INSULINOTERAPIA

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Farmacológico
DM tipo 1 – Insulinoterapia
A dose diária de insulina varia de acordo com a duração e a fase do diabetes, sendo preconizada para a doença já estabelecida valores entre 0,5 a 1 U/kg/dia. As medidas diárias podem não ser fixas, sendo alterada pela demanda de cada paciente e o período da vida em que ele se encontra.
Os tipos de insulina são classificados de acordo com o tempo de ação de cada, sendo agrupadas:
· Ultrarrápida: início 5-15 min, pico 30 min a 1h 30min e age por 4-6h
· Lispro, Aspart
· Rápida: início 30-60 min, pico 2-3h e age por 5-8h
· Regular
· Intermediária: início 2-4 h, pico 4-8h e age até 16h
· NPH
· Prolongada: Período de ação entre > 18h
· Ultralenta, Glargina
· Combinada:
· 70% NPH – 30% Regular
· 50% NPH – 50% Regular
A reposição é feita preferencialmente com uma insulina basal, que pode ser de ação intermediária ou prolongada. Para evitar a lipólise e a liberação hepática da glicose entre as refeições:
· Uma insulina de ação rápida ou ultrarrápida durante as refeições (bolus de refeição
· Doses adicionais de insulina necessárias para correção de hiperglicemias (bolus de correção).
DIABETES DO TIPO II
· Pacientes com manifestações graves: Glicemia de jejum > 300 mg/dl com perda significativa de peso, cetonúrias e complicações, deve-se iniciar a insulinoterapia.
Farmacocinética na insulinoterapia
A farmacocinética é o estudo da fisiologia de um remédio, levando em consideração sua absorção no organismo, seu tempo de ação e duração de seus efeitos. Quando estudamos a aplicação das insulinas devemos ter em mente que há mais de 10 tipos diferentes de insulina.
Cada uma terá sua função e será útil. Entretanto, devemos entender como todas funcionam para aplicar esse conhecimento em prol de prescrever insulinoterapia de forma adequada. 
As principais divisões do tipo de insulina estão reservadas ao seu tempo de ação. Iremos iniciar primeiro citando os dois principais tipos de insulina: insulina basal e insulina prandial.
· Insulina Basal: usada para controle da glicemia de jejum e glicemias pré prandiais
· – NPH
– Detemir
– Glargina
– Degludeca
· Insulina prandial: usada para controle da glicemia pós prandial
· – Regular
– Lispro
– Glisina
– Asparte
– Faster aspart
– Inalável tecnosfera
Ainda dentro desta divisão, podemos realizar subdivisões quanto ao tempo para o pico de ação de tal insulina. 
Dentro das insulinas basais temos: 
· Ação intermediária: NPH;
· Ação longa: Glargina U100 e Detemir; e
· Ação Ultralonga: Glargina U300 e Degludeca.
E dentro das insulinas prandiais temos: 
· Insulina humana de ação rápida: Regular; e
· Análogo de ação ultrarrápida: Lispro, Asparte, Glisina, Faster asparte e Inalável tecnosfera.
Dentro do material do Estratégia MED você tem acesso a todos os tempos relacionados ao pico de ação e duração de ação de todas as insulinas. Acesse o material clicando aqui e confira tudo na íntegra!
Manejo da insulinoterapia
As principais questões relacionadas à insulinoterapia irão exigir do candidato a percepção se há indicação ou não de introdução de insulina ou se há necessidade de adequação da dose de insulina tendo em vista controle glicêmico inadequado. 
Indicação de insulinoterapia
A indicação de iniciar o tratamento com insulina ao paciente com diabetes deve ser meticulosamente estudada pelo médico. Por se tratar de um medicamento com alto risco de hipoglicemia e apresentar como consequência o ganho de peso, tendemos a preferir o uso da insulina apenas como última linha de tratamento.
Todavia, o início da insulinoterapia precocemente, quando indicada, é importante para atingirmos controle glicêmico adequado. Dessa forma, é preferível que o médico nem adiante ou postergue o tempo correto da introdução deste medicamento. 
Indicações: 
· Sinais de catabolismo clínico (perda de peso, cetose);
· Descompensação aguda com emergências diabéticas;
· Terceiro antidiabético em pacientes com controle inadequado; e
· Doença renal crônica com TFGe inferior a 30 ml/min. 
Início da insulinização
Após indicado o uso da insulina, de forma geral iniciamos o tratamento com uma insulina basal administrada à noite, denominada “bed-time”.
A insulina basal empregada é a NPH, no horário das 22h na dose de 0,1-0,2 UI/kg. O controle será realizado através da glicemia de jejum. 
Optamos por essa insulina já que diversos estudos já demonstraram que o controle glicêmico pela manhã é determinante para a glicemia durante todo o dia. E é justamente pela manhã que o corpo humano tende ao aumento da glicemia em decorrência da produção endógena de diversos hormônios hiperglicemiantes como cortisol e GH. 
Faremos o controle da dose pela glicemia de jejum, como já falado. Caso necessite aumentar a dose para valores superiores a 38 UI/kg o paciente irá se beneficiar de mais doses de insulina basal durante o dia. Dessa forma, podemos dividir a dose total diárias em duas ou até três aplicações durante o dia. 
Insulinas pós prandiais
No item anterior, vimos o uso das insulinas basais e o controle sendo efetuado pela glicemia de jejum e glicemia pré prandial. Porém, quando no controle da glicose vemos valores alterados após as refeições devemos introduzir insulinas de rápida ação para controle glicêmico adequado. 
Recomendamos o uso da insulina regular na dose de 4 UI/dia ou 10% da dose basal. 
Nos pacientes em que somos obrigados a introduzir insulina basal em dose plena e insulina prandial nas três refeições principais denominamos que o paciente está sob regime Basal-bolus ou insulinização plena. 
Efeito Somogyi
O efeito Somogyi é o nome designado ao fenômeno em que há hipoglicemia noturna, gerando um aumento de hormônios contrarreguladores o que proporciona aumento da glicemia matinal. Nesses casos, para o diagnóstico, primeiramente observamos glicemias matinais alteradas e solicitamos a dosagem de glicemia capilar às 3h da manhã. Confirmada hipoglicemia noturna, devemos reduzir a dosagem da insulina basal aplicada às 22h.  
Insulinoterapia no diabético tipo 1
No diabético tipo 1, em decorrência da ausência completa de produção de insulina endógena, devemos já iniciar o tratamento com insulinização plena. 
Nesse caso, devemos iniciar com dose de insulina 0,5-1,0 UI/kg/dia de tal forma que metade seja insulina basal e metade insulina prandial. Também dividimos essas aplicações em três tomadas diárias. 
Dessa forma, objetivamos controles glicêmicos adequados e o mais próximo da homeostase tentando reduzir os riscos de hipoglicemia. 
Esse tipo de modelo é denominado múltiplas doses de insulina (MDI). 
Outro modelo, mais raro no Brasil, é a aplicação de bomba de insulina. Seu uso reflete em melhor controle glicêmico e menor risco de hipoglicemia. 
Conservação e aplicação de insulina
Em nosso material no EstratégiaMED você terá à disposição diversos materiais sobre a conservação, preparo e aplicação da insulina. Iremos pontuar aqui os principais aspectos desse tema: 
· Temperatura lacrada: de 2ºC a 8ºC, durando de dois a três anos
· Insulina em uso: inferior a 30ºC, durando 30 dias após abertura
· Higienização do local de aplicação com álcool 70%
· Realizar a prega cutânea antes da aplicação 
· Alternar locais de aplicação 
· A insulina NPH é a única que pode ser misturada com insulinas prandiais
Aprendeu tudo sobre a insulinoterapia na diabetes mellitus futuro residente? Para mais conteúdo como esse e um enorme banco de questões, acesse o nosso site e faça parte da nossa turma!
Insulina basal e bolus
O pâncreas secreta a insulina de duas maneiras:
· Gotas contínuas, conhecidas como insulina basal, que permanecem em níveis baixos no sangue o tempo todo
· Grandes quantidades de insulina, chamadas de bolus, que são liberadas quando há aumento de açúcar no sangue, geralmente após as refeições
As insulinas de ação rápida encontradas nas farmácias proporcionam ação semelhante à bolus, necessária após as refeições. Já as injeções de insulina de ação intermediária e lenta imitam o fornecimento basal natural do corpo.
DMI
As necessidades diárias de insulina no DM1 podem ser estimadasa partir do peso corporal, tipicamente variando entre 0,4 U/kg/dia a 1,0 U/kg/dia. Doses maiores podem ser requeridas durante a puberdade, gestação ou infecções. Habitualmente, o componente prandial é dividido em três a quatro bolus pré-prandiais por dia, com aplicação 30 minutos antes do início da refeição para a insulina humana regular, 20 min antes do início da refeição para os análogos rápidos4 e imediatamente antes da refeição para os análogos ultrarrápidos.