcial es Jariiisliia eh la sangre y los alveolos 
(40mmHg). 
~ dad de ~ciomuerto 
11 Unidad de 
·~ 
11 Unidad 
~-· 
Fig. 244. pnid_~rj_I)O,Sjlir:lloña reóñ~a. A. _venJ)I,,i_!inn~rmal, perfusión 
norma~. B, _ventila~ción · nornial •. siri "perfiJsión. C ... ~in yeiltilación, perfusión 
nonnal. D, sin ventilación, sin perfusión. (Slmpiro, B.A., Hanison. R.A., y 
Walton, J.R.: Clinicol Applieation ofBlood Gases, 3a. ed. Chic:ago, Mosby-
YearBook, !989.) 
Una vez que el aire entra en la tráquea, se satura de vapor de 
agua, que desplaza algunos de los gases para que la presión del 
aire en el interior de los pulmones continúe igual a la atmos-
férica (760 mmHg). El vapor de agua ejerce una presión de 47 
mm Hg cuando satura una me~Ia de gases a la temperatura 
corporal de37"C. Por lo tanto, los 713 mm Hg restantes (760-· 
47) corresponden a nitrógeno y oxígeno. Una vez que esta 
mezcla llega a los alveolos, se diluye todavía más con el 
dióxido de carbono. En los alveolos, el vapor de agua continúa 
ejerciendo una presión de47 mm Hg. en tanto que los 713 mm 
Hg restantes sedistn1myeii como sigue: nitrógeno, 569mmHg 
(74.9%); oxígeno, 104 mmHg (13.6%), y dióxido de carbo-
no, 40 mmHg (5.3%). 
Cuando un gas entra en contacto con un líquido, se disuelve 
en él hasta que se alcanza el equilibrio. El gas disuelto tarobién 
ejerce una presión parcial. En el pimto de equilibrio, la presión 
parcial del gas en el líquido es la misma que en la mezcla 
gaseosa. La oxigenación de la sangre venosa en los pulmones 
ilustra este hecho. En los pulmones, la sangre venosa y el 
oxígeno alveolar están separados por la membrana alveolo-
capilar, muy delgada. El oxígeno se difunde a través de ella 
para disolverse en la sangre, hasta que su presión parcial en ésta 
es la misma que en los alveolos (104 mm Hg). Sin embargo, 
el dióxido de carbono se origina en las células, de modo que 
la sangre venosa locontiene con una presión parcial más alta 
Todos estos carobios en Jos valores de presión parcial (en 
mm Hg) pueden resumirse como sigue; 
Airt atnwsférica Airt traqueal Aire alveolat 
PHlO 3.7 47.0 47.0 
PH, 597.0 563.4 569.0 
Po, 159.0 149.3 104.0 
Pea, 0.3 0.3 40.0 
Tola! 760.0 760.0 760.0 
Transporte de oxígeno 
El transporte de oxígeno y dióxido de carbono ocurre en 
forma simultánea, en virtud de que arabos gases se disuelven 
en la sangre o se combinan con algunos elementos de ésta. El 
transporte de oxígeno en la sangre tiene lugar en dos formas: 
1) como oxígeno disuelto- físicamente en d plasma, y 2) en 
combinación con la hemoglobina de los eritrocitos. Cada lOO 
ml de sangre arterial normal transportan 0.3 ml de oxígeno 
físicamente disuelto en el plasma y 20 ml en combinación con 
la hemoglobina. Las grandes cantidades de oxígeno se trans· 
portan en la sangre debido a que forman con facilidad una 
combinación reversible a oxihemoglobina con la hemo~lobina: 
01 + Hb ++ HbO, 
El volumen de oxígeoci que se disuelve fisicaroente en el 
plasma varia en proporción directa conlaPaQ1• Cuanto mayor 
sea ésta, tanto mayor será la proporción de oxígeno disuelto. 
Por ejemplo, cuando la Pa01 es de 10 mm Hg, 0.03 mi de 
oxígeno se disuelven en 100 ml de plasma; a 20 mm Hg, se 
duplica tal cantidad, y a 100 mm Hg, se decuplica el mismo 
volumen. Por lo tanto, la ·cantidad de oxigeno disuelto es 
directaroente proporcional ala presión parcial, lo cual es cierto 
sin importar cuánto suba la presión del oxígeno. Por ejemplo, 
en una cámara hiperbárica, en que el sujeto respira oxígeno a 
tres atmósferas, la Pa01 es de unos 2 000 mm Hg. El oxigena 
disuelto sería 6 ml/100 ml de sangre. 
El volumen de oxígeno que se eombina con'Jahemoglo]lina 
también depende de la PaO, pero sólo hasta valores de dicha 
presión no mayores de unos 150 llll)l Hg. Por arriba de este 
valor, Jahemqglobina está saturada a 100%, lo que siguifie2 
que ya no se puede combinar con más oxigeno. Cuando se 
alcanza tal saturación, 1 g dehemoglobinasecombinacon 1.34 
mi de oxígeno. Parella, en una persona con 14 g/lOOmi de he· 
moglobina, cada 100 ml de sangre contienen unos 19 ml dE 
oxígeno combinado con hemoglobina. Si la PaO, es meno1 
de 150 mm Hg, se reduce el porcentaje de hemoglobin< 
saturada con oxigeno. Por ejemplo, conlaPa01 de 100 mm Hg 
(valor normal), la saturación es de 97%; cuando dicho valor e¡ 
de 40 mm Hg, la saturación es de 70%. 
La curva de disociación de oxígeno-hemoglobina (fig. 24-
5) es una representación gráfica más clara de la relación ile J¡ 
presión parcial de oxígeno con el poreeotaje de saturación dE 
la hemoglobina (SaO,). La forma inusitada de esta cum 
... :. 
CAPITULO 24 VALORACION INICIAL DE LA FUNCION RESPIRATORIA 535 
Relativamente Hg (saturación de hemoglobina de 33 %). El símbolo Pso se 
Peligrosa'~'":·· -s.eg~r•-:;)~Norl)l_a~~'f.-::-;-:,;:7.r~refiere-a la tensión de'oxígi!tl:o:f:&7.mm-Hg) con saturación-de "T" "' ~ -;~""r··-.-!<-~--=···-=---~-~--"lienioglobina de 5o%-: "Cuando se habla' de cambios en la Páó, 
1 ~P · 1 y saturación de hemoglobina, se hace referencia a carobios en .. 
1 1 pH7.4 lapso· 
1 
pH 7.2 . La curva de disociación, de oxígeno-hemoglobina se desvía 
100 
80 1 1 
hacia la derec~a ? la izquierda, dependie~~o del~ presenc;ia de 
· . los factores s¡gmentes: C0
1
, concentracton de h1drogeruones. 
.e 
:t: 
m 
'C 
e: 60 
'O 
ü 
m 50 
~ 
:g 
40 m 
'C 
"/11. 
20 
0~-.--~r-~~--~+--.-.--r-
o 20 40 60 80 100" 
Tensión de oxigeno (mm Hgl 
Fig. 24-5. Curva de disociación de oxigeno-hemoglobina. El oxigeno 
puede füarse más fácilmente a la hemoglobina (SaO, mayor por Po,!. pero 
tiene más problema para salir de allf hacia los tejidos (menos oxigenación 
tisular). Lamenorafinidad del oxigeno (desviadónala dmeha)significa que 
.le r.:sulta más diffcil unirse a la hcm~globina (Sao, menor por Po,), pero 
puede llegar a los tejidos más fácilmente. Por lo general, la P,. es de 27 mm 
Hg. La desviación a la derecha hace que la P,. se vuelva mayor, y la 
desviación a la izquierda la vuelve menor. 
equivale a una ventaja considerable en lo que se refiere al pa-
ciente, por dos razones: 
l. Si la Pa01 disminuye de 100 a 80 mm Hg, a consecuencia de 
neumopatías o cárdiopatías, la hemoglobina de la sangre arterial 
todavía está saturada casi al máximo (94 %) y los tejidos del 
organismo no sufren hipoxia. 
2. Cuando la sangre arterial llega a los capilares y queda expuesta 
a la tensión tisular de oxígeno (de unos 40 mm Hg), la he-
moglobiña cede ~randes volúmenes de oxígeno a los tejidos. 
·curva de disociación de oxígeno 
La curva de disociación de oxígeno muestra la relación entre 
la Pa02 y la fijación a hemoglobina. La curva de disociación 
de oxígeno indica los mecanismos que emplea el cuerpo para 
ceder el oxígeno en los tejidos, de modo que éste se almacene 
y después se libere poco a poco en volúmenes suficientes para 
las necesidades tisulares. La curva que se muestra en la figura 
24-5 está marcada a modo de indicar tres grados de suficiencia: 
1) normal, con PaÓ1 mayor de 70 mm Hg; 2) relativamente 
seguros, conPa01 de45 a 70 mmHg, y 3) peligrosos, conPa01 
menor de 40 mm Hg. 
En la figura 24-5 se muestra que, cuando el pH es normal a 
7 .40, la parte pronunciada de la curva corresponde a unaPaO, 
de 40 mm Hg (saturación de hemoglobina de 75%) y 20 mm 
(pH), temperatura y 2,3-difosfoglicerato . 
El aumento de estos factores desvía la curva a la derecba, de 
modo que se cede más oxígeno a Jos tejidos sin que cambie la 
PaO,. La reducción de Jos mismos faclores desvía la curva 
hacia la izquierda, con lo que se fortalece el eulace entre el, 
oxigeno ':! la hemoglobina, de modo que pasa una menor 
cantidad del primero aJos tejidos, siempre con lamismaPa01• 
En la figura 24-3 la curva normal (central) muestra que la 
saturación de 75% tiene lugar con una Pa0
1 
de 40 mm Hg. Si 
la curva se desvía a la derecha,laruismasaturación (75%) tiene 
Jugar eÓn una Pa0
1 
de 57 mm Hg. Si se desvía hacia la 
izquierda, con una PaO, de 25 mm Hg. 
Importancia clínica 
Cuando se tienen valores normales de hemoglobina, de 15. 
g/100 ml y Pa02 de 40 mmHg (saturación de oxígeno 75%), 
el oxigeno disponible es suficiente para Jos tejidos pero no se 
tiene una reserva. En tales condiciones, el surgimiento de 
algún fenómeno (p. ej., broncospasmo, aspiración, hipotensión 
o disritmias cardiacas) que reduzca el intercambio de gases en 
los pulmones origina hipoxia tisular. El valor normal de la 
PaO, es de 80 a lOO.mmHg (saturación de 95 a98 %). Con Sil~" .· ·.: __ 
grado de oxigenación, se dispone de un exceso de 15% de 
oxigeno. 
Un factor de importancia en el transporte de oxígeno es el 
gasto cardiaco, del que depende el volumen de oxigeno que lle-
ga alas tejidos. Cuando dicho gasto es nonnal (5 Umin), tam-
bién lo es la cantidad de oxígeno que llega cada minuto a los 
tejidos. Si se reduce el gasto cardiaco, ocurre lo propio con el 
aporte de oxígeno a los tejidos. De aquí la importancia de las 
mediciones del gasto cardiaco. No todo el oxígeno que se 
distribuye en Jos tejidos es usado por éstos. De hecho, los 
tejidos emplean apenas 250 mi/min, y el rr.sto regresa al hemi-
cardio derecho, con Jo que la Po, se reduce a unos 40 mm Hg. 
Transporte del dióxido de carbono 
Al misruo tiempo que el oxígeno se difunde de la sangre 
hacia Jos tejidos, el dióxido de carbono lo hace en la dirección 
opuesta (es decir, del as células ala sangre); después, la sangre 
Jo transporta hacia los pulmones para su expulsión. La concen-
tración de dióxido de carbono en la sangre es uno de los 
principales factores de que depende el equilíbrio acidobásico 
del organismo. En condiciones normales, se elimina apenas 
6% del dióxido de carbono venoso, y la ¡;antidad de este gas 
que queda en la sangre arterial es; suficiente para que ejerza uoa 
presión de 40 mm Hg. La mayor parte del dióxido de carbono 
(90%) se combina con hemoglobina, en tanto que ilna pequeña 
porción (5%)permanece disuelta ~n plasma (Pco
1
), y es el 
factor decisivo del que depende que el dióxido de carbono entre 
o salga de la sangre. 
A fm de resumir el transporte de los gases respiratorios, es 
importante subrayar que los numerosos procesos descritos no 
Secretaría de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 277
t:.~~ .... :.: tienen IÚgar en foÍma '¡í¡tetiriifei\l~;;-~_mo'-~ue. OcuiTe!Í· ~n _, " .. _,.,;~ .. i:~um~n! .. I<?S pulmones son una serie de .. 'IÍaS aéreas ' -~' · 
rapidez, simultaneidad y continuidad. ramificadas que empiezan en la tráquea y se distribuyen a 
Neurorregulación de la ventilación 
Laritmicidad de la respiración está sujeta a regulación de los 
ccutros respiratorios del cerebro. Los centros inspiratorio y 
espiratorio del bulbo raquídeo regulan la frecuencia y profun-
didad de la respiración a manera de satisfacer las necesidades 
metabólicas del organismo. 
El celllro apnéustico de la porción inferior del puente 
posiblemente estimule al centro inspiratorio del bulbo raquídeo, 
para que tengan lugar inspiraciones profundas y prolongadas. 
En la porción superior del puente está el celllro neumotádico, 
que tal vez estimule al centro espiratorio del bulbo raquídeo. 
Diversos grupos de receptores participan en la regulación 
cerebral de la función respiratoria. Los quimiorreuptores 
centrales se localizan en el bulbo raquídeo y responden a los 
cambios en la composición químicadellíquido cefalorraquídeo, 
que se derivan de sus similares en la sangre. Estos quimiorre-
ceptores responden a los aumentos o disminuciones del pH y 
transmiten impulsos a los pulmones para que se modifique la 
profundidad y, de manera subsecuente, la frecuencia de las 
respiraciones, a fin de corregir el desequilibrio. Los quimiorre-
ceptores periféricos se localizan en el arco de la aorta y las 
arteriascarotídeas; responden primero a los cambios enlaPaO, 
y después a los que ocurren en la PaCO, y el pH. El reflejo de 
Hering-Breuertiene lugar en los receptores de estiramiento de 
los alveolos pulmonares. Este reflejo se activa cuando los 
¡iülmones están distendidos e inhibe la inspiración, de ·modo 
que no se vuelva excesiva la distensión pulmonar. También 
hay propioceptores en los músculos y articulaciones que 
responden a movimientos corporales, como el ejercicio físico, 
y causan aumento de la ventilación. De tal suerte, los ejercicios 
de arco de movimiento en pacientes encarnados estimulan la 
respiración. Los barorreuptore,r o presorreceptores, también· 
de los cuerpos aórtico y carotídeo, responden a los aumentos 
o disminuciones de la presión sanguínea arterial y causan 
hipoventilación o hiperventilación refleja. 
Consideraciones gerontológicas 
Empieza una disminución gradual de la función respiratoria 
a la mitad de .la madurez y afecta la estructura así como la 
función del sistema respiratorio. Durante el envejecimiento 
(40 años y más), los cambios en los alveolos reducen el área 
disponible para intercambio de oxígeno y dióxido de carbono. 
<:;erca de Jos 50 años, Jos alveolos empiezan a perder elastici-
dad. El engrosamiento de las glándulas bronquiales aumenta 
con la edad; la capacidad vital de los pulmon1;5 alcanza un 
máximo aJos 20 a25 años de edad y disminuye después durante 
la vida. La disminución de la capacidad vital ocurre con 
pérdida de la movilidad de la pared torácica, y restringe el flujo 
de aire. La cantidad de espacio muerto respiratorio aumenta 
con la edad. Estos cambios disminuyen la capacidad de 
difusión del oxigeno, lo que reduce la cantidad de oXígeno en 
la circulación arterial. A pesar de estos cambios, cuando no hay 
enfermedad pulmonar crónica, Jos ancianos son capaces de 
realizar actividades de la vida diaria, pero tienen menor to-
lerancia a las actividades prolongadas o a esfuerzos excesivos, 
por lo que quizá requieran descanso después de ello. 
túbulos más estrechos y cortos hasta que alcanzan los alveolos. 
El ventrículo derecho suministra la sangre a los pulmones, y 
se ramifica en varios capilares que rodean a los alveolos. El 
intercambio de oxígeno y dióxido de carbono ocurre en los 
capilares alveola.reS. 
Hay muchos factores que afectan el intercambio adecuado de 
gases, entre los cuales se incluyen los sistemas respiratorio y 
cardiovascular intactos. La alteracjón de cualquier sistema 
ocasiona desequilibrio del sistema de ventilación y perfusión 
y, por último, un intercambio de gases inadecuado. 
Valoración inicial de 
pacientes con neumopatías 
Anamnesis 
La historia clíulca de salud se enfoca en Jos .físicos y fun-
cionales experimentados por el paciente y,el efecto de éstos en 
el estilo de vida del enfermo. La razón por la que el paciente 
busca cuidados de la salud a menudo se relaciona con uno de 
Jos siguientes síntomas: disnea, dolor, acumulación de moco, 
sibilancias, hemoptisis, edema de tobillos y pies, tos, fatiga y 
debilidad general. Además de identificar la razón principal por 
la cual ocurre esta búsqueda de asistencia, es ioiportante 
averiguar cuándo se inició eJ síntoma :prinJ;ipal, ~~!O h!l: 
dllfado, si se alivió en algún momento y la forma en que se 
logró esto último. Asimismo, se recopila información sobre 
Jos factores precipitantes, duración e intensidad, así como 
síntomas o factores acompañantes. En la anarnnesis respirato-
ria se valoran diversos factores que podrían contribuir a la 
neumopatía: 
• Tabaquismo (el factor que por si s(llo contribuye más a las 
neumopat!as) 
• Antecedentes personales o familiares de neumopat!as 
• Antecedentes laborales 
Alergcnos y contaminantes ambientales 
• Aficiones 
También se evalúao los factores psicosociales que podrían 
afectar la vida del neuniópata, entre éstos ansiedad, cambios de 
papeles, relaciones familiares, problemas económicos, y em-
pleo o desempleo. ¿Cuáles son los mecanismos de adaptación 
del paciente? ¿Reacciona a los problemas de su vida con ao-
siedad, ira, hostilidad, dependencia, retraimiento, aislamien-
to, evitación, falta de acatamiento, aceptación o negación? Por 
último, ¿Qué sistemas de apoyo emplea para enfrentar las 
enfermedades? ¿Dispone de apoyo en sus familiares, amigos o 
comunidad? · 
Valoración física 
En caso que el sujeto tengn¡eumopatia confirmada o 
supuesta, debe evaluarse la función respiratoria. En la valora-
ción de tórax y pulmones se emplean inspección, palpación, 
percusión y auscultación. Cuando estas técnicas se ejecutan en 
·~·-·· 
fonila debida y los resultados se interpretan de manera lógica, 
puede indagarse mucha información que ayuda en la elabora-
ción del plan asistencial. Cuando se registran o se comunican 
los hallazgos, es costumbre referirse a los puntos anatómicos 
conocidos como puntos de referencia. 
En lo que se refiere al tórax, la localización se define con 
base en parámetros horizontales y verticales. Los horizontales 
corresponden a las costillas o Jos espacios intercostales sobre 
los que pone los dedos el examinador (fig. 24-6). En la cara 
anterior del tórax, la identíficación de las costillas se facilita 
mediante la localización del ángulo en que el manubrio se une 
con el coerpo del esternón, en la línea media. La segunda 
costilla también se une con el esternón en esta marca de 
referencia anatómicá prominente. Las demás costillas se iden-
tifican contándolas a partir de la señalada. En cuanto a los 
espacios intercostales, se hace referencia a ellos en relación con 
la costilla inmediata superior al espacio de que se trate. De tal 
suerte, el qu.illto espacio intercostal es el que está por debajo 
de la quinta costilla. En este último se localiza la tetilla del 
varón y se palpa el latido en personas normales. 
·Localizar las costillas en la cara posterior del tórax es más 
dificil. El primer paso consiste en identificar la apófisis 
espinosa, la más prominente de éstas, o sea la de la séptima 
vértebracervical(vértebraprominente). Conelenellolevemente 
flexionado, su apófisis espinosa sobresale con claridad en la 
espalda. Lasvértebras situadas por debajo de ella se identifican 
mediante conteo. 
A fm de ubicar en forma vertical los signos torácicos, se hace 
referencia a varias líneas imaginarias (fig. 24-7). La lEnl!ll 
mediosternal se traza verticalmente en el centro del esternón. 
La línl!ll medioclavicular, también vertical y que nace del 
centro de la clavícula, por lo general corresponde al punto de 
~--. ·~\>::~:s.;:"'t-.:"""" ·-~~· 
Apófisis xifoides 
Flg. 24-ó. Topografía del tórax anlerior. 
impulso máximo dei latido c3rlllá~?~~iapoffiió1-~~rda 
del tórax. Cuando el brazo está en abducción de 90°, se trazan 
líneas verticales imaginarias del pliegue axilar anterior, el 
vértice de la axila y el ¡iliegue axilar posterior, y reciben los 
nombres de líneas axilar anterior, medioaxilar y axilar 
posterior. Se traza una línea vertical a través de los polos de los 
omóplatos, y·se·le denomina-Ifnea escopular;·otra-1lW hacia 
Medioaxilar----\'( 
Axilar posterior 
Flg. 24-7. Unw lnpogr.lficu del !Órax. Estas J(nw Jongihldinafes 
imaginarias pennill:n hacer refen:ncia ala localización de anonnzlidades en 
. la pmd lor.lcica. 
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Secretaría de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 278
53S UNIDAD 6 INTERCAMBIO DE OXIGENO Y DIOXIDO DE CARBONO, Y FUNCION RESPIRATORIA 
abajo al centro de la columna vertebral, y se llama línea y se buscan signos de pérdida de tejido subcutáneo. También 
vertebral;·~ .. · · - ·''· · ···.c.e'?':e.;.:;::~ •. · ... ,:saolbma.nota.de·la'a.Simetña~-si ·es;queJa,;l!ay;_. ·:!·-~~'•--"""~·.":• -- _< ... ·• 
- Con el empleo de estas marC'a.S, el examinador comprenderá · -'~ ' ···...:"'""-<A"' ·• .·.",,_... "'·""'· · ·•· 
con facilidad cuando se refiera a un área de sonidos sordos que Coufiguración del tórax 
se extienden de la línea vertebral a la escapular entre la séptima Normalmente, el diámetro anteroposterior en proporción al 
y décima costillas en el lado derecho. diámetro lateral es de 1:2. Sin embargo, bay cuatro deforma-
Desde el punto de vista topográfico,los lóbulos pulmonares cienes priocipales del tórax por enfermedad respiratoria: tórax 
se proyectan a la superficie de la pared torácica de la manera en tonel, tórax en embudo (pectus excavatum), tórax de pichón 
siguiente (fig. 24-8). La línea que limita los lóbulos superior (pectus éarinatum) y cifoscoliosis. 
e inferior del pulmón izquierdo se inicia en la apófisis espinosa Tórax en tonel. Se debe a sobredistensión de los pulmones 
de la cuarta vértelirit torácica, por detrás, continúa a lo largo con aumento del diámetro anteroposterior del tórax. En un 
de la quinta costilla en la línea medioaxilar y termina en la paciente con enfisema, las costillas están más espaciadas y los 
unión de la sexta costilla con el esternón. Esta línea del pulmón espacios intercostales tienden a formar una protub~rancia en la 
derecho divideellóbulo medio del inferior. La línea que separa espiración, de modo que el aspecto del paciente con enfisema 
ellóbulo superior del medio esíncompleta: seiniciaenlalínea avanzado es muy característico y permite diagnosticar la 
medioaxilar a la altura de la quinta costilla, donde se cruza con enfermedad con facilidad, incluso a la distancia. 
la línea que separa los lóbulos superior e inferior, y se dirige Tórax en embudo. Ocurre cuando bay una depresión en la 
en sentido horizontal hasta el esternón. Así, los lóbulos su: porción inferior. del esternón, lo .cual puede comprimir el 
periores predominan en la cara ariterior del tórax y los ín- corazón y los grandes vasos, ocasionando soplos. Este trastor-
feriores en la cara posterior. El lóbulo medio no se proyecta a no aparece en el raquitismo, síndrome de Marfan o por riesgos 
la superfiCie en la cara posterior del tórax. ocupacionales (como en el tórax del Zl\(latero). 
Inspección del tórax 
La inspección del tórax revela mucho acerca de la estructura 
musculosquelética, nutrición y estado del aparato respiratorio. 
Se observa la coloración y turgencia de la piel que lo recubre 
Lóbulo 
medio derecho 
Lóbulo inferior 
derecho 
Tórax de pichón. Es resultado de un desplazamiento del 
esternón, con aumento del diámetro anternposterior. Suele 
ocurrir en el raquitismo, síndrome de Marfan y cifoscoliosis 
grave. · 
Cifoscoliosis. Aparece como una elevación de la escápula, 
y con la correspondiente espina curvada en forma de S. Esta 
ANTERIOR lATERAL IZQUIERDA 
lATERAL DERECHA POSTERIOR 
Flg, 24-8. Rolación topográfica de J;u cosb1las con 
los lóbulos pulmonares. 
CAPITULO 24 VALORACJON INICIAL DE LA FUNCION RESPIRATORIA 539 
deformidad limita a los pulmones dentro del tórax. Ocurre en 
e·~· " caso de osteoporosis y otras .altera~i.Qq!:,S. ,<:::que!¿tj~.,m¡,:.,. 
afectan al tórax. · --· --_,_. · ~'- · -~,· ... 
vos acerca de la simetría de la respiración. Las diferencias en 
la.expansión son~)eg~~Jifj~b!~~.e.!)..\!!.l!J,Í!/!9. an(eJiQ.I; ~J~--·t~~ , 
tórax, donde el arco11i!'iiiovfnui~í:O·es·ñias'í:oiiijílélo duiañt'é · - · 
la respiración. Para la valoración se colocan los pulgares a lo 
Patrones de respiración largo de cada borde costal, por debajo de la apófisis xifoides, 
La observación de la frecuencia y profundidad de .las conlasmanosapoyadascontralasporcioneslateralesdelacaja 
respiraciones también es importante. En adultos,la frecuencia torácica. Acto seguido, se deslizan los pulgares en dirección a 
respiratoria normal es de 12 a 18 ciclos/rnin, con profundidad la línea media unos 2.5 cm y se toma entre ellos un pequeño 
y ritmo regulares. El aumento en la frecuencia respiratoria es pliegue de piel. En siguiente término, se indica al paciente que 
la tqqulpiz~p.. y el de sü''@)f.@_iftig(j;J~!!.ip§.I:Pg!l. Cuando inhale profundamente, altiempo que se observa el movimiento 
estáñpresentesdernanerasimultánea, sereducelaPco,arterial de los pulgares durante la inspiración y la espiración. En 
y se habla de hip_erventilación. Una forma extrema de ésta es condiciones normales, tal movimiento es simétrico. Laevalua-
elanmentonotaliieaei'á'!feCuenciayprofundidadrespiratorias ción de la excursión torácica en la mitad posterior se realiza 
relacionado con la acidosis grave de origen diabético o renal, colocando los pulgares adyacentes ala columna vertebral, a la 
y recibe el nombre de respiración deKussmaul. Lares}iiración altura de la décima costilla en cada lado, cogiendo las parcia-
de Cheyne-Stokes se caracteriza por episodios alternados de nes laterales de la caja torácica. De nueva cuenta, se levanta un 
(~¡i~ (cesación de la r~!lli'Jl.~~n). y periodos de respiración pliegue de piel con 'el movimiento de los pulgares hacia la línea 
prófunda. A menudo está asociada coii falla del tarazón y daño .media y se indica al paciente gue.inspire y espire d~ manera 
al ceniro respiratorio (inducido por fármacos, tumores, trau- · forzada. El examinador observa si el pliegi¡e de piel se aplana 
matismos). . de ¡nanera normal y siente el movimiento simétrico del tórax. 
Lafaseinspiratoriadelarespiracióneslaúnicaquerequiere El r.etraso o la insuficiencia respiratoria con frecuencia son 
gasto de energía en condiciones normales: la espiración es. resultado de pleuritis, fracturas costales o traumatismos de la 
pasiva. El primer tercio del ciclo respiratorio corresponde a la pared torácica. 
inspiración y los últimos dos tercios a la espiración. Cuando se Frémito vocal. Los ruidos generados por la laringe viajan 
aceleralafrecuenciarespiratoria,laduracióndeestas desfases en sentido distal a lo largo del árbol bronquial y originan el 
es casi igual. movimientoresonantedelapared torácica. Esto es particular-
En personas esbeltas, es normal que se advierta una retrae- mente válido en C'a.SO de las consonantes. El estremecimiento 
ciónleve de los espacios intercostales durante la respiración en o vibración .de la pared torácica que es perceptiblerecibe el 
reposo. La protuberancia de dichos espacios enlaínspiración nombre defrémito vocal. 
índica obstrucción de la misma, como ocurre en el enfisema. El frémito normal varia. Es evidente que está sujeto a 
La retracción notable a la. ínspjraci~\l;;.~i,l.Jlaf!icurl!j;_ste,s - ')nflile)lcia del espesor de la pared torácica, en particular si éste 
asimétrica, corresponde a liloqúeo. de algiui'a rama de! arliól dépi:ridé" de la musculatura, aunque también influye el aumento 
bronquial. La protuberancia asimétrica de los espacios ínter- de tejido subcutáneo relacionado con !a obesidad. r.os smúdos 
costales, en una u otra de las mitades laterales del tórax, se graves viajan mejor por los pulmones sanos y originan vibra-
derivadeaumentodelapresiónenelhemitóraxcorrespondien- ciones más intensas de la pared torácica. El frémito es más 
te. Esto puede serresultado de aire atrapado bajo presión en el intenso en varones que en mujeres, dado que los primeros 
interior de la cavidad pleural, sitio en que no está presente tienen voz más grave. 
normalmente (neumotórax), o de la presión causada por la En condiciones normales, el frémito se intensifica en las 
presencia de líquido excesivo en el espacio pleural (derrame áreas en que los bronquios de gran calibre están más cerca de 
pleural). la pared torácica y es menos palpable conforme el examinador 
El dolor intenso que acompaña a la pleuritis causa espasmo desplaza la mano de los bronquios priocipales a los campos 
de los músculos íntercostales y "retraso" de la respiración en pulmonares distantes. Por lo tanto, es más palpable en la 
el lado afectado. porción superior del tórax, tanto en la pared anterior como en 
Ciertos tipos de respiración son característicos de enferme- la posterior. A frn de percibir el frémito vocal, el éxaminador 
dades especffiC'a.S. La enfermera no necesita reéonocerlos o indicaalpacientequerepitalaspalabrasnoventayliueveobien 
familiarizarse con la relación que guardan los mismos con uno, dos, tres, cada que cambje las manos de posición. Las 
enfermedades, pero se espera que pueda describir los 'tipos vibraciones se perciben colocando la cara palmar de Jos dedos 
.anormales de ritmicidad. y las manos, o la cara cubital de las rñanos extendidas, sobre 
Palpación del tórax 
Después de la i.ñspección, se palpa el tórax para identificar 
sensibilidad anormal, masas, lesiones, excursión respiratoria 
y frémito vocal. Si el paciente informa sentir dolor en un área 
o es evidente que hay lesiones, se realiza la palpación directa 
con las yemas de los dedos (para identificar lesiones cutáneas 
y subcutáneas) o con el dorso de la mano (para identificar 
masas más profund'a.S o molestias generalizadas de los flancos 
o las costillas). 
Excursión respiratoria. La excursión respiratoria permite 
estimar la expansión torácica y suele indicar datos significati-
el tórax. A fin de facilitar la separación, se utiliza sólo una de 
las manos, que se desplaza en sentido descendente por el tórax, 
y se comparan las áreas correspondientes (fig. 24-9). No se 
palpan las áreas óseas. 
La física de la transmisión de sonidos por los pulmones " 
amerita una explicación, El aire no conduce sittisfactoriamente · · 
los sonidos, a diferencia de las sustancias sólidas (tejidos), 
siempre y cuando éstos posean elasticidad y no estén consoli- . 
dados en una masa no resonante. De modo que el aumento en 
la proporción de tejidos sólidos por unidad de volumen en los 
pulmones intensifica el frémito, y el de la proporción de aire 
por unidad de volumen lo reduce. En enfisematosos C'a.Si no se 
percibe el frémito vocal. Los enfermos con consolidación de 
Secretaría de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 279
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unUJruJu .u.,J.J:o.r\.\,.l'Ul'WJ.uuJ.:.vAJ.v.,~.,o~.,._, .~. ~.~.~.uLü.Ou~ ... - ................... " ....... - ......... _. .. __ • .,_,. __ 
~ .·.~.~- __ :_JZ.~:'-' :i:Jó.btiil!pt¡])iO"¡fai<fc.tüsi.!l~neuritoniapi:éseñtariintensilicación· 
· del frémito vocal en la superficie corporal a la que se proyecta 
dicho lóbulo, en la pared torácica. El aire del espacio pleural 
no conduce los sonidos. 
® 
Flg. 24-,. Palpación: frómilo vocal. Los números y las flechas indican el 
orden del examen. (Adaptado deBar<s, B:: A Guidc ID Pbysical Examinafion 
and History Taking. 5a. ed. Filadelfia, J.B. Lippincott, 1991.) 
. :}:·'·-~:f.;;' .. ····.fj::~~=··~~ . 
\ [ 
Y¡g. 24-10. Pen:wión de la pmd 10r.lcica postorior. Con el paciellll: 
sentado, se pcrcuton área.s simétricas de los pobnon:s a espacios de cinco 
etnthnelros. Esta percusión se inicia en el vértice de cada polmóny concluye 
con cada una de las pmdcs IDricicas laterales. (Adaptado de Bar<s, B.: A 
Guide 10 Physical Ex.aminafion and His10cy Taking, 5a. cd. Filadelfia, I.B. 
Lippincoll, 1991.) 
Percusión del tórax 
La percusión origina el movimiento de la pared torácica y 
órganos subyacentes, con lo que se producen vibraciones 
táctiles y andib!es. Se emplea para indagar si los tejidos 
subyacentes están llenos de aire, líquidos o sólidos. También 
se recurre a esta técnica para calcular el tamaño y localización 
de ciertas estructuras ene! tórax (diafragma, corazón, hígado). 
El examen suele iniciarle con la percusión de la mitad 
posterior del tórax. Lo ideales que el paciente esté sentado, con 
la cabezaflexionadahai:ia adelante y los brazos cruzados sobre 
el regazo. Esta posiéión'separa al máximo los omóplatos y 
expone una mayor área pulmonar para la valoración. El pro-
cedimiento se efectúa como sigue: se percute el extremo medial 
de cadahombro,!ocalizando el área de resonancia de 5 cm de 
anchura situada en plano superficial a los vértices pulmonares 
(lig. 24-10). Se continúa hacia abajo en la pared torácica pos-
terior, percutiendo áress simétricas y separadas entre sí unos 
5 a 6 cm. Es importante coloear el dedo medio con firmeza en 
el mismo plano que la pared torácica, entre los espacios 
intercostales, antes de percutido con su similar de la mano 
opuesta. La percusión sobre los omóplatos o las superficies de 
las costillas origina un .sonido mate que sólo cansa confusión 
en los resultados. La perc)!Sión de la pared torácica anterior se 
realiza después de pedir lifsujeto q¡ie extienda la esparaa;· éiin 
los hombros arqueados hacia atrás y los brazos a los costados. 
El examinador comienza con el área supraclavicular y procede 
en sentido descendente; de un espacio intercostal al siguiente. 
En mujeres, con frecuencia es necesario desplazar los senos pa-
ra efectuar la percusión en forma a:decuada. 'La matidez per-. 
cibida a la izquierda del esternón, entre los espacios intercos-
tales tercero a quinto, corresponde al corazón y es un resultado · 
normal. De igual manera se percibe normaimente la matidez 
del hígado en la línea medioclavicular del hemitórax derecho, 
entre el quinto espacio intercostal y el borde costal derecho. 
La porción anteroextemade la pared torácica se examina con 
el sujeto en posición dorsal o supina. Si está demasiado 
enfermo o no puede sentarse, la percusión de la pared torácica 
posterior se.realiza en decúbito lateral. 
Indicación á e enfermedad. Se escuchan sonidos sordos en 
los pulmones cuando el tejido pulmonar lleno de aire es 
reemplazado por tejido sólido o líquido. Un ejemplo de esto es 
la n~umonia lobular, en la cual los alveolos están constituidos 
por células, y acumulación de líquido pleural, sangre, pus, 
tejido fibroso o tumoral en el espacio pleural. El neumotóra:; 
origina un ruido timpánico, en tanto que el enfisema se percibe 
como un ruido hiperresonante (cuadro 24-2). 
Ercumón áiafrag11UÍtica. La resonancia normal de los 
pulmones se interrumpe eh el diafragma, en donde se transfor-
ma en matidez. La posición de este músculo es diferente en la 
inspiración y la espiración. A fin de evaluar su tamaño y 
posición, se pidé al paciente que respire de manera profunda 
y contenga la respiración, al tiempo que se percute el descenso 
máximo del diafragma, en forma bihlteral,a lo largo de las 
líness mcdioescapulares. Se toma nota del sitio en que el 
sonido de la percusión cambia de resonancia a matidez. Si se 
... 
.. ·•r:. • :t:;.:: ...... ~- . ... : oE~~.2"::~c.~nld~•\'\.t!~~~~ .:;. . '' .• ,.w·•·Ir··.i~~.; .. :·.·::"": 
Fjunplo: de 
Sonido Tono lnJOJSidad CalidDd Duradón D<nJidDd lccaliQlción 
Timpanismo Muy al10 Alta MUlical Prolongada Más ain: que tejido Burllllja gá!trica 
sólido 
Hipcmsonancia Bajo Moderadamenll: Ligcramcntemusical Moderadamenll: Más aire que ll:jido Pulmones enf!Sc-
alta prolongada sólido ma!Osos 
Resonancia Moderadamente Moderada No musical Moderada Ai10 normal r:onlapro- Pulmón normal 
bajo porción de tejido 
Sordo Moderadamente Baja No musical, amorti- Cona Uquido más ll:jido só- Hlgado, corazón 
al!O guada !ido 
Uano AIID Baja Golpe sonlo blando Cona Tejido sólido Hueso, muslo 
(1\iMey, M.R. y col., [cdsl. AACN's Clinical Rcfe¡onet for.Critical Ca10 Nursing. Nueva Yori:, McGraw-Hill, 198t; copyright C.V. Mosby, Stl.ouis.) 
desea, puede marcarse este punto con un plumón. Acto se-
guido, se le indica que exhale de manera forzada y contenga la 
respiración mientras se percute de nuevo hasta identificar la 
matidez del diafragma y se toma nota del sitio. La distancia 
~ntrelasdosmarcasindicaelarcodemovimientodeldiafcagma. 
La excun;ión máXima del diafragma puede ser hasta de 8 a 
10 cm en varones jóvenes, altos y sanos. En la mayoría de las 
. personas, suele ser de 5 a 7 cm. El diafragma está unos 2 cm 
más arriba en e! lado derecho que en el izquierdo ,lo que sede be 
a las relaciones espaciales de corazón e hígado por am'ba y 
debajo de los segmentos derecho e izquierdo del músculo, 
respeétivamente. LadfSiniñuclóñde !~ exi:ursión del diafragma 
es evidente en pacientes con pleuritis y enfisema. El aumento 
de la presión intraabdominal, como ocurre en embarazo o 
ascitis, suele originar el ascenso del diafragma en el tóru. 
Auscultación del tórax 
La auscultación es útil para evaluar el flujo de aire por el 
árbol bronquial y la presencia de obstrucciones líquidas o 
sólidas en los pulmones. A fin de valorar el estado de éstos, el 
examinador ausculta los ruidos respiratorios normales, adven-
ticios y de la voz. · 
El examen compll:to abarca la auscultación ile las porciones 
anterior, posterior y lateral del tórax, que se realiza como 
sigue. El diafragma del estetoscopio se coloca con firmeza 
sobre la pared torácica, al tiempo que el paciente respira lenta 
y profundamente por la boca. Las áress correspondientes del 
tórax se auscultan en forma sistemática, de los vértices a las 
bases, a lo largo de las líness medioaxilares. El orden de 
auscultación y la posición del paciente son similares a los 
empleados en la percusión. Con frecuencia, es necesario 
escuchar dos ciclos respiratorios completos en cada sitio 
anatómico para cerciorarse de la interpretación válida del ruido 
escuchado. La respiración profunda suele originar los sínto-
mas de Iahiperventilación (p. ej., mareos) y se previene si se 
hace que el individuo descanse y respire una o dos veces 
durante la auscultación. · 
Ruidos respiroJorios normales. Se diferencian por su loca-
lización sobre un área específica de los pulmones, y se dividen 
en vesiculares, bronquiales (tubulares) y bronquiovesiculares. 
Los primeros se escuchan como sonidos graves y de poca 
sonoridad, que tienen una fase inspiratoria prolongada y otra 
espiratoria breve. Es normal que se escuchen en todos los 
campos pulmonares, excepto el área sul¡yacente a la porción 
superior del esternón y la que está entre los omóplatos, en que 
se escuchan los ruidos bronquiales. Estos suelen ser más 
sonoros y agudos que los vesiculares. Comparativamente, la 
fase espiratoria es más larga que la inspiratoria. 
Los sonidos bronquiales se escuchan sobre la tráquea y los 
btoncovesiculares sobre el área principal de los bronquios; 
específicamente, se escuchan entre los omóplatos y un lado del 
estemón. Los sonidos broncovesiculares tienen un tono me-
dio; las fases inspiratoria y espiratoria son iguales. 
Cuando los sonidos bronquiales y broncovesiculares son 
audibles en cualqnier parte de los pulmones, esto indica 
patología, por lo regular consolidación (p. ej., neumonia, 
insuficiencia cardiaca) y necesita consulta con el médico 
·(cuadro 24-3). 
La calidad e intensidad de los ruidos respiratorios se evalúan 
durante la auscultación. Disminuyen o no se escuchan en ab-
soluto cuando se reduce el flujo de aire como resultado ·de 
obstrucción bronquial (atelectasia), o de que un líquido (derra-
me pleural) o tejido (en la obesidad) se interpone entre los 
campos pulmonares y el estetoscopio. Porejemplo,los ruidos 
respiratorios de enfisematosos son poco audibles y, con fre-
cuencia, están ausentes. 
Cuando se escucha, la fase espiratoria es prolongada y suele 
coexistir con un sonido sibilante de tonalidad aguda, llamado 
jadeo. Este ruido también se escucha en el asma y cualquier otro 
,trastorno acompañado por broncoconstricción considerable. 
!\. Ruidos adventicios. La presencia de trastornos que afecten 
al árbol bronquial y los alveolos suele originar ruidos adven-
ticios adicionales. Los ruidos adventicios se dividen en dos 
categorías: no continuos y sonidos musicales continuos. Su 
duración es un factor importante para cll\Sificarios. Las crepi-
taciones (antes denominadas estertores) son ruidos no conti-
nuos que resultan de la demora en la reapertura de las vias 
respiratorias contraídas. Las crepitaciones jiñas suelen ser 
audibles al término de la inspiración y se originan en los 
alveolos. Se trata de sonidos iguales a los que se escuchan 
cuando se frotan los cabellos junto al oído. Las crepitaciones 
gruesas son chasquidos claramente apreciables, que nacen en 
los grandes bronquios y son audibles en la primera mitad de la 
inspiración. Desaparecen o no con la tos. Son reflejo de la 
inflamación o constricción presentes y, con frecuencia, surgen 
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~~' Secretaría de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 280
542 
UNIDAD 6 INTERCAMBIO DE OXIGENO Y DIOXIDO DE CARBONO, Y FUNCION RESPJRATORlA 
·;:.::.:·:;_ 
Tipo 
Vesicular 
Bronquial 
Broncovesicular 
Cuadro 24~3. Sonidos nonnales de la respirnción 
·T't,;-~·-;.;·:.·> . .-_·;~: ~-::~:::~::: .. ~-: 
Localkadón normal Tono Jnttnsidad 
Sobre la mayor parte del Bajo Moderada 
tórax, excepto sobre las 
vras respiratorias centrales 
Sobre las vías respiratorias Alto Grande 
centrales principales 
Sobre l>s vlas respiratorias Medio Moderadamen-
centrales principaleS te grande 
:.- {t~~lj:~:.-:. 
apirodón 
3:1 
2:3 
1:1 
-·':"':"-·-'·· : .. · ... .: ·.l.l~-·,_..;:~ t- .. :;..... •• ~~ .... ..; ... 1, 
· Jiusf¡.~CfJ'ñ 
gráfica Descripción 
"Como viento" (sonido del 
viento en los árboles) 
Hueco, rubular 
"Como viento'", rubular,en 
forma de carpa 
/' 
1\ 
(Adaptado de Kersten. L.D.: Comprehensiv~ Respiratory Nursing: A Decision-Making Approach. Filadelfia, W.B. Saunders, 1989.) A 
en padecimientos como neumonía, bronquitis, insuficiencia 
cardiaca congestiva-y fibrosis pulmonar. 
Los jadeos (roncus o sibilancias) son ruidos musicales 
continuos de mayor duración que las crepitaciones, y pueden 
ser audibles durante la inspiración, la espiración o ambas. 
Resultan del paso del aire por conductos estrechos o parcial-
mente obstruidos. Es frecuente que la obstrucción se derive de 
la presencia de secreciones o hinchazón y, en consecuencia, 
desaparecen con la tos. Se originan en los bronquios de menor 
calibre y bronquiolos y son de tonalidad aguda y sibilantes. 
Los que provienen de los bronquios de mayor calibre y la 
tráquea son de tonalidad más grave, de gran sonoridad y se 
escuchan en pacientes ·con hipersecreción respiratoria. Se 
}resentan :o~_pan frecuencia-en asmáti~o~ y enfisematosos. 
La inflamación de Iá pleura da origen a un chasquidoque 
suele escucharse durante la espiración y la inspiración, y recibe 
el nombre de frote pericárdico .. se escucha cuando se pone muy 
cerca el oído y se intensifica al aplicar presión con la cabeza del 
estetoscopio. Es similar ala fricción del in dice y el pulgar cerca 
de la oreja. El chasquido del frote no se modifica con la tos. 
Si es audible sólo durante la inspiración, es dificil distingnírlo 
de las crepitaciones, que pueden ser múltiples y, en consecuen-
cia, percibirse como un solo ruido continuo. Se escucha mejor 
sobre la superficie anterolateral inferior (cuadro 24-4). 
Sonidos de la voz. Los sonidos que se escuchan con el 
estetoscopio cuando el paciente habla se denomina resonancia 
vocal. Las vibraciones Iaringeas se transmiten a la pared 
torácica por los bronquios y al veo los. Durante este re·corrido, 
Cu:!dro 24-4. Tipos de sonidos advenficios 
Tipo 
Crepitación (es-
tertort.S) 
Ronquido 
Sibilancias 
Fñcción pleural 
I.Dca/izadán gmual 
Vías rt.Spiratorias periféricas y 
alveolos 
Vías respiratorias mayores 
vras respiratorias gnndes o 
pequeñas 
Superficies pleunles 
Prob/<mJl! relacionados 
Alelectasia 
Inflamación 
Uquido en exceso 
Moco en exceso 
lnHamadón 
Liquido en exceso 
Moco en exceso 
Broncoconstljcción (estre-
chamiento de vías aéreas) 
por broncospasmo, Jlqui-
do, moco, producto.sinna~ 
matoños, lesión obsttuc~ 
ti va 
Inestabilidad de vl>s respira-
tnrias 
Superficies pi eurales inll:una-
das o rugosas (pleuritis) 
CJJraderúticas 
· Grupo de crepitaciones discretas o soni-
dos secos 
Sonido distontinuo 
Por Jo regular inspiratoño. puede ser 
inspiratorio y espiratorio 
Rohquidos, sonidos de bajo tono 
Sonido continuo 
Por lo regular espiratorio. puede ser ins-
piratoño y espiratorio 
Cambios en calidad y tiempo con la ros 
Sonido musical detono alto (en ocasiones 
bajo) · 
Sonido continuo 
Por lo regular espiratorio, puede ser ins-
piratorio y espiratorio 
Sonido áspero con calidades continuas y 
discontinuas 
Puede aparecer de manera inu::rrniLente 
Duración variable; por lo regular ins· 
piratorio, puede ser inspiratorio y es-
piratorio 
Sonidos iguales o más bajos con la tos 
{Kerslen, L.D.: Comprehensive l\espirntory Nursing: A Decision-Making Approacb. Fdadelfia, W .B. Saunders, 1989.) 
J/u.rtración gráfica 
/")%:'. ... .. 
Fino Grueso 
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CAPITULO 24 V ALORACION INICIAL DE LA FUNCION RESPIRATORIA 543 
disminuyelaintensidaddelossonidosy se modifican, de modo jadeos, dedos hipocráticos, hemoptisis y cianosis. Es las maní-
que no son distinguibles las sílabas. La voz suel~-~valua.rs_e, ... ,_ ~es~J.C!!l~ ~l!!Jicasg.}!~-d.~'L!~Iaciól),conladur_i!ciAllY.gr!lve,;.--c~:·-_; ·~:- . .__ :-: 
.-pidiendo al eiife'rmo-:que i:epitalas·palabras··"iia"Venfayiíue\ie~·- -""-aaii'ilel'¡ii&Cimiénto?'""' -· ·- · · · . ..., · ,. - ~" 
mientras el examinador escucha con el estetoscopio en las áreas 
torácicas correspondientes, desde los vértices hasta las bases 
pulmonares. 
Cuando aumentan intensidad y claridad de la resonancia 
vocal, se dice que hay broncofonía. La egofonía se aprecia 
mejor si se pide al sujeto que repita la letra i. En presencia de 
consolidación puimonar, este sonido se deforma y se escucha 
e en vez de i. 
La broncofonía y la egofonía tienen las mismas causas que 
la respiración bronquial y el aumento de intensidad del frémito 
vocal. Cuando se identifica una de estas anormalidades, debe 
ocurrir lo propio con las demás. El cambio en el frémito vocal 
es menos notable y ªuele pasarse por alto, pero la respiración 
bronquial y la broncofonía son audibles para el examinador. 
Un dato poco apreciable, que se escucha sólo enpresencia 
de consolidación muy densa, eS el fenómeno llamado pecto-
riloquia áfona. La transmisión de los sonidos de alta frecuen-
cia se intensifica hasta tal punto que se escuchan aun palabras 
susurradas, algo que no es normal en gente sana. Este siguo 
indica los mismos trastornos que la broncofouia. 
La evaluación sistemática der tórax y los pulmones abarca: 
inspección del tórax y respiraciones, percusión de la pared 
torácica posterior y auscultación de la propia cavidad torácica 
para identificar ruidos respiratorios y adventicios. La palpación 
para identificare! frémito vocal y la auscultación del os sonidos 
de la voz se omiten, a menos que algún dato de la anamnesis 
o una observación de la valoración tísica indique la necesidad 
de o~tenerinformaci9r¡.?_di~!9IJal acerca del estado del aparato 
reSpiratorio.. ' · - · · 
Los datos tísicos de las enfermedades respiratorias más 
frecuentes se resumen en el cuadro 24-5. 
Valoración de los signos y 
síntomas respiratorios 
Los signos y síntomas principales de los trastornos respira-
torios son disnea, tos, producción de esputo, dolor torácico, 
Disnea 
La ·disnea (respiración difícil) es un sintoma común a mu-
chas ~mnopaüáS y carolélpau'a:í, en particular cuando aumen-
tanlarigidezpulmonary la resistencia de las vías respiratorias. 
El ventrículo derecho del corazón resulta afectado a la larga por 
las neumopatías, ya que tiene que bombear la sangre hacia Jos 
pulmones. La disnea de aparición repentina en un sujeto sano 
suele indicar neumotórax (presencia de aire en la cavidad 
pleural). Si este siguo surge en el posoperatorio, suele apuntar 
a embolia pulmonar. LaortbM(~JI<>!I!ÜN,§~lo 
en posición recta) se enctierura en pacten tes con cardiopatía y, 
en ocastonei,'enpaci~ntes con enfermedad pulm~nar obstructiva 
crónica. La ~is~ea_ con jadeos espiratorios s~ observa en las 
neumopatías obstructivas cró·nicas (asma, bronquitis y 
enfisema). La respiración ruidosa suele deberse al estrecha-
miento de las vías respiratorias o ala obstrucción localizada de 
un bronquio principal por un tumor o cuerpo extraño. La 
presencia de jadeos inspiratorios y espiratorios significa que 
hay asma, si el paciente no sufre insuficiencia cardiaca con-
gestiva. Los intervalos cortos de respiración son un indicador 
clínico importante, quizá resultado de cardiopatía o enferme-
dad respiratoria. En términos generales, las neumopatías 
agudas producen disnea más intensa que ias crónicas. Se 
requiere determinar las circunstancias en que aparece este 
sigue. Por lo tanto, es importante preguntar al paciente: 
¿Cuál es el ejercicio que lo provoca? 
• ¡Está acompañado por tos? 
• ¿Guarda relación con otros sfnlomas? 
• ¿Aparece en fonna súbita o gradual? 
• ¡En qué momento del día o de la noche aparece la disnea? 
• ¿Los intervalos cortos de respiración empeoran cuando el 
paciente eslá horizontal en la cama? 
• ¿Los intervalos cortos ocurren con el descanso?·· ¡Con r.l 
ejercicio? ¿Corriendo? ¿Subiendo escaleras? 
• ¿El inlervolo corto de respiración empeora mientnls camina? 
Si es asf, ¿qué tanto? 
Cuadro 24-5. Datos rJSieos en los problemas respiratorios frecuentes 
EnfenntdadiAUeración Frimito vocal 
Consolidación (p. ej., neumonía) Aumentado 
Bmnqui1is Nonnal 
Enfisema · Disminuido 
Asma (ataque grave) Normal a disminuido 
Edema pulmonar Normal 
Derram'! pleural Ausente 
Neumotórax Disminuido 
Ate) ectasia Ausente 
Percusión 
Soro o 
Resonante 
Hiperresonanl: 
De resonante a hiperre& 
sonante 
Resonante 
De sordo a Uano 
Hiperrcsonanlc 
Llano 
Auscultadón 
Sonidos de respiración bmnquiat, estertores, broncofonia, 
egofonía, pecloriloquia áfona 
Sonidos de respiración nonnal a disminuidos, ~tst~ellos. ronquera 
Disminución de la in!ensidad de Jos sonidos de la. respiración, por 
lo regular con la espiración prolongada 
Sibil~cias y ronq~era 
Estertores en la base de los pulmones, qui:zi sibilancl>s 
Sonidos de respiración disminuidos o ausentes, sonidos de res~ 
piración bronquial y broncofonfa, egofonfa y pcetotiloquia 
áfona arriba del derrame sobre el área del pulmón comprimido 
Sonidos de respiración ausentes 
Sonidos de respiración disminuidos o ausentes 
(Kinney, M.R. y col.: AACN's Clínica! Referen~e for Critica! Care Nursing. Nueva York. McGraw-Hill. 1981; copyright C.V. Mosby,Stl.ouis.) 
:·::y· 
Secretaría de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 281
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. ,~::::'. El_l~at~e¡¡to de I~dis_nea ?.7P.eng_e,1~:é~t() ~ue se.I~gre.~ ·' , .. JD.edi~!~"'~~~ióEJd~!\ª~(t~PJ~W.,;~~-a),.e .. ~ael~. .. .. ~ .... 
~- el" almo de su causa: 'Eii ocasmnes; ·se iilcanznl alivm· sm- .... de sólUClones·en aerosoL Es faS lfitll:!laS puel:len propqtctOii'irse· :""-:!P~-
temático colocando al paciente en reposo con la cabeza elevada con cualquier tipo de nebulizador. Los métodos paraiiigr¡rr_ que 
y, en casos graves, con la administración de oxígeno. la tos sea productiva se analizan en la página 582. · 
Tos 
La tos es resultado de la irritación de la mucosa de cualquier 
parte de las vías respiratorias. El estímulo que provoca este 
signo puede derivarse de una infección o de un irritante 
atmosférico, como el humo, el "smog", polvo o gas. El reflejo 
de la tos es el "perro guardián de los pulmones" y la protección 
principal contra la acumulación de secreciones en bronquios y 
bronquiolos. 
Por otra parte, también suele indicar neumopatías graves. 
Igual importancia reviste el tipo de tos. La seca e irritatíva es 
característica de las infecciones respiratorias superiores de 
origen viral. La laringotraqueítis causa tos irritante y de 
tonalidad a&llda. Las lesiones de la tráquea provocan tos 
metálica. El carácter grave y cambiante de la tos suele apuntar 
a carcinoma broncógeno. El dolor pleurítico que acompaña a 
la tos suele indicar afección pleural o de la pared torácica 
(musculosquelética). 
Acto seguido, se evalúan las características de la tos, a saber: 
se verifica si es seca, paroxística, metálica, jadeante, húmeda 
o intensa. Se toma nota del momento en que surge. CUando lo 
hace por la noche, suele anunciar el comienzo de la insuficien-
cia del hemicardio izquierdo o el asma bronquial. La tos 
matutina can producción de esputo apunta a bronquitis, y la 
que empeora cuando el paciente está en la posición supina o 
dorsal, hace pensar en goten posnasal (sinusitis). Por último, 
la tos consecutiva a la ingestión de alijnentos puede derivarse 
de la aspiración de los mismos hacia el árbol bronquial, y la de 
inicio reciente, de una infe¡;ción aguda. 
Producción de esputo 
CUando la tos persiste durante tjempo suficiente, casi 
siempre produce esputo. La tos viole¡¡ta causa espasmo bron-
quial, obstrucción e irritación adicional de los bronquios y 
llega a provocar síncope. La tos incontrolada, repetida o 
intensa e improductiva puede tener efectos dañinos. La pro: 
ducción de esputo es la reacción pulmonar ante cualquier 
irritante constante. También guarda relación con derrame 
nasal. Es probable que haya una infección bacteriana cuando 
el esputo es abundante y purulento (espeso y de color amarillo 
o verdusco) o su color cambia. El esputo de color henumbroso 
indica que hay neumonfa bacteriana, si el paciente no ha 
recibido antibióticos. El esputo mucoide y poco espeso con 
frecuencia es resultado de bronquitis viral. El aumento gradual 
del volmnen de esputo a lo largo de un periodo prolongado 
suele indicar que hay bronquitis cróulca o bronquiectasia. El 
esputo mucoide de coloración rosada apunta a un tumor 
pulmonar, en tanto que el abundante, espumoso y de color 
rosado, que con frecuencia se expectora satisfactoriamente 
hasta la garganta, suele indicar edema pulmonar. El esputo y 
el aliento malolientes hacen pensar en absceso pulmonar, 
bronquiectasia o una infección causada por bacilos fusiformes 
y espiroquetas u otros organismos anaerobios. 
Si el esputo es demasiado espeso para expectorarlo, se 
disminuye su viscosidad aumentando su contenido de agua, 
El tabaco está contraindicado de manera def.tnitiva, ya que 
obstaculiza la acción ciliar, aumenta las secreciones bronquia-
les, causa inflamación e hiperplasia de la mucosa respiratoria 
y disminuye la producción de la sustancia tensoacliva. Con 
todo esto, se reduce el drenaje bronquial. Si se interrumpe el 
tabaquismo, disminuye el volumen de esputo y mejora la 
resistencia a las infecciones bronquiales. 
El apetito puede disminuir como resultado del olor del 
esputo y el sabor que deja en la boca. La higiene bucal, el 
ambiente y la selección de alimentos apropiada estimulan el 
apetito. Después de limpiar y enjuagar la boca del paciente con 
cuidado, deben sacarse de su cuarto las tazas para esputo .Y 
ban.Gejas de emesis, antes de traerle la comida siguiente. La 
inclusión de jugos de cítricos al comienzo de la comida liace 
que la boca tenga mejor sabor y que el enfermo esté más 
receptivo al resto de los alimentos. 
Dolor torácico 
El dolor o malestar torácico se relacioua con enfermedad 
cardiaca o pulmonar. 
El dolor torácico que acompaña a los trastornos pulmonares 
puede ser agudo, penetrante e intermitente, o mate, muy 
intenso y persistente. Es común que se sienta en el lado en que 
se localiza el trastorno, aunque puede irradiarse a otras partes; 
por ejemplo., cqello; espalda o abdomen. ~tá oprn;ep.te en . 
muchos enfermos con neumoriía, embolia pulmonarcoiiinfar-
to pulmonar y pleuritis, además de ser un síntoma tardio del 
carcinoma broncógeuo. En este último, es mate y persistente, 
como resultado de la invasión tumoral d~ la pared torácica, el 
mediastino o la columna vertebral. 
Las neumopatías no siempre origioan dolor. torácico, ya que 
los pulmones r la pleura. visceral carecen de terminaciones 
nerviosas sensitivas y, por lo tanta,· no son sensibles a los 
estímulos dolorosos. Sin embargo, la inervación sensorial de 
la pleura parietal es abundante; se producen estímulos doloro-
sos con la inflamación y el estiramiento de c:sta membrana. El 
dolor pleuritico debido a irritación de la pleura parietal es 
agudo y parece surgir con la inspiración; los pacientes indican 
que "se asemeja a una cuchillada". Estos sujetos están más 
cómodos cuando se acuestan sobre el lado a(ectado, postura 
que tiende a • inmovilizar" la pared torácica, restringir las 
expansiones y contracciones pulmonares y reducir la fricción 
entre las capas de la pleura enferma de dicho ladó. El dolor que 
acompaña a la tos suele disminuir con la fijación manual de la 
caja torácica. 
La calidad, intensidad y radiación del dolor se evalúan, 
además de indagar los factores que lo p~ipitan. Debe averi-
guarsesiguardarelaciónconlapostura; además, sevaloranlas 
fases inspiratoria y espiratoria de la respiración y su efecto en 
el dolor. 
Los analgésicos son eficacesparaelalivio del dolor torácico, 
pero debe tenerse cautela parano deprimir el centro respirato-
rio o la tos productiv~. Cuando se precisa aliviar un dolor muy 
intenso, el bloqueo anestésico regional se logra con la inyec-
Ción de procaíua en los nervios intercostales que se distribuyen 
en el área dolorosa. 
·.·:·· 
Jadeos ...... ~"»;.;,;,.;-.-.~e"'''"'~.;:..-. ,·~,f;.o -
Los jadeos son uno del os signos principales en pacientes con 
broneoconstrieción o estrechamiento de las vías respiratorias. 
Se escuchan con estetoscopio o sin él, lo que depende de su 
localización. Se trata de ruidos musicales de tonalidad aguda 
que se escuchan principalmente a la espiración (véase pág. 
539). 
Dedos hipocráticos 
Los dedos hipocráticos son un signo de neumopatía en 
enfermos con trastoruos hipóxicos crónicos, infecciones 
pulmonares crónicas y neoplasias pulmonares. SUele manifes-
tarse al inicio con la consistencia esponjosa del lecho ungueal 
y la desaparición de ángulo de tal lecho (fig. 24-11). 
Hemoptisis 
La hemoptisis (expectoración de sangre de las vías respira-
torias) es un sintoJ:!13, de neumopatías o cardiopatías. Varía 
desde el esputo sanguinolento hasta la hemorragia repentina y 
de gran volumen, y siempre amerítainvestigación. Sns causas 
más comunes son: 1) infecciones pulmonares (bronquitis, 
bronquiectasia, tuberculosis); 2) carcinoma pulmonar; 3) 
anormalidades del corazón o vasos sanguíneos; 4) anormalida-
: de.§.d.!l-las arterias y venas pulmonares, y 5) embDliase_~.!!;!~:_, . 
pulmonares. El inicio de la hemoptisis suele ser repentino y e.¡ ' 
un signo que puede ser intermitente o continuo. Por lo general 
se practican varios estudios para identificar su causa: análisis 
desangre, angiografias yradiografias torácicas y broncosoopia. 
El cuidado en la toma de la anamnesis y el examen fisico son 
necesarios para elaborar el diagnóstico de la enfermedad 
subyacente, sinimportarquelahemorragiaseaprofusaouada 
más origine ~a pJ:!:Sencia de un hilillo de sangre en el esputo. 
El volumen de sangre expectorado nó siempre indica la 
gravedad de la cansa. 
En primer término, es importante indagar de dónde proviene 
la sangre. ¿Se origina en las enclas, nasofaringe, pulmones o 
estómago? Es factible que la enfermera sea la linica testigo del 
episodio. Debe tener en mente los aspectos siguientes para la 
elaboración del registro de sus observaciones. En pacientes 
cnyo esputo sanguinolento se origina en nariz o nasofaringe, 
la expectoración va precedida de olfateo cOnsiderable y es 
posible que haya sangre en los orificios anteriores de la nariz. 
La sangre proveniente de los pulmones suele ser de color rujo 
brillante y espumosa, además de estar mezclada con espnto. 
Entre los síntomas iniciall!.'l se incluyen sensación de hormi-
gueo en la garganta, sabor salado de la boca, sensación de 
quemadura o burbujeo en el tórax y, quizá, dolor torácico, en 
cuyo caso el paciente tiende a inmovilizar el lado en que se 
origina la hemorragia. El término hemoptisis se reserva para 
DEDOS HIPOCRATICOS 
NORMALES 
. ::;/. ~~.0.·:.. -:.~ .. ~~ -:;.:;;::·¡:)-
El ángulo entre la uña normal y su base 
es de 160 °. Cuando se palpa, la base 
de la uña se siente firme. 
Flg. 24-ll. Dedos hipocráli<:o.!. (Bar.sB.: A Oulde lo 
physical Ex:unination and History Taking. Sa. cd. 
Filadelfia, !.B. Lippincott, 1991.) 
DEDOS HIPOCRATICOS 
TEMPRANOS 
DEDO HIPOCRATlCO TARDIO 
Inflamado, Angu/o mayor 
:sahdn, \ d• 180' 
flo/snts / 
~ 
En los dedos hipocráticos tempranos, el 
ángulo entre la uña y su base es recto. 
La cutlcula da una sensación de estar 
flotante cuando se palpa. Es· posible 
estimularla al presionar el dedo medio 
desde cada lado entre el pulgar y el 
anular de la misma mano, justo atrás de 
la uña. Después se palpa la base de la 
uña con el dedo fndice de la mano 
opuesta. 
En los dedos hipocráticos tardlos, la 
base de la uña se Inflama· de manera 
visible y el ángulo entre la uña y su base 
es mayor de 1 so•. 
Los dedos hipocráticos tienen muchas 
causas, que incluyen hipoxia y cáncer 
pulmonar. • 
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Secretaría de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 282
5~6 UNIDAD 6 lNTERCAMBlO DE OXIGENO Y DIOXIDO DE CARBdJ<iO, Y FUNCION RESPIRATORIA 
designar expectoración de sangre proveniente de una hemorra- .,, Frecuencia respiratoria 
giapuln]qn:rr que si~mPL'::!~~ pH;alcal":o (.<dJ,Q):;r.· _ ·'''" 1.,~ . .• . ···'·a~-., _ .. .::.:.- :· , :~ ~,:.:;;:,,:; .. ~~;; ::::;,:-:, ... -.. -: ... ~:- i 
En contraste, cuando la hemorrag¡a proVIene el estomago·,~~;; El nunietiT e'CJclos're.SpJ.ñitonos-por Iillmit1i'es'ile"J.2:a:'f8"'''•"'..f-.-..-: 
se vomita la sangre (hematemesis), en vez de expectorarla con···- en adultos sanos que descansan cómodamente. Con excepción ¡ 
la tos. La sangre que ha estado en contacto con el jugo gástrico . de suspiros ocasionales, las respiraciones tienen una regulari- t 
a veces tiene un color tan oscuro que se denomina vómito en· dad razonable. 
poso de café y su pH es ácido ( > 7 .0). 
Cianosis 
La dan'osis o coloración azt!losa de la piel es un indicador 
muy tardío de hipoxia. A fm de que sulja la primera, debe 
haber al menos 5 g/100 n!l de hemoglobina desoxigenada. En 
o La bradipnea, o respiración lenta, guarda relación con 
hipertensión intracraneal, lesiones cefálicas o sobredosis de 
fármacos. 
• La taquipnea, o respiración rápida, es común en sujetos con 
neumonía, edema pulmonar, acidosis metabólica, septicemia y 
fracturas costales. 
un sujeto con 15 g/100 n!l de hemoglobina, no surge cianosis Volumen de ventilación pulmonar 
hasta que 5 g/100 n!l de la misma estén desoxigenados; es . 
decir, cuando sólo dos tércios de la hemoglobina circulante . El volumen de aire que se inhala y exhala con cada ciclo 
normal desempeñan su función. Esto origina CÍ1!!JOSis, aun· · respiratorio es la ventilación pulmonar. El instrumento más 
cuando la concentración de hemoglobina sea. alta: ci ·baja (fa sencillil y empleado para medír!o junto a la cama del ei:lfermo 
cianosis es muy rara en anémicos, al tiempo que lospolicitémicos es el respirómetro de Wright. 
tienen aspecto cianótico aunque su oxigenación sea adecuada). Si el paciente respira por sonda endotraqueal o traqueosto-
Por lo tanto, la presencia de cianosis no es un signo confiable. mía, el respiró metro se ac.oplaa aquéllas y el volumen exhalado 
La valoración de la cianosis es afectada por la iluminación se lee en el indicador. En otros sujetos, el'respirómetro se 
ambiental, el color de la piel y la profundidad de los vasos en acopla a la mascarilla facial, con que se cubre nariz y boca 
relación con la superficie de la piel. Si hay neumopatías, se herméticamente, y el volumen exhalado se mide en la misma 
busca cianosis central por observación del color de la lengna forma. Tambiénhayrespirómetros electrói;Iicos de bolsillo con 
y los labios, Jo que es indicativo de la tensión de oxígeno en indicadores digitales de volúmenes pulmonares. 
lasangre.Lacianosisperiféricasederivadeladisminucióndel El volumen de venU1ación pulmonar puede variar de un 
flujo sanguíneo en un área corporal dada, como ocurre con la ciclo respiratorio a otro. A fin de qu~ la medición séa con-
vasoconstricción de los lechos ungueales o lqs lóbulos de la fiab!e,debenmedirselosvolúmenesdevariosciclosyailotarse 
oreja con el clima frío; no siempre indica un -::-¡iróli!ema':':··:~JÍÍ'escala dé 'vlilores junto con el promedio. Lo normal es que 
generalizado. este volumen sea de 5 a 8 n!l/kg de peso corporal. 
Valoración de la capacidad respiratoria 
Las pruebas de la capacidad respiratoria se realizan con 
facilidad junto a la cama del enfermo, como la medición de la 
frecuencia respiratoria, volumen de ventilación pulmonar, 
ventilación por minuto, capacidad vital, fuerza inspiratoria y 
distensibilidad. Estas pruebas revisten importancia especial en· 
pacientes con riesgo de sufiir complicaciones ·pulmonares, 
iocluidos quienes están en el posoperatorio de intervenciones 
torácicas o abdominales, fueron sometidos a anestesia prolon-
gada o tienen neumopatías preexistentes, al ignal que en 
ancianos. 
El volumen de ventilación pulmonar es bajo cuando la 
expansión torácica está limitada por restricciones externas, 
como obesidad o distensión abdominal, o quienes no pueden 
respirar profundamente a causa de dolor o sedación en el 
posoperatoño. La ventilación con bajo volumen que no se 
acompaña por inflación con suspiros, puede originar colapso 
alveolar o atelectasia. Se reduce la capacidad residual funcio-
nal, al ignal que ladistensibilidad pulmonar, y el paciente debe 
respirar con mayor rapidez para conservar la oxigenación· 
tisular. Estos fenómenos pueden intensificarse en sujetos con 
neumopatías preexistentes y ancianos cuyas vías respiratorias 
tenganmeno!'distensibilidad como resultado del cierre prema-
turo de las vías respiratorias de poco calibre durante la 
espiración. 
Ventilación por minuto 
El volumen de ventilación pulmonar y la frecuencia respi-
ratoria, por sí solos, no sop. indicadores confiables de cuán. 
adecuada es la ventilación, ya que suelen variar mucho de un 
c!clo a otro. Sin embargo, la medición conjunta sí reviste 
importancia, ya que con ella se detennioa )a ventilación por 
minuto, útil paraeldiagnóst[co deláinsuficienciarespiratoria. 
La ventil~ciónporminuto (VE)es el aire exhaladoporminuto; 
equivale al producto del volumen de ventilación pulmonar C'9 
por la frecuencia respiratoria (f), ~o_nforme la ecuación st-
gniente: · 
VE=V1 xf 
En la práctica, la ventilación por minuto se mide directa-
mente con el respirómetro. Es factible que disminuya debido 
a dh·ersos trastornos, entre éstos lps que: 
• Limiten la transmisión de impulsos-nerviosos del cerebro a los 
músculos auxiliares de la respiración, como pcurre cuándo hay 
traumatisnios de lamédula espinal, accidentes cerebrovasculares, 
miastenia grave, slndrome de Guillain-Barré, poliomielitis y 
sobredosis de fánnacos. 
o Depriman los centros respiratorios del bulbo raqufdeo; por 
ejemplo, anestesia y sobredosis de ~arcóticos o sedantes · 
o Afecten los pulmones al: 
Limitar lgs movimientos torácicos, como la cifoscoliosis 
1· 
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S 
CAPITULO 24 VALORACION INICIAL DE LA FUNCION RESPffiATORIA 547 
Limitar los movimientos pulmonares, como él derrame medirse en el laboratorio pulmonar con instrumentos especia-
pleural.Y el neumo!~rax . .. . . . les. Cuando se admini*~V~!),tilaciógm~.G~.P.al paciente, la 
.Reduzcan la prop~rcton ~e teJido pulmonaJ.~.IJ.Ctonal, --. fai:ilidad de respirai:ión:,se,chlcula'if-ádliy"í-áji!dlli:iíente:¡ior ·'"-'"'::.:;;;:;--· 
como neumopattas crómcas Y edema pulmonar grave. medicióu de la distensibilidad. Esta se lleva a cabo dividiendo 
_.,';;<:·:·.;· 
Cuando cae la ventilación por minuto, también se reduce la 
aeración de Jos pulmones y aumenta la PaC0
1
• 
• Debe recordarse que no es conveniente basarse en la inspección 
visual de la frecuencia y profundidad respiratorias para deter-
minar c~án adecuada es la ventilación. La excursión respirato-
ria puede parecer normal o excesiva, aunque el paciente quizá 
sólo desplace aire suficie~te para ventilar el espacio muerto. 
Capacidad vital 
La capacidad vital sé mide con la inspiración y la espiración 
forzadas en un respfrómetro. Les valores normales dependen 
de edad, sexo, complexión corporal y. peso. 
• La mayoría de los pacientes generan una capacidad vital que 
equivale al doble del volumen de ventilación pulmonar previs-
to. Si la capacidad vital es menor de 10 mllkg, el paciente está 
demasiado débil para sostener la ventilación espontánea y se 
requiere el tratamiento de sostén respiratorio. 
el volumen de ventilación pulmonar que exhala el paciente 
entre la presióu estática (presión obtenida durante la inspira-
ción) menos el valor de presión positiva teleespiratoria o al 
final de la espiración (PEEP). · 
· Por ejemplo, si el volumen de ventilación pulmonar es de 
450 n!l y la presión es de 15 cm H,O, la distensibi!idad se 
calcula como equivalente a450 + 15, o sea 0.30 L/ cm H,O. 
Si más adelante se requieren 20 cmH
1 
O para el mismo volumen 
de ventilación pulmonar,ladistensibilidadha disminuido ( 450 
+ 20 = 0.225 1/cm H,O). 
Eu caso de que se mida la presión mientras fluye aire hacia 
los pulmones, ello reflejará los cambios en la resistencia a 
dicho flujo y de la distensibilidad pulmonar y torácica (rigidez 
_pulmon:rr} y recibe el nombre dé distensibilidad dinámica_: La 
distensibilidadbaja es característicadelneumotórax, hemotórax, 
derrame pleural, edema pulmonar, atelectasia y la mayor parte 
de las neumopatías agudas. La distensibi!idad es úti) en la 
valoración del progreso del síndrome de disfunción respirato-
ria del adulto.· · · · -:· '-"' 
• • • ·En·ténninos generales,la disminución rápida de la disteO:.ibili· 
Cuando la capactdad VItal se exhala de manera forzada, se dad estática presagia neumotórax. Su reducción gradual indica 
mide la capacidad vital forzada (FVC). La mayoña de los disminuciónprogresivaileladistensil>Uidadpulmonaryljlrácica 
enfermos exhala al menos 75% de la capacidad vital en un a raíz de pa_decimientos gue f!lStringen la expansió~ de los 
segundo (volumen espiratorio forzado de 1 s o FEV ) y casi pulmones, como _el derrame pleural o la atelectasia. La caída 
siempre exhala toda la capacidad vital en 3 s (FEV'). La rápida de 1~ distensibilidad dinámica indica resistencia?-~ flujo 
reducción del primero de. estos valores indica anormalfdades ... ,," de_~ire, como ocurre con la acumulación de secreci.Qn_Bs. 
del flujo ·de aire en los pulmones: Si el 'FEV;'y Út'FVé. se'-~'-"~;·· . .-. . 
reducen en forma proporcional,la expansión pulmonar máxi- Atelectasia 
ma está restringida en alguna medida. Cuando la reducción de 
la FEV1 es mucho mayor que su similar delaFVC, quizás haya 
obstrucción de las vías respiratorias en algún grado. 
Fuerza inspiratoria 
Es un valor con que se mide el esfuerzo del paciente durante 
la inspiración. No se requiere la cooperación de éste y, por lo 
tanto, resulta útil en inconscientes. El equipo necesario para la 
medición incluye: 1) manómetro paramedirpresiónnegativa, 
y2) adaptadores para su conexión con unamascarillaanestésica · 
o sonda endotraqúeal con manguito. El manómetro se acopla 
y la sonda se ocluye por completo. 
Esta acción se continúa durante 10 a20 s, en que se registran 
los esfuerzos inspirittorios del paciente.en el manómetro. La 
presióninspiratorianormal es de-100 cmH,O. Si la presión 
negativa registrada después de 15 s de oclusión de las vías 
respiratorias esmenorde25 cmH,O, escomónqueserequiera 
ventilación mecánica, ya que el paciente carece de fuerza 
muscular suficiente para la respiración profunda o la tos eficaz. 
Distensibilidad 
La distensibilidad es la capacidad de estiramiento del tejido 
pulmonar. Se acostumbra decir que los pulmones sanos son 
distensibles. Se calcula junto a la cama del enfermo por 
medición del volumen de ventilación pulmonar y de la presión 
de las vías respiratorias durante la inspiración. También puede 
.El término ate!ectasia designa el colapso de alveolos, 
lobulil!os u otras unidades pulmonares más grandes. Puede 
deberse a obstrucción de un bronquio, cuyo efecto es obstruir 
bidireccionalmente el flujo de aire entre él y los alveolos 
correspondientes. El aire alveolar atrapado se absorbe en el 
torrente sanguíneo, y su reemplazo con aire desde afuera es 
imposible debido a la obstrucción; él resultado es que la 
porción aislada de los pulmones queda sin aiie y colapsada, lo 
que hace que el resto del pulmón se expanda de manera 
excesiva. La obstrucción bronquial que causa atelectasia suele 
ser consecutiva ala aspiración de un cuerpo extraño o un tapón 
de exudado espeso. También, la posición supina, disminución 
voluntaria de la función respiratoria a causa del dolor, depre-
sión respiratoria por narcóticos y relajantes, y la distensión 
abdominal aumentan el riesgo de atelectasia. La atelectasia 
derivada de obstrucción bronquial por secreciones es el meca-
nismo que por lo regnlar provoca el "colapso masivo", 
presente en ocasiones en el posoperatorio de personas debili-
tadas recluidas en cama. En estos pacientes, es probable que 
haya depresión respiratoria continua y prolongada, junto con 
profundidad insuficiente de las respiraciones y, quizá, se-
creciones bronquiales inusitadamente abundantes o mal ex-
pectoradas. 
La atelectasia también se debe a presión sobre el tejido 
pulmonar, que restringe la expansión normal de los pulmones 
ala inspiración. Esta presión tiene causas diversas: acumula-
ción de llquidos en el tórax (derrame pleural), aire en el espacio 
Secretaría de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 283
. .-., ,.~ ... pleu~ (~eurqg.t9~),~~!f~illli) :~disi"~i31:}~f¡!J!~~<J!~, .• ,JIJ.~ incjiql!~.~~~?,~.\t~~; ... ~ffil,\!!i!~.~.~~W,~f.~c!~,~~-.<u.¡¡<- """""'-
'· · · con hqutdo {derrame pt;.n6íi'i!Lco ~-tumnres torac¡cos· o eleva- . smtomas. ;1:.ás,placas:tora<;tcas .usui!le:r· corresponden ·a: dos . · .. . 
ción del diafragma a raíz de presión abdominal. Laatelectasia proyecciones: posteroanterior y lateral. Suelen tomarse des-
derivada de presión es muy freéUentc en sujetos con derrame pués de la inspiración forzada {respiración profunda), dado 
pleural secundario a insuficienci¡¡.cardiaca o infecciones que los pulmones se observan mejoren las radiografías cuando 
pleurales. La atelectasia a menudo es uno de Jos primeros están llenos de aire. Además, el diafragma está en su posición 
sintomas de un tumor bronquial. más baja y es visible la expansión pulmonar máxima. Las 
Valoración inicial. Cuando el colapso pulmonar surge de placas torácicas que se toman a la espiración suelen acentuar la 
manera repentina y abarca tejido pulmonar suficiente, es presenciadeneumotóraxuobstrocciÓndeunaarterlaprlncipal 
posible anticipar disnea intensa, cianosis, postración y dolor que, de otro modo, podrían pasar inadvertidos. 
pleural. Son frecuentes la taquicardia y la fiebre. De manera ToiiUJgrajía (planigrafia). Con esta técnica se toman pla-
caracteristica, el paciente se sienta erguido en !acama, parece cas de secciones pulmonares en diferentes planos. Es valiosa 
ansioso y cianótico, y tiene dificultades para respirar. La pared en el estudio de pacientes con tuberculosis pulmonar, pulmo-
torácica del lado afectado se inueve poco, mientras que la nes comprimidos y absceso pulmonar. La técnica permite 
excursión de la mitad opuesta parece excesiva. observar cavidades, infiltrados nodul:ires y bronquiectasia 
TraJamiento. ·El objetivo es mejorar la ventilación y ex- asociada con tuberculosis pulmonar, lesiones sólidas que se 
traer las secreciones. Cuando ha surgido atelectasia a conse- observan ene! carcinoma broncógeno, calcificación y oclusión 
cuencia de derrame pleural o neumotórax por presión, el bronquial. 
líquido o aire se extraen por aspiración con aguja. Si la causa Tomograjío. por computadora. Se trata de una técnica en 
es obstrucción bronquial, d~be eliminarse ésta para que el aire que se barren Jos pulmones en capas sucesivas con haces 
entre de nuevo en el pulmón afectado. Procede la broncoscopia estreChos de rayos X. Las imágenes producidas proporcionan 
cuando fracasan todas las medidas de cuidados respiratorios una vista en cortes transversales del tórax; una radiografia 
para eliminar la obstrocción. Quizá sea necesario recurrir a la regular muestra mayor contraste entre1as densidades corpora-
intubación endotraqueal y la ventilación mecánica durante les, como huesos, tejidos blandos y aire. Sin embargo, la 
algunos dias. El tratamiento rápido reduce el riesgo deneumo- tomo grafía ayuda a distinguir la dcJ!Sidad fma del tejido. 
nía y absceso pulmonar. Suele emplearse al identificar nódulos pulmonares y peque-
Intervenciones de enfermería. Entre los métodos para ños tumores adyacentes a las superficies de la pleura, que no 
aliviar la obstrucción bronquial se incluyen aspiración de sonvisiblesenlasplacasusuales, aligualqueparadiagnosticar 
secreciones, fomento de latos terapéutica yuso denebulizadores, . anormalidades mediastínicas y adenopatía biliar, que también 
todo esto semti4.o. pQr_~aje,p,)!.~tMal, 'f. P.;~ill!!. tqrácica. es de dificil observac\ól! con otras téi:niéas. 
Debecambiarseconfrecuencialaposicióndelpacieriie,conel El material de contraste es utillsimo cuando se evalúa el 
fin de estimular la tos. Si es posible, se le ayuda a levantarse mediastino y su contenido. Puede obtenerse un registro por 
de la cama, caminar, y movilizar y expectorar las secreciones. computadora de los valores de absorción de los tejidos en el 
Debe cambiarse con frecuencia la posición en la cama de plano que se estudia. 
todo enfermo debilitado, sedado o con estupor, ya que con estó ToiiUJgrafía por emisión de positrones. La tomografia por 
se facilita el aumento de la excursión respiratoria en el lado emisión de positrones consiste en aplicar técnicas de fisiea de 
superior. Las medidas de fomento de la tos y la respiración alta energía y Jos últimos adelantos de com¡::utadoras para 
profunda (al menos cada2h) son importantes en la prevención estudiar la función celular en el sujeto vivo. Este inhala un 
y el tratamiento de la atelectasia. El empleo del respirómetro isótopo radiactivo de corta vida de alguno de los elementos 
por incentivo o la respiración profunda voluntaria facilitan la naturales del organismo (oxígeno, nitrógeno, caxbono, flúor). 
inhalación de grandes volúmenes de aire; este énfasis en la El radionúclido transmite partículas subatómicas llamadas 
inspiración es necesario p:!f<t cijsminuir las probabilidades de . positrones (electrones con carga positiva). Cuando éstos se 
oclusión de las vías respiratorias. El uso juicioso de la topanconel~nes,justodespuésdesuemisión,ambostipos 
aspiración nasgfaríngea y naso traqueal también es útil para de partículas se destroyen y se liberan rayos gamma,lo cual se 
estimular la tos, con el ñn de eliminar las secreciones de dificil registra en el dispositivo correspondiente, al tiempo que la 
expectora~ión. computadora determina la localización co¡poral del material 
Valoración di.agnóstica de 
la función respiratoria 
Suelen efectuarse diversos estudios diagnósticos, descritos 
en páginas siguientes, en personas con trastornos respirato-
rios. 
Radiografias torácicas 
El tejido pulmonar normal es radiolúcido, de modo que las 
áreas de densidad producidas por tumores, cue¡pos extraños y 
otros padecimientos pueden detectarse con radiografias, que 
radiactivo. La tomografia por emisión de positrones es parti-
cularmente útil para las mediciones cuantitativas del riego 
pulmonar regional y el estudio de las relaciones ventilación y 
circulación. 
FluoroscopÚJ. Este medio se emplea como apoyo en proce-
dimientos invasivos, como biopsia ·del tórax con aguja o 
biopsia transbronquial, para identificar lesiones. También se 
utiliza para estudiar el movimiento del diafragma y las varia-
ciones regionales de ventilación. 
Papilla de bario. Con esta papilla se obtiene un perfil del 
esófago y se aprecia su desplazamiento o la oclusión de su luz 
por anorinalidades cardiacas, pulmonares o estructuras 
mediastínicas. 
Broncograjío.. Se utiliza en la actualidad en pocas ocasio-
nes debido al advenimiento de la broncoscopiá fibróptica. 
Emt!i(os-ang[qgr[lfir;osAe:lo.s;_,yp~ps.pulmonar.ts "· ,· !!!!<l.~c~!JI~n .. el,p¡>.loPcra~orio,:yAJ destruir, y exti¡par.Jesio-
. ··.-•:-;·::,_ ·~· ...... ·---:....,-:.-- · ··-· :..·.:..nes:·---~·,;~ ... ~~.;. ....... ..; .. ~· -·~·--:r~-~-···""··:0:·. -.: ....... .,~:. 
Entre los e5tud,ips angiográficos se incluyen aogiogr.¡Jia 
pulmonar, angiocardiografia, aortografia, arteriografia bron-
qui-al, angiografia de la vena cava superior y acigografia. La 
angiografiapulmonarseempleaantetodoparaestudiartrastor-
nos tromboembólicospuimonaresy anomalías congénitas de la 
vasculaturapulmonar,asícomoenladeteccióndelavasculatura 
anormal que se deriva de tumores. 
Laanglografiapulmonareslainyecciónrápidadeunmedio, 
radiopaco en la vasculatura de los pulmones para su estudio 
I:adiográfico. Se lleva a cabo mediante inyección endovenosa 
en uno o en ambos brazos {simultáneamente) o en la vena 
femoral, por aguja o catéter; mediante la introducción de un 
catéter en el tronco de la arteria pulmonar o una de sus ramas, 
o por cateterización de las grandes venas o el corazón en . 
sentido proximal al tronco de la arteria p111mo~. 
Técnicas endoscópicas 
Broncoscopia. La broncoscopia es la inspección y el exa-
men directo de laringe, tráquea y bronquios con un broncoscopio 
rigido o fibróptico flexible. En la actualidad, se emplea más el 
segundo. 
Los objetivos diagnósticos de la broncoscopia son: 1) 
examinar tejidos o recolectar secreciones; 2) indagar la loea-
H.zación y amplitud de procesos patológicos y obtener una 
muestra de tejido para diagnóstico {con pinzas, por raspado o 
biopsia por cepillado); 3) investigar si puede resecarse qui-
.rúrgicamente un:.!U1llor, y._¡J:) Jpca,!)P.tl: sitios de hemorragia 
{fuentes de hemoptisis). ~·· · · - · · · 
Los usos terapéuticos de la broncoscopia abarcan: 1) extraer 
cue¡pos extraños del árbol bronquial; 2) extraer secreciones 
que lo obstroyen si el paciente no puede aclararlas; 3) tratar la 
El broncoscopio jibróptico, delgado y flexible, puededirl-
gme hasta los bronquios segmentarlos (fig. 24-12). Dado que 
es pequeño, además de flexible y de que cuenta con un sistema 
óptico excelente, posibilita una mayor observación de las vías 
respiratorias periféricas y es ideal para el diagnóstico de 
lesiones pulmonares. El examen citológico puede real.izarse 
sin intervención quirúrgica. La broncoscopia fibrópticaes más 
tolerada que la rigida, lo que posibilita la biopsia de tumores 
a los que no se tiene acceso de otra manera; además, es menos 
riesgosa en pacientes muy enfermos y puede llevarse a cabo en 
la cama del sujeto, o con sondas endotraqueales o de tra-
queostomia en aquellos que están en tratamiento con ventila-
ción mecánica, en quienes es aconsejable conservar la per-
meabilidad de las vías respiratorias. El uso del broncoscopio 
fibróptico permite la intubación directa del lóbulo superior 
derecho, algo imposible con él broiicoscopio rigido. 
El broncos copio rfgido es un tubo metálico hueco, con una 
fuente luminosa en su extremo; se emplea principalmente para 
extraer cuerpos extraños, aspirar secreciones espesas o indagar 
el origen de la hemoptisis masiva, así como en intervenciones 
quirúrgicas endobronquiales. 
Entre las posibles complicaciones de la broncoscopia se 
incluyen: reacción al anestésico local, infección, aspiración, 
broncospasmo, hipoxcmia, neumotórax, hemorragia y perfo-
ración. 
[nti!T'Vendones de enfermería. Debe obtenerse la autoriza-
ción con conocimiento antes de llevar a cabo la broncoscopia. 
Los líquidos y alimentos se interrumpen seis horas antes del 
estudio para disminuir el riesgo de aS¡JiracióÍl cuando tenga 
lugar el bloqueo de Jos reflejos. Se indica al paciente qué puede 
esperar que ocurra, a fin de reducir sus temores y corregir la 
ansiedad innecesaria. Se admiulstran medicamentos preope-
.,A} 
Broncoscopro libróptico en un 
bronquio de pequeño calibre '--'\ 
Fig. 24-12. Broncoscopi>libníptic>.. 
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Secretaría de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 284
550 UNIDAD 6 INTERCAMBIO DE OXIGENO Y DIOXIDO DE CARBONO, Y FUNCION RESPIRATORJA 
ratorios (por lo general atropina y un sedante o narcótico) para 
inhibir la estimulación vagal (como m'did.~I1J".t:~utoria ~o¡¡tra .. 
la bradicardia, disritiriias e hipotensión), supriiiúrel reflejo de · 
la tos, sedar al paciente y aliviar la ansiedad. 
• Adverte11cia: la sedación de personas con insuficiencia respira-
toria puede precipitar el paro respiratorio. 
El paciente no debe tener puestos lentes de contacto, den-
taduras ni otras prótesis. Este examen suele realizarse con 
anestesia local; pero también puede emplearse la general, en 
especial si se utiliza el broncoscopio rigido. 
Suele aplicarse un anestésico tópico en aerosol, como 
lidocaina (xilocaína) en la faringe, o se gotea en la epiglotis y 
cuerdas vocales y en la tráquea, a :fin de reducir el reflejo de la 
tos y el dolor. El diazepam se administra según esté prescrito, 
por goteo endovenoso, con fmes de sedación adicional y 
amnesia. · ." 
Después de la broncoscopia, el sujeto no recibe alimentos ni 
líquidos por la boca en tanto no se reanude el reflejo de Jatos, 
dado que la sedación preoperatoria y la anestesia local inhiben 
este reflejo protector y el de deglución durante varias horas. 
Una vez que empiece a toser, se le da hielo triturado y, a la 
larga, líquidos. La enfermera debe estar atenta a la confusión 
y letargia en ancianos, que pueden deberse a graodes dosis de 
Iidocaína administradas durante el examen. También hay que 
prestar atención a las dificultades respiratorias e informar de 
inmediato sobre ellas. Otros parámetros que se vigilan son 
aparición de cianosis, hipotensión, taquicardia, disritmias, 
hemoptisis y disnea. 
Esofagoscopia . . Esta técnica consiste en la observación del 
interior del esófago ·eón un tUbo ·uiuñinado. Se emplea para 
extraer cuerpos extraños; inspeccionar lesiones esofágicas, 
como úlceras, divertículos y tumores y, con frecuencia, para 
confirmar diagnósticos mediante la extracción de pequeñas 
muestras de tejido para su examen al microscopio (biopsia). La 
asistencia de enfermería antes y después del procedimiento es 
igual que en la broncoscopia. 
Tofacoscopia. La toracoscopia (p leuroscopia) es un proce-
dimiento diagnóstico en que se examina la cavidad pleural con 
un endoscopio. Se hace una pequeña incisión en dicha cavidad, 
en uno deJos espacios intercostales, cuya localización depende 
de los datos clínicos y radiográficos. Después de aspirar el 
líquido que ~ay en la cavidad pleural, se introduce el medias-. 
tinoscopio fibróptico en ella y se inspecciona su superficie. 
Pueden tomarse muestras de lesiones con observación direeta. 
Después de la toracÓscopia, se coloca un tubo torácico y se 
drena la cavidad pleur¡¡I con un drenaje impermesble. 
Mediastinoscopia. Véase el apartado sobre biopsia de 
ganglios linfáticos, al fmal del capítulo. 
EstUdios del esputo 
Los estudios del esputo tienen como :finalidad identificar 
microorganismos patógenos e indagar si hay o no células 
malignas. Suelen emplearse para evaluar los estados de 
hipersensibilidad (en que hay aumento de los eosinófilos). Los 
exámenes periódicos son necesarios en pacientes que reciben 
antibióticos, esteroides e inmunosupresores durante lapsos 
prolongados, ya que posibilitan la aparición de infecciones por 
microbios oportunistas. En términos generales,los cultivos de 
esputo se emplean para diagnóstico, proebas de sensibilidad a 
fármac~S:J-i;omo. gu_íalje \ratamiento. ··:· •:'!;·.~:~::; .-'o:<':.:· . 
-El espi.Jtii jiuede ilbicnerse por expectóración;· Si• el enfeínio · 
no puede expectorarlo, es frecuente inducir la tos mediante 
respiración profunda de un aerosol irritante o solución salina 
supersaturada, propilenglicol o alguna otra sustancia adminis-
trada con nebulizadorultrasónico. Otros métodos de obtención 
de muestras de esputo son aspiración endotraqueal, bron-
coscopia, cepillado bronquial, aspiración transtraqueal y aspi-
ración gástrica, esta última ante todo para el diagnóstico de la 
tuberculosis (cap. 33). 
En general, las muestras con origen en partes más profundas 
se obtienen temprano por la mañana. 
El paciente recibe instrucciones de sonarse, ·aclarar lagar-
gantay enjuagarse la boca para disminuir la contaminación del 
esputo. Acto seguido, respira profundo varias veces; tose (sin 
escupir), empleando para ello el diafragma, y expectora el 
esputo en uñ recipiente esterilizado. . . 
La muestrá se·envía de inmediato al Iaboratorio;·perruitir 
que esté durante varias horas en un ambiente templado da por 
resultado la reproducción acelerada de microorganismos con-
taminantesypuedevolvermás dificil el cultivo (especialmente 
el de Mycobaderium tuberculosis). 
Es frecuente que se realicen estudios cualitativos para 
determinar si las secreciones contienen saliva, moco o pus. Lo 
común es que se separen en capas que se observan fácilmente 
cuando se emplea un recipiente cónico de vidrio. El color 
amarillo verdoso del material expectorado casi siempre indica 
infección (p. ej., neumonía). 
Cuando el estudio es cuantitativo, el paciente expectora en 
un recipiente espe~iai,_Este se pe¡¡a al térruino,de_24 h y el 
volumen y características del esputo se describen y ~gistran. 
La muestra se envuelve en papel e incinera. A fin de evitar 
olores desagradables, deben cubrirse todos Jos recipientes para 
esputo. También se extraen del cuarto las toallas malolientes 
y se ventila la habitación de manera apropiada. Por supuesto, 
la higiene bucal frecuente es una prioridad en las intervencio-
nes de enfermería. ' 
La aspiración transtraqueal del esputo se logra con la 
punción transtraqueal de la membrana cricotiroidea y la 
introducción de un catéter fino por la aguja hasta la tráquea 
(fig. 24-13). Acto seguido, se extrae la aguja y se deja el catéter 
colocado. En siguientetérmino, se inyecta solución salina 
estéril (2 a 5 rol) en el catéter para aflojar las secreciones e 
inducir la tos. Después, el material se aspira por el catéter hacia 
una jeringa. El contenido de ésta se transfiere a un tubo de 
ensaye esterilizado. Por último, se extrae el catéter y se 
presiona el sitio de punción durante 5 a 10 min para reducir al 
miuimo la hemorragia y el enfisema subcutáneo. 
Esta técnica también se emplea para facilitar la tos y la 
producción de esputo en pacientes de toracotorola y quienes no 
tienen el reflejo de latos. En tal situación, elcatétersedejapara 
instilación periódica de solución salina, con el :fin de inducir 
la tos. 
Con la aspiración transtraqueal se evita la bucofaringe y, de 
esta manera, la contaminación de la muestra con la flora de la 
boca, en particular los microbios anaerobios. Esta téculca 
reviste utilidad especial en enfermos inrounodeficientes con 
neumouia que no producen esputo. 
Debe observarse al pacient~ durante varias horas después del 
procedimiento. Entre las posibles complicaciones se cuentan 
CAPITULO 24 VALORACION INICIAL DE LA FUNCION RESPIRATORIA 551 
-, ·~::.. 
) 
Fíg. 24-13.Aspu-a'ción transtriqueat Des-
pués de llevar et catéter hastt la trá~uea, se 
extrae la aguja y se deja el catéter. 1, Se 
inyecla solución salina esten1izada (2 a 5 mi) 
en el catéter para aflojar las secreciones e 
inducir la tos. 2, Después, se aspira el mate.· 
rla1 por el catéter hacia una jeringa. 
--u:ff_-_-_-_ ~ x ~ ~~:~~-_[J::,,,·::\. 
hemorrágia intiatráqUEal, hipoxemia, disritmias cardiacas, 
neumomediastino, enfisema subcutáneo e infecciones. 
Toracocentesis 
Es normal que haya una delgada película "de líquido en la 
cavidad. pleural. Una muestra se obtiéne por toracocente-
sis o toracotomia con sonda. 1a toracocentesis es la aspira-
ción de líquido pleural con fines diagnósticos o terapéuticos 
(fig. 24-14) .. 
Con frecuencia, se toma una biopsia por aguja de la pleura 
al mismo tiempo. Las pautas para la asistencia al sujeto so-
Fig. 24-14. Posición ¡ian la toracocentesis. 
La enfennera ayuda a que el paciente se colo-
que en una de las llts posiciones, cuida de su 
comodidad y le brinda apoyo a lo largo del 
procedimientD. A, senlado sobre el bonle de la 
cama, con los brazos y la. cabeza sobre la mesa 
de cairul. B, sentado a horcajadas en una siJia, 
con los brazos y la cabeza apoyados sobre el 
respaldo de la misma. C, acostulo sobre el lado 
no afectado, con la cabecera de la cama elevada 
unos 30 a 45'. (Sudd:uth, D.S.: The Lippincott 
Manual ofNursing Practlce, S a. ed. Filadelfia, 
1.B. Lippincott, 1991). · 
·:::::.,,:,,,,,. 
metido a toracoceotesis sepresentan·en·el recuadro 24-C'Entre 
los estudios del líquido pleural se incluyen cultivo y proebas 
de sensibilidad con el método de Gram, tincióny cultivos para 
identificar bacterias acidorresistentes, recuento diferencial, 
otros estudios citológicos y medición del pH, peso específico, 
concentración total de proteínas y de deshidrogenasa láctica. 
Biopsia pleural 
La biopsia pleural se obtiene por aguja o pleuroscopia, que 
. es la observación de la cavidad pleural mediante la introduc-
ción de un broncoscopio fibróptico en ella. La biopsia pleural 
;·.· • :=-·: 
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Secretaría de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 285
•': 
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·-.~·---··; -~:--··~ .... ~"":"" ·-:-;_..__;; .... - . .-u-.-. ........ ,_.__.,.._, ·:· .. ~ .;._: ";•;.;,_:.... ,· ·-···· ~-7~.~~~:·:~::~~::~. ~:.;.::~:·.::/·~- .' ... 
Recziid;~ ·2¡t;:.::a~.¡· ''· .... ~Recuadro 24-I 
Lineamientos para la asistencia del paciente sometido a toracocentesis 
La toracocentesis (aspiración de liquido o aire de la cavidad pleural)" se realiza ante diversos problemas cllnicos. Puede tratarse de 
un procedimiento diagnóstico terapéuti~ para: 
l. Extracción de liquido o aire de la cavidad pleural 
2. Aspiración diagnóstica del liquido pleural 
3. Biopsia pleural 
4. lnsrilación de medicamenlOs en )a cavidad pleural 
Las responsabilidades de la enfennera en cuanto al paciente sometido a toracocentesis y los fundamentos de su participación se 
resumen a continuación: 
Actividades de enfwnerfa 
l. Cerciorarse por anticipado de que se hayan prescrito y 
lomado o no las radiografias y el interesado baya firmado 
la autorización con conocimiento. 
2. Indagar si el sujeto es alérgi~ al anestésico local que se 
empleará. Administrar sedantes si están prescrilOs. 
3. lnfonnar al paciente sobre el procedimiento e indicarle la 
fonna en que puede participar con provecho. Explicarle lo 
siguiente: 
a. Naturaleza de la toracoccntcsis 
b. lmporlancia de que permanezca inmóvil 
c. Sensaciones de presión que experimentJ!rá 
d. No se prevé molestia alguna después del procedimiento 
Ampliación y ~nlos 
l. Las radiografias posteroanteriores y laterales del tórax se 
emplean para localizar liquido y aire en la cavidad pleural, 
además de que sirven para detenninar el sitio de punción. 
El ultrasonido se utiliza cuando el liquido está Joculado 
(bols:t de liquido pleural), para seleccionar el mejor sitio de 
aspiración por aguja. 
3. La explicación ayuda a que el paciente entienda el proce-
dimiento, emplee sus recursos y tenga una oportunidad de 
hacer pregunlaS y expresar su ansiedad. 
4. La posición erguida facilita la extracción del líquido, que 
b. Si se extrae un volumen ~nside.table de liquido, se 
sostiene la aguja en su sitio sobre la pared torácica con 
pinzas hemostáticas pequeñas 
9. Después de extraer la aguja, se aplica presión sobre el sitio 
de punción y se fija unapósilO estéril pequeño en dicho sitio. 
10. El paciente debe reposar en cama. Se lOma una radiogr.lfia 
torácica después de la lOracoccruesis. 
11. Se registra el volumen lOta! de Ifquido exlraldo y sus 
características, como las de ~Ior y v~sidad. Si se 
solicitó, procede la preparación de muestras del liquido 
para evaluación de laboratorio. Suele ne=itarse un poco 
de heparina en varios de los recipientes de muestras, a fin 
de prevenir la coagulación. Quizá se precise un recipiente 
para muestras ciln formalina, si se practica la biopsia 
pleural. 
12. Se evalda el paciente a intervalos, para identificar aumentos 
de la frecuencia respiralOria, desvanecimienlO, vértigo, 
rigidez torácica, lOs in~ntrolable, moco espumoso y 
sanguinolenlO, pulso rápido y signos de hipoxemia. 
4. Lograr la comodidad del paciente ~n apoyo adcq¡adb (fig. 
24-14). De ser posible, ~locarlo erguido y en una de las 
. posiciones siguiontes: 
a. Sentado sobre el borde de la caina, ~n ·los pies 
apoyados sobre un taburete y los brazos y la cabeza 
sobre ~na mesa de cama acojinada 
·suele localizarse en la base del tórax. La ~mo,!l.!.dat! sirve . . . . . .. • se efectúa cuando hay exudado pleural de origen desconocido 
para que el paciente se relaje ... ··"'~:"": ·.'· '.-••·'1'~~ .. ','"''-'C'""Q!I'i.'":.:'<" ']:' .... ·'y se precisa la tinción o cultivo de muesttas de tejido para 
b. SentJ!do a horcajadas en una silla, con los brazos y 
cabeza apoyados sobre el respaldo de la misma .. 
c. AcostJ!do sobre el lado no afectado, con la cabecera de 
la cama elevada 30 a 45', si no puede estar sentado 
5. Apoyar al paciente y tranquilizarlo durante la intervención. 
a. Prepararlo para la sensación de frío que tendrá con la 
solución gemúcida de la pir.l y la de presión por la 
infiltración del anestési~ local 
b. Mo~varlo para que se abstenga de toser 
6. Descubrir el tórax del paciente en su wtalidad. El sitio de 
aspiración se decide según las radiografias torácicas y la 
percusión. Si ellfquido está en la cavidad pleural, el sitio 
de toljlcoccntcsis depende de las radiografias torácicas, 
ultrasonido y examen lisien, con atención especial al sitio 
de matidez máxima a la percusión. 
7. El procedimiento se realiza bajo condiciones de asepsia. 
Después de limpiar la piel, se inyectJ!lentamente un 
anestésico local en el espacio inte=stal, con una aguja de 
pequeño calibre, tarea que corresponde al médico. 
8. El médi~ avanza la aguja de lOracoccntesis con la jeringa 
acoplada. Cuando llega a la cavidad pleural, puede aplicar 
succión con aspiración ~n la jeringa. 
a. Una jeringa de20 ml ~n unadaptJ!dor tridimensional 
se acopla a la aguja (un extremo del acoplador se une 
a la aguja y el otro a un tubo que conecta con un 
recipiente para el líquido que se aspira) 
-·s: Los movimientos repéntinose''iñespeial!os por parte ilel 
paciente pueden originar traumatismos de la pleura visceral 
y, en ~nsecuencia, de los pulmones. 
6. Si hay aire en la cavidad pleural, el sitio de lOiacoccntesis 
suele~r el segundo o tercer espacio inte=stal en la linea 
medioclavicular. El aire asciende en el tórax porque su 
densidad es mucho menor que la de Jos üquidos. 
7. La inyección intradénnica se efectlia con lentitud, ya que 
en caso de ser rápida causa dolor. La pleura parietJ!I es muy 
sensible y debe estar bien infiltrada por el anestési~ anteS 
de introducir la aguja de lOracoccntesis. A fin de reducir al 
mlnimo e[ desgarro de la arteria inter~stJ!I, la aguja se 
introduce en el espacio inte=stal justo por arriba de la 
costilla inferior inmediata. 
.a. Cuando se éxtrae un gran vohunen de Uquido, un 
adaptador de tres vías sirve para evitar que el aire entre 
en la cavidad pleural 
(continÚJJ} 
diagnóstico de tuberculosis y micosis. 
Prnebas de función pulmonar 
Se realizan a fin de establecer el diagnóstico de anormalida-
des de dicha función y su gravedad. Estas pruebas incluyen 
mediciones de volumen pulmonar, función ventilatoria, meca-
nismos de respiración, difusión e intercambio de gases. 
Los estudios de la función pulmonar son útiles para vigilar 
la evolución de un paciente con ttastomos respiratorios cono-
cidos y evaluar su respuesta al tratamiento. También lo son 
como pruebas de diagnóstico masivo en industrias con alto 
riesgo de enfermedades respiratorias, como la minería, y las 
que incluyen exposición a asbestos y otros vapores, polvos o 
gases nocjvos. En el preoperatorio resultan provechosas antes 
de operaciones torácicas y abdominales superiores, así como 
en sujetos con antecedentes de tabaquismo y tos, obesos, 
ancianos y neumópatas. 
Por lo general, un técnico realiza las pruebas de función 
. pulmonar. Se requiere un espirómetro que tiene un aditamento 
para recolección de volumen conectado a un registro que 
demuestra el volumen y tiempo de manera simultánea. Este 
tipo de estudios está encaminándose a la computación; con 
ciertos sistemas, se miden parámetros mllltiples. Algunos 
hospitales, mediante ún transmisor de datos, envían informa-
ción de las pruebas a la computadora de instituciones más 
gr¡m,des para su análisis. 
· ·Sóli. diversos los estudios de la función pulmonar que se 
realizan, ya que no hay una medición para evaluar por 
completo dicha función. Por lo general, los resultados se 
interprelallsegún el grado de desviación respecto de lo normal, 
.~·;.:-·: .;.·-:~-~·'0·: ·- •·· -:·"':!"-:.:~:,~ 
-··-~-. .:: .... -.~ ·"- ... :... ::·....:-.;.. :;.~: .. · 
b. Las pinzas hemostáticas inmovilizan la aguja en la 
pared lOrácica. El dolor repentino pleural o de hombro 
suele Indicar que la punta de la aguja irriga la pleura 
visceral o la diafragmática 
10. La radiografia torácica permite verificar que no haya 
neumotórax. 
11. El liquido puede ser transparente, seroso, sanguinolento, 
purulento, etc. 
12. El neumotórax, neumotórax a tensión, enfisema silbcutá-
neo o infecciones pirógenas pueden ser resultado de la 
toracocentcsis. Es facb'ble que sutia edema pulmonar o 
dificultades cardiacas ~n el desplazamiento repentino de 
los órganos mediastinicos, cuando se aspiran grandes 
volúmenes de liquido. 
tomando en cuenta peso, ~tatura, edJ!!j y sexq.del Píl9itt!l.!~r.Se·.~<:·"''';:;,:~·:. 
tienen nomogramas de vaiores norma1es; incluidos én los .. 
manuales de los fabricantes de equipos para la medición de la 
función pulmonar. 
D~ la amplia gama de valores normales, no se suelen 
detectar cambios localiza!jos tempranos con este· tipo de 
pruebas. Los pacientes con síntomas respiratorios (disnea, 
jadeos, tos y produ.cción de esputo) se deben someter a una 
evaluación diagnóstica completa, aunque los resultados de los 
estudios de la función puimonar sean "normales'". 
Los estudios de la función pulmonar más usádos se descri-
ben en los cuadros 24-1 y 24-6. 
Estudios de gases ~anguíneos arteriales 
Las mediciones del pH sangulneo y de las presiones pan:ia-
les arteriales de oxígeno y dióxido de carbono se realizan 
cuando se atiende a gente con tras tomos respiratorios y para el 
ajuste de la o.xigenoterapia, cuando resulte necesaria. La 
presión parcial arterial de oxígeno (Pa01) indica el grado de 
oxigenación de la sangre, y la de dióxido de carbono (PaCO) 
cuán adecuada es la ventilación alveolar. Los estudios de los 
gases sangufneos arteriales facilitan la evaluación del grado en 
que Jos pulmones aportan oxígeno y CX!faen dióxido de 
carbono, así como de la medida en que los riñones reabsorben 
o excretan los iones bicarbonato para manteiter el pH corporal 
normal. Los análisis seriados de los gases sanguíneos también 
son un índice sensible de si hay o no lesiones pulmonares 
después de traumatismos torácicos. Los gases de sangre 
arterial se obtienen a través del a punción arterial en las arterias 
radial, braquial o femoral, o a través de una sonda de per-
manencia arterial. • 
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Secretaría de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 286
554 UNIDAD 6 INTERCAMBIO DE OXIGENO Y DIOXIDO DE CARBONO, Y FUNCION RESPIRATORIA 
Cuodro 24-6. Pruebas de fuudón pulmonar 
.. -.. ~,.. ~·. - . 
iér~1ño UtÚ,:iado · ·· · .::._:wslinbótd·:.::_ ;: :~._-;;:-::.:.~-~.;;-.ts .. ~DtS:;¡pd~i~~-~ :.· ~·----~:~;~~- ~:;..:,:;;.: ¡jeo~e'h::n~it~~:?;~t~~:.. ~:·t~::~~:.ii:-' 
Capacidad vilal fornda 
Volumen espiratorio forzado (se especifi-
ca can un subfndicc que indica los 
inlervalos de tiempo en segundos} 
Proporción de volumen espiralorio forn-
do en un tiempo determinado con la 
capacidad vilal forzada 
Flujo espiratorio forzadO 
Flujo espiratorio medio forzado 
Flujo espira_torio terminal forndo 
.Ventilación voluntaria máxima 
FVC 
FEVt, por lo regular 
FEV, 
FEVúFVC%,porlore-
gular FEV,IFVC% 
FEF,,._,., 
FEF1JS·1JS 
FEF,,~.u:s: 
MVV 
Capacidad vilal mtlizada con esfuer· 
zo espiratorio forzado al máximo 
Volumen de aire exhalado en un tiem-
po especfficodurante la realización 
de la capacidad vilal fornda 
FEVt expresado como porcenlaje de 
la capacidad vilal fornda 
Flojo espiraiOrio forndo medio entre 
200 y !lOO mi de FVC 
Flujo espiralorio forzado medio du-
rante la mitad central de la FVC 
Flujo espira!Orio forzado medio du-
. ranle la porción.terminal de FVC 
Voluinendcaircespi¡ado~~unperio-
do especffico (12 s) durante un 
esfueno máximo repetido 
La capacidad vital fornda a menudo 
está reducida en sujelos con enferme-
dad pulmonar obstrUctiva crónica 
debido al atrapamiento de aire 
Indicio valioso de la gravedad de la 
obstrucción de vras respiratoñas 
Otra mapera de expresar la presencia o 
ausencia de obstrucción de vías res-
piratorias 
Antesllamadofndicedeflujoespiratorio 
m.Uimo. Indicador de obstrucción 
de vlas respiraiOrias de gran calibre 
Antes llamado fndice de flujo medio 
espiratorio o máxlmo 
Desacelerado en lanbstrucción de vías 
respiratorias de poco calibre 
Antes llamada capacidad respiratoria 
máxima. Factor importante en la to-
lerancia al ejercicio 
Procedimientos diagnósticos con radionúclidos 
(gammagrafia pulmonar) 
abscesos, adherencias, y la presencia, localización y tamaño de 
tumores. Se utiliza para clasificar el cáncer broncógeno y 
registrar la regresión tumoraldespués de quimioterapia o 
Hay lres tipos de gammagrafias: de riego sanguíneo o de radiación. 
perfusión, de ventilación y de inhalación. Se em.J!lean para 
detectarel.funcionamiento normal del.piilmón; el·riegósangul~'::":<'fifopsia·p¡jlmo(Iar 
neo pulmonar y el intercambio de gases. 
La gammagrafía de riego sanguíneo pulmonar se realiza por Cuando las radiografias torácicas no permiten sacar conclu-
inyeccióndeunradionúclido(tecnecio) en una vena periférica siones o indican áreas de mayor densidad pulmonar (que 
ylasubsecuentetomadeunagammagrafiadeltóraxyelresto corresponden a inflltrados o lesiones), ~ aconsejable el 
del cuerpo: con ella se detecta la radiación que emite dicho examendelostejidospulmonaresparaindagarlanaturalezade 
elemento. Las partículas de éste llegan al hemicardio derecho la lesión. Son varias las técnicas de biopsia pulmonar quirúr-
y se distribuyen en los pulmones, ·¿ñ canfídadef que guardan ·· · gica que se utilizan, dado que generan información precisa con 
proporción con el flujo sanguíneo regional, lo que posibilita su bajos índices de morbilidad, a saber: 1) obtención de muestras 
localización y la medición del riego en los pulmones. Este bronquiales por cepillado a través de catéter; 2) biopsia 
procedimiento se emplea con fines clínicos, para medir la in- percutánea con aguja (a través de la piel); y 3) biopsia pul-
tegridad de los vasos pulmonares en lo que se refiere al flujo monar transbronquial. 
sanguíneo y evaluar las anormalidades de éste en la embolia En la obtención de muestras bronquiales por cepillado 
pulmonar.· La enferniera debe informar al paciente que la mediante catéter, se introduce un broncoscopio fibróptico en 
proeba dura 20 a 40 min, que estará en una cámara y que se ~n bronquio con monitoreo fluoroscópico. Un pequeño cepi" 
colocará una mascarilla sobre su boca y nariz durante la llo, que se acopla al extremo dé un alambre flexible, se futre-
prueba. duce por el interior del fibroscopio. El área supuestamente 
La gammagrafía de ventilación se toma después de su enferma se cepilla en una y. otra dirección, con observación 
similar del riego sanguíneo. El sujeto respira de manera d;recta, con lo que las células se desprenden y se adhieren al 
profunda una mezcla de oxígeno y el gas radiactivo (xenón o cepillo. El catéter puede estar irrigado con solución salina, a 
criptón), que se difunde por los pulmones. Esta gammagrafia fin de obtener material para estudios adicionales. Acto seguí-
sirve para detectar anormalidades de la ventilación, especial- do, el cepillo se extrae del broncoscopio y se prepara un frote 
menteenqiñenesseobservandiferenciasregionales.Esútilen microscópico. En ocasiones, el cepillo se corta y se envía al 
el diagnóstico de bronquitis, asma, fibrosis inflamatoria, laboratorio para la realización de pruebas patolpgicas. 
neummúa, enfisema y cáncer pulmonar. Este procedimiento es útil para la evaluación citológica de 
La gammagrajía por inhalación se realiza administrando lesiones pulmonares y la identificación de microorganismos 
gotas de material radiactivo con un ·ventilador de presión patógenos (Nocardia, Aspergillus, Pneumocystis carinii y 
positiva; este medio es útil, en particular para visualizar la otros). Reviste utilidad especial en irununodeficientes. 
tráquea y las vías respiratorias principales. La asistencia de enfermería en este procedimiento ini:luye 
La gammagrafía con galio es una prueba pulmonar con reforzar la comprensión. que tiene el paciente y cerciorarse de 
isótopo que se emplea para detectar trastornos inflamatorios, que ba fumado la autorización con conocimiento. Después del 
CAPITULO 24 V ALORACJON JNICIAL DE LA FUNCION RESPmA TORIA 555 
estudio, es factible que el enfermo tenga mal de garganta leve iniciales. Dos o tres días después de la inyección endovenosa 
Y~emopti?is transit~ria. :t:lo_ ~ .!_:.d~-~q~}d?s~~ir:n~!~J';;~;.~::..:E~~uJt;:!g,9J.~() ~e 1~ ~~~~;e¡:gr{i,r:i~~ss;el)l_¡;[e_~!~!l!Z:Yiol!:t)l_<c~: ... ~- . . .. _ 
· ·1a boca dürante vanas hotas-"1léSp1ie5 ·de-la·pnieoaeEiitfe'lás-'~ile't!'ilíaserdeargono·cnpton·pa.ra-estlililetili:'etllJa'gñosnl!iríiel' ·· · ·•· · """· · 
posibles complicaciones se incluyen reacciOií~ áf anestésico, carcinoma broncógeno en etapas iniciales. 
Iaringospasmo, hemoptisis y, rara vez, neumotórax. 
Otro método de cepillado bronquial es la introducción del R 
catéter a través de la membrana transcricotiroidea por punción es u m en 
con aguja. Después de este procedimiento, se indica al sujeto 
que cubra el sitio de punción con el pulgar mientras tose, a fm 
de evitar que el aire pase a los tejidos circundantes. 
La biopsia percutánea con aguja suele realizarse con una 
aguja punzante· o por aspiración con una aguja de tipo raquí-
deo, para tener una muestra tisular con fines de estudio 
citológico. Labiopsiapulmonartr=bronquial es una técnica 
en que se emplean pinzas cortantes que se introducen en el 
broncoscopio fibróptico. Está indicada cuando se supone que 
hay una lesión pulmonar y los resultados de los estudios 
usuales de esputo y la broncoscopia son negativos. 
Se admiÍiistra un narcótico· analgésico antes del procedi-
miento. La piel que rodea al sitio de la biopsia se limpia y 
anestesia, y después se hace una pequeña incisión. Acto 
seguido, se introduce la aguja de biopsia a través de la piel basta 
la pleura, al tiempo que el sujeto contiene el aliento en el punto 
medio de la espiración. Con observación fluoroscópica, el 
cirujano lleva la aguja hasta la periferia de la lesión y obtiene 
una muestra de ella. Sus posibles complicaciones son neumo-
tórax, hemorragia pulmonar y empiema. 
Biopsia de ganglios linfáticos 
El diagnóstico de enfermedades respiratorias se determina 
después de elaborar una anamnesis completa, examen fisico y 
estudios diagnósticos. Pueden realizarse varias pruebas 
diagnósticas para determinar los trastornos respiratorios, que 
incluyen radiografia de tórax, tomografia por computadora, 
tomografia con emisión de positrones, angiografia pulmonar, 
broncoscopia, toracocentesis, estudios de esputo, de gases en 
sangre arterial, gammagrafia pulmonar·y biopsia. de nódulos 
linfáticos. Después de identificar las ¡iartes críticas de la 
anamnesis, alteraciones en el examen fisico y ~átos anormales 
en estudios diagnósticos, el médico determina la enfermedad 
·respiratoria fundamental. 
A menudo, el paciente que se somete a una evaluación 
diagnóstica extensa p_or alteraciones respiratorias presentares-
piración corta, fatiga y ansiedad acerca de los resultados. Casi 
siempre, el apoyo y lapreparaciónpsicológicaparalaspruebas 
reduce los tumores y ansiedades del paciente. Las pruebas 
repetidas aumentan la fatiga e incomodidad del paciente; por 
lo tanto, requiere ayuda para realizar las actividades de la vida 
diaria. 
Los ganglios linfáticos del escaleno· e5táJfenvuelfos>en>'el'· ~·Bwli'ografia 
cojinete adiposo cervical profuñdo que está eií plano 'su¡ieiñ- · ·· -· · 
cial al músculo escaleno anterior. Estos ganglios drenan los Libros 
pulmones y el mediastino, y es frecuente que tengan cambios Bates B_. A Gu_ide 10 ~hy;ical Elamination and Histn¡y-Taking, 51h ed. 
citoló<ñcos a raíz de enfermedades torácicas. Cuando son Phlladelph•a, ~B L•ppmeon, 1991. . 
"' . . . • Baum GL and Wolmsky E (eds}. Tcxtbonk of Pulmona¡y DIStase, 41h ed. 
palpables en el examenfis¡co, procedereahzarsu b1ops1a. Esta BosiOn, Little Brown, 1983. 
suele practicarse para diagnosticar la diseminación de neu- Bunon GG and H¿dgkin JE (eds). RespiraiOry Caro: A Guide to Clinical 
mopatías a dichos ganglios· y confirmar el diagnóstico o-el Prac~é<, 2nd ed. Philadelp~i~, m Lippinco_tr. 1984. . 
pronóstico en trastornos como la enfermedad de Hodgkin Comroe JH et al The Lung, Clm•cal Physmlogy and Pulmonary Funcuon 
'd • • · b u1 • • ' Tests. 2nd ed. Chicago, Yearbook Medica! Publishcll, 1977. 
sarCO! OS!S, Ul!COS!S, tu ere OS!S Y carcJnoma. Fishman AP. Pulmnnary Liscases and Disorde!l 2nd ed Vol!. New York 
La mediastinoscopia es el examenendoscópico del medias- McGraw-Hül, 1988. ' ' ' 
tino con flnes de exploración y biopsia de ganglios linfáticos Guyton AC. Textbook of Medica! Physiology, 71h ed, Philadelphia, WB 
mediastínicos que drenan los pulmones, sin necesidad de Saunders, 1986. . . . . . 
toracotomia. Suele realizarse por medio de una incisión su- KmtenLD.Compn:hcns•veResp•ra<o¡yNu!lmg.Phl!adelph~a, WBSaurrlcrs, 
mal b•• ' • d' • • . d 1989. praste ; tam 1en se e,ectúa para 1agnosticar metástasis e Kinncy MR et al. AACN 's Clinical Refcrcnce for Critical Ca re Nursing, 2nd 
neoplasias pulmonares en el mediastino y obtener muestras de ed. New Yo<'<, McGraw-Hill, 198&. 
tejido para estudios diagnósticos de otros padecimientos (p. Murray JF and Nad:l JA. 'f!'e Textbook ofRespiraiOI)' Medicine, 2nd ed .. 
ej., sarcoidosis). yols 1 & 2. Philade!ph~a, WB s:under:, 1988,-
La ed. .: t t t · • 't . PenmngtonJE(ed). Rcsp!rato¡y!nfecUons:D~aguosisandManagcmen<,2nd m tasunoom.aanenor,segunsecree,permlemeJor ed NewYoñ: RavcnPrcss 1989 · 
observación y resultados diagnósticos quelamediastinoscopia. Putm...; CE (ed), ¡_¡;.g Biology i; Healfu & Disease: Diagnosrlc Jmaging of 
En aquélla, la incisión se hace en el área del segundo o tercer lhe Lung, Vol46. New York, Maree! Del1cer, 1990. 
cartflago costal. Se explora el mediastino y se toman muestras Shapiro BA etal. Clinical Application ofRespiratory Care, 3rd ed. Chicago, 
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En la actualidad, los equipos Jaser se emplean en el diagnós-
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Secretaría de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 287